Клинические формы альбинизма

Описание

Тирозиназозависимый глазокожный альбинизм (тип I). Этот тип альбинизма развивается вследствие утраты функции фермента тирозиназы, которая в свою очередь является следствием мутаций гена тирозиназы. Человеческий ген тирозиназы расположен в хромосоме llql4—21 и кодирует образование белка, состоящего из 529 аминокислот. Отличительными чертами этого типа альбинизма являются выраженное ослабление пигментации при рождении и значительно выраженные нарушения зрительной системы.

1А – тирозиназонегативный глазокожный альбинизм. Это классический тип ГКА: самый очевидный и проявляющийся полным отсутствием пигмента в коже, волосах и глазах, а также неспособностью к его продукции на протяжении всей жизни. Фенотип пациентов с этим нарушением идентичен во всех этнических группах.

По классификации, основанной на биохимических изменениях в процессе образования пигментов, этот тип альбинизма соответствует тирозиназонегативному ГКА.

При 1А – тирозиназонегативом ГКА полностью отсутствуют признаки меланина и не синтезируется активная тирозиназа. Наиболее частой причиной развития этой формы альбинизма является мутация гена, детерминирующего синтез тирозиназы.

Пациенты с 1А-тирозиназонегативным ГКА имеют снежно-белые волосы, бледно-розовую кожу, очень чувствительную к солнечной радиации, серую или бледно-голубую радужку и полностью депигментированное глазное дно.
Описанный фенотип проявляется уже при рождении и не изменяется в течение жизни. Единственным исключением является способность волос приобретать с течением времени слабый желтый оттенок, что связано с денатурацией волосяного протеина при использовании различных шампуней.

Гистологические исследования показали, что при 1А-тирозиназонегативном ГКА мелпаноциты на глазном дне и в эпидермисе присутствуют в нормальном количестве, но в них не происходит накапливания меланина.

Клинический опыт дает основания предположить, что снижение остроты зрения и фотофобия, слабая окраска радужки и нистагм при 1А-тирозиназонегативном ГКА более выражены, чем при других формах альбинизма.

1 Б- тирозиназонегативный глазо-кожный альбинизм. Это одна из наиболее часто наблюдаемых форм альбинизма, которая развивается в результате другой мутации гена тирозиназы, вследствие чего сохраняется некоторая остаточная активность фермента тирозиназы. Уровень пигментации у этих пациентов варьирует от очень незначительного количества пигмента в коже до практически нормальной пигментации кожи и волос. Кроме того, довольно значительное влияние на уровень пигментации оказывают семейные и этнические особенности. Все проявления 1 Б-тирозиназонози- тивного ГКА характеризуются отсутствием пигментации или слабой пигментацией при рождении с последующим ее усилением уже в течение первого года жизни. Интересной особенностью фенотипа у таких пациентов являются более темные, чем волосы на голове, ресницы. Обязательно сохраняется симптом трансиллюминации (прозрачности) радужки той или иной степени выраженности. Многие индивидуумы способны к небольшому загару, с возрастом у них могут образовываться пигментные пятна и веснушки. Тест с инкубацией волосяной луковицы демонстрирует наличие нормальной активности тирозиназы, а при пероральном приеме препаратов леводопы общий уровень пигментации не повышается. При гистологических исследованиях обнаруживают характерное да альбинизма неправильное развитие макулярной области, отсутствие меланина в меланоцитах радужки, цилиарного тела и хороидеи при одновременном присутствии зрелых мела- носом с недостаточным отложением в них меланина. Острота зрения при этой форме альбинизма обычно несколько выше, чем при 1А-тиразина- зонегативном ГКА (от 0,1 до 0,25), и повышается по мере накопления пигмента. Исследования показали, что частичное блокирование продукции меланина происходит на конечных этапах образования эумеланина. В противоположность 1А-тирозиназонегативному ГКА существует несколько разновидностей состояний гипопигментации с частично сохраненной активностью тирозиназы. Так, высокая остаточная активность этого фермента, сохраняющаяся при 1 Б-тирозиназопозитивном ГКА, приводила ранее к ошибочному выделению особой разновидности альбинизма («аутосомно-рецессивный глазной альбинизм»). С учетом ранее принятой классификации и данных, полученных генетиками, можно выделить тирози нозозависемый «частичный» альбинизм.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Особыми формами, относящимися к группе 1 Б-тирозиназопозитивного ГКА, являются так называемый желтый альбинизм (от названия «желтый мутант» пришлось отказаться в связи с его несоответствием механизму развивающегося нарушения) и платиновый альбинизм, которые развиваются в результате изолированного синтеза феомеланина, связанного с частичной утратой функции тирозиназы. Только что родившийся ребенок с этой патологией выглядит как типичный альбинос, однако в дальнейшем его волосы приобретают желтый или желто- рыжий цвет, а кожа — кремовый оттенок и способность к слабому загару. Тест с инкубацией волосяной луковицы положителен только при одновременном присутствии L-тирозина и L-цистеина, которые позволяют меланоцитам продуцировать красно-желтый пигмент феомеланин.

Еще одним необычным проявлением 1 Б-тирозиназо позитивно го ГКА является термочувствительный альбинизм, при котором в первые годы жизни фенотип полностью соответствует типу 1А, а в дальнейшем волосяной покров на некоторых участках тела приобретает более темный цвет. Это связано с нарушением синтеза тирозиназы, при котором фермент сохраняет активность только при температуре ниже 35 °С и полностью инактивируется при 37 °С. Таким образом, волосы, растущие на участках тела, имеющих более низкую температуру (предплечья, голени), с пвозрастом накапливают пигмент.

П-гензависимый глазокожный альбинизм (тип 2). Это самый распространенный тип альбинизма, чаше всего встречающийся в африканской и афроамериканской популяции. Ген, кодирующий образование П-протеина, расположен в хромосоме 15ql 1.2—ql2.

Уже при рождении у пациентов с ГКА типа 2 имеется пигментация кожи И радужки, ню отличает его от 1 Б-тирознназозавнснмбго «частичного» альбинизма; возможно образование пигментных пятен и веснушек, однако способность к загару, как правило, отсутствует. Чаше всего уровень пигментации при этой форме альбинизма с возрастом не меняется, хотя и значительно варьирует в зависимости от общего уровня окраски кожи в популяции. Ранее пациентам с этой формой альбинизма ошибочно ставили диагноз аутосомно-рецессивного ГА, что послужило для нас поводом выделить самостоятельную форму: П-гензависимый «частичный» альбинизм. Этот тип альбинизма часто встречается среди европейцев. У этих пациентов волосы при рождении слегка пигментированы, а закономерная задержка пигментации, характерная для населения северной Европы, затрудняет диагностику П-гензависимого «частичного» альбинизма в первые месяцы жизни. Радужки у этих пациентов серо-голубые, а степени проявлении симптома радужки зависит от общего количества имеющегося пигмента.

«Коричневый» гланокожныи альбинизм, встречающийся в африканских и афроамериканских популяциях, также является разновидностью П-гензависимого ГКА. Группа пациентов с коричневым ГКА была выявлена в Нигерии. У них обнаружены следующие фенотипические признаки: каштановые волосы, светло-коричневая кожа, «дымчатые» глаза, нистагм и светобоязнь. Однако кожа улиц с коричневым ГКА была более темной, чем у больных с 1А-тирозиназонегативным ГКА в этом регионе, и более светлой, чем у их здоровых родственников с нормальной пигментацией.

ТРП-зависимый глазокожный альбинизм (тип 3). Описан в популяции южной Африки и Новой Гвинее (так называемый руфос-синдром). Его характерными чертами являются красный или красно-коричневый оттенок кожи, рыжие или красноватые волосы и орехового оттенка или коричневые радужки. Глазные проявления альбинизма в этой группе пациентов, как правило, представлены не полностью. Чаще всего у них отсутствуют нистагм, симптом трансиллюминации радужки, косоглазие и не нарушено формирование макулярной области. Кроме того, с помощью анализа зрительных вызванных потенциалов не удается обнаружить характерное для альбинизма нарушение перекреста зрительного нерва.

Синдром Германского — Пудлака. Заболевание впервые описано Ф. Германским и П. Пудлакомв 1959 г. Синдром наиболее распространен среди пуэрториканцев. Мутация гена синдрома Германского — Пудлака, расположенного в хромосоме 10q24—25, приводит к развитию триады симптомов, включающей ГКА, геморрагическую пурпуру и накопление пероидли-пофусциновых веществ в тканях, что наиболее часто выражается в интерстициальном фиброзе легких и приводит к развитию рестриктивного синдрома. Отложение фибрина при синдроме Германского — Пудлака также происходит в костном мозге и желудочно-кишечном тракте, что в первые несколько лет жизни проявляется лихорадкой, кровоточивостью десен, болями в животе и диареей, сочетающейся с кровотечением. Купировать это состояние с помощью стандартной медикаментозной терапии, как правило, не удается, поэтому требуется резекция пораженного участка кишечника.

При гистологическом исследовании резецированного участка обнаруживают картину гранулематозного колита.

Уровень пигментации у пациентов с синдромом Германского — Пудлака варьирует: цвет волос от каштанового до белого, могут образовываться веснушки, но способность к загару отсутствует. Обязательно присутствие всех офтальмологических симптомов альбинизма.
Синдром Чедиака-Хигаши. Развитие синдрома обусловлено мутацией в хромосоме 1q43. Вероятность проявления синдрома увеличивается при близкородственных браках. Это редкая форма альбинизма, характеризующаяся нарушением пигментации по тирозиназопозитивному типу, выраженной чувствительностью к инфекции, прогрессирующей периферической нейропатией и развитием лимфолейкоза в юношеском возрасте с наличием пероксидазосодержащих лизосомальных гранул в лейкоцитах и клетках других тканей. Чаще всего это заболевание встречается среди европейцев.

Уровень пигментации кожи, волос и глаз у больных с синдромом Чедиака — Хигаши снижен. Цвет волос от светло-каштанового до практически белого с серебристо-металлическим оттенком. Радужка чаще всего нормально пигментирована, а нистагм и светобоязнь удается выявить не всегда.

Маленькие дети с синдромом Чедиака — Хигаши постоянно заражаются инфекциями, чаще вызываемыми грамположительными микроорганизмами и поражающими кожу или органы дыхания. В дальнейшем развивается лимфогистиоцитарная пролиферация с преимущественной локализацией в селезенке и костном мозге. В результате развивается панцитопения. У пациентов, переживших начальный период заболевания, начинает развиваться неврологическая симптоматика, выраженность которой достигает максимума к 5 годам. Поражение периферической нервной системы выражается в слабости, парестезиях, нарушении походки, атрофии мышц, усилении глубоких сухожильных рефлексов. Средняя продолжительность жизни больных с синдромом Чедиака —Хигаши составляет 4,1 года, а максимальная — 25 лет.

Гистологические исследования тканей, полученных от больных, выявили аномальную продукцию меланосом меланоцитами, приводящую к формированию макро мела носом. У здоровых гетерозигот можно обнаружить гигантские гранулы в периферических лейкоцитах.

Х-связанный глазной альбинизм. Первоначально описывали 3 формы: классический Х-связанный ГА, аутосомно-рецессивный ГА и ГА Неттелшипа. Впоследствии, как уже сказано выше, аутосомно-рецессивный ГА был исключен из классификации. ГА Форсиус — Эрикссон объединен в одну форму.

Х-связанный ГА впервые описан в 1909 г. R. Abadi, E. Pascal. Вплоть до 1964 г. это заболевание считали только формой ГА. Его распространенность составляет 1 : 50 000, а проявления зависят от возраста, уровня пигментации в популяции и нарушений рефракции. У всех пациентов с Х-связанным ГА отмечают снижение остроты зрения (от 0,1 до 0,4), нистагм, ослабленный фовеальный рефлекс и малопигментированное глазное дно. У многих наблюдается врожденное косоглазие. Тяжесть проявлений гипопигментации у носителей заболевания варьирует, что обусловлено случайным уровнем дезактивации Х-хромосомы в каждой соматической клетке. Этим же объясняются и пятнистое распределение пигмента у женщин — носителей этого состояния, начиная со средней периферии сетчатки по направлению к зубчатой линии, и более выраженная гипо- пигментация при тех же изменениях глазного дна у пациентов мужского пола.

Исследования показали, что у пациентов с этой формой альбинизма достаточно много пигмента в пигментном эпителии радужки и цилиарного тела, а в пигментном эпителии сетчатки его количество уменьшено. В пигментном эпителии всех трех структур (радужка, цилиарное тело и сетчатка) можно обнаружить большие сферичные гранулы, которые при электронно-микроскопическом исследовании оказываются меланосомами, сильно увеличенными в размерах. Носители признака женского пола могут быть установлены с помощью биопсии и осмотра глазного дна.




Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.