Противовоспалительные средства | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Описание

Воспалительные заболевания глаз — серьезная медико-социальная проблема практической офтальмологии. Пациенты с воспалительными заболеваниями органа зрения занимают первое место среди амбулаторных больных. Воспаление является одной из основных причин временной нетрудоспособности больных с заболеваниями глаз (80%) и слепоты (10—30%). В связи с тем, что воспаление приводит к опасным, подчас необратимым изменениям тканей глаза, медикаментозное лечение этого процесса является одной из наиболее важных проблем в офтальмологии.

Для лечения воспалительных заболеваний глаз используются глюкокортикоидные средства (ГКС) (в том числе комбинированные антибактериальные средства с ГКС) и НПВС.

Глюкокортикоидные средства
ГКС образуются из холестерина в корковом веществе надпочечников. История открытия лечебного эффекта этой группы ЛС началась в 1929 году, когда Хенч обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артрита в период заболевания желтухой. В 1948 году был получен продукт метаболизма природного ГКС (кортизола) — кортизон и начато применение ГКС.

Основным представителем природных ГКС является кортизол. Синтетические аналоги природных глюкокортикоидных гормонов, содержащие фтор и метильную группу, более активны в связи с тем, что они медленнее метаболизируются в организме. Кроме того, они не вызывают задержку ионов натрия и воды в тканях, то есть не оказывают минералокортикоидного действия.

Механизм действия и фармакологические эффекты
Сравнительная характеристика ГКС представлена в таблице 7.1.

По продолжительности противовоспалительного эффекта ГКС делятся на препараты короткого, среднего, длительного и пролонгированного действия.

Лекарственные формы, используемые в офтальмологии, содержат практически все группы ГКС:
? короткого действия (6—8 ч) — гидрокортизон 0,5% глазная мазь, глазные капли 1—2,5%;
? средней продолжительности действия (12—36 ч) — преднизолон глазные капли 0,5 и 1%;
? длительного действия (до 72 ч) — дексаметазон 0,1% глазные капли и мазь; бетаметазон 0,1% глазные капли и мазь;
? пролонгированного действия (7—10 дней) — триамцинолон, бетаметазон (инъекционные формы).
Механизм действия стероидных гормонов сводится к регулированию активности некоторых генов.

Глюкокортикоидные гормоны, попадая внутрь клетки- мишени, соединяются в цитоплазме со специфическим белковым рецептором и проникают в ядро клетки, где взаимодействуют с участком ДНК. Их эффект развивается медленно, в течение нескольких часов, поскольку он является следствием синтеза новых РНК и новых функциональных белков, в частности микрокортина, который тормозит активность фосфорилазы А2, и благодаря этому уменьшается образование из фосфолипидов арахидоновой кислоты, являющейся субстратом для образования простагландинов и лейкотриенов.

Противовоспалительный и противоаллергический эффекты ГКС связаны также с торможением клеточной миграции и выделения тучными клетками различных медиаторов воспаления (гиалуронидазы, гистамина и т.д.).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В отличие от других противовоспалительных средств, у ГКС наиболее четко выражено антипролиферативное действие, они угнетают пролиферацию фибробластов и синтез коллагена.

Иммунодепрессивное действие ГКС обусловлено избирательным торможением развития и функции иммунокомпетентных лимфоидных клеток, а не неспецифическим цитостатическим действием, которое свойственно другим иммунодепрессантам. Под их влиянием происходит уменьшение размеров лимфоидных органов, разрушение средних и малых лимфоцитов тимуса, угнетение антителообразования и образования иммунных комплексов.

Таким образом, ГКС обладают несколькими эффектами:
? стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток;
? уменьшают проницаемость капилляров;
? стабилизируют мембраны лизосом, оказывают антиэкссудативный эффект;
? обладают антипролиферативным и иммунодепрессивным действиями;
? ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, участвующих в развитии воспаления.

Фармакокинетика
Как при местном, так и при системном применении ГКС, за исключением гидрокортизона, хорошо проникают практически во все ткани глазного яблока, в том числе и в хрусталик. При воспалительном процессе их проникновение во влагу передней камеры увеличивается.

При системном применении Стах во влаге передней камеры достигается в течение 1 ч после в/в введения.
При парабульбарном введении максимальная концентрация определяется в хориоидеи и сетчатке, в стекловидном теле — в меньшей степени.

Место в терапии
ГКС применяются при лечении аллергических и воспалительных заболеваний глаз:
? дерматитов век;
? блефаритов;
? конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов;
? увеитов;
? склеритов;
? эписклеритов;
? симпатической офтальмии;
? хориоретинитов;
? неврита зрительного нерва;
? эндокринной офтальмопатии. Также ЛС данной группы применяются для:
? профилактики и лечения воспалительных явлений после травм и операций;
? восстановления прозрачности роговицы и подавления неоваскуляризации
после перенесенных кератитов, химических и термических ожогов (после полной эпителизации роговицы);
? уменьшения реакции отторжения тканей после кератопластики.

Широта использования различных лекарственных форм зависит от выраженности противовоспалительного действия и всасываемости ГКС, входящего в состав препарата. Так, гидрокортизон плохо проникает через роговицу во внутриглазную жидкость, поэтому используется для лечения аллергических и воспалительных заболеваний век и конъюнктивы.

Дексаметазон и бетаметазон хорошо проникают во внутренние структуры глаза, поэтому используются для лечения внутриглазных воспалительных процессов.

Комбинированные глюкокортикоидные антибактериальные средства используются для лечения следующих заболеваний:
? бактериальных блефаритов, конъюнктивитов и кератитов (без дефекта эпителия);
? иридоциклитов.

А также для профилактики воспалительных осложнений после травм и операций.

Переносимость, побочные эффекты, противопоказания, предостережения, взаимодействия см. ниже, а также в главе «Антибактериальные средства».

Переносимость и побочные эффекты
Побочные эффекты, требующие внимания
? Со стороны эндокринной системы (при длительном применении) — синдром Иценко—Кушинга, стероидный диабет, надпочечниковая недостаточность.
? Со стороны обмена веществ — гиперлипопротеидемия, гепатомегалия.
? Со стороны ССС — брадикардия, аритмия, артериальная гипотония.
? Со стороны ЦНС — психозы, повышение внутричерепного давления, головокружение, головные боли, судороги.
? Со стороны органа зрения — субкапсулярная катаракта, экзофтальм, глаукома.
? Со стороны пищеварительной системы — тошнота, рвота, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, панкреатит.
? Со стороны системы кроветворения — повышенное тромбообразование (при длительной терапии).
? Дерматологические реакции (при длительном применении) — эритема лица, истончение и ранимость кожи, петехии, экхимозы, стрии, панникулит, замедление заживления ран.
? Побочные эффекты, связанные с иммунодепрессивным действием (при длительном применении) — грибковое поражение роговицы, присоединение вторичной бактериальной инфекции.

При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении.
После внезапной отмены ГКС, особенно в случае предшествующей длительной терапии, может возникать синдром отмены — анорексия, тошнота, слабость, заторможенность, мышечные боли.

Противопоказания
? Гиперчувствительность.
? Вирусные заболевания роговицы и конъюнктивы (поверхностные формы кератитов, сопровождающихся дефектом эпителия).
? Микобактериальная инфекция глаз.
? Грибковая инфекция глаз.
? Острые гнойные заболевания глаз при отсутствии специфической терапии.
? Заболевания роговицы, сопровождающиеся дефектом эпителия.
? Ожирение III—IV степени (при назначении внутрь).

Предостережения
С осторожностью использовать при риске повышения внутриглазного давления (ВГД), а также в случае системного применения при следующих заболеваниях:?
? неспецифическом язвенном колите;
? дивертикулите;
? язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
? почечной недостаточности;
? системном остеопорозе;
? миастении;
? артериальной гипотензии или гипертензии;
? сахарном диабете;
? гипотиреозе;
? циррозе печени.

Беременность, период кормления грудью
Использование ГКС во время беременности (особенно в I и III триместрах) может привести к нарушению роста плода и возникновению атрофии коры надпочечников, поэтому их назначают только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения в период лактации грудное вскармливание лучше прекратить.

Педиатрия
При системном применении ГКС у детей следует тщательно наблюдать за динамикой роста и развития.

Взаимодействия
Результаты взаимодействия ГКС с некоторыми ЛС:

Комбинированные антибактериальные средства с ГКС
Сочетание антибактериальных и стероидных противовоспалительных ЛС широко используется для лечения и профилактики заболеваний глаз. Спектр их действия достаточно широк.

В зависимости от входящего в их состав ГКС их можно разделить на несколько групп.

Препараты, содержащие дексаметазон:
? тобрамицин/дексаметазон (в состав препарата входит антибиотик тобрамицин 3 мг/мл);
? неомицин/полимиксин В/дексаметазон (в состав препарата входят следующие антибиотики — полимиксин В 6000 ЕД/мл, неомицин 5 мг/мл);
? гентамицин/дексаметазон (в состав препарата входит антибиотик гентамицин 3 мг/мл);
? неомицин/дексаметазон (в состав препарата входит антибиотик неомицина сульфат — 5 мг/мл).

Препараты, содержащие бетаметазон:
? гентамицин/бетаметазон (в состав препарата входит антибиотик гентамицин 3 мг/мл);
? препарат, выпускаемый в форме глазных капель и мази. В состав глазных капель входят следующие антибиотики— хлорамфеникол 10 мг/мл, роли- тетрациклин 5 мг/мл, колистиметат натрия 180 000 МЕ/мл; в состав мази— хлорамфеникол 4 мг/мл, тетрациклин 5 мг/мл, колистиметат натрия 180 000 МЕ/мл.

Комбинированные антибактериальные средства с ГКС используются для лечения следующих заболеваний:
? бактериальных блефаритов, конъюнктивитов и кератитов (без дефекта эпителия);
? иридоциклитов.

А также для профилактики воспалительных осложнений после травм и операций.

Переносимость, побочные эффекты, противопоказания, предостережения, взаимодействия см. выше, а также в главе «Антибактериальные средства».

Нестероидные противовоспалительные средств
К НПВС относят производные салициловой кислоты, индолуксусной и пропионовой кислот, пиразолона, арилуксусной, гетероарилуксусной, антратиловой кислот и оксикамы.

Механизм действия и фармакологические эффекты
Воспаление представляет собой сложную комплексную местную реакцию организма на повреждение тканей различными патогенными раздражителями. Это многофазный процесс, складывающийся из трех основных компонентов: альтерации (повреждения тканей), сосудисто-экссудативных процессов и пролиферации.

НПВС действуют на все этапы воспаления. Уменьшение альтерации тканей обусловлено способностью НПВС стабилизировать лизосомальные мембраны, в результате чего уменьшается выброс лизосомальных гидролаз в цитоплазму и внеклеточное пространство. Кроме того, происходит торможение синтеза, в частности арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов, и активации медиаторов воспаления.

Также уменьшается выработка АТФ — основного энергетического субстрата воспаления.
НПВС уменьшают проницаемость мембраны капилляров и ограничивают экссудативные проявления воспаления.
Оказывая цитостатическое действие, НПВС приводят к торможению пролиферативной фазы воспаления.
Противовоспалительный эффект отличается неспецифичностью действия, помимо него НПВС обладает болеутоляющим и жаропонижающим эффектами.

Кроме того, многае НПВС ингибируют агрегацию тромбоцитов, а при длительном применении оказывают десенсибилизирующее действие.
При местном применении НПВС1 блокируют развитие миоза за счет нарушения синтеза простагландинов Е, которые вызывают сужение зрачка при воспалении.
Фармакокинетика

Как при местном, так и при системном применении НПВС хорошо проникают в различные ткани глаза, за исключением хрусталика. При местном применении Стах в тканях глаза возникает в течение 30 мин, наибольшая концентрация наблюдается во влаге передней камеры. При местном применении наблюдается незначительная системная реабсорбция.

Место в терапии
Лечение:
? конъюнктивиты неинфекционной природы.

Профилактика и лечение:
? послеоперационный и посттравматический увеит.

Профилактика:
? кистозная макулопатия. Ингибирование миоза во время операций по поводу катаракты.

Переносимость и побочные эффекты
Побочные эффекты, требующие внимания
? Со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии, метеоризм, запор, диарея, иногда возможно появление эрозивно-язвенных поражений и кровотечений из ЖКТ.
? Со стороны ЦНС и периферической нервной системы — головокружение, головная боль, возбуждение, бессонница, раздражительность, чувство усталости. Редко — парестезии, нарушение зрения (расплывчатость), диплопия, шум в ушах, судороги, тремор, психические нарушения, депрессия.
? Со стороны системы кроветворения (редко) — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
? Со стороны мочевыделительной системы (редко) — нарушение функции почек и появление отеков.
? Дерматологические реакции — выпадение волос.
? Аллергические реакции — кожная сыпь, зуд.
? Со стороны органа зрения (при местном применении) — кератит (28%), повышение ВГД (15%), сухой кератоконъюнктивит (12%), появление отделяемого в конъюнктивальной полости, отложение депозитов в роговице, снижение зрения, зуд, гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, ирит.

При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время
? Местные реакции — жжение.

Противопоказания
? Гиперчувствительность.
? Эрозивно-язвенные процессы ЖКТ в стадии обострения.
? «Аспириновая триада».
? Нарушение кроветворения неясного генеза.

Предостережения
Беременность, период кормления грудью
НПВС применяют, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и новорожденного.

Педиатрия
Не рекомендуется использовать НПВС у детей в возрасте до 6 лет.

Гериатрия
Следует применять с осторожностью у лиц пожилого возраста, особенно страдающих артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью.

Сопутствующие заболевания
Следует применять с осторожностью у больных с бронхиальной астмой и выраженным вазомоторным ринитом.

Взаимодействия
Результаты взаимодействия НПВС с некоторыми ЛС: