Диск зрительного нерва и зрительные функции │ Часть 2

Описание

↑ Клинические особенности глаукоматозной экскавации зрительного нерва

↑ Физиологическая экскавация ДЗН

По данным, полученным в нашей лаборатории, физиологическая экскавация отсутствовала у 26% здоровых людей в возрасте старше 40 лет и была выражена в той или иной мере у 74% [Листопадова Н. А., 1979]. Все индивидуальные варианты физиологической экскавации могут быть классифицированы в зависимости от ее формы, размера и глубины, а также от характера височного края (пологий, крутой, подрытый). В 99% наблюдений экскавация имела правильную круглую или слегка овальную форму, а в 1% склеральный канал был резко скошен и клинически наблюдалась картина «косого» диска. В таких случаях экскавация имела неправильную форму: она расширялась в височную сторону и была узкой в носовой половине диска, при этом носовой край был крутым, а височный — пологим. Плоская физиологическая экскавация обычно имела небольшую величину, а глубокая экскавация могла достигать значительных размеров.

↑ Глаукоматозная экскавация ДЗН

Описаны несколько клинических разновидностей глаукоматозной экскавации ДЗН [Нестеров А. П., Егоров Е. А., 1981; Reed R., Spaeth G., 1974]. Различают:

• темпоральную экскавацию;
• экскавацию с выемкой около верхнего или нижнего полюса;
• экскавацию с перекрытием;
• колбовидную экскавацию.
  

Первый тип характеризуется расширением физиологической экскавации во все стороны, но все же преимущественно в темпоральном направлении (рис. 31, а).





Края экскавации могут быть крутыми или пологими. В последнем случае углубление в диске иногда имеет два уровня, напоминая по форме блюдце (блюдцевидная экскавация, рис. 31, б). Темпоральная экскавация имеет правильную круглую или слегка овальную форму, в связи с чем ее трудно дифференцировать от физиологической экскавации.

Экскавация с выемкой (рис. 31, в) характеризуется «прорывом» зоны углубления к верхнему или нижнему полюсу (или к обоим полюсам). В таких случаях обнаруживают типичные для глаукомы изменения поля зрения в соответствующих сегментах.

По наблюдениям A. Tuulonen и P. J. Airaksinen [1991], в глазах с высоким уровнем ВГД экскавация зрительного нерва чаще развивается по первому типу, а у больных глаукомой с низким давлением — по второму типу. Экскавация с перекрытием (рис. 31, г) может быть обнаружена только с помощью стереоскопических методов. Сущность ее заключается в атрофии ткани в глубине ДЗН при сохранении целости внутренней пограничной мембраны. Ветви центральных сосудов сетчатки перекрывают зону экскавации. В дальнейшем мембрана и сосуды коллаптируют, т. е. смещаются на дно и боковые стенки экскавации [Spaeth G. et al., 1976].

Колбовидная экскавация характерна для далеко зашедшей и терминальной стадий глаукомы. Углубление в диске занимает всю или почти всю его поверхность и имеет крутые, подрытые края.

ДЗН у больных с глаукомой может характеризоваться не только прогрессирующей экскавацией, но и появлением глаукоматозного гало, связанного с атрофией хориоидеи в перипапиллярной области и атрофическими изменениями сетчатки вокруг диска, проявляющимися в исчезновении ее радиальной структуры и возникновении мелких линейных по форме кровоизлияний между нервными волокнами.

↑ Классификация экскавации ДЗН

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Любая классификация упрощает действительность, но вместе с тем облегчает диагностику и контроль за течением болезни. Описанная ниже классификация экскаваций ДЗН, как физиологических, так и глаукоматозных, разработана нами совместно с Н. А. Листопадовой на основе результатов детального стереоскопического изучения диска в 394 глазах у 264 человек.

Клинические разновидности экскавации можно объединить в два основных типа: симметричный и асимметричный. Симметричный тип (рис. 32)





характеризуется правильной округлой или слегка овальной формой; к нему можно отнести почти все случаи физиологической экскавации (исключая «косой» ДЗН), темпоральное расширение, экскавацию с перекрытием и колбовидную экскавацию. Асимметричный тип экскавации отличается выраженной асимметрией (рис. 33).





При этом экскавация вытянута в одном направлении значительно больше, чем в других (экскавация с выемкой).

К. Iwata (1979) предложил симметричный тип экскавации обозначать буквой А, асимметричный — буквой В. Он выделил также третий тип, при котором экскавация имеет смешанный характер. Однако в клинической практике различить второй и третий типы не всегда возможно. Следует отметить, что по мере прогрессирования глаукоматозного процесса и расширения экскавации тип В может перейти в тип А. Своеобразную экскавацию, характерную для «косого» ДЗН (см. рис. 26), с крутым носовым краем и пологим, доходящим до края височным склоном, мы обозначили как тип С.

Кроме типа экскавации, в нашей классификации анализируются ее размеры, глубина и характер краевой зоны. По размеру экскавации все ДЗН разделены на шесть групп (от I до VI) в соответствии с величиной отношения максимального диаметра экскавации к диаметру ДЗН в том же меридиане (Э/Д). Принятое многими авторами определение отношения горизонтального (или вертикального) диаметра экскавации к диаметру ДЗН не всегда правильно, например при косовытянутой форме экскавации.

В группе I отношение Э/Д составляет от 0 до 0,3, в группе II — от 0,4 до 0,6. ДЗН с величиной отношения Э/Д более 0,6 относят к группе III при условии, что экскавация не достигает края ДЗН. Три следующие группы связаны с экскавацией краевого типа. Группа IV характеризуется ограниченным (до половины окружности) прорывом экскавации к краю ДЗН. В таких случаях всегда обнаруживают дефекты центрального или периферического поля зрения в секторе, соответствующем «прорыву» экскавации. В группу V включены краевые субтотальные экскавации. Ткань ДЗН сохраняется только на небольшом протяжении с носовой стороны. Тотальные экскавации с величиной отношения Э/Д 1,0 отнесены к группе VI.

Следует подчеркнуть, что упомянутые величины отношения Э/Д относятся к так называемой экскавации по конфигурации. При этом край экскавации определяют по изгибу сосудов, а при бинокулярном осмотре — по стереоскопическому эффекту. Для экскавации характерно также побледнение ткани. Диаметр зоны побледнения может совпадать с диаметром экскавации, но иногда значительно меньше. В настоящей классификации размер зоны побледнения не принимается во внимание.

Край экскавации может быть: пологим, крутым, подрытым. Обычно носовой и височный края экскавации отличаются друг от друга. Состояние носового края не имеет существенного значения в диагностике и определении прогноза заболевания. Он нередко бывает подрытым, даже в нормальных глазах. В связи с этим мы принимаем во внимание состояние только височного края.

Точное измерение глубины экскавации связано со значительными трудностями. По этому признаку мы сочли возможным разделить экскавации ориентировочно на мелкие, средней глубины и глубокие. В первом случае экскавация выглядит мелкой, во втором — глубокой, но не достигает решетчатой пластинки, в последнем случае на дне экскавации видны элементы решетчатой пластинки.

Таким образом, в классификации отражены следующие признаки: форма, или тип, экскавации (А, В, С), ее относительная величина (I—VI), характер височного края (пологий — 1, крутой —2, подрытый — 3) и глубина экскавации (мелкая, средняя, глубокая). Для сокращения записей в истории болезни можно использовать цифровые и буквенные обозначения. Например, если ДЗН имеет экскавацию правильной формы, глубокую, с крутым височным краем и величиной отношения Э/Д 0,6, то краткая запись будет иметь следующий вид: Э: А—I—(2) — глубокая.

По нашим данным, в здоровых глазах (201) экскавация ДЗН типа А выявлена в 99% случаев, типа С — в 1%, относительный размер экскавации I был отмечен в 50% наблюдений, II — в 47% и III — в 3%. В 70% случаев экскавация была мелкой (или отсутствовала совсем), в 30% — средней глубины или глубокой. Височный край в большинстве наблюдений был пологим. Крутой или подрытый край отмечен только в 16 глазах, или 27% от всех случаев экскавации средней глубины или глубокой. В 193 глаукоматозных глазах (неотобранный контингент) экскавация типа А наблюдалась в 63% случаев, типа В — в 36% и типа С — в 0,5% случаев. Размеры, глубина и характер края экскавации варьировали в зависимости от стадии болезни.

Следует отметить, что в начальной стадии глаукомы в большинстве случаев по состоянию ДЗН нельзя было установить правильный диагноз. В этом отношении большое значение имеет сравнение состояния ДЗН в двух глазах и динамическое наблюдение за ДЗН в течение продолжительного времени.

↑ Зрительные функции при хронической глаукоме

Глаукома приводит к постепенному поражению всех зрительных функций, но наиболее информативны изменения поля зрения. Их можно разделить на диффузные и фокальные. Диффузные изменения заключаются в общем снижении дифференциальной световой чувствительности всей или значительной части сетчатки. Однако наиболее характерны для глаукомы фокальные дефекты, вызванные поражением отдельных пучков нервных волокон. Аксоны ганглиозных клеток сетчатки в зрительном нерве группируются в отдельные пучки, каждый из которых выходит из глаза через отдельный канал в решетчатой пластинке склеры. Поражение одного или нескольких таких пучков приводит к образованию фокальных дефектов (скотом) в поле зрения.

При глаукоме наиболее уязвимы дуговые волокна, идущие к зрительному нерву от парацентральных отделов сетчатки (рис. 34).





Они начинаются от горизонтального шва сетчатки в ее височной половине, огибают макулярную зону и формируют группу пучков нервных волокон в верхне- и нижневисочных отделах ДЗН (см. рис. 21, 22). По форме дуговые волокна напоминают веер, широкая часть которого находится у горизонтального шва сетчатки, а узкая — у ДЗН. Непосредственно в ДЗН дуговые нервные волокна находятся в крайне стесненных условиях, будучи отодвинутыми к верхнему и нижнему полюсам ДЗН папилломакулярным пучком, занимающим более 1/3 всего объема головки зрительного нерва. Участок поля зрения, соответствующий дуговым волокнам сетчатки (10—20° от точки фиксации), получил название «зона Бьеррума». Поражение части этих волокон приводит к образованию скотомы, имеющей дугообразную форму. Если поражается весь дуговой пучок, то скотома приобретает форму кометы с широким хвостом, обрывающимся у горизонтального меридиана, и узким противоположным концом, сливающимся со слепым пятном (рис. 35, в).





Одновременное поражение верхнего и нижнего пучков приводит к образованию кольцевой скотомы (рис. 35, г).

Дугообразные скотомы при глаукоме впервые описаны A.Graefe (1856) и детально изучены J.Bjerrum (1880). В типичных случаях скотома Бьеррума связана с верхним или, реже, с нижним полюсом слепого пятна (либо с обоими полюсами). S.Drance (1969) отмечает, что скотома Бьеррума никогда не вырастает из слепого пятна, а соединяется с ним позднее. Однако она может образоваться не сразу, а в результате слияния мелких парацентральных скотом. Дугообразные скотомы могут быть относительными и абсолютными. В последнем случае область абсолютного выпадения поля зрения бывает окружена зоной относительного дефекта. Как уже отмечалось, дугообразные скотомы, распространяясь в носовую сторону, могут доходить до горизонтального меридиана, но никогда за него не проходят. В тех случаях, когда скотомы идут от верхнего и нижнего полюсов слепого пятна, они образуют одну кольцевую скотому, которая обычно бывает шире с верхней или, реже, с нижней стороны, образуя в носовой части центрального поля зрения своеобразную ступеньку (см. рис. 35, г). Дугообразная скотома, связанная со слепым пятном, может в дальнейшем слиться с периферическим дефектом поля зрения. Такое состояние называют «прорывом» слепого пятна на периферию.

Другая особенность изменений поля зрения при глаукоме связана с общей и локальной депрессией изоптер. Общая депрессия заключается в сужении как центральных, так и периферических изоптер. Локальная депрессия проявляется в обнажении слепого пятна, образовании назальной ступеньки и сужении периферических границ поля зрения с носовой стороны.

Обнажение слепого пятна — одно из ранних изменений поля зрения при глаукоме (рис. 35, а). Этот симптом был описан H.Roenne (1909). Он является следствием неравномерного сужения изоптер в парацентральной области. При исследовании центрального поля зрения малым объектом (1 /1000, 2/1000) обнаруживают дефект поля, идущий от периферии и включающий слепое пятно. Для глаукомы характерно слияние только у полюса (обычно у верхнего). Если повторить исследование с большим объектом, то дефект поля зрения, который носил относительный характер, не выявляется.

В верхне- или нижненосовой части поля зрения у некоторых больных обнаруживают характерный относительный дефект, имеющий вид ступеньки с ровной нижней границей, идущей по горизонтальному меридиану. Выступ может захватывать и периферические изоптеры (рис. 35, б). Этот дефект получил название «назальная ступенька» [Roenne Н., 1909]. Возникновение его связано с локальной депрессией изоптер в верхне- или нижненосовом сегменте.

Сужение границ поля зрения в глаукоматозном глазу сначала удается выявить только с помощью квантитативной периметрии, а значительно позднее — надпороговой периметрии. Следовательно, вначале наблюдается сужение изоптер и только позднее появляется полный дефект периферического поля зрения. Оно изменяется во всех направлениях, но не в одинаковой степени. Сужение поля зрения больше выражено в носовой половине, особенно часто в верхненосовом секторе (рис. 36, а).





В дальнейшем сужение поля зрения все больше приобретает концентрический характер (рис. 36, б). В поздних стадиях можно отметить два типа изменений поля зрения: у одних больных в течение некоторого времени сохраняется трубочное центральное зрение (рис. 36, в), у других островок зрения располагается эксцентрично в височной части поля зрения (рис. 36, г).

Один из ранних симптомов глаукомы — возникновение дефектов пространственной и временной контрастной чувствительности глаза. При исследовании пространственной контрастной чувствительности больному предъявляют полосчатые синусоидальные стимулы определенной частоты (количество полос в 1°) с постепенно увеличивающимся контрастом [Arden G., 1978]. Контрастная чувствительность при глаукоме страдает больше, чем острота зрения, а иногда и раньше, чем поле зрения. J. Ross и соавт. (1984) установили, что наибольшей чувствительностью обладает частота, равная 2,9 циклов на 1°, При глаукоме рано нарушается и временная пространственная чувствительность, измеряемая частотой стимулов в единицу времени. По наблюдениям Н. Н. Пивоварова и Л. А. Малановой (1976), при использовании аппарата с модулированной яркостью мелькающего объекта симптомы атрофии папилломакулярного пучка выявляются уже в начальной стадии глаукомы.

Нарушения цветового зрения в начальной стадии болезни наблюдаются только у части больных. Особенно часто страдает чувствительность на желтый и синий цвета. Аналогичные нарушения возникают и в здоровых глазах при искусственном повышении ВГД. В связи с этим представляет интерес методика исследования поля зрения синим объектом на желтом фоне.

Нарушения зрительных функций при глаукоме развиваются медленно, незаметно для больного. Следует отметить, что резкое сужение зрачка, вызванное миотиками, помутнение хрусталика и других прозрачных сред глаза, возрастные изменения сосудов сетчатки могут служить причиной концентрического сужения поля зрения, депрессии центральных изоптер, ухудшения темновой адаптации и снижения остроты зрения. Эти изменения не всегда можно отличить от тех, которые вызваны глаукоматозной атрофией ДЗН. Вместе с тем уменьшение освещенности сетчатки, чем бы оно ни было вызвано, вызывает усиление глаукоматозных дефектов поля зрения и облегчает их обнаружение [Harrington D., 1971 ].

Результаты исследований, проведенных H. Quigley (1983), показали, что первые клинически определяемые изменения поля зрения у больных с глаукомой наблюдаются при потере около 40 % нервных волокон в ДЗН. По данным Н. А. Листопадовой и Т. Б. Романовой (1989), изменения поля зрения и ДЗН соответствуют друг другу в 84% случаев, при этом чаще поражаются нижние дуговые волокна в ДЗН и верхняя половина поля зрения.

Начальные изменения поля зрения при глаукоме обратимы, по крайней мере частично. Под влиянием гипотензивной терапии скотомы уменьшаются или исчезают [Самойлов А. Я., 1952]. Курсовое лечение препаратами, оказывающими сосудорасширяющее и стимулирующее действие, позволяет у части больных уменьшить и дефекты периферического зрения.

----

Статья из книги: Глаукома. Нестеров А.П.