Атрофия зрительных нервов при кровотечениях

Описание

Атрофия зрительных нервов развивается после профузных кровотечений различного происхождения, чаще всего после желудочно-кишечных или маточных кровотечений. Зингер (Singer) на основании собранных им в литературе 189 случаев понижения зрения после кровотечения дает следующее соотношение этиологических факторов этой атрофии:

• желудочно-кишечные кровотечения — 40,2%,
• маточные кровотечения— 32,8%,
• искусственно вызванные кровотечения (кровопускания, кровососные банки, пиявки) — 14,3%,
• носовые кровотечения — 7,4 %,
• кровотечения при ранениях — 3,2%,
• легочные кровотечения — 1 %
• и кровотечения из уретры — 1%.
  

Понижение зрения при этом большей частью наступает спустя более или менее длительное время после кровотечения. Зингер приводит следующие данные о сроках наступления понижения зрения:

• во время кровотечения— 8,3%,
• непосредственно после кровотечения — 11,6%,
• в первые 12 часов после кровотечения — 14,2%,
• от 12 часов до 2 дней — 19,2%,
• от 3 до 10 дней —39,2%
• и свыше 10 дней —7,5%.
  

Состояние глазного дна в первое время заболевания может быть различным. Иногда наблюдается картина неврита с единичными кровоизлияниями в ткань соска. Некоторые авторы отмечали значительный отек соска. При этом иногда наблюдались белесоватая окраска ткани соска и резкое сужение артерий.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Несмотря на кажущееся сходство с застойным соском, на самом деле эти офталмоскопические изменения не являются выражением обычного застоя, так как при них наблюдается быстро развивающееся резкое понижение зрения. Поэтому их следует рассматривать как ишемический отек соска.

Иногда, кроме изменений со стороны сосков зрительных нервов, наблюдается и отек сетчатки. В дальнейшем быстро развивается вторичная атрофия зрительных нервов, большей частью с резким сужением артерий.

Понижение зрения в начале заболевания зачастую является очень резким, доходящим иногда до слепоты. В подавляющем большинстве случаев заболевание является двусторонним, но степень понижения зрения на обоих глазах может быть различной. Значительно реже наблюдается заболевание одного глаза. По Зингеру, заболевание обоих глаз наступает в 87,6% и одного глаза в 12,4% всех случаев.

Изменения поля зрения тоже довольно разнообразны. Часто наблюдаются равномерные или неравномерные сужения границ и выпадение нижних половин поля зрения. Ренне и другие авторы наблюдали центральные скотомы.

Прогноз заболевания в достаточной мере серьезный. По Зингеру, при наступлении слепоты в начале заболевания в дальнейшем улучшения не было в 56% случаев.

Мы наблюдали 4 случая атрофии зрительных нервов после кровотечений; 3 из них были вызваны маточными кровотечениями и 1 — носовым. У 2 больных атрофия зрительного нерва была только на одном глазу. Одно из этих наблюдений приводится ниже.

Наблюдение 18. Больная С-ва Н., 41 года. 24/I 1947 г. на шестой неделе беременности после поднятия тяжести появилось сильное маточное кровотечение. В тот же день было сделано инструментальное опорожнение матки, но развилась резкая анемия. При общем исследовании RW в крови отрицательная, со стороны центральной нервной системы симптомов органического заболевания не найдено, на рентгенограмме черепа турецкое седло и придаточные полости носа без изменений. 30/I содержание гемоглобина в крови 37%. 31/I больная заметила резкое ослабление зрения на левом глазу, на следующий день совсем перестала видеть этим глазом. При исследовании глазного дна резкий отек зрительного нерва левого глаза, напоминающий картину застойного соска. Через 5—6 дней зрение левого глаза улучшилось. В феврале и марте больной произведено трехкратное переливание крови, после чего содержание гемоглобина поднялось до 48%. При исследовании 28/III найдено следующее. Зрачки равномерные. Реакция на свет и установку вблизи удовлетворительная. Движения глазных яблок не ограничены. Глазное дно правого глаза без изменений. Сосок зрительного нерва левого глаза бледный, границы его смыты, сосуды сужены. Вдоль артерии, идущей кверху, белая полоса с неясными границами. Острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза 0,5. Поле зрения правого глаза без изменений. На левом глазу полное выпадение носовой половины поля зрения на белый цвет со значительным сужением сохранившейся височной половины.

Патологоанатомические исследования при атрофиях зрительного нерва на почве кровотечения были произведены в 3 случаях. Мы приводим данные Гёрлица (Gorlitz), относящиеся к больному 57 лет, умершему от язвы двенадцатиперстной кишки. За 3 недели до смерти у больного была обильная кровавая рвота. Через неделю после этого больной заметил резкое понижение зрения на оба глаза. При исследовании через 11 дней после кровавой рвоты было отмечено следующее. Соски зрительных нервов обоих глаз белесоватые, ткань их отечная, границы смыты. В окружности сосков отек сетчатки. Артерии на сосках сужены настолько, что едва различимы.

Правый глаз слепой, на левом острота зрения равна счету пальцев на расстоянии 1 м.

При патологоанатомическом исследовании было найдено следующее. Отек сосков зрительных нервов переходил на слой нервных волокон сетчатки. В стволе зрительных нервов, сразу за lamina cribrosa, имелся очаг атрофии нервных волокон, который простирался на некоторое расстояние кзади. В слое нервных волокон сетчатки отмечались очаги варикозного перерождения.

Патогенез атрофии зрительных нервов после кровотечений не является в достаточной мере выясненным. В тех случаях, когда понижение зрения развивается во время кровотечения или непосредственно после него, можно считать, что причиной заболевания зрительных нервов являются анемия и понижение кровяного давления, вызывающие нарушение питания как сетчатки, так и волокон зрительного нерва. Существенное значение при этом имеет и возникающая на этой же почве аноксемия тканей. Наблюдающийся в начале заболевания отек сосков зрительных нервов и сетчатки обусловлен нарушением проницаемости стенок кровеносных сосудов. Все эти факторы в дальнейшем приводят к развитию атрофии зрительных нервов. Эта группа случаев составляет меньшинство. Большей частью понижение зрения наступает лишь через 3—10 дней после кровотечения, когда общее состояние больного уже улучшается. Причина развития атрофии в этом относительно позднем периоде после кровотечения остается неясной. По мнению Пинкуса (Pincus), это может быть обусловлено повреждением эндотелия, которое в дальнейшем приводит к образованию тромбов в сосудах, питающих зрительный нерв. Это предположение объясняет также развитие атрофии на одном только глазу. Неясным остается, почему так редко эти атрофии наблюдаются при больших кровопотерях на почве ранений.

Лечение атрофий, возникших на почве кровопотерь, состоит в возможно более раннем применении повторных переливаний крови.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон