Поражения центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли при расстройствах кровообращения головного мозга

Описание

Расстройства кровообращения, вызванные заболеванием кровеносных сосудов, тромбозом или эмболией сосудов головного мозга, приводят к развитию очагов размягчения вещества мозга или к мозговым кровоизлияниям. Если кровоизлияния или размягчения мозга захватывают центральный неврон зрительного пути или кору затылочной доли, то возникает гомонимная гемианопсия. Расстройства кровообращения головного мозга являются в условиях мирного времени наиболее частой причиной гемианопсий. Утгоф видел гомонимную гемианопсию при кровоизлияниях головного мозга в 8% случаев и при размягчениях головного мозга в 10%; среди последних в 2% отмечалась двусторонняя гемианопсия.

На нашем клиническом материале также отчетливо видно большое значение расстройств мозгового кровообращения в этиологии центральной гомонимной гемианопсии. Среди 87 больных с гомонимной гемианопсией на почве заболеваний головного мозга у 43, т. е. в половине всех случаев, она была вызвана расстройствами мозгового кровообращения. Причины расстройств мозгового кровообращения были следующие:



Гомонимная гемианопсия при расстройствах кровообращения головного мозга отличается некоторыми особенностями от гемианопсий при опухолях и абсцессах головного мозга. При ней чаще сохраняется область желтого пятна и чаще встречаются двусторонние гемианопсии, а также имеется более значительная склонность к восстановлению дефектов поля зрения. Застойные соски очень редки.

Как уже указано было в предыдущих разделах, при гомонимной гемианопсии на почве опухолей и абсцессов головного мозга двусторонняя гемианопсия встречается исключительно редко. При гемианопсиях на почве расстройств мозгового кровообращения, в особенности при размягчениях мозга, двусторонняя гемианопсия встречается значительно чаще. Вызвано это тем, что заболевания сосудов головного мозга нередко распространяются на ветви сосудов обеих гемисфер, что приводит к развитию множественных патологических очагов. В результате могут возникнуть кровоизлияния или очаги размягчения в центральном невроне или в коре затылочной доли обеих гемисфер, что и проявится в развитии двусторонней гемианопсии. При этом развитие последней может происходить различным образом. В одних случаях патологические очаги возникают одновременно в обеих гемисферах, тогда сразу развивается и двусторонняя гемианопсия. В других случаях патологический очаг сперва возникает в одной гемисфере, затем в другой. Следовательно, сперва возникает право- или левосторонняя гемианопсия, которая впоследствии превращается в двустороннюю.

Более значительная динамичность гемианопсий при расстройствах кровообращения мозга вызвана тем, что иногда зрительный путь вовлекается в заболевание кровоизлияниями или размягчениями мозга, развивающимися на некотором отдалении от него. При этом зрительный путь страдает от того отека, который в первое время возникает в окружности патологического очага. В дальнейшем, когда отек проходит, в известной мере восстанавливаются функции пораженных волокон, исчезают и дефекты поля зрения. Такое восстановление поля зрения наблюдается нечасто и то только в раннем периоде заболевания; отмечается оно при мозговых кровоизлияниях чаще, чем при размягчениях мозга.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Утгоф на своем клиническом материале отмечает сохранность области желтого пятна при гемианопсиях на почве размягчений мозга в 83%. Наши данные в этом отношении приведены в табл. 39.





Эти данные подтверждают большую частоту сохранности области желтого пятна при гемианопсиях на почве расстройств кровообращения мозга. Наряду с этим, они показывают, что сохранность области желтого пятна при гемианопсиях на почве расстройств кровообращения мозга наблюдается значительно чаще, чем при опухолях и абсцессах мозга. Оба эти обстоятельства объясняются особенностями кровоснабжения заднего полюса затылочной доли. Исследования Игерсгеймера показали, что кровоснабжение заднего полюса затылочной доли обеспечивается не только концевыми веточками a. occipitalis, как это обычно принято думать, но и веточками a. temporalis posterior. Благодаря такому кровоснабжению заднего полюса затылочной доли при тромбозе одной из этих артерий питание обеспечивается за счет другой. Это и приводит к сохранности области желтого пятна при развивающейся гемианопсии.

Аналогичных взглядов придерживаются Голм и Листер.

Особенности кровоснабжения объясняют также, почему при опухолях и абсцессах мозга область желтого пятна при гемианопсиях сохраняется реже.

Застойные соски при гемианопсиях на почве расстройств мозгового кровообращения бывают редко. Объясняется это тем, что расстройства кровообращения большей частью не сопровождаются длительным и резким повышением внутричерепного давления.

Следует еще отметить, что при гомонимных гемианопсиях на почве расстройств мозгового кровообращения значительно чаще, чем при других заболеваниях мозга, наблюдаются небольшие центральные гемианопические скотомы. Последние возникают на почве мелких очагов размягчения мозга в затылочной доле. По современным представлениям, размягчение мозга и мозговые кровоизлияния развиваются преимущественно на почве гипертонической болезни (Н. Аничков, К. Волкова и М. Захарьевская).

Таким образом, с одной стороны, мозговые кровоизлияния и размягчения мозга часто приводят к развитию центральных гомонимных гемианопсий, с другой — эти изменения в головном мозгу часто возникают на почве нарушения мозгового кровообращения при гипертонической болезни. Отсюда ясно, что гипертоническая болезнь является одним из важнейших этиологических факторов развития гомонимной гемианопсии. По нашим наблюдениям, среди 87 больных с гомонимной гемианопсией у 35 она была вызвана заболеваниями мозга на почве гипертонической болезни. Отдельные формы изменений поля зрения при этом распределялись следующим образом:



Как видно из этих данных, среди наших больных чаще всего отмечались полная и квадрантная гемианопсии.

Иногда при гипертонической болезни гомонимная гемианопсия не является стационарной, а проявляется в виде часто повторяющихся кратковременных припадков, во время которых выпадает правая или левая половина поля зрения. В промежутках между припадками поле зрения нормально. Подобная транзиторная гемианопсия обусловлена спазмами сосудов затылочной доли.

Мелкоочаговые кровоизлияния и размягчения в коре затылочной доли при гипертонической болезни могут привести к развитию очень небольших гемианопических скотом, выявляемых только при специальных методах исследования. Когда эти скотомы возникают в левых половинах поля зрения, они вызывают затруднение при чтении. Для иллюстрации приводим следующее наше наблюдение.

Наблюдение 49. Больная В-н Т., 54 лет, обратилась в поликлинику Ленинградского института глазных болезней 17/Х 1949 г. с жалобами на затруднение при чтении. Страдает гипертонической болезнью с 1941 г. Тогда же перенесла инфаркт миокарда.

В первых числах октября 1949 г. внезапно появились затруднения при чтении. В левой половине поля зрения выпадали отдельные буквы и части слов.

При обследовании кровяное давление 200/120 мм Hg. RW в крови отрицательная. Зрачки равномерны; реакция их на свет и установку вблизи живая Движения глазных яблок не ограничены. Глазное дно обоих глаз без изменений. Острота зрения обоих глаз 0,9. Поле зрения при исследовании на проекционном периметре (исследование метками в 5 и 1 мм) без изменений. Скотом нет. При исследовании по методу Гайца выявляются небольшие центральные левосторонние абсолютные скотомы в пределах 2—3° (рис. 69).

Рис. 69.

Интерес данного наблюдения состоит в том, что только характерные жалобы больной заставили нас, несмотря на безрезультатность периметрического исследования, прибегнуть к стереоскопической скотомометрии, при помощи которой и удалось выявить небольшие гемианопические скотомы. Следует также подчеркнуть, что эти скотомы в основном сохранили свое расположение и размеры при наблюдении в течение года. Наличие подобных стойких небольших гемианопических скотом является одним из веских доказательств строго определенной проекции области желтого пятна в коре затылочной доли.

Иногда в начале развития гомонимной гемианопсии наблюдаются фотопсии и зрительные галлюцинации. Как фотопсии, так и зрительные галлюцинации развиваются в тех случаях, когда патологический очаг расположен высоко в центральном невроне в непосредственной близости от коры затылочной доли, и обусловлены они раздражением ганглиозных клеток коры, исходящим из патологического очага. Фотопсии представляют собой субъективные световые явления, не носящие характера определенных фигур и объектов. В большинстве случаев они проявляются в виде множественных мелькающих пятен, искр и полос, неокрашенных и появляющихся в определенных участках поля зрения. При зрительных галлюцинациях больной видит фигуры или предметы, чаще движущиеся.

Фотопсии и зрительные галлюцинации при кровоизлияниях и размягчениях мозга бывают редко. Утгоф в случаях мозговых кровоизлияний с глазными симптомами зрительные галлюцинации отмечал в 0,9 %, в случаях с размягчениями мозга в 3,5% и фотопсии в 0,8%. Мы среди 35 больных гипертонической болезнью, сопровождавшейся гомонимной гемианопсией, могли отметить у 1 фотопсии и у 1 зрительные галлюцинации.

Когда мозговые кровоизлияния и размягчения мозга распространяются и на кору латеральной поверхности затылочной доли, гемианопсия сопровождается расстройством высших зрительных функций. Мы среди 35 больных с гомонимной гемианопсией на почве гипертонической болезни у 3 наблюдали алексию.

В большинстве случаев гомонимная гемианопсия при гипертонической болезни является стационарной. Иногда может наступить частичное восстановление выпавших половин поля зрения. Мы наблюдали частичное восстановление дефектов поля зрения в 3 случаях. Один из них приводится ниже.

Наблюдение 50. Больной 3-в Н., 52 лет, 21/XI 1947 г. обратился в Ленинградский институт глазных болезней с жалобами на понижение зрения. 18/Х 1947 г. внезапно во время работы на производстве перестали действовать правая рука и нога. В течение 3 недель лечился в стационаре, где было установлено расстройство мозгового кровообращения на почве гипертонической болезни. Кровяное давление в то время было 160/95 мм Hg. 10/XI внезапно на улице почувствовал резкое затуманивание зрения. При этом ничего не видел в левую сторону и очень ограниченно в правую сторону. Затуманивание зрения вскоре прошло, но осталось выпадение левой половины поля зрения. При обследовании зрачки равномерны, реакция на свет вялая. Движения глазных яблок не ограничены. Глазное дно обоих глаз без изменений. Острота зрения правого глаза 0,5; левого 0,6. В поле зрения (рис. 70)

Рис. 70.

имеется левосторонняя гемианопсия с частичным сохранением верхне-левых квадрантов. В выпавших участках поля зрения область желтого пятна сохранена в пределах 3—8°. Правые половины поля зрения значительно сужены. 10/ХII глазное дно и острота зрения без перемен. В поле зрения (рис. 71)

Рис. 71.

частичное восстановление выпавшей половины поля зрения на левом глазу в области височного полулуния. Расширение правых половин поля зрения. 20/IV 1948 г. (рис. 72)

Рис. 72.

отмечается дальнейшее расширение области височного полулуния на левом глазу. Левая половина поля зрения на правом глазу без перемен. Кроме того, отмечается также дальнейшее расширение правых половин поля зрения.

В данном случае обращает на себя внимание, что при центральной гомонимной гемианопсии восстановление выпавших половин поля зрения произошло только на одном глазу в области височного полулуния, причем на другом глазу никаких изменений в выпавшей половине поля зрения не произошло. Благодаря значительному восстановлению области височного полулуния на одном глазу возникла резкая асимметрия дефектов поля зрения на обоих глазах при центральной гомонимной гемианопсии. В то время как на правом глазу имелось почти полное выпадение всей левой половины поля зрения, на левом глазу была обширная парацентральная скотома в левой половине поля зрения.

А. А. Пшеничнова среди 11 больных с гомонимной гемианопсией при гипертонической болезни наблюдала частичное восстановление поля зрения у 4.

В литературе имеются описания единичных случаев развития гомонимной гемианопсии при облитерирующем эндартериите.



В редких случаях наблюдаются гемианопсии при отравлениях свинцом и окисью углерода. Причиной их возникновения является развитие патологических очагов в головном мозгу по ходу центрального неврона зрительного пути. Диабет нередко приводит к мозговым кровоизлияниям. Последние при соответствующей локализации могут обусловить гомонимную гемианопсию. Причиной развития гемианопсии могут быть и паразитарные кисты (цистицерк, эхинококк). Гомонимные гемианопсии в таких случаях часто сопровождаются развитием застойных сосков. Описаны случаи гомонимной гемианопсии при порэнцефалии. Последняя представляет дефект развития головного мозга, когда в веществе его образуются полости, сообщающиеся с желудочками головного мозга. В тех случаях, когда эти полости локализуются в затылочной доле, они сопровождаются гомонимной гемианопсией. К очень редким формам гомонимной гемианопсии относится и наблюдавшаяся нами у одного больного гемианопсия на почве эмболии мозговых сосудов после повторного наложения пневмоторакса. В литературе приводится также описание одного случая гомонимной гемианопсии после торакопластики. С. А. Деринг наблюдал у одного больного гомонимную гемианопсию, развившуюся в период выздоровления после брюшного тифа.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон