Особенности контактной коррекции зрения в детском возрасте

Описание

В связи с широкой распространенностью различных аномалий рефракции и дефектов оптического аппарата глаза в оптической коррекции зрения нуждается более 2/3 населения, поэтому оптимальная коррекция аметропии является актуальной задачей.

Контактные линзы широко применяются в педиатрической офтальмологии, в частности для профилактики и лечения слабовидения у детей с врожденной миопией, афакией после удаления врожденной катаракты, амблкопией, аниридией, а также для коррекции анизометропйи с целью восстановления монокулярных и бинокулярных зрительных функций.

Близорукость — самый распространенный дефект оптической системы глаза. Частота миопии среди населения развитых стран составляет от 25 до 35 %, а в ряде стран (Япония, Китай) достигает 70 %.

Удельный вес врожденной близорукости среди детей дошкольного возраста в России колеблется, поданным разных авторов, от 0,1 до 30 %, а среди школьников составляет в среднем 15,7 %.

В школьном возрасте чаще встречается миопия слабой степени (до 3,0 дптр). По мере перехода из класса в класс частота миопии возрастает и к окончанию школы миопия встречается у 11 ,4—23,7 % учащихся, причем существенно увеличивается число детей с миопией средней и высокой степени.

Близорукость остается одной из социально значимых проблем, приводящих в 17 % случаен к первичной инвалидности, которая в общей структуре инвалидности по зрению в России составляет от 0,5 до 0,6 на 10 000 населения.

Широкая распространенность близорукости, занимающей лидирующее положение в структуре инвалидности по зрению, обусловливает актуальность и социальную значимость ее профилактики и лечения.

Контактные линзы (КЛ) детям подбирают в тех случаях, когда очки не обеспечивают адекватной коррекции зрения, а также когда косметические или офтальмологические эффекты не могут быть достигнуты другими способами. Таким образом, можно выделить три основные группы показаний с рефракционными, косметическими и терапевтическими целями.

Группа пациентов детского возраста, которым КЛ подбирают с рефракционными целями, пожалуй, самая многочисленная. КЛ являются наиболее эффективным средством оптической коррекции при близорукости.

Преимущество их перед очками заключается в том, что КЛ непосредственно контактируют с роговицей. Показатели преломления линзы, слезы, заполняющей подлинзовое пространство, и роговицы приблизительно равны, поэтому лучи света преломляются только на передней поверхности КЛ, представляющей собой, как правило, правильную сферическую поверхность, и в дальнейшем проходят через практически гомогенную среду. Таким образом, КЛ нейтрализуют все деформации роговицы, в том числе и астигматизм.

В отличие от очков КЛ мало влияют на величину ретинального изображения. Если минусовые очковые линзы уменьшают изображение на сетчатке, особенно сильно (на 20—25 %) при высокой миопии, то при контактной коррекции величина ретинального изображения практически не изменяется и пациенту окружающие предметы кажутся несколько увеличенными, что создает более комфортные условия для зрения. КЛ в отличие от очков хорошо компенсируют аберрации оптической системы глаза, улучшая качество ретинального изображения.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В сочетании с косметическими преимуществами указанные свойства КЛ обеспечивают хорошие функциональные результаты при коррекции аметропии, а также условия для нормального психоэмоционального и физического развития ребенка. Разработка современных методов определения топографии роговицы, совершенствование полимерных материалов, конструкций КЛ и средств ухода за ними позволили улучшить переносимость КЛ пациентами и свести возможные осложнения при контактной коррекции зрения к минимуму.

Несомненно, рациональная оптическая коррекция является одним из важнейших факторов, способствующих стабилизации рефракции при прогрессирующей близорукости. Раннее назначение КЛ для коррекции близорукости позволяет получать наилучшие результаты. При этом отмечено, что жесткие газопроницаемые КЛ в большей степени способствуют стабилизации рефракции.

Стабилизирующие действие контактной коррекции зрения объясняется в основном улучшением деятельности ослабленного при прогрессирующей миопии аккомодационного аппарата глаза, проявляющимся в повышении работоспособности иилиарной мышцы, увеличении резервов относительной аккомодации, улучшении кровообращения цилиарной мышцы, а также увеличением ретинального изображения и компенсацией аберраций оптического аппарата глаза.

Как известно, при врожденной катаракте в большинстве случаев развивается обскурационная амблиопия, определяющая главным образом низкие функциональные результаты после экстракции катаракты. Причиной развития амблиопии является сенсорная депривация, т.е. нарушение поступления зрительной информации в постнатальном онтогенезе. При этом следует учесть, что развитие зрительной системы в значительной степени определяет ранний сенсорный, опыт.

Установлено, что наиболее чувствительна зрительная система к депривации в первые месяцы жизни, поэтому в настоящее время рекомендуются ранняя операция экстракции катаракты и раннее назначение контактных линз (на 7—10-й день) для коррекции афакии, что препятствует формированию обскурационной амблиопии. Обязательным условием реабилитации детей после экстракции катаракты является оптическая коррекция афакии, позволяющая фокусировать изображение на сетчатке. У маленьких детей с афакией мягкие высокогидрофильные КЛ являются оптимальным видом коррекции.

С возрастом в связи с развитием анатомо-оптических элементов глаза у детей меняется рефракция, это требует смены оптической силы корригирующего средства. Поэтому другие методы коррекции или практически неприменимы в детском возрасте (очки), или несут в себе элементы риска (например, интраокулярные линзы — ИОЛ, эпикератофакия).

Назначение корригирующих КЛ в раннем детском возрасте создает оптимальные условия для развития зрительного анализатора, оказывает положительное влияние на формирование зрительных функций, способствует профилактике и уменьшению степени амблиопии.

У детей школьного возраста подбор КЛ обычно не вызывает затруднений; сложности возникают у дошкольников, особенно в возрасте до 2—3 лет, у которых применяют специальные линзы, входящие в пробный набор.

Главные отличия глаз у детей в возрасте до 5—7 лет заключаются в меньшем диаметре роговицы, меньшем радиусе ее кривизны, а также в меньших величинах переднезаднего размера глазного яблока. Подбор КЛ у детей первых лет жизни в подавляющем большинстве случаев требует применения специальных типов индивидуально изготовленных мягких контактных линз.

В условиях углубленного сна определяют диаметр роговицы и базовый радиус КЛ, который выбирают в соответствии со средним офтальмометрическим радиусом. Выбор оптической силы линзы осуществляют по данным исследования рефракции глаза в условиях мидриаза. При определении оптической силы линзы для коррекции афакии учитывают рефракционную поправку (у детей первого года жизни к полученной рефракции прибавляют 3,0 дптр, в возрасте от 1 года до 3 лет — 2,0 дптр). Дополнительные поправки к линзам требуются для фокусировки глаза на близкое расстояние. Таким образом, сила линз, входящих в пробный набор для коррекции афакии у детей, варьирует от 25 до 38 дптр, базовый радиус — от 6,8 до 7,2 мм, диаметр линзы — от 11,5 до 14,0 мм. С учетом особенностей режима у детей раннего возраста (чередование бодрствования и сна) целесообразно применение мягких корригирующих КЛ, предназначенных для пролонгированного ношения, обладающих высокой кислородной проницаемостью.

Для коррекции зрения у детей первых лет жизни обычно применяют индивидуально изготовленные высокогидрофильные кислородопроницаемые мягкие КЛ, в более старшем возрасте (5—7 лет) возможна коррекция стандартными типами линз. В последнее время при афакии и альбинизме широко применяют мягкие КЛ с УФ-защитой, обеспечивающие поглощение светового потока в зоне коротковолнового излучения.

Адаптация глаза к высокогидрофильным мягким КЛ или к линзам пролонгированного ношения проводится по следующей схеме. В 1-ю неделю линзы назначают в режиме дневного ношения (1-й день — 4 ч, 2-й — 6 ч, 3-й — 12 ч, 4-й и 5-й — 16 ч). При хорошей переносимости мягких линз на 6-й день допускается ношение линз в течение 24 ч. В последующие дни возможно круглосуточное ношение линз в течение 5 дней, затем делают суточный перерыв. Пролонгированное ношение специально предназначенных для этого мягких КЛ допускается при условии контакта родителей ребенка со специалистом, который постоянно информирует их о состоянии глаз ребенка. Дезинфекцию линз лучше осуществлять пероксидной системой 1—2 раза в неделю. За детьми должно осуществляться диспансерное наблюдение: вначале 1—2 раза в неделю, затем 1 раз в месяц, в дальнейшем 1 раз в 3 мес. Это позволяет не только тщательно корректировать геометрические параметры линзы, но и ее оптическую силу, а также с помощью биомикроскопии роговицы контролировать состояние эпителия, слезной пленки, лимбальных сосудов глаза.

Проведенные функциональные исследования показали зависимость остроты зрения от возраста, в котором произведена операция: чем раньше она была выполнена, тем выше острота зрения. Дети с сопутствующей патологией должны наблюдаться у эндокринолога, педиатра, ревматолога, которые при необходимости вносят коррекцию в общее лечение. При двусторонней афакии подбор мягких КЛ целесообразно проводить одновременно. В период между операциями рекомендуется окклюзия первоначально оперированного глаза. При односторонней афакии необходима окклюзия контралатерального глаза или его пенализация слабоположительной контактной линзой.

Еще раз подчеркнем, что оптическая коррекция амблиопии наиболее эффективна при рефракционном типе, когда снижение зрительных функций объясняется наличием аномалий рефракции. При этом виде слабовидения имеют место, как правило, функциональные нарушения, обусловленные отсутствием со дня рождения резкого изображения объектов окружающего мира на сетчатке.

Контактная коррекция в этом случае, как и в случае афакии, является обязательным компонентом в терапии рефракционной и анизометропической амблиопии.

Необходимость подбора КЛ при анизометропии в более раннем возрасте определяется тем, что миопическая анизометропия нередко сопровождается амблиопией, нуждающейся в раннем плеолтическом лечении. Большое значение для прогноза успешности лечения амблиопии имеет исходная ретинальная острота зреиия, которая определяет различительную способность сетчатки: чем она выше, тем лучше прогноз. При оценке рациональной тактики лечения детей с амблиопией в возрасте до 3 лет рекомендуется учитывать данные электрофизиологических исследований, в частности результаты исследования зрительных вызванных потенциалов.

Следует учитывать преимущества КЛ перед очками: компенсацию аберраций оптической системы глаза, в том числе астигматизма, увеличение ретинального изображения по сравнению с коррекцией минусовыми очковыми линзами при миопии, отсутствие анизейконии и анизофории при анизометропии, косметический эффект (КЛ практически незаметны на глазах в то время как от очков дети нередко отказываются из эстетических соображений).

КЛ являются эффективным методом коррекции при тех состояниях глаз, которые сопровождаются амблиопией и нарушениями бинокулярного зрения и должны рассматриваться как обязательный компонент плеоптоортоптического лечения при врожденной миопии, анизометропии, аниридии, афакии у детей.

Как извесно, один из эффективных методов лечения амблиопии при анизометропии является окклюзия одного из глаз (лучшего глаза). Для этой цели обычно применяют заклейки, окклюдоры, которые малоэстетичны, неудобны, дети часто отказываются от них. В качестве окклюдора можно применять мягкие КЛ со щаемым покрытием в оптической зоне или сильные плюсовые КЛ. При нарушениях бинокулярного зрения ортоптическое лечение включает восстановление бифовеального слияния с помощью синоптофора, диплоптику, применение призм. При наличии косоглазия со значительной девиацией рекомендуется хирургическое лечение.

С косметическими целями КЛ детям назначают реже.

Основные патологические состояния органа зрения, при которых используют КЛ, следующие: аниридия, колобома радужки, альбинизм, микрофтальм, грубые рубцы и бельма роговицы, неоперабельная катаракта.

Такие врожденные изменения глаз, как колобома радужки и аниридия, приводят к затруднениям или полной невозможности диафрагмирования света путем изменения величины зрачка. Это в свою очередь вызывает повреждение световоспринимающих элементов сетчатки, что приводит к значительному снижению остроты зрения.

Применение в этих случаях так называемых стеноптических очков (с диафрагмой) неэффективно, так как, во-первых, применение очков у детей раннего возраста вызывает большие затруднения, во-вторых, подобные очки вызывают резкое ограничение поля зрения и дети от них отказываются.

Наиболее эффективным средством реабилитации детей с колобомой радужной оболочки или аниридией является применение косметических КЛ с окрашенной под цвет радужной оболочки периферией и прозрачной центральной частью. Использование таких линз ограничивает интенсивность светового потока, позволяет снять явления светобоязни, уменьшить светорассеяние на сетчатке и повысить остроту зрения. Использование косметических мягких КЛ у новорожденных позволяет сохранить высокую остроту зрения.

Косметические мягкие КЛ могут также применяться в случае микрофтальма у детей. Такой глаз имеет гиперметропию высокой степени и требует коррекции до +25 дптр. Подбор линз в этих случаях мало отличается от такового при афакии.

Терапевтические КЛ у детей применяют редко: в случаях эпителиопатий, состояний после кератопластики.

Подбор мягких КЛ у детей проводят после обязательной предварительной психологической подготовки родителей.

Родители должны быть обучены манипуляциям с КЛ при надевании и снятии линз, строго соблюдать рекомендации офтальмолога по режиму ношения линз, их очистке и дезинфекции.

Еще раз отметим, что при лечении новорожденных и детей раннего возраста требуются более частые осмотры, замены КЛ, подбор КЛ с высокой кислородной проницаемостью. Следует быть особенно аккуратным при использовании средств ухода за линзами.

Постоянное динамическое наблюдение за ребенком необходимо для своевременного внесения изменений в параметры применяемых КЛ по мере роста глазного яблока, а также при потере линзы или ее повреждении в процессе ношения.



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.