Противовоспалительные препараты

Описание

Воспалительные заболевания глаз — серьезная медико-социальная проблема практической офтальмологии. Пациенты с воспалительными заболеваниями органа зрения занимают первое место среди амбулаторных больных. Воспаление является одной из основных причин временной нетрудоспособности больных с заболеваниями глаз (80%) и слепоты (10—30%).

В связи с тем, что воспаление приводит к опасным, подчас неопалимым изменениям тканей глаза, медикаментозное лечение этого процесса является одной из наиболее важных проблем в офтальмологии.

Для лечения воспалительных заболеваний глаз используют глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

Глюкокортикостероиды

История открытия лечебного эффекта глюкокортикостероидов началась в конце 20-х годов, когда в 1929 г. Хенч обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артрита в период заболевания желтухой. В 1948 г. был получен продукт метаболизма природного глюкокортикостероида (кортизола) — кортизон и начато применение глюкокортикостероидов.

Фармакодинамика: глюкокортикостероиды образуются из холестерина в корковом веществе надпочечников.

Механизм действия стероидных гормонов сводится к регулирования активности некоторых генов. Глюкокортикостероидные гормоны, попадая внутрь клетки-мишени, соединяются в цитоплазме со специфическим белковым рецептором и проникают в ядро клетки, где взаимодействуют с участком ДНК. Их эффект развивается медленно в течение нескольких часов, поскольку он является следствием синтеза новых РНК и новых функциональных белков, в частности микрокортина, который тормозит активность фосфорилазы А2, и благодаря этому уменьшается образование из фосфолипидов арахидоновой кислоты, которая является субстратом для образования простагландинов и лейкотриенов. Особенности обмена арахидоновой кислоты представлены на схеме 1.





Кроме того, противовоспалительный и противоаллергический эффекты глюкокортикостероидов (ГКС) связаны также с торможением клеточной миграции и выделением тучными клетками различных медиаторов воспаления (гиалуронидазы, гистамина и т.д.).

В отличие от других противовоспалительных средств у ГКС наиболее четко выражено антипролиферативное действие. Глюкокортикостероиды угнетают пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена.

Иммунодепрессивное действие глюкокортикостероидов обусловлено избирательным торможением развития и функции иммунокомпетентных лимфоидных клеток, а не неспецифическим цитостатическим действием, которое свойственно другим иммунодепрессантам. Под их влиянием происходит уменьшение размеров лимфоидных органов, разрушение средних и малых лимфоцитов тимуса, угнетение антителообразования и образования иммунных комплексов.

Таким образом, глюкокортикостероиды обладают несколькими эффектами:

• стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток;
  
  
• уменьшают проницаемость капилляров;
  
  
• стабилизируют мембраны лизосом, оказывают антиэкссудативный эффект;
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  
  
• обладают антипролиферативным и иммунодепресивным действием;
  
  
• ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, участвующих в развитии воспаления.
  

Основным представителем природных глюкокортикостероидов является кортизол. Синтетические аналоги природных глюкокортикостероидных гормонов, содержащие фтор и метальную группу, более активны в связи с тем, что они медленнее метаболизируются в организме. Кроме того, они не вызывают задержку ионов натрия и воды в тканях, т.е. не оказывают минералкортикоидного действия. Сравнительная характеристика глюкокортикостероидов представлена в табл. 24.





По продолжительности противовоспалительного эффекта глюкокортикостероиды делятся на препараты короткого, среднего, длительного и пролонгированного действия.

Лекарственные формы, используемые в офтальмологии, содержи практически все группы глюкокортикостероидов:

1. ГКС короткого действия (6—8 ч) — гидрокортизон 0,5%; 1 и 2,5% глазная мазь;
   
   
2. ГКС средней продолжительности действия (12—36 ч) — преднизолон 0,5 и 1% глазные капли
   
   
3. ГКС длительного действия (до 72 ч) — дексаметазон 0,1 % глазные капли и мазь; бетаметазон 0,1% глазные капли и мазь.
   
   
4. ГКС пролонгированного действия (7—10 дней) — триамцинолона ацетонид, бетаметазона пропионат (инъекционные формы).
   

Фармакокинетика: глюкокортикостероиды, за исключением гидрокортизона, хорошо проникают практически во все ткани глазного яблока, в том числе и в хрусталик, как при местном, так и при системном применении. При воспалительном процессе проникновение ГКС во влагу передней камеры увеличивается. Изменение концентрации ГКС при местном применении во влаге передней камеры представлено на рис. 32.





При системном применении максимальная концентрация ГКС во влаге передней камеры достигается в течение 1 ч после внутривенного введения (рис. 33).





При парабульбарном введении максимальная концентрация ГКС определяется в хориоидеи и сетчатке (рис. 34).





Показания к применению глюкокортикостероидов в офтальмологии довольно широки:

• аллергические заболевания глаз (дерматиты век, блефариты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты);
  
  
• воспалительные заболевания глаз различной этиологии (увеиты, склериты, эписклериты, симпатическая офтальмия, хориоретиниты, неврит зрительного нерва);
  
  
• профилактика и лечение воспалительных явлений после травм и операций;
  
  
• восстановление прозрачности роговицы и подавления неоваскуляризации после перенесенных кератитов, химических и термических ожогов (после полной эпителизации роговицы);
  
  
• ГКС применяют для уменьшения реакции отторжения тканей после кератопластики;
  
  
• эндокринная офтальмопатия.
  

Однако широта использования различных лекарственных форм зависит от выраженности противовоспалительного действия и всасываемости глюкокортикостероида, входящего в состав препарата. Так, гидрокортизон плохо проникает через роговицу во внутриглазную жидкость и поэтому он используется для лечения аллергических и воспалительных заболеваний век и конъюнктивы. В то время как дексаметазон, хорошо проникает во внутренние структуры глаза, он используется для лечения внутриглазных воспалительных процессов.

Противопоказания: не рекомендуется применять глюкокортикостероиды при:

• вирусных (поверхностных формах кератитов, сопровождающихся дефектом эпителия) заболеваниях роговицы и конъюнктивы;
  
  
• микобактериальной инфекции глаз;
  
  
• грибковой инфекции глаз;
  
  
• при острых гнойных заболеваниях глаз при отсутствии специфической терапии.
  

С осторожностью следует использовать ГКС при высоком риске повышения внутриглазного давления.

Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системной применении):

Во время беременности ГКС применяют, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода (особенно в I и III триместрах беременности).

После внезапной отмены ГКС, особенно в случае предшествующей длительной терапии, возникает синдром отмены — анорексия, тошнота, слабость, заторможенность, мышечные боли.

У детей при системном применении ГКС следует тщательно наблюдать за динамикой роста и развития.

При системном применении следует с осторожностью применять у больных с неязвенным колитом, дивертикулитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной недостаточностью, системным остеопорозом, миастенией, артериальной гипотензией или гипертензией, сахарным диабетом и гипотиреозом, циррозом печени.

Побочные эффекты: при длительном применении стероидных препаратов может наблюдаться повышение внутриглазного давления с возможным последующим развитием глаукомы; образование задней субкапсулярной катаракты, а также замедление процесса заживления ран и развитие вторичной инфекции.

При длительном применении стероидов особенно часто возникает грибковое поражение роговицы. Появление на роговице незаживающих язв после длительного лечения стероидными препаратами может свидетельствовать о развитии грибковой инвазии.

Вторичная бактериальная инфекция может возникнуть как следствие подавления защитной реакции организма больного.

При системном применении возможно развитие следующих изменений:

• Со стороны эндокринной системы — синдром Иценко—Кушинга, стероидный диабет, надпочечниковая недостаточность.
  
  
• Со стороны обмена веществ — гиперлипопротеидемия, гепатомегалия.
  
  
• Со стороны ССС — брадикардия, аритмия, артериальная гипониши.
  
  
• Со стороны ЦНС — психозы, повышение внутричерепного давления, головокружение, головные боли, судороги.
  
  
• Со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ.
  
  
• Со стороны органа зрения субкапсулярная катаракта, экзофтальм, глаукома.
  

При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении.

Способ применения и дозы: для лечения заболеваний глаз глюкокортикостероиды применяют в виде глазных капель и мази, а также парентерально и перорально.

При местном применении препарат закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в день. В течение первых 24—48 ч лечения при выраженном воспалительном процессе возможно применение препарата через каждые 2 ч. При использовании глазной мази полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко 2—3 раза в день.

Для профилактики воспалительных процессов после глазных операций и травм в течение первых 24 ч после операции препарат закапывают 4 раза в день, далее в течение 2 нед препарат инсталлируют 3 раза в день.

Растворы дексаметазона, триамцинолона и бетаметазона можно вводить парабульбарно, а дексаметазон также вводят субконъюнктивально.

Раствор дексаметазона, содержащий 4мг/мл, вводят субконъюнктивально или парабульбарно в объеме 0,5—1 мл ежедневно в течение курса лечения.

Парабульбарно вводят препарат Дипроспан (Diprospan) (фирма Schering —Plough, Бельгия), содержащий динагрий фосфат бетаметазона 2 мг/мл и дипропионат бетаметазона 5 мг/мл. Препарат вводят в объеме 0,5-1 мл 1 раз в 15-30 дней.

Раствор триамцинолона 40 мг/мл (препарат Кеналог-40 (Kenalog-40) фирма КгКа Д.Д., Словения) вводят парабульбарно в объеме 0,5-1 мл 1 раз в 7—14 дней.

Можно выделить 3 вида системной ГКС терапии, применяемой для лечения заболеваний глаз (табл. 25):

• интенсивную (однократно или в течение нескольких дней вводят очень высокие дозы);
  
  
• лимитированную (в течение нескольких недель или месяце» вводят высокие или средние дозы);
  
  
• длительную (применение низких доз в течение месяцев или лет).
  

При уменьшении суточной дозы следует начинать с отмены вечерней или последней дневной дозы. После длительного курса последние 5—6 дней больной должен принимать по 2,5—5 мг препарата в день.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами: совместное применение с НПВС увеличивает риск развития эрозивно-язвенных изменений ЖКТ, при одновременном применении с противодиабетическими средствами возможно развитие гиперкалиемии, а при одновременном применении с диуретиками — гипокалиемии. При одновременном применении с сердечными гликозидами, вследствие недостаточного количества калия, переносимость последних ухудшается. Одновременное применение с гормональными контрацептивами приводит к усилению действия ГКС. Рифампицин и барбитураты ослабляют эффект ГКС.

Препараты

Наиболее часто используются следующие препараты, содержащие глюкокортикостероиды.

Гидрокортизон (Hydrocortisone) [MHH]

• Гидрокортизон (Hydrocortisone) (фирма Polfa и Elfa Sa, Польша) — 0,5% глазная мазь в тубах 3 г;
  
  
• Гидрокортизон-ПОС (Hydrocortisone-POS) (производится фирмой Ursapharm Arzneimittel GmbH, Германия, распространяется фирмой Solco Basel АГ, Швейцария) — 1 и 2,5% глазная мазь в тубах по 2,5 г.
  

Дезонид (Desonide) [МНН]

В молекуле дезонида отсутствуют галогены, что уменьшает возможность воздействия на эпителий роговицы и уровень офгальмотонуса.

• Пренацид (Prenacyd) (фирма S.I.F.I. S/А, Италия) — глазные капли, содержащие дезонид динатрия фосфат — 2,5 мг в 1 мл но флаконах по 10 мл и глазная мазь, содержащая дезонид динатрия фосфат — 2,5 мг в 1 г, в губах по 10 г.
  

Дексаметазон (Dexametasone) [МНН]

• Дексапос (Dexopos) (производится фирмой Ursaphann Arzneimittel GmbH, Германия, распространяется фирмой Solco Basel АГ, Швейцария) — 0,1% глазные капли во флаконах по 5 мл;
  
  
• Максидекс (Maxidex) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) — 0,1% глазные капли во флаконах по 5 мл и 0,1% глазная мазь в тубах по 3,5 г;
  
  
• Офтан Дексаметазон (Oftan Dexametason) (фирма Santen OY, Финляндия) - 0,1% глазные капли во флаконах по 5 мл;
  
  
• Дексаметазон-ЛЭНС (фирма ООО ЛЭНС-фарм, Россия) -0,1% глазные капли во флаконах по 5 мл;
  
  
• Дексаметазон-МЭЗ (фирма ФГУП Московский эндокринный завод, Россия) - 0,1% глазные капли во флаконах по 5 мл.
  

Бетаметазон (Bctamctasone) [МНН]

• Бетам-Офталь (Betam-Ophthal) (фирма Dr. Robert Winzerpharma GmbH, Германия) — 0,1% глазные капли во флаконах по 5 мл и 0,1 % глазная мазь в губах по 5 г.
  

Флюрометолон (Fluorometholone) [МНН]

• Фларекс (Flarex) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) — 0,1% глазная суспензия во флаконах по 5 мл.
  

----

Статья из книги: Офтальмофармакология. Руководство для врачей | Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая