Сравнительные данные консервативных и хирургических методов лечения глаукомы

Описание

В последние годы появились работы, сравнивающие хирургические и консервативные методы лечения ОУГ в начальной её стадии. Прежде таких работ не было. Прежде сравнивали консервативное и хирургическое лечение вообще и тогда получалось, что консервативное лечение лучше. Говорили: вот мы лечили 15 лет б-го консервативно и он у нас видел, а потом вы ему сделали операцию - и он ослеп. Так что же лучше?

Но при этом забывалось или умалчивалось, что за эти 15 лет глаукома из начальной стадии превратилась в далеко зашедшую, что за 15 лет употребления гипотензивной медикаментозной терапии было полностью расстроено кровообращение и трофика в глазу - и вот только тогда б-го направляют на операцию. То есть сравнивали не одинаковые, не сравнимые величины.

Сейчас положение несколько изменилось и появились работы, сравнивающие результаты хирургического лечения оперированных при начальной стадии ОУГ и их результаты (подобрав соответственно по возрасту и по сопутствующим заболеваниям), с лечившимися консервативно.

В отдалённые сроки после операции (в среднем через стойкая нормализация офтальмотонуса достигнута в 88%-96% случаев. Снижение ОЗ после операции за счет помутнения хрусталика было у 39% оперированных. А у неоперированных - прогрессирование катаракты отмечено в 58% случаев. Таким образом, риск развития катаракты. если только операция делается в начальной стадии, не только не возрастает, а даже уменьшается, в сравнении с неоперированной глаукомой.

Снижение же зрительных функций, связанное с прогрессированием глаукомного процесса, у оперированных б-ых отмечено в 5% случаев за 5 лет после операции. Следовательно, за один год в последующую стадию переходят около 1% больных. При консервативном лечении зрительные функции снизились за счет прогрессирования Г. за 5,5 лет у 36% б-ых. То есть, даже при самом тщательном диспансерном наблюдении и своевременном разностороннем консервативном лечении - за год, в последующие стадии переходят более 1% б-ых (Исследования в московской клин, офтальмол.больнице).

Следовательно, операиии проведенные в начальной стадии ОУГ восстанавливают нарушенное кровоснабжение глаза и принципиально улучшают отдалённый благоприятный прогноз у подавляющего числа глаукомных больных.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В Казанском ИУВ была проведена работа по сравнительным результатам медикаментозного и хирургического лечения ОУГ во всех стадиях глаукоматозного процесса при сопоставимых по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям контингентам. Получены следующие сравнительные результаты консервативного и оперативного лечения ОУГ прослеженные в течение 3-5 лет.

Как видно из таблицы, эффективность консервативного лечения при длительном наблюдении крайне низкая при всех стадиях заболевания. Результаты хирургического лечения значительно более обнадёживающие. Наилучший результат получен у б-ых с начальной стадией заболевания.

К большому сожалению, как уже говорилось, оперативные вмешательства в начальной стадии ОУГ делаются очень редко. В 80% случаев операции производятся в развитой, далеко зашедшей или терминальных стадиях. Причём, по данным ин-та Гельмгольца, происходит увеличение удельного веса операций как раз за счет далеко зашедшей стадии Г. среди всех АГО. А из общего числа оперированных по поводу ДЗГ больше половины б-ых в течение неоправданно длительного времени (10 лет и более) находились на консервативном лечении, т.е. слепли из-за и под руководством офтальмологов.

Представляет интерес исследование, проведенное в Одесском НИИГБ и ТТ. Они проследили отдалённые результаты чисто консервативного лечения начальной ОУГ на 344 глазах. Срок наблюдения был большой : от 5 до 20 лет. Уже непосредственно во время диагностики начальной ОУГ первое назначение миотиков нормализовало ВГД только в 72,4%, в 26,1% - назначение пилокарпина оказалось неэффективным, а в 1,5% случаев получена парадоксальная реакция.

А в отдалённые сроки наблюдения нормализация ВГД сохранилась лишь в 31%. В связи с непостоянством гипотензивного эффекта приходилось менять либо комбинировать миотики в следующие сроки: в течение первого месяца - в 21% случаев, между 2 и 6 месяцами - в 16%, от 1 до 3 лет - в 40% и т.д. Как видите, уже в первое полугодие после первого назначения миотиков в 37% случаев приходилось менять миотический режим из-за плохой нормализации ВГД.

Следовательно, даже при начальной глаукоме, стойкая нормализация ВГД в отдалённые сроки наблюдения сохраняется лишь у 1/3 больных. Это говорит о необходимости постоянного и тщательного контроля за эффективностью консервативного лечения даже при начальной глаукоме. Бесконтрольность, либо редкая проверка ВГД и особенно поля зрения, также неблагоприятно сказываются на судьбе 6-го. как и несвоевременный диагноз.

Проф. А.В.Супрун с соавт., выступая на последнем Всесоюзном съезде офтальмологов, совершенно справедливо указывали, что профилактика слепоты от Г. определяется не только и не столько ранней диагностикой, а в основном своевременным проведением лечебных мероприятий, среди которых ОСНОВНОЕ МЕСТО ЗАНИМАЕТ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО.

Они считают, что переходить на хирургические методы лечения следует при следующих состояниях 6-го, находящегося на 3-х кратном гипотензивном режиме :
1. Если уровень ВГД выше 30 мм рт.ст. и КЛО = 0,14 куб.мм, при нормальном поле зрения и нормальном ДЗН.
2. Если уровень ВГД выше 26 мм рт.ст., КЛО = 0,14 куб.мм и ниже, при наличии изменений в центральной зоне поля зрения (центральные скотомы) или сужения его границ внутри более чем на 10 градусов.
3. Независимо от ВГД и КЛО, ухудшение состояния зрительного нерва (деколорация, расширение физиологической экскавации или увеличение имевшейся патологической) указывающие на прогрессирование процесса.

Вот эти три состояния они считают абсолютными показаниями к хирургическому лечению.

Относительными показаниями к оперативному лечению они считают
1. Если медикаментозная терапия вызывает нарушение зрения, ограничивающее профессиональную деятельность.
2. Непереносимость медикаментозной терапии (местные аллергические или общие сосудистые реакции).
3. Отсутствие условий для соблюдения медикаментозного режима.
4. Сниженный интеллект.

Но многие зарубежные авторы, например проф. Хармс, считают эти относительные показания Супруна с соавт.- абсолютными показаниями к назначению оперативного лечения.

Итак, повторяю - для того, чтобы лечить глаукому, в первую очередь следует нормализовать ВГД. Ибо без этого не смогут помочь самые лучшие и самые совремённые препараты улучшающие обмен, трофику, кровоснабжение глаза и зрительного нерва А в отношении достижения нормализации ВГД, оперативное лечение значительно превосходит консервативную терапию, особенно если операция делается в начальной стадии процесса. После АГО, выполняемой в начальной стадии заболевания, значительно улучшается отдалённый прогноз у подавляющего большинства больных.

Глаукоматозный процесс можно считать компенсированным только в случае нормализации ВГДза счет улучшения оттока ВГЖ. улучшения гемодина-иинрских показателей и. как следствие этого, стабилизации зрительных функций. На сегодняшний день офтальмология не располагает такими фармакологическими препаратами, которые отвечали бы этим требованиям и не имели бы тех или иных побочных действий. Наиболее полно этим требованиям отвечает хирургическое лечение.

Но, как уже говорилось, опасения операционных и послеоперационных осложнений не позволяли многим специалистам оперировать Г. в начальной стадии, когда ещё сохранены нормальные зрительные функции и, как будто бы, эффективно помогает консервативное лечение. М/х операции, выполняемые на современном техническом уровне, позволяют значительно сократить осложнения, особенно если операции производятся в начальной стадии процесса.

Ежегодно, в возрасте 40-45 лет глаукомой заболевает 1 человек из 1000. Общая поражённость населения в этой возрастной группе составляет 1% - 1,5%.

В МНТК МХГ считают, что хирургическому лечению подвергается лишь 6% б-ых Г.,состоящих на диспансерном учете, а нуждающихся и будут нуждаться в хирургической помощи все или подавляющее большинство б-ых Г. Что нуждающихся в оперативном лечении б-х Г. стало так много, что офтальмологические стационары не в состоянии их прооперировать (в 1984 г. по их "самым скромным подсчётам" в хирургическом лечении Г. нуждалось 90 тысяч человек). Поэтому они перешли на конвейерный метод операций, который позволяет им делать ежегодно более 1000 АГО в каждом модуле.

Если раньше основным был вопрос: оперировать или не оперировать б- го с Г., то в последнее время необходимость хирургического лечения Г. становится всё более ясной большинству офтальмологов. Вопрос : оперировать или не оперировать Г., в последнее время становится всё менее дискутабельным. И всё большее количество офтальмологов считает, что не только ЗУГ, но и ОУГ является болезнью чисто хирургической. Сейчас многих волнует уже другой вопрос - вопрос своевременности хирургического вмешательства.

Д-р Н.В.Панормова, изучив морфологические особенности разных стадий ОУГ установила, что АГО должны делаться в начальной стадии заболевания. Ибо только начальная стадия ОУГ характеризуется наиболее благо приятными данными со стороны гемомикроциркуляторного русла глаза и состояния окружающих тканей. Начиная с развитой стадии заболевания - гипотензивного вмешательства, одной АГО уже недостаточно. И необходимо максимум внимания уделять ещё и улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и зрительного нерва.

Поскольку уже в развитой стадии имеются глубокие патологические изменения в сосудистой и нейротрофической системах глаза. И если АГО делается в развитой и последующих стадиях - она обязательно должна дополняться реваскуляризирующими вмешательствами для улучшения кровоснабжения внутренних структур глаза, иначе прогрессирование процесса будет продолжаться и при нормализации ВГД.

Проф. П.И.Лебехов считает, что и при хирургическом лечении подстерегает та же опасность, что и при консервативном, а именно - промедление с повторной операцией при неэффективности первой.
Многие авторы расценивают как положительный эффект операции случаи, когда ранее не нормализовавшееся под медикаментозной терапией ВГД, хотя и осталось повышенным после операции, но применение тех же или других гипотензивных препаратов снижают его до нормы. Проф. П.И.Лебехов считает, что если мы говорим об успехе операции в подобных случаях, то это глубокое заблуждение, это самообман.

Операция сама по себе, либо даёт снижение ВГД до нормы - тогда она эффективна, либо она не даёт такого снижения - и тогда она не эффективна, даже в тех случаях, когда гипотензивные препараты снижают его. Ибо и здесь, также как и в случаях только консервативного лечения, незаметно для больного, убаюканного надеждой (ведь ему и операцию сделали и каплями лечат), подкрадывается слепота.

При выработке тактики и метода лечения они предлагают руководствоваться следующим :
• Показанием к хирургическому лечению первичной как ЗУГ так и ОУГ является факт установления диагноза - первичная глаукома.
• Состояние некомпенсации ВГД без миотиков в послеоперационном периоде - является показанием к реоперации.

Наша клиника ратует хотя бы за то, чтобы Вы не увлекались консервативной терапией глаукомы. Не доводили б-ых до развитой или далеко зашедшей стадии Г.. а направляли на операцию или оперировали их сами в начальной стадии процесса.