Консервативное лечение │ Часть 1

Описание

↑ Общая оценка и выбор методов лечения

Следует признать, что в настоящее время хороших методов лечения глаукомы не существует. Можно говорить только о более иди менее удовлетворительных методиках. К хорошим можно было бы отнести такие методы, которые позволили бы добиться полного излечения больного или хотя бы остановить дальнейшее развитие заболевания, не вызвав при этом неблагоприятных изменений в жизнедеятельности глаза. Этим условиям, и то с оговорками, отвечает только иридэктомия, если ее производят в начальной стадии ЗУГ со зрачковым блоком.

Лечение глаукомы направлено почти исключительно на снижение ВГД. Методики, имеющие целью улучшить кровообращение и обменные процессы в глазу, косят вспомогательный характер, и их эффективность не вполне ясна. Известное лечебное значение имеет правильный режим труда и жизни больного глаукомой.

В настоящее время используют три основных метода гипотензивного лечения: медикаментозный, лазерный и хирургический. Выбор метода лечения глаукомного больного — нелегкая задача для врача. Нельзя дать какие-либо однозначные рекомендации, можно лишь наметить общие контуры решения проблемы выбора. Прежде всего нужно принимать во внимание тип и форму глаукомы. Так, при врожденной глаукоме и глаукоме молодого возраста с выраженным дисгенезом угла передней камеры медикаментозное и лазерное лечение малоэффективно и следует отдать предпочтение хирургическому лечению. Иридэктомия, лазерная или хирургическая, является методом выбора при закрытоугольной глаукоме с относительным зрачковым блоком. В поздней стадии этой формы глаукомы иридэктомию приходится дополнять медикаментозным лечением или фистулизирующей операцией. При глаукоме с витреохрусталиковым блоком (злокачественной) целесообразно начинать лечение с назначения циклоплегических средств в сочетании с глюкокортикоидами и гипотензивными препаратами, снижающими продукцию водянистой влаги. При недостаточной эффективности такого лечения мы используем новую операцию — фильтрующую витрэктомию (склерцикловитрэктомию). При этом склеральную фистулу формируют после витрэктомии в зоне плоской части цилиарного тела. Можно также произвести удаление хрусталика в сочетании с частичной витрэктомией.

Злокачественная глаукома в афакическом глазу не поддается ни медикаментозному, ни лазерному лечению. При этой форме заболевания хорошие результаты дает витрэктомия с обязательным вскрытием передней гиалоидной мембраны.

Медикаментозное и лазерное лечение совершенно неэффективно также при неоваскулярной глаукоме. По наблюдениям нашей клиники, удовлетворительный результат в большинстве случаев может дать фильтрующая витрэктомия. Положительный эффект отмечается также после выполнения обширной криокоагуляции склеры как в зоне цилиарного тела, так и кзади от нее вплоть до экватора глаза.

Наибольшие споры вызывает тактика лечения открытоугольной глаукомы. В начальной стадии болезни, как правило, хороший эффект дают все три основных метода лечения: медикаментозный, лазерный и хирургический. Обычная практика заключается в том, что сначала проводят медикаментозное лечение. При недостаточной эффективности такого лечения его дополняют лазерным вмешательством. Оперативное вмешательство производят только в тех случаях, когда нормализации ВГД не удается добиться с помощью комбинированного воздействия лекарственных средств и лазера.

По нашему мнению, нет оснований отказываться от этой традиционной тактики в типичных случаях открытоугольной глаукомы. Вряд ли правильно отдавать предпочтение хирургическому лечению. Следует иметь в виду, что глаукома — непрерывный патологический процесс и эффективность всех методов лечения постепенно снижается. Предварительное медикаментозное и лазерное лечение не препятствует успешному выполнению последующей операции, предварительное оперативное же вмешательство резко снижает эффективность других методов терапии глаукомы и нередко приводит к быстрому прогрессированию катаракты [Абрамов В. Г. и др., 1993]. В связи с этим хирургическую операцию лучше оставить как резервный метод лечения открытоугольной глаукомы.

Такая традиционная тактика лечения открытоугольной глаукомы представляется правильной не во всех случаях. Мы предпочитаем проводить лазерное или хирургическое лечение вскоре после выявления болезни при следующих обстоятельствах.

1. По тем или иным причинам больной не может находиться под контролем и периодически посещать глазного врача.
   
   
2. Больной не обращает внимания на свое здоровье и нерегулярно принимает лекарственные препараты.
   
   
3. Лекарственные средства плохо переносятся больным либо вызывают выраженные местные или общие побочные явления.
   
   
4. ВГД поддерживается в зоне высокой нормы с помощью лекарств при наличии тех или иных дополнительных факторов риска (выраженная глаукоматозная экскавация и значительная потеря поля зрения, общая сосудистая гипотония, выраженный атеросклероз, диабет).
   

При лечении хронической глаукомы целесообразно комбинировать и варьировать медикаменты. Тимолол и клофелин назначают в сочетании с пилокарпином. Это не только усиливает гипотензивный эффект, но и уменьшает неблагоприятное действие лекарственных средств на гидродинамику глаза. Принцип варьирования лекарственных препаратов заключается в том, что 2—3 раза в год изменяют назначения.

В заключение следует подчеркнуть, что, несмотря на некоторые успехи в лечении глаукомы, прогноз при этом тяжелом заболевании остается серьезным, даже при его раннем выявлении.

↑ Гипотензивная медикаментозная терапия

Наибольшее значение в лечении глаукомы имеют лекарственные средства, действующие на вегетативную (автономную) нервную систему, которая делится на холинергическую (парасимпатическую) и адренергическую (симпатическую) подсистемы. Каждая из подсистем имеет специфический постганглионарный медиатор и клеточные рецепторы. В соответствии с наиболее распространенной в настоящее время липидопротеиновой мозаичной моделью строения клеточной мембраны рецепторы представляют собой глобулярные вкрапления белковых молекул в фосфолипидную клеточную мембрану. При этом экстрацеллюлярная сторона протеиновой частицы служит собственно рецептором, а ее интрацеллюлярная сторона катализирует внутриклеточные процессы. К гипотензивным средствам относятся также ингибиторы карбоангидразы, средства осмотического действия, некоторые ганглиоблокаторы и нейроплегические медикаменты.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

↑ Миотики

Стимуляция рецепторов парасимпатической системы вызывает сокращение сфинктера зрачка и цилиарной мышцы, при этом сосуды расширяются и их проницаемость увеличивается. Медиатором холинергической системы служит ацетилхолин, который производится, накапливается и при возбуждении выделяется постганглионарным парасимпатическим нейроном. Ацетилхолин быстро инактивируется ацетилхолинэстеразой, поэтому, а также вследствие его неустойчивости при хранении в растворе ацетилхолин не используют при лечении глаукомы.

Миотики делят на холиномиметические и антихолинэстеразные. Первые действуют аналогично ацетилхолину, но обладают более стойким действием, вторые блокируют холинэстеразу.

Механизм действия миотиков на отток внутриглазной жидкости заключается в их деблокирующем действии на угол передней камеры и шлеммов канал. Известно, что под влиянием миотиков радужка оттягивается от угла передней камеры и ригидность ее увеличивается. Этот механизм имеет значение при острой и подострой ЗУГ. При открытоугольной и хронической ЗУГ миотики аналогичным образом открывают блокированный шлеммов канал. После инстилляции миотического препарата тонус цилиарной мышцы повышается, трабекула натягивается, шлеммов канал расширяется, а его блокированные участки открываются. Некоторое значение, по-видимому, имеет увеличение проницаемости внутренней стенки синуса, вызванное ее натяжением.

Миотики холиномиметического действия. Из холиномиметиков используют пилокарпин, карбахолин, бензамон и ацеклидин.

Пилокарпин — алкалоид естественного происхождения. В офтальмологической практике обычно используют 1% раствор солянокислого пилокарпина. Вопрос о целесообразности применения более концентрированных растворов этого миотика представляется спорным. По данным С. И. Россель (1939), 2% и 4% растворы пилокарпина действуют на офтальмотонус аналогично обычному 1 % но 6% раствор значительно эффективнее последнего. Однако И. Г. Ершкович (1967) не обнаружил какого-либо преимущества 6% раствора пилокарпина по сравнению с 1%. Наш опыт свидетельствует о том, что существуют индивидуальные различия в реакции офтальмотонуса на инстилляции пилокарпина разной концентрации, у одних больных максимальный эффект достигается при закапывании 1% раствора препарата, у других — 2% и лишь в редких случаях — 4% и 6% растворов пилокарпина. В связи с этим, как правило, целесообразно ограничиться применением 1% или 2% раствора этого миотика.

Миоз наступает через 10—15 мин после инстилляции пилокарпина и длится несколько часов. Выраженность гипотензивного эффекта имеет большие индивидуальные вариации. По нашим наблюдениям, ВГД снижается в среднем на 4—8 мм рт. ст, при разных формах глаукомы на срок от 2 до 8 ч.

Один из существенных недостатков водных растворов пилокарпина — кратковременность их гипотензивного действия. Для пролонгирования действия пилокарпин иногда назначают в виде 1% мази. Следует, однако, иметь в виду, что мазь в большей мере раздражает конъюнктиву и менее гигиенична, чем капли. Она нарушает циркуляцию слезы в конъюнктивальной полости, изменяет состав прекорнеальной пленки слезы, поэтому ее длительное применение нежелательно.

В последнее время для пролонгирования действия глазных капель используют 0,5—1% растворы метилцеллюлозы, 2% раствор карбоксиметилцеллюлозы и 5—10% растворы поливинилового спирта. Эти вещества хорошо адсорбируются на поверхности конъюнктивы и роговицы, прозрачны, не препятствуют циркуляции слезы и не раздражают глаз [Бунин А. Я., Яковлев А. А., 1961].

Еще более длительное действие оказывает система «окусерт П», которая представляет собой миниатюрную капсулу из полимера, внутри которой заключена полимерная мембрана, импрегнированная пилокарпином. Помещенная в конъюнктиьальный мешок за нижнее веко, капсула обеспечивает в течение 1 нед равномерное выделение 20 мг (окусерт П 20) или 40 мг (окусерт П 40) пилокарпина. Недостатками этой системы являются сложность изготовления и высокая цена, к тому же система не всегда хорошо переносится больным.

Пролонгированное действие оказывают также глазные лекарственные пленки с пилокарпином. Каждая их них содержит 2,7 мг пилокарпина гидрохлорида,, их вводят в конъюнктивальный мешок раз в сутки [Майчук Ю, Ф., Еричев В., 1985].

Карбахолин — синтетический препарат, оказывающий в основном холиномиметическое, но отчасти и антихолинэстеразное действие. В офтальмологической практике используют 0,75—3% раствор карбахолина. В такой концентрации этот препарат оказывает несколько более выраженное гипотензивное действие, чем пилокарпин [Krupin Т., 1988]. Следует, однако, отметить, что карбахолин хуже переносится больным, чем пилокарпин: чаще отмечаются затуманивание зрения, боли в глазу, раздражение конъюнктивы.

В последние годы в клиническую практику введен новый синтетический препарат холиномиметического действия — ацеклидин (glaucostat). Его используют в виде капель в 3 % и 5 % водных растворах. По фармакологическому действию ацеклидин относится к активным холиномиметическим препаратам. И. Г. Ершкович (1967) считает ацеклидин полноценным заменителем пилокарпина. Он указывает, что 5% раствор этого препарата действует на офтальмотонус так же, как и 3 %, но значительно чаще вызывает побочные явления.

Миотики антихолинэстеразного действия. Холинэстеразы — группа энзимов, которые активно участвуют в обменных процессах в различных тканях. Антихолинэстеразные препараты блокируют холинэстеразы, причем наиболее сильные из них дают почти необратимые соединения с ними. Они действуют более длительно и интенсивно, чем холиномиметики. В отличие от последних антихолинэстеразные миотики неэффективны, если выключена парасимпатическая нервная система, например после ретробульбарной анестезии. В офтальмологической практике используют следующие миотики антихолинэстеразного действия; эзерин, прозерин, фосфакол, армии, фосарбин, фосфолин-йодид, тосмилен, нибуфин.

Эзерин (физостигмин) — алкалоид растительного происхождения. В офтальмологии применяют 0,25% раствор салициловокислого эзерина. В последние годы эзерин почти вышел из употребления, так как он плохо переносится больными, вызывает резкое и довольно длительное раздражение конъюнктивы.

Прозерин — синтетический препарат, по фармакологическому действию близкий к эзерину. В офтальмологической практике иногда используют 0,5% раствор прозерина. Однако этот препарат и по силе, и по продолжительности гипотензивного действия уступает пилокарпину и эзерину.

Очень сильное антихолинэстеразное действие оказывает фосфакол. Это — синтетический препарат (паранитрофениловый эфир диэтилфосфорной кислоты). За рубежом выпускается аналогичный миотик — mintacol. Фосфакол в 0,02% растворе обладает значительно более сильными гипотензивными свойствами, чем пилокарпин, эзерин и прозерин. Гипотензивный эффект сохраняется на протяжении 12—24 ч.

Армин — этиловый паранитрофиниловый эфир этилфосфиновои кислоты — синтезирован А. И. Разумовым (1950). Используются водные растворы препарата в разведении 1:10 000. После инстилляции армина миоз держится от нескольких часов до нескольких суток. Офтальмотонус снижается через 15—25 мин. Гипотензивный эффект сохраняется в течение 1 сут.

Демекариум-бромид (ВС-48, Tosmilen, Humorsol) оказывает сильное длительное миотическое и гипотензивное действие, используется в каплях в виде водных растворов в концентрации от 0,1% до 1%» чаще 0,25%. Наш опыт свидетельствует о том, что у части больных тосмилен нормализует внутриглазное давление при полной неэффективности всех других миотиков.

Фосфолин-йодид (эхотиофат) применяют в виде водных растворов в концентрации от 0,06% до 0,5%, чаще 0,125% и 0,25%. После инстилляции фосфолин-йодида миоз держится от нескольких суток до нескольких недель. Гипотензивный эффект сохраняется от 12 ч до нескольких суток.

Побочное действие миотиков и осложнения при лечении этими препаратами. Интенсивное лечение миотиками в течение многих лет вряд ли безразлично для глаза: развиваются постоянная искусственная парасимпатикотония, иммобилизация радужки, стойкий спазм сфинктера зрачка и цилиарной мышцы, повышается проницаемость сосудов. По данным С. В. Шолохова и А. А. Яковлева (1967), миотики угнетают окислительные процессы в глазу и снижают способность тканей использовать кислород. У больных, получающих сильные миотики, нередко образуются задние синехии при отсутствии каких-либо воспалительных процессов.

При очень узком зрачке (диаметр 1—2 мм) создаются неблагоприятные условия для зрения, что особенно заметно у пожилых людей с выраженным склерозом хрусталика. Освещенность сетчатки у больных, получающих миотики, снижена в дневное время примерно в 2—3 раза, в вечернее — в 10—15 раз. На периферические отделы сетчатки через узкий зрачок свет почти не попадает, и они фактически не функционируют, что способствует развитию дистрофических изменений в этих отделах. Уменьшение уровня освещенности и функционирующей поверхности сетчатки оказывает неблагоприятное влияние на активность ретикулярной формации и центральной нервной системы в целом.

У больных, постоянно получающих миотики, циннова связка всегда расслаблена, а хрусталик несколько смещен кпереди. Вследствие смещения иридохрусталиковой диафрагмы глубина передней камеры уменьшается, что облегчает развитие закрытоугольной и особенно злокачественной глаукомы. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о катарактогенном действии антихолин-эстеразных миотиков. М. Axellson и A. Holmberg (1966) провели сравнительное изучение действия на хрусталик пилокарпина и фосфолин-йодида на 181 глазу с вновь установленной первичной открытоугольной глаукомой. У большинства больных была начальная стадия заболевания. Пилокарпин (2% или 4% раствор) вводили 4 Раза в день. Средний срок наблюдения 22 мес. Помутнения в хрусталике развились или увеличились (если были раньше) только в Ю (10%) глазах из 103. Фосфолин-йодид (0,06% или 0,25% Раствор) вводили 2 раза в день. Средний срок наблюдения 12 мес. Помутнения в хрусталике появились вновь или увеличились в 39 '50%) глазах из 79. Авторы отметили, что катарактогенные свойства фосфолин-йодида заметно усиливаются по мере увеличения его концентрации и длительности применения.

R. Shaffer и J. Hetherington (1966) изучали частоту развития катаракты у больных, получавших миотики. Они обнаружили катаракту у 8,6% больных, длительно лечившихся холиномиметиками (пилокарпин, карбахолин), и у 38% получавших антихолинэстеразные препараты (флороприл, гуморсол, фосфолин-йодид). Интересно отметить, что из 305 здоровых людей той же возрастной группы авторы обнаружили катаракту только у 8%. Из этого следует, что или холиномиметики не оказывают катарактогенного действия, или оно выражено весьма слабо.

Аналогичные выводы следуют из наблюдений A. deRoeth (1966). Автор разделил свой материал на три группы по 100 глаз в каждой. Больные первой группы в течение нескольких месяцев получали фосфолин-йодид, второй — пилокарпин, третья группа состояла из здоровых людей того же возраста, не получавших никаких лекарственных препаратов. В первой группе катаракты обнаружены у 51% больных, во второй — у 16%, в третьей — у 15% обследованных.

У многих больных (но не у всех) развитие катаракт, вызванных миотиками, начинается с появления вакуолей под передней капсулой хрусталика. Вакуоли лучше видны при ретроиллюминации. В дальнейшем развиваются субкапсулярные и ядерные помутнения.

Механизм катарактогенного действия антихолинэстеразных миотиков не вполне ясен. A. de Roeth обнаружил холинэстеразу в субкапсулярной области хрусталика у человека и кролика. Возможно, этот энзим участвует в транспорте ионов через капсулу хрусталика. Ингибиторы холинэстеразы нарушают нормальный транспорт ионов, что приводит к дефекту в метаболизме хрусталика. Известное значение может иметь угнетающее действие миотиков на окислительные процессы в глазу.

Сильные антихолинэстеразные препараты подавляют активность энзима не только в глазу, но и в крови, как в плазме, так и в эритроцитах. При повышенной чувствительности после инстилляции сильных миотиков могут отмечаться симптомы общего отравления: рвота, диарея, брадикардия, потливость, усиление саливации. В таких случаях может быть ошибочно установлен диагноз того или иного общего заболевания. Известны даже случаи, когда производили пробную лапаротомию при выявлении резко выраженных гастроинтестинальных симптомов, вызванных инстилляцией миотиков.

Все миотики вызывают раздражение конъюнктивы и в некоторых случаях обострение хронического или аллергического конъюнктивита. Длительное применение сильных миотиков может привести к образованию кист пигментного эпителия по краю зрачка.

Наиболее частые жалобы больных, получающих миотики, сводятся к затуманиванию зрения, появлению близорукости, болей в глазу и голове, иногда слабости и тошноты. Эти явления наблюдаются редко и выражены слабо при использовании холиномиметиков. Антихолинэстеразные препараты могут вызвать выраженные болезненные явления, однако у многих больных они постепенно уменьшаются или совсем проходят по мере привыкания к медикаменту.

Таким образом, миотики оказывают и положительное, и отрицательное воздействие на больного глаукомой, поэтому их применение показано только в тех случаях, когда они понижают ВГД. Назначение миотиков всем больным без достаточной проверки их эффективности не оправдано. Отрицательное действие миотиков на глаз может быть уменьшено при их совместном использовании с симпатомиметическими средствами.

↑ Симпатикотропные (адренергические) препараты

Передача нервного импульса с постганглионарных волокон симпатической нервной системы на иннервируемый орган осуществляется с помощью адреналина и норадреналина. Оба вещества имеют в своем составе катехоловое ядро, поэтому относятся к группе катехоламинов. Катехоламины, особенно адреналин, стимулируют окислительные процессы, оказывают выраженное влияние на углеводный, жировой и солевой обмен в тканях [Кибяков А. В., 1964].

Еще Н. Dale (1906) пришел к выводу, что существуют два типа адренорецепторов. Позднее по предложению L. Alquist (1948) они были названы ?- и ?-адренорецепторами. Адреналин возбуждает оба типа рецепторов, норадреналин — преимущественно ?-рецепторы, а изопропилнорадреналин (эуспиран) — ?-рецепторы. Первый тип рецепторов блокируется алкалоидами спорыньи, дибенамином, тропафеном, второй тип — дихлоризопропиладреналином, индералом, неталидом [Машковский М. Д., 1966]. Вещества, блокирующие адренорецепторы, называются адренолитиками. Различают также симпатолитики — препараты, препятствующие выделению или образованию медиаторов в окончаниях симпатических нервов.

Известно, что симпатическая нервная система может оказывать как возбуждающее, так и тормозящее действие. Первое осуществляется через ?-, второе через ?-адренорецепторы. Детальное изучение ? -адренорецепторов показало, что их можно разделить на два типа: ?1- и ?2-адренорецепторы. Первый тип стимулирует липолиз и сердечные сокращения, второй — вызывает расширение сосудов и бронхов. В цилиарных отростках и дренажной системе присутствуют оба типа ?-адренорецепторов. Роль их в регуляции ВГД окончательно не установлена, однако стимуляция или блокада обоих типов ?-рецепторов приводит к снижению офтальмотонуса.

Адреналин (гидрохлорид, битартрат или борат) применяют в виде капель в 0,5—2% растворе. Использование высоких концентраций адреналина вызвано его низкой способностью проходить через роговицу в переднюю камеру глаза. Новое соединение преадреналина — дипивалил эпинефрин (Dipivefrin, Propin) — обладает высокой липофильностью и проходит в глаз в 10—20 раз быстрее, чем адреналин. В роговице дипивалил эпинефрин гидролизуется в адреналин. В концентрации 0,1—0,2% этот препарат дает такой же гипотензивный эффект, как и 1—2% соли адреналина [Егоров Е. А., Кремнева Т. В., 1973].

При местном применении адреналин вызывает сужение сосудов конъюнктивы и эписклеры, расширение зрачка и понижение внутриглазного давления. Однократная инстилляция 1—2% адреналина вызывает у большинства больных ОУГ длительного—2 дня) снижение ВГД в среднем на 5—8 мм рт. ст. При узком и закрытом угле передней камеры адреналин применять нельзя, так как расширение зрачка может привести к возникновению острого приступа глаукомы.

По силе и продолжительности гипотензивного действия адреналин превосходит большинство миотиков. Другое преимущество адреналина — постепенное усиление гипотензивного эффекта у многих больных ОУГ. Группе больных (38 человек) 2% раствор адреналина закапывали 1 раз в сутки в течение недели. В 1-й день офтальмотонус снизился в среднем на 5,5 мм рт. ст., на 4-й — на 6,7 мм рт. ст., на 6-й — на 7,6 мм рт. ст. и на 7-й — на 8,6 мм рт. ст. Другая серия исследований проведена у 20 больных ОУГ. Всем больным 1 раз в день в течение 2 мес закапывали 2% раствор адреналина. Через 1 сут величина офтальмотонуса у них была ниже исходной в среднем на 3,8 ± 0,4 мм рт. ст., через 1 мес — на 5,1 ± 0,6 мм рт. ст. и через 2 мес — на 6 ± 0,6 мм рт. ст.

Механизм действия адреналина на офтальмотонус заключается как в улучшении оттока водянистой влаги из глаза, так и в уменьшении скорости ее образования. По нашим данным, в здоровых глазах после однократной инстилляции 2% раствора адреналина коэффициент легкости оттока увеличивался в среднем у больных глаукомой на 36%. Скорость продуцирования водянистой влаги в глаукоматозных глазах уменьшалась в среднем на 29%.

Улучшение оттока под влиянием адреналина связывают с натяжением корня радужки вследствие повышения тонуса дилататора зрачка [Нестеров А. П., Батманов Ю. Е., 1973], понижением васкулярною компонента сопротивления оттоку водянистой влаги [Langham М., 1977 ], увеличением концентрации циклической АМФ, которая, по данным A. Neufeld и соавт. (1974), снижает сопротивление фильтрации жидкости в трабекулярной системе. Уменьшение продукции водянистой влаги, по-видимому, связано со стимулирующим действием адреналина на ?-адренорецепторы.

По нашим данным, у больных открытоугольной глаукомой зрачок уже, чем у здоровых. Средний диаметр зрачка у 28 больных был равен 2 мм. После инстилляции 2% раствора адреналина зрачок расширился в среднем на 1,8 мм. Мидриатический эффект сохранялся более суток. В здоровых глазах расширение зрачка было более выраженным — в среднем 3 мм.

У многих больных после инстилляции адреналина отмечалось повышение зрительных функций. Так, на 25 глазах из 38 острота зрения увеличилась в среднем на 0,1, поле зрения расширилось на 5—30°. Повышение зрительных функций можно связать с напряжением аккомодации вдаль и стимулирующим действием адреналина на сетчатку глаза. Возможно, однако, и более простое объяснение, у больных глаукомой часто наблюдаются выраженный склероз хрусталика и очень узкий зрачок. Под влиянием симпатомиметических средств зрачок расширяется на 1—2 мм и его размеры становятся оптимальными.

Другие адренергические препараты (норадреналин, эфедрин, мезатон, нафтизин) могут давать некоторый гипотензивный эффект, но значительно более слабый, чем адреналин.

В. Н. Ермакова (1970) изучала возможность использования нового адренергического препарата — фетанола — для лечения открытоугольной глаукомы. Она установила, что 3 % раствор препарата стоек, хорошо переносится больными. При двукратном закапывании фетанола офтальмотонус снизился на 55 глазах из 71 в среднем на 7,5 мм рт. ст., одновременно уменьшилась скорость секреции водянистой влаги на 38%,

Изопротеренол (эуспиран, изадрин) также снижает ВГД. Эуспиран стимулирует преимущественно ?-адренорецепторы, которые оказывают тормозящее действие. В отличие от адреналина, норадреналина, мезатона, эфедрина и фетанола эуспиран расширяет сосуды и не влияет на ширину зрачка. Возможность использования эуспирана для лечения глаукомы изучали И. Г. Ершкович и Г. Н. Лозовая (1967). По данным этих авторов, в глаукоматозных глазах независимо от формы заболевания внутриглазное давление под влиянием эуспирана снижалось на 1—20 мм рт. ст., чаще на 6—14 мм рт. ст. Длительность гипотензивного действия варьировала от 5 до 48 ч (чаще 20—35 ч). Авторы считают, что, поскольку эуспиран не расширяет зрачок, его можно использовать как при простой, так и при закрытоугольной глаукоме. Выраженное гипотензивное действие оказывает салбутамол, который стимулирует только ?2-адренорецепторы и, следовательно, не вызывает тахикардии в отличие от эуспирана. Салбутамол применяют в виде 4% раствора 2 раза в день. К сожалению, эуспиран и салбутамол более чем у половины больных вызывают резкую гиперемию сосудов конъюнктивы и их гипотензивное действие постепенно снижается или полностью исчезает.

Побочное действие адренергических препаратов. У отдельных больных после инстилляции 1—2% растворов адреналина в течение 2—3 мес возникают раздражение глаза, гиперемия конъюнктивы, слезотечение, головная боль. По данным В. Becker (1967), при длительном лечении адреналином (до 6 мес) эти явления отмечаются У 2/3 больных. При продолжительной терапии могут наблюдаться также отложения черного пигмента (продукта окисления адреналина) по краю век, на конъюнктиве и даже на роговице. Эти отложения безвредны и специального лечения не требуют. Появление отека Роговицы или желтого пятна свидетельствует о повышенной и извращенной чуствительности к адреналину. Макулопатии (отек сетчатки, геморрагии) могут возникать в афакических глазах. В таких случаях дальнейшее применение этого препарата противопоказано, отдельных больных описаны симптомы общего отравления адреналином: тахикардия, экстрасистолия, повышение артериального давления, цереброваскулярные расстройства.

Для ослабления общего действия адреналина рекомендуется зажимать слезный мешок на 1—2 мин после инстилляции препарата в глаз. Закапывание концентрированных растворов адреналина в конъюнктивальную полость не рекомендуется производить после инстилляции дикаина и измерения внутриглазного давления. Расширение сосудов, вызванное дикаином, способствует быстрому всасыванию лекарственных препаратов в общий кровоток. По той же причине от инстилляций 1—2% растворов адреналина следует воздерживаться при явлениях раздражения глаза, вызванных сильными миотиками, и конъюнктивитах.

В литературе неоднократно описаны случаи возникновения острого приступа глаукомы, вызванного введением в глаз адреналина. Мы наблюдали тяжелый приступ глаукомы с блокадой угла передней камеры корнем радужки у больной с узким углом передней камеры, которой по ошибке врача был назначен адреналин. Этого опасного осложнения нетрудно избежать, назначая симпатомиметики только больным с широким углом передней камеры.

После инстилляции в глаз эуспирана отмечается выраженная тахикардия, интенсивность которой, однако, уменьшается при повторных инстилляциях. Побочное действие других симпатикотропных препаратов при их местном применении изучено недостаточно.

↑ ?-Адреноблокаторы и симпатолитики

Использование ?-адреноблокаторов значительно расширило возможности и повысило эффективность медикаментозного лечения глаукомы. При местном применении ?-блокаторы снижают ВГД за счет уменьшения продукции водянистой влаги. Их можно применять в сочетании с миотиками. При этом гипотензивный эффект двух препаратов суммируется. ?-Блокаторы можно применять и в комбинации с ацетазоламидом. Хотя оба препарата влияют на продукцию водянистой влаги, их комбинированное действие на ВГД взаимно усиливается. Менее эффективно сочетание ?-блокатора с адреналином. Добавочный гипотензивный эффект наблюдается только у части больных.

Количество новых препаратов, блокирующих ?-адренорецепторы, быстро увеличивается. Часть из них блокирует только ?1-рецепторы (атенолол, бупроналол, метапролол, практолол, бетаксолол), другие (пропранолол, окспренолол, левобуналол, тимолол) выключают оба типа ?-адренорецепторов. Следует отметить, что некоторые препараты (пропранолол, окспренолол, практолол), кроме блокирующего действия на ?-адренорецепторы, оказывают центральное симпатомиметическое действие, а также обладают аналгезирующей активностью. Последний эффект является явно неблагоприятным при длительном применении. Что касается центрального симпатомиметического действия, то оно, по-видимому, не имеет значения в гипотензивном эффекте ?-блокаторов.

Из препаратов этой группы в лечении глаукомы наиболее широко применяют тимолол, левобуналол и бетаксолол.

Тимолол. Тимолол малеат — ?-адреноблокатор неселективного действия. Он не обладает симпатомиметической активностью и не оказывает локального аналгезирующего действия. По степени блокирующего эффекта тимолол превосходит большинство других препаратов. В клинике используют глазные капли в концентрации 0,25% и 0,5%. При однократной инстилляции тимолола ВГД снижается на 6—13 мм рт. ст. При этом гипотензивный эффект сохраняется более 24 ч. Тимолол назначают 1—2 раза в день. Он, как правило, хорошо переносится больными, не вызывает заметного раздражения конъюнктивы, не изменяет ширину зрачка и рефракцию глаза.

Существенным недостатком тимолола является снижение его гипотензивного действия у части больных при длительном применении. Различают две фазы такого снижения: первая — в пределах 3—4 нед после начала лечения, вторая, медленная, фаза начинается примерно через 3 мес и продолжается до 1 года [Krupin Т. et al., 1981; Brubaker R. et al., 1982]. Однако у большинства больных отмечается небольшое снижение эффективности тимолола.

Следует отметить, что при перерыве в применении тимолола не сразу происходит повышение давления. Феномен последействия может длиться несколько дней, что особенно важно при лечении неаккуратных больных и перебоях в снабжении этим препаратом.

Местные побочные реакции при лечении тимололом наблюдаются редко. Они заключаются в появлении ощущения сухости глаза, возникновении поверхностного точечного кератита, иногда аллергического конъюнктивита. Тимолол противопоказан при бронхиальной астме, выраженной брадикардии и нарушениях сердечной проводимости.

Заслуживают внимания сообщения о том, что при продолжительном местном применении тимолола может ухудшиться гемодинамика в ДЗН из-за блокады ?2-адренорецепторов.

Другие ?-адреноблокаторы. Из других ?-блокаторов в клинической практике используют левобуналол, анаприлин и бетаксолол. Левобуналола гидрохлорид (Betagan) — неселективный ?-адреноблокатор. Его используют в каплях в концентрации 0,5% 1—2 раза в день.

Гипотензивный эффект и побочные действия левобуналола такие же, как и у тимолола. Однако у отдельных больных эффективность и переносимость этих препаратов могут варьировать в широких пределах.

К неселективным ?-адреноблокаторам относится также анаприлин, который выпускают в виде глазных капель в 1% растворе и назначают 2—3 раза в день.

Бетаксолола гидрохлорид (Betoptic) — селективный ?1-адрено-локатор. Данные литературы и наш опыт свидетельствуют о том, что в настоящее время бетаксолол должен быть медикаментом первого выбора при лечении глаукомы. Гипотензивное действие 0,5% раствора бетаксалола сравнимо с действием тимолола, но в отличие от последнего он не имеет противопоказаний общего характера: не вызывает бронхоспазма, сердечной аритмии, брадикардии [Goldberg I., 1989 ]. По некоторым данным, бетаксалол улучшает гемодинамику в ДЗН и уменьшает дефицит поля зрения у глаукомных больных [Messmer С. et al., 1991 ].

Симпатолитики. Симпатолитики тормозят процессы освобождения катехоламинов (бретилий, орнид) или уменьшают их запасы в тканевом депо (гуанетидин, октатенсин). Вместе с тем симпатолитики не только не блокируют адренорецепторы, но даже повышают их чувствительность к адреналину и другим симпатомиметикам. Симпатолитики снижают ВГД, уменьшая скорость образования водянистой влаги. На зрачок и аккомодацию эти препараты почти не действуют.

Наиболее подробно изучено действие на внутриглазное давление гуанетидина (исмелин, октатенсин, октадин). Препарат применяют в виде капель в 10% растворе. К сожалению, гипотензивный эффект препарата снижается и даже исчезает полностью при его продолжительном применении. В связи с этим ни гуанетидин, ни другие симпатолитики не получили сколько-нибудь широкого распространения в клинической практике для лечения глаукомы.

Продолжение в следующей статье: Консервативное лечение ? Часть 2

----

Статья из книги: Глаукома. Нестеров А.П.