Общие данные о заболеваниях центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли

Описание

Заболевания центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли вызываются преимущественно травмой, опухолями, кровоизлияниями и размягчениями головного мозга. Значение отдельных этиологических факторов, по нашим наблюдениям, представлено в табл. 36.





1: В эту группу включены следующие заболевания: мозговое кровоизлияние — 1, эмболия сосудов головного мозга— 1, воздушная эмболия сосудов головного мозга — 1, энцефалит — 2, эхинококк головного мозга — 1, кистозный арахноидит — 1, водянка головного мозга—1, осумкованная гематома головного мозга — 1, остеома височной области — 1.

Большое число центральных гемианопсий на почве огнестрельных ранений черепа и головного мозга является последствием Великой Отечественной войны. В мирное время центральные гемианопсии травматического происхождения наблюдаются редко, причем среди них преобладают гемианопсии, обусловленные тупой травмой черепа. Гемианопсии на почве кровоизлияний и размягчений головного мозга развиваются преимущественно при заболеваниях сосудов головного мозга, обусловленных гипертонической болезнью, атеросклерозом и сифилисом. Кроме того, гемианопсии наблюдаются и при энцефалитах. Наряду с опухолями головного мозга, центральные гемианопсии вызываются также грануломами (гуммы, туберкуломы), паразитарными кистами (цистицерк, эхинококк) и абсцессами. Некоторые более редкие этиологические факторы будут изложены при рассмотрении отдельных клинических форм.

Центральные гемианопсии, как правило, не сопровождаются изменениями глазного дна. Развивающаяся при них атрофия нервных волокон остается в пределах центрального неврона и не спускается ниже наружных коленчатых тел. Поэтому центральные гемианопсии в отличие от трактусовых гемианопсий не приводят к развитию атрофии зрительных нервов. Изменения со стороны сосков зрительных нервов, которые все же в ряде случаев наблюдаются при центральных гемианопсиях, обусловлены не заболеваниями центрального неврона, а теми основными патологическими процессами, которые их вызывают. Так, опухоли головного мозга, грануломы, абсцессы и паразитарные кисты могут привести к развитию застойных сосков и вторичной атрофии зрительных нервов в результате повышения внутричерепного давления. Сифилис и гипертоническая болезнь могут дать два очага заболевания в зрительном пути: один — в центральном невроне с гомонимной гемианопсией, второй, независимый от него, — в зрительном нерве с первичной или вторичной атрофией зрительных нервов.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Мы среди 196 больных с центральной гемианопсией наблюдали изменения со стороны глазного дна у 39. Из них у 11 была атрофия зрительных нервов, у 28 — застойные соски.

Острота зрения при заболеваниях центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли большей частью остается нормальной или немного пониженной. Значительное понижение зрения наблюдается только при резко выраженных формах двусторонней гемианопсии, когда процесс поражает зрительные пути и кору затылочной доли обеих гемисфер.

Значительное понижение остроты зрения — в пределах от 0,4 до 0,1 — мы наблюдали у 10 больных с резко выраженной двусторонней гемианопсией и у 14 больных в связи с различными заболеваниями глаз (помутнения преломляющих сред, высокие степени аномалий рефракции, заболевания зрительного нерва и сетчатки). По нашим данным, в 85,6% острота зрения при центральных гемианопсиях оставалась нормальной или немного пониженной (1,0 — 0,7). Только в 14,4% наблюдалось более значительное понижение остроты зрения (0,6— 0,3). При трактусовой гемианопсии наблюдаются обратные соотношения.

Состояние остроты зрения может быть в известной мере использовано для диференциальной диагностики, так как высокая острота зрения чаще всего наблюдается при центральной гемианопсии, а резкое понижение остроты зрения почти исключительно при трактусовой гемианопсии. При этом, однако, надо учесть, что при некоторых формах центральной гемианопсии острота зрения может быть резко пониженной.

При заболеваниях центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли встречаются все те формы изменений поля зрения, которые были нами приведены в главе об изменениях поля зрения при гомонимной гемианопсии. Эти изменения, наблюдавшиеся у наших больных, представлены в табл. 37.





Характерной особенностью гомонимной гемианопсии при заболеваниях центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли является отчетливо выраженная симметрия дефектов поля зрения на обоих глазах. Эта симметрия вызвана некоторыми особенностями хода волокон в центральном невроне зрительного пути. Здесь перекрещенные и неперекрещенные волокна, связанные с соответствующими точками сетчаток обоих глаз, перегруппированы таким образом, что расположены рядом. Волокна, идущие от соответствующих точек сетчатки обоих глаз, заканчиваются в коре затылочной доли у ганглиозных клеток слоя IVa и IVc, расположенных друг над другом. В результате любой патологический очаг в центральном невроне зрительного пути и в коре затылочной доли всегда поражает нервные волокна, связанные с идентичными точками обоих глаз. Симметрия выражаете» в том, что изменения поля зрения не только одинаково расположены в поле зрения обоих глаз, но, кроме того, имеют также и одинаковую конфигурацию и размеры. Такие изменения поля зрения мы наблюдали у больного с осколочным ранением в правую затылочную область (рис. 68).





Симметрия дефектов поля зрения, наблюдающаяся при заболеваниях центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли, имеет существенное значение для топической диагностики гемианопсии, так как при трактусовой гемианопсии, наоборот, часто отмечается значительная асимметрия. В редких случаях подобная асимметрия имеет место и при центральных гемианопсиях, чаще всего при гемианопсиях на почве огнестрельных черепно-мозговых ранений. Происхождение асимметрий при центральных гемианопсиях пока еще не имеет достаточно удовлетворительного объяснения.

В заключение мы остановимся еще на гемианопических скотомах и двусторонней гемианопсии. Небольшие центральные гемианопические скотомы вызывают иногда весьма своеобразные расстройства зрения. Несмотря на то, что острота зрения при этом остается нормальной, больные часто жалуются на затруднения при чтении. Обусловлены затруднения наличием небольших правосторонних центральных гемианопических скотом размерами в несколько градусов. При этом расположенные справа от фиксируемой буквы знаки попадают на скотомы, что делает невозможным чтение. У пожилых людей, жалующихся на затруднения при чтении, несмотря на полную остроту зрения и коррекцию, надо всегда учитывать и эту возможность, так как подобные небольшие гемианопические скотомы возникают в связи с ограниченными кровоизлияниями, большей частью в кору затылочной доли. Левосторонние центральные скотомы вызывают аналогичные расстройства зрения при чтении шрифтов, располагающихся справа налево (еврейский и некоторые восточные). При чтении китайских и японских шрифтов с вертикальным расположением иероглифов такое же затруднение создают центральные гемианопические скотомы, расположенные в нижних половинах поля зрения.

Двусторонние гемианопсии при опухолях головного мозга наблюдаются лишь в виде исключения. Значительно чаще встречаются они на почве расстройств кровообращения. Так как каждая гемисфера мозга имеет отдельное кровоснабжение, то двусторонняя гемианопсия может при этом возникнуть лишь в тех случаях, когда поражаются сосуды обеих гемисфер. Наиболее часто двусторонние гемианопсии имеют место при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга. Причины этого будут изложены в соответствующем разделе.

Редкую и своеобразную форму двусторонней гемианопсии представляет собой двусторонняя гемианопсия с очень резким сужением поля зрения, когда на обоих глазах сохраняется только центральное (макулярное) поле зрения в пределах 5 — 10°. Вызывается эта форма тем, что патологический процесс разрушает всю кору в области шпорной борозды в обеих затылочных долях, за исключением той части, которая расположена у полюса затылочной доли. В этом участке коры проицируется область желтого пятна сетчатки, поэтому полная или частичная сохранность его и обеспечивает двустороннюю гемианопсию с макулярным полем зрения. Сохранение макулярного поля зрения при больших разрушениях коры затылочной доли объясняется тем, что проекция желтого пятна в коре затылочной доли занимает большой участок и, кроме того, кровоснабжение этой области обеспечивается несколькими сосудистыми системами.

Так как при двусторонней гемианопсии с резко суженным полем зрения сохраняются связи коры затылочной доли с областью желтого пятна обоих глаз, то острота зрения остается нормальной или понижается нерезко. Вместе с тем очень резкое сужение поля зрения на обоих глазах настолько затрудняет ориентацию в пространстве, что больные ведут себя, как слепые.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон