Функциональное лечение амблиопии и косоглазия

Описание

Современные представления о патогенезе амблиопии. Амблиопия представляет собой оптически не корригируемое снижение остроты зрения, развивающееся в результате ограничения сенсорного опыта (депривации) в сенситивный период развития зрительной системы. Амблиопию можно рассматривать как синдром, включающий, помимо сниженной остроты зрения по одиночным оптотипам или решеткам, еще более сниженную остроту зрения по оптотипам в группе (crowding-эффект или трудности раздельного видения), сниженную верньерную остроту зрения, ПКЧ и чувствительность к движению, пространственные искажения и неопределенность в определении положения стимула, нарушенную или неустойчивую монокулярную фиксацию, плохую способность глаза к сопровождающему слежению, нарушения работы механизма аккомодации.

Амблиопия относится к наиболее распространенным патологическим состояниям органа зрения у детей: по разным оценкам, в зависимости от выбранного критерия, ею страдают от 2 до 5 % детей. Примерно в 50 % случаев односторонняя амблиопия ассоциируется с косоглазием, немного реже — с анизометропией.

Условия, приводящие камблиопии, хорошо известны. Наиболее тяжелая форма амблиопии — обскурационная — развивается при отсутствии форменного зрения в результате врожденной или травматической катаракты, птоза, длительного одностороннего блефароспазма и т.д., а также при неконтролируемой окклюзионной терапии. В этих случаях зрительная система практически не получает информации от одного глаза. Поэтому страдают все уровни зрительного анализатора, кроме, быть может, сетчатки.

Нарушения возникают как в парво-, так и в магносистеме.
Следующая по тяжести форма амблиопии — дисбинокулярная — возникает из-за косоглазия. Взаимное несоответствие изображений на сетчатках двух глаз препятствует нормальному развитию бинокулярных нейронов начиная со стриарной коры. Соперничество глаз часто приводит к подавлению входного сигнала от косящего глаза, если не принимаются специальные меры к переводу монолатерального косоглазия в альтернирующее. Страдает в первую очередь парвоцеллюлярная система начиная с уровня зрительной коры. Однако нарушения движений глаз, восприятия движения и пространственных отношений свидетельствуют о патологии и магноцеллюлярной системы, что объясняют тесным взаимодействием парво- и магносистем, обширными межнейронными связями дорсального и центрального путей.

Амблиопия может развиться и вследствие отсутствия четкого изображения на сетчатке глаза. Гиперметропическая (от 1,0 дптр), сильная мионическая (от 3,0 дптр) и астигматическая (от 1,5 дптр) анизометропия может привести к анизометропической амблиопии, более сильная гиперметропическая (от 5,0 дптр), миопическая (от 8,0 дптр) и астигматическая (от 2,5 дптр) изоаметропия — к рефракционной амблиопии. Для астигматизма характерна меридиональная амблиопия. Из-за расфокусировки в изображении на сетчатке пропадают мелкие детали, размываются края объектов. В основном страдает парвоцеллюлярная система, относящаяся в первую очередь к фовеолярному зрению и высоким пространственным частотам.

Следует упомянуть и о так называемой относительной амблиопии, когда функциональная амблиопия сосуществует с врожденной или приобретенной аномалией сетчатки или зрительного нерва. Часто лечение функциональной составляющей относительной амблиопии также оказывается успешным.

Результаты нейрофизиологических исследований зрительной коры при различных формах зрительной депривации свидетельствуют о серьезных нарушениях распределения нейронов по глазодоминантности. После полной депривации подавляющее большинство клеток зрительной коры отвечает лишь на стимуляцию интактного глаза, причем возникшая аномалия синаптических связей с наружным коленчатым телом приводит к атрофии клеток соответствующих слоев последнего. При анизометропической амблиопии и особенно при амблиопии, обусловленной косоглазием, доля бинокулярных нейронов в полях VI и V2 зрительной коры снижается в несколько раз по сравнению с нормой. Нарушения баланса глазодоминантности, сдвиг ее распределения в сторону интактного глаза при этом в большей степени связывают со степенью тяжести амблиопии, нежели с этиологией.

Данные последних лет, полученные, в частности, с помощью позитронно-эмиссионной томографии (PET — positron emission tomography) и функциональной манито-резонансной томографии (fMRl — functional magnetic resonance imaging), свидетельствуют о сниженной функциональной активности стриарной и экстрастриарной коры при стимуляции амблиопичного глаза. Обращает на себя внимание тот факт, что степень снижения психофизических показателей (пространственное разрешение, контрастная чувствительность, верньерная острота зрения) оказывается выше, чем степень нарушения пространственных свойств нейронов первичной зрительной коры.

В частности, значительное количество нейронов способно давать выраженный ответ на стимуляцию амблиопичного глаза решетками с пространственной частотой, превосходящей предел пространственного разрешения для этого глаза. В случае дисбинокулярной амблиопии нарушения им- пульсации нейронов зрительной коры при стимуляции амблиопичного глаза проявляются не в снижении силы отклика отдельных нейронов, а в ухудшении групповой синхронности. Эта асинхронность далее отражается как в сигналах, нисходящих в подкорковые отделы, так и в восходящих к более высоким ассоциативным уровням — средневисочной и заднетеменной корковым зонам, связанным с восприятием движения и избирательным вниманием. Последним объясняют тот факт, почему пациенты испытывают затруднения, пытаясь сосредоточиться на разглядывании чего-либо амблиопичным глазом.

Нейрофизиологические исследования показывают, что первичная зрительная кора не просто является модулем для выделения локальных признаков, а участвует в высокоуровневой обработке зрительной информации, помогая сочетать выделение глобальных признаков с высоким пространственным разрешением. «Пренебрежение» сигналами от амблиопичного глаза в областях VI и V4/MT за счет нисходящих связей сказывается и на первичной зрительной коре, в нейронах которой на более поздних этапах отклика должна происходить перестройка пространственных и ориентационных характеристик рецептивных полей. Нарушением соответствующих интеграционных зрительных процессов объясняется ухудшение стереопсиса, особенно глобального, снижение способности как к анализу деталей сложного изображения (в частности, различения символов в группе), так и к зрительному синтезу объектов из элементов, ассоциирующихся по ориентации, направлению движения и другим признакам.

Патогенез бинокулярных нарушений. Различают 3 типа нарушений соосности глаз, влияющих на бинокулярное зрение: фиксационную диспаратность, гетерофорию (скрытое косоглазие) и гетерохронию (косоглазие). Аномальные значения первых двух из них дают дополнительную нагрузку бинокулярной фузии и вызывают астенопические явления, однако могут быть скорригированы оптическими средствами. Косоглазие же, если оно возникает в критический период, мешает развитию нормального бинокулярного зрения.

Страдают косоглазием от 2 до 4 % детей. В большинстве случаев оно появляется до 6 лет, пик приходится на 3-й год жизни. Разумеется, косоглазие может возникнуть и в зрелом возрасте, например при сахарком диабете или после травмы. Причинами косоглазия могут быть аномалии рефракции, сенсорные и моторные нарушения, анатомические аномалии и патология иннервации. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся виды косоглазия, опираясь, в частности, на многочисленные обзорные и аналитические публикации Американской оптометрической ассоциации.

Врожденная экзотропия составляет половину случаев косоглазия и проявляется примерно после 4—6 мес жизни ребенка, т.е. в возрасте, когда в норме появляется достаточная моторная и сенсорная фузия и устанавливается ортотропия. Наряду с большим углом косоглазия возникают и другие аномалии: нарушение стереопсиса, асимметрия прослеживающих движений глаз, аномалии восприятия движения, латентный нистагм при фиксации неподвижных объектов, привычка разворачивать голову, вертикальная девиация. Стереопсис появляется уже в 3—5 мес, но при возникновении сходящегося косоглазия быстро утрачивается, так как период его развития продолжается гораздо дольше. Развитие пространственной симметрии прослеживающих движений глаз в норме также обязано появлению стереопсиса, и при его нарушении предпочтительными оказываются движения глаз от виска к носу, как у младенцев.

Соответственно и скорость объектов, движущихся от виска к носу, кажется выше, чем при движении в противоположном направлении. Когда открыты оба глаза, нистагм отсутствует или проявляется очень незначительно, но возрастает, если прикрыть косящий глаз. Ребенок быстро адаптируется и перестает замечать нистагм, но начинает терять остроту зрения.

Уменьшению нистагма и повышению остроты зрения способствует разворот головы в сторону фиксирующего глаза. У большинства больных детей наблюдается также диссоциированная вертикальная девиация: и тот, и другой глаз при прикрывании поднимается, а при открывании снова опускается. У многих имеется гиперфункция одной или обеих нижних косых мышц (либо гипофункция верхних), что выражается в поднимании глаза при его приведении к носу. Как уже упоминалось выше при описании дисбинокулярной амблиопии, вследствие раннего возникновения косоглазия нарушаются распределение нейронов слоя ГУС стриарной коры по глазодоминантности, а следовательно, и передача нормального входного сигнала в нейроны следующего уровня, обладающие чувствительностью к диспаратности. Среди этих нейронов оказываются и такие, которые связаны с зоной МТ, ответственной за восприятие движения. Соответственно наряду с парвоцеллюлярной страдает и магно-целлюлярная система.

Аккомодационная эзотропия возникает в возрасте от 1 года до 8 лет (пик приходится на 2—3 года) у детей с гиперметропией примерно от 2 дптр и/или сильной аккомодационной конвергенцией (отношение АК/А).

Потребность четко видеть вблизи вызывает аккомодацию, а чрезмерная аккомодационная конвергенция — эзодевиацию. Благодаря более позднему возникновению этой формы косоглазия ей предшествует период нормального развития бинокулярного зрения. Однако если ребенка не лечить, девиация может стать постоянной, возможно развитие функциональной скотомы, возникновение амблиопии.

Экзотропия чаще всего бывает непостоянной. Она возникает примерно в 10 раз реже, чем эзотропия, обычно в возрасте от 1 года до 6 лет. До ее появления успевают развиться многие важные зрительные функции, в том числе бинокулярные: стереопсис, восприятие движения, сопровождающее слежение и т.д. Непостоянство угла косоглазия способствует сохранению остроты зрения и несколько сниженного стереопсиса, который проявляется во время фузии. При этом положительные резервы фузии малы или отсутствуют. При нарушении фузии может возникать диплопия; ее отсутствие говорит о развившемся функциональном подавлении. При экзотропии, вызванной недостаточной способностью к конвергенции, часто возникают нарушения аккомодации.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Постоянная экзотропия наблюдается очень редко. Экзотропия, возникающая в первые полгода жизни, обычно бывает обусловлена неврологическими синдромами или дефектами и отличается большой девиацией. После 6-го месяца жизни экзотропия появляется, как правило, при патологии сетчатки, зрительного нерва или еще более высоких уровней зрительной системы.

Микротропией называют девиацию до 10 пр. дптр. Одной из ее причин может быть гипо- или гиперкоррекиия после операции по поводу косоглазия.

Небольшая девиация мало влияет на периферическую фузию, но затрудняет бифовеальную фиксацию и не позволяет развиться полноценному стереопсису. Адаптация глаза может пойти по пути развития функционального подавления центрального зрения и увеличения девиации.

Критические периоды. Говоря о функциональных нарушениях, различают 3 периода: период развития зрительных функций; период, когда депривация может вызвать патологию «критический» период по Т. Визелу (Т. Wiesel) и Д. Хьюбелу (D. Hubel), или сенситивный период; период, когда зрение может быть восстановлено. При этом критический период начинается несколько позже начала развития соответствующей зрительной функции, а период возможного восстановления заканчивается позже критического периода.

Например, высокая острота зрения для одиночных стимулов развивается в течение первых 3-5 лет жизни, но амблиопия вследствие косоглазия или анизометропии может возникнуть и в 7—8 дет, вследствие монокулярной депривации из-за травматической катаракты — до 12 лет, а восстановление остроты зрения может произойти и в еще более старшем возрасте вплоть до взрослого, по крайней мере в случае анизометропической амблиопии.

Для других зрительных функций существуют другие периоды развития. Известно, например, что предпочтение наблюдения за движущимся стимулом возникает очень рано, хорошая чувствительность к мельканию — с 2 мес, способность обрабатывать сложную информацию о движении — в 4 мес, надежное различение цветов - в 2-3 мес, а острота зрения быстро растет в течение первого года жизни, Зачатки стереопсиса появляются в период с 2 до 5 мес, когда острота стерео- зрения составляет порядка 60', и в следующий месяц порог стереозрения резко снижается. Между 6 мес и 3 годами происходит медленное улучшение стереопсиса. Взрослого состояния острота стерео- зрения и острота зрения по решеткам достигают примерно в 2 года.

Верньерная чувствительность продолжает развиваться после созревания остроты зрения по решеткам и отличается от взрослой до 5 лет. Острота зрения по линейке оптотипов также развивается дольше, чем острота зрения по решеткам и одиночным оптотипам.

Исследования последних лет также указывают на важность временных характеристик стимулов при определении кривых развития.

Зрительная сегментация и идентификация формы, основанные на контрасте текстур, движения цвета и мелькания, являются относительно медленно развивающимися функциями. Эти функции возникают довольно поздно и достигают зрелости в возрасте более 2 лет.

В разнице сроков есть свои закономерности. Рассмотрим их на примере критического периода. Для более высоких уровней зрительной системы критический период длится дольше, чем для более низких. Скажем, глазодоминантность нейронов II, III, V и VI слоев первичной зрительной коры может измениться из-за монокулярной депривации и после ее установления для нейронов IV слоя, а височная кора дольше подвержена влиянию депривации, чем первичная.

Зависимость сроков критического периода от зрительной функции вытекает из предыдущего принципа: для функции, реализуемой на более высоких уровнях зрительной системы, критический период длится дольше, чем для функции, реализуемой на низком уровне. Например, критический период для изменений глазодоминантности заканчивается позже, чем для изменений дирекциональной или ориентационной избирательности.

В данном случае дирекциональная чувствительность реализуется во входном слое первичной зрительной коры (слое IV), а бинокулярность в большей степени разнимется в выходных слоях. Аналогично для случая полной монокулярной депривации в порядке удлинения критического периода идут абсолютная световая чувствительность, затем чувствительность к длине волны и изменениям уровня освещенности, далее контрастная чувствительность на высоких частотах и затем бинокулярная суммация.

Зависимость критического периода от степени депривации проста: сильная депривация может оказать воздействие в течение более длительного периода, чем слабая (см. приведенные выше возможные сроки развития амблиопии вследствие косоглазия, анизометропии и травматической катаракты).

И наконец, пример зависимости от предыдущего зрительного опыта: содержание новорожденного животного в темноте задерживает как начало, так и конец критического периода для изменений.

Таким образом, каждый из периодов (период развития, критический период и период возможного восстановления) относится не просто к зрительной системе в целом, а к конкретной зрительной функции, реализующейся на конкретных анатомических уровнях зрительной системы, после определенной формы зрительной депривации у пациента со специфическим зрительным опытом

Стратегия лечения. Все сказанное в предыдущем разделе позволяет сделать вывод, который в том или ином виде все чаше встречается в литературе: реабилитационный курс должен быть направлен на восстановление всех зрительных функций, с критическим периодом которых совпало начало заболевания, и при выборе временной последовательности проведения активных восстановительных курсов следует учитывать различие критических периодов для разных зрительных функций, восстанавливая их в логической последовательности. Функции с ранним критическим периодом следует восстанавливать до функций с более поздним критическим периодом и желательно до его окончания. Скажем, нельзя развить нормальный стереопсис, если вовремя не достичь высокой остроты зрения, не получить ортофории и не добиться бинокулярной фузии. Конечно, не все и не всегда легко применимо в клинической практике — отчасти по клиническим соображениям, отчасти из-за неполноты наших знаний. Бесспорно только, что функциональное лечение оказывается тем эффективнее, чем раньше оно начато. И, возможно, будущие научные исследования подтвердят необходимость раннего интенсивного лечения такого вида косоглазия, как эзотрония, возникшая в младенческом возрасте, так же как сейчас стала понятной необходимость раннего лечения монолатеральной катаракты.

На практике лечение в общем случае должно проходить в 4 этапа: хирургическая, оптическая и/или медикаментозная коррекция причины зрительной депривации (оперативное лечение катаракты, назначение очков и т.п.); восстановление основных зрительных функций (фиксации, остроты зрения, аккомодации, бинокулярной фузии) с помощью окклюзии, методов плеоптики и ортоптики; по показаниям — хирургическое вмешательство и глазодвигательный аппарат; реабилитация основных и развитие высших зрительных функций. Действительно, многие страбологи считают, что остроту зрения амблиопичного глаза следует повышать с помощью окклюзии или другими способами до выравнивания осей глаз, иначе пациент не будет удерживать соосность глаз после их выравнивания. Л такие виды дефицита, как crowding-эффект, затрудняющий чтение, или сниженная верньерная острота зрения, могут сохраняться и после восстановления остроты зрения по одиночным оптотипам и окончании ее критического периода. Вместе с тем имеются данные о том, что верньерная чувствительность может за счет лечения быть повышена и у взрослых с амблиопией. Самостоятельное восстановление зрительных функций даже при условии безукоризненного проведения первого и третьего этапов лечения происходит довольно редко.

Использование же на втором и четвертом этапах методов активной зрительной стимуляции в дополнение к пассивным (окклюзии, пенализации, ношению призм) повышает эффективность лечения и существенно, до 2 раз, сокращает его сроки. Именно на этих этапах, при восстановлении остроты зрения по одиночным оптотипаы, кончувствительности, бинокулярного зрения, стереопсиса, верньерной чувствительности, остроты зрения по линейке оптотипов и т.д., и находят применение компьютерные методы лечения амблиопии и косоглазия.

Основные принципы построения компьютерных стимуляторов. Чтобы восстановить какую-либо зрительную функцию, необходимо восстановить функции определенной нейронной структуры, реализующей эту зрительную функцию.

Соответственно принципиально важными в методах зрителыной стимуляции при лечен ни амблиопии (а равно и косоглазия) нам кажутся следующие принципы:

• Зрительная составляющая стимула должна быть специфичной, соответствующей патологии той структуры в зрительной системе, функции которой предполагается восстанавливать. Адекватный стимул обладает большей потенциальной силой воздействия, при его выборе можно использовать знания, полученные с помощью методов исследования активности отдельных областей мозга, таких как картирование зрительных вызванных потенциалов или функциональная магнитно-резонансная томография. Приведем очевидный пример ранжирования зрительных стимулов в порядке увеличения их специфичности при стимуляции области фовеаной проекции в стриарной коре: общее равное освещение — пятно и вспышка — медленно движущаяся или реверсивная решетка.
  
  
• Стимул должен быть актуальным для субъекта. Высокий мотивационный потенциал стимула нужен для возникновения и поддержания избирательного внимания, особенно у детей. За счет этого реализуется нисходящее воздействие от ассоциативных областей на участки стриарной и экстрастриарной коры, являющиеся ретинотопической проекцией зоны, занимаемой стимулом. Направление внимания на стимулы существенно, на 25—50 %, повышает активность этих участков. И наоборот, активность подавляется, если стимул воспринимается как помеха, что происходит, в частности, при бинокулярном наблюдении в случае расфокусировки или отклонения зрительной оси одного из глаз.
  
  
• Стимул при своей узкой зрительной специфичности должен быть полимодальным, как большинство окружающих нас объектов. Вместе полимодальность и актуальность стимула создают условия для дополнительного неспецифического воздействия на зрительный анализатор. Во- первых, благодаря вовлечению ассоциативных зон полимодальный стимул может усилить внимание (см. предыдущий принцип). Во- вторых, он необходим для восстановления взаимосвязей с остальными сенсорными и моторными системами. Зрительная система не существует изолированно, и структура этих взаимосвязей развивается, отражая полимодальность восприятия и взаимодействия субъекта с окружающим миром. Благодаря сочетанию зрительной специфичности, актуальности и полимодальности воздействие будет идти разными путями, но всегда замыкаться на пораженной нейронной структуре.
  
  
• Субъект должен быть включен в цепь внешней обратной связи со стимулятором, причем ключевым звеном этой обратной связи должна выступать восстанавливаемая зрительная функция, т.е. не только зрительный компонент стимула, но и обратная связь также должна быть специфической по отношению к аномально функционирующей нейронной структуре. Таким образом, во время стимуляции должна непрерывно извлекаться информация о состоянии и степени «включения» нарушенной зрительной функции. Следует отметить, что этот принцип, упомянутый последним, по своей важности и практической значимости не уступает первому.
  

Перечисленные принципы по отдельности или в разных сочетаниях применяются во всех методиках стимуляции при амблиопии и косоглазии, однако ни в одной из известных нам методик они не используются одновременно.

Рассмотрим теперь возможности реализации этих общих принципов в компьютерной программе-стимуляторе. Актуальность стимула достигается следующим приемом: он должен быть ключевым элементом компьютерной игры — именно игры, а не пассивного наблюдения изображения на экране.

Использование для этого стимулов специфического вида — нелегкая творческая задача. Другой вопрос, который приходится решать: что в каждом случае считать наиболее специфическим стимулом. Представления об этом время от времени корректируются. Для разных зрительных функций специфические стимулы также будут различными. Для амблиопии специфичность зрительных стимулов обычно заключается в их пространственных свойствах, одновременном и последовательном контрасте и т.п. Специфика стимулов для лечения бинокулярных нарушений состоит в характере и степени диссоциации изображений, предъявляемых тому и другому глазу. И как необходимое условие такой диссоциации должно осуществляться разделение полей зрения глаз.

Обратная связь от человека к компьютеру реализуется через устройства ввода, которыми обычно являются клавиатура и мышь. При этом мышь для ребенка предпочтительнее как более простой и естественный манипулятор, а свободную клавиатуру врач в принципе может использовать для манипуляций с параметрами стимула, не прерывая игры ребенка.

Использование специфического зрительного стимула в качестве главного элемента компьютерной игры автоматически делает восстанавливаемую функцию ключевой в цепи обратной связи, если сенсомоторная реакция мотивированного игрока-пациента прямо связана с работой этой функции. В методически продуманной игре отклик программы на действия пациента, кроме имитации непосредственного физического взаимодействия с объектами на экране, может содержать еще две составляющие. Во-первых, с помощью сигналов другого вида или другой модальности программа может передавать субъекту информацию о текущем состоянии стимулируемой функции, чтобы он пытался как-то «воспроизвести» то свое состояние, когда эта функция лучше проявляется. Такого рода обратную связь можно назвать информационной. Во-вторых, программ я может сама анализировать зависимость реакции пациента, отражающей состояние восстанавливаемой функции, от стимула и использовать полученную информацию для поддержания специфичности стимула, настройки параметров стимуляции на характер и степень поражения. Обратную связь этого вида можно назвать управляющей.

Стимул приобретает новую модальность, если на него можно «подействовать» компьютерным «продолжением» руки — объектом, заменяющим курсор мыши на экране компьютера (либо стимул сам является этим объектом. Кроме того, к зрительному стимулу можно добавить и звуковую составляющую. Звук вместе с неспецифическими параметрами изображения на экране может передавать субъекту информацию для самоконтроля. А по результатам заложенного в алгоритм программы анализа сенсомоторной реакции пациента на стимул может производиться соответствующая корректировка параметров этого стимула.

Таким образом, замыкание цепи специфической биомеханической обратной связи между полимодальным стимулом со специфической зрительной составляющей и аномально функционирующим отделом зрительного анализатора создает условия для установки и структурирования межнейронных связей, как в этом отделе, так и во всем комплексе задействованных в игровом процессе сенсорных и моторных систем.

Зрительные стимуляторы для лечения амблиопии. Для лечения амблиопин нами были разработаны 3 группы игровых компьютерных программ: монокулярные локальные стимуляторы, монокулярные паттерн-стимуляторы и бинокулярные стимуляторы. Развитие программ идет по пути усиления актуальности за счет внешней привлекательности игры, повышения специфичности зрительной стимуляции, расширения модальности стимулов, повышения селективности обратной связи по отношению к восстанавливаемой функции, повышения «интелорограммы в части анализа сенсомоторного отклика игрока-пациента и использования этой информации для подстройки параметров стимуляции.

В настоящем разделе будут описаны игровые программы, которые могут быть использованы для монокулярной стимуляции при амблиопии. Конечно, если амблиопия проявляется на обоих глазах в приблизительно одинаковой степени, монокулярные тренировки чередуют с бинокулярными. Для бинокулярной стимуляции при амблиопии применяют те же программы, что и при бинокулярных нарушениях (см. следующий раздел). В них используются разделение полей зрения и объекты на совмещение или слияние, так что ребенок не сможет выполнить задание, используя только один глаз. Для преимущественной стимуляции амблиопичного глаза в условиях бинокулярного наблюдения применяют те же приемы усиления стимула для амблиопичного глаза и своеобразной «пенализации» лучше видящего глаза, что и при устранении скотомы: в изображения объектов для одного и другого глаза вносится разница яркостей, контрастов, размеров, включаются разные виды мигания.

Характерной особенностью игровых программ-стимуляторов «Тир», «Погоня» («Льдинка») является использование в качестве стимула двух локальных объектов на черном фоне экрана. Исследования показывают, что необходимость переключения внимания с одного объекта на другой при выполнении зрительной задачи существенно повышает активность нейронов в соответствующих участках зрительной коры. Объекты - простые геометрические фигуры (круг, квадрат, прямоугольная рамка), яркие, цветные, неподвижные и подвижные. Стимуляцию проводят монокулярно, а при небольшой разнице в остроте зрения глаз — также и бинокулярно.

Во время игры в «Тир» глаз занят обнаружением одного появляющегося на черном фоне объекта и задачей наложения на него объекта тех же размеров, но другой формы и цвета (рис. 16.16, слева). Размеры стимулов меняются примерно от 5° на первом уровне до 0,4° на последнем (эти цифры соответствуют 15-дюймовому монитору при расстоянии до экрана 60 см; согласно методике, упражнения можно выполнять с расстояний 0,3—2 м).

Обычный зрительный стереотип таков. Сначала взгляд переводится на появившийся квадрат-«мишень». Слежение за передвижением «прицела» осуществляется обычно при фиксации глазом «мишени», так как подвижный объект легко воспринимается и периферическим зрением, тем более что при амблиопии оно страдает значительно меньше. Перемещение «прицела» в сторону «мишени* требует адекватной работы механизма локализации направления. Дальнейшее более точное совмещение двух объектов на экране требует наличия центральной фиксации в тем большей степени, чем меньше размеры этих объектов. Взаимодействие сенсорной и моторной систем обеспечивается тем, что движение «прицела» на экране синхронно с движением руки с мышью. Несколько коротких красных вспышек экрана после «попадания» растормаживают зрительную систему перед следующим игровым циклом. Во время игры пациент быстро достигает уровня, на котором его зрительные функции с трудом справляются с задачей, и до конца игры тренирует их при этих условиях. Игра может использоваться уже в начальном периоде восстановления основных зрительных функций: центральной фиксации, пространственной локализации и остроты зрения.

В последней версии программы «Тир» в полной мере используются мультимедийные возможности нынешнего поколения персональных компьютеров, что повышает привлекательность игры для пациента.

Растормаживающие вспышки экрана при «попадании» стали желтыми (смесь красного и зеленого также в большей степени действует на центральное зрение) и соответственно более яркими. Игра значительно «поумнела» с точки зрения реализованной в ней методики. Даже если пациент случайно «забрался» в слишком мелкие объекты или начал игру со слишком высокого уровня, игра быстро отыщет нужный размер стимулов и будет около него балансировать. При этом размеры стимулов меняются плавно, с появлением каждой новой «мишени». В зависимости от заданной продолжительности игры программа определяет скорость изменения размеров стимулов при появлении новых «мишеней». При этом счет в игре ведется так, что он зависит не от ее продолжительности, а лишь от четкости действий игрока, определяющихся главным образом состоянием его основных зрительных функций. Появилась возможность задавать скорость и сложность траектории движения «мишеней». Причем с уменьшением размера стимулов скорость движения тоже уменьшается по определенному закону, так что сложность моторного компонента игры сохраняется примерно на одном уровне и сигнал обратной связи зависит главным образом от сенсорного компонента.

Программа «следит» за игровым процессом, и не только сама подстраивается под игрока, но и по окончании может дать рекомендации усложнить или упростить начальные параметры. Рекомендации даются для того, чтобы в следующую игру меньше времени уходило на ее самонастройку и моторный компонент не главенствовал над сенсорным.

В игре «Погоня» акцент перемещается на такую зрительную функцию, как сопровождающее слежение, а также на координацию движений глаза и руки. Здесь на экране также два объекта: ребенок должен перемещать один из них с помощью мыши, Отслеживая передвижения второго объекта. Размеры стимулов и уровни игры — такие же, как и в игре «Тир». Баллы зависят от размеров объектов, скорости и сложности траектории автоматически движущегося объекта, и начисляются так, чтобы счет игры зависел не от ее продолжительности, а от способностей игрока. В более позднем варианте этой игры, получившем название «Льдинка», цвета объектов меняются уже не дискретно, а плавно, оставаясь оппонентными друг другу и за 1 с делая полный цикл по границам цветового треугольника. Как и в случае «Тира», можно задавать продолжительность игры. Также программа не только быстро находит и поддерживает необходимый баланс параметров стимула с состоянием зрительных и сенсомоторных способностей пациента, но и анализирует игру в целом, и при необходимости в конце игры дает рекомендации по усложнению или упрощению начальных параметров.

В играх «Крестики» и «Паучок» стимулом является паттерн, который занимает всю площадь экрана, но имеет две недельные локальные области, связанные сюжетом игры со зрительной задачей. Такое построение стимула перемещает акцент на способность выделения неоднородности в регулярном паттерне, напоминающем текстуру, и на развитие способности торможения, подавления зрительных впечатлений от участков изображения, находящихся вне зоны внимания, т.е. на взаимодействие центрального зрения с периферическим в пользу первого. Исследования D.C. Somers и соавт. (1999) с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии подтверждают, что переключение внимания при наблюдении действительно не только усиливает отклик областей зрительной коры, соответствующих проекции притягивающего внимание стимула, но и подавляет отклик областей, на которые проецируется помеха.

В игре «Крестики» в качестве периферического стимула используется шахматное поле, инвертирующееся с частотой 1 Гц. Стимулами для центрального зрения служат два объекта, крест и круг, которые инвертируются синхронно с шахматным полем (рис. 16.16, справа). Крест получается за счет инвертирования четырех соседних клеток и таким образом нарушает лишь однородность поля, не изменяя среднюю яркость.

Предусмотрена возможность уменьшения контраста стимула; эту идею подтверждает, в частности, сообщение J.H. Reynolds и соавт. (2000) о том, что при низком контрасте структурированного стимула повышение активности нейронов
зоны V4 в области его проекции, вызываемое переключением внимания на стимул, оказывается более выраженным. При этом цвета изображения могут быть ахроматическими или оппонентными: черный и белый, красный и зеленый, желтый и синий. Разным уровням игры соответствуют определенные размеры клеток: от 2,6° до 7,3' (цифры приведены для 15-дюймового монитора и расстояния 60 см; согласно методике, занятия можно проводить с расстояний 0,3—2 м). Итак, крест появляется в случайном месте поля и сообщает о себе звуком-посвистыванием. Игрок должен обнаружить крест и указать на него, передвинув круг с помощью мыши. Круг более заметен по нескольким причинам: его контраст всегда максимален, он движется согласованно с перемещением руки и сохраняет свое положение при появлении нового креста.

При правильном указании на крест все изображение совершает 8 полных циклов быстрой инверсии в сопровождении серии звенящих звуков, и появляется новый крест, сообщая о себе свистом. Если крест не обнаруживается в течение некоторого времени, также происходит быстрая инверсия изображения, и крест появляется на новом месте. Но игра перейдет на следующий уровень с соответствующим уменьшением размеров объектов, только когда игрок сам обнаружит 8 крестов. Таким образом, эта программа тоже быстро находит требуемые размеры объектов для тренировки конкретного пациента. Игра автоматически заканчивается по истечении 5 мин, и на экран выводится результат.

Быстрая инверсия, являясь еще одним видом стимуляции в этой игре, на каждом уровне проходит в определенном диапазоне временных частот. Ширина этого частотного диапазона равна 1 октаве, а центральная частота имеет сложную зависимость от размеров клеток и контраста стимула. Первоначальные ориентиры для нее дали работы D.H. Kelly (1979а,b, 1983), С.А. Burbeck и D.H. Kelly (1980) по пространственно-временным параметрам контрастной чувствительности; позже появились работы других исследователей, развивающие эту тему. Из этих данных следовало, что в случае порогового контраста при уменьшении периода решетки с 5? до 15' оптимальная частота снижается с 8 до 1 Гц (в двойных логарифмических координатах — практически линейно). Однако понятно, что оптимальная временная частота при пороговом контрасте не обязательно является оптимальной при более высоких контрастах. Некоторые эмпирические данные по стимуляции инвертирующимися шахматными полями с высоким контрастом были получены в работе В.Б. Волкова и соавт. (1988).

Исследователи из Красноярска предлагали при высоком контрасте использовать несколько более высокие временные частоты, причем одинаковые для всех размеров шахматных клеток. Окончательная зависимость была подобрана нами эмпирически так, чтобы при всех размерах клеток и контрастах мелькание с максимальной частотой еще отчетливо различалось глазом. Можно дать следующее качественное описание: при уменьшении размеров клеток диапазон частот инверсии смешается к низким частотам; при уменьшении контраста частоты инверсии также уменьшаются, очень незначительно для крупных клеток и существенно для мелких.

Более поздняя версия игры «Крестики» получила примерно такие же усовершенствования, как и игры «Тир» и «Погоня» («Льдинка»). Было улучшено звуковое оформление, появилась возможность задавать продолжительность игры. Размеры клеток стали изменяться более плавно, с каждым появлением нового креста. А частота быстрого инвертирования стала проходить весь диапазон своего изменения при данных размерах и контрасте клеток, плавно увеличиваясь во время инвертирования. Более существенные изменения произошли в алгоритме самонастройки параметров стимуляции. Время, даваемое игроку на обнаружение креста, сократилось, причем по его истечении не только меняется расположение креста, но и увеличиваются размеры клеток. Таким образом, игра стала из любого положения приходить к нужным размерам объектов и балансировать около них до своего окончания. И если игра заканчивается на заметно больших размерах клеток, чем была начата, в конце программа даст совет в следующий раз начинать с более низкого уровня.

Паттерн-стимулятор «Паучок» был задуман как игровой вариант отечественного оптико-механического аппарата «Иллюзион», в свою очередь являющегося определенным развитием методики стимуляции Кэмпбелла.

Методика использования упомянутого аппарата предусматривает добровольные попытки ребенка продолжительное время внимательно разглядывать центральные части двух радиальных решеток, неподвижной и вращающейся, расположенных с небольшим сдвигом. Чтобы это занятие стало для ребенка интересным (актуальный стимул), он все время поддерживал нужный уровень внимания, старался фиксировать центры решеток, аккомодировать на них и т.д., в игре используется внешняя схожесть муара при наложении решеток с паутиной. Программа случайным образом смещает одну из решеток — ребенку говорят, что «паутина перепуталась». Смешенную решетку ребенок может плавно двигать с помощью мыши. При этом высота отрывистого звука, сопровождающею вращение, зависит от расстояния между центрами решеток. Когда игрок «расправит паутину», т.е. с определенной точностью совместит центры решеток, «паутина» веерообразно сворачивается, как будто ловит муху.

Затем возникает новый стимул, и игра продолжается. По истечении 5 мин игра прекращается и на экране возникает изображение паутины с сидящим в центре пауком в окружении мух, которых игрок помог ему поймать.

В компьютерной игре можно выбрать цвет стимула, а также один из нескольких вариантов радиальных или спиральных решеток. По сравнению с игрой «Крестики» периферический компонент стимула в игре «Паучок» — изменяющаяся картина муара, в большей степени соответствует областям зрительной коры MT/MST, которые дают выраженный отклик на перспективные деформации изображения. С той же целью, что и в игре «Крестики», предусмотрена регулировка контраста.

При каждом появлении новой «перепутанной паутины» цвета стимула инвертируются: преобладание темного сменяется преобладанием светлого, и наоборот. Кроме того, программа имеет и пассивный режим. Если в течение 10 с не двигать мышь, монотонные щелчки сменяются мелодией, а смещенная решетка начинает описывать петли вокруг вращающейся несмещенной решетки, плавно меняя картину муара. При этом каждый раз, когда центры решеток совмещаются, происходит инверсия цветов, хотя счет игры не увеличивается. Но стоит только сдвинуть мышь, как игра активируется. Пассивный режим этой программы используется, например, в случае тяжелых нарушений моторики у пациентов.

Проведен анализ возможностей вышеописанных компьютерных методов лечения амблиопии. Их сравнение с методами традиционной плеоптики показало, что по критериям повышения остроты зрения и улучшения состояния зрительной фиксации эффективность компьютерных методов примерно в 2 раза превысила эффективность общепринятых методик, позволяя во многих случаях обходиться проведением лишь однократного 10-дневного курса лечения. Эффективность лечебных игр, использующих локальные стимулы, и игровых паттерн-стимуляторов оказалась достаточно близкой. Однако использование одновременно обоих видов стимуляции улучшало результаты примерно в 1,5 раза. Применение описанных программ значительно экономило время медицинского персонала: при общем сокращении продолжительности лечения дети занимались на компьютере 20 мин в день по сравнению с 15—20 мин на каждом из 4—7 аппаратов при традиционном плеоптическом лечении. Заслуживает внимания и то, что дети проявляли интерес к лечению благодаря игровому характеру и разнообразию упражнений.

Самые же впечатляющие результаты получены при использовании компьютерных игровых стимуляторов в домашних условиях при периодическом контроле, осуществляемом лечащим врачом. Дети с вторичной рефракционной и рефракционно-страбизматической амблиопией от легкой до тяжелой степени (по классификации Е.Е.Сомова) в течение нескольких недель занимались с игровыми стимуляторами короткими сеансами несколько раз в день. И если исходная острота зрения у детей в разных подгруппах составляла от 0,21 ±0,15 до 0,6 ± 0,25, то в результате такого лечения она достигла величин от 0,89 ±0,28 До 0,96 ±0,16.

Зрительные стимуляторы для лечения бинокулярных нарушений. В теории основные принципы функционального лечения при бинокулярных расстройствах достаточно ясны, так как патофизиологические механизмы нарушения зрительных функций при косоглазии относительно хорошо изучены.Однако на практике методики лечения приходится подстраивать под технические возможности оптико-механического приборостроения. Компьютерные технологии позволяют более полно реализовать принципы ортоптики и диплоптики в функциональном лечении при косоглазии. На их основе могут быть созданы системы, структурная организация которых более адекватна сложности взаимодействия участвующих в бинокулярном зрении подсистем зрительного анализатора.

Ключевым моментом в обеспечении специфичности стимула при восстановлении и развитии бинокулярного зрения являются, разделение полей зрения правого и левого глаза и возможность одновременно предъявлять двум глазам разные изображения на экране. Это позволяет подбирать пространственные, временные и цветовые параметры стимулов индивидуально для каждого глаза в зависимости от вида и степени нарушения бинокулярных функций.

Чтобы сделать стимулы на экране актуальными для пациента, ему ставят связанную с этими стимулами сенсомоторную задачу. Скажем, пациент должен расположить определенным образом один или несколько объектов относительно других объектов, нарисовать что-то в определенном месте и т.п.

Благодаря тому, что программа-тренажер устанавливает соответствие между манипуляциями с мышью и «поведением» объектов на экране, стимулы приобретают дополнительную модальность. Пациент получает возможность осуществлять над объектами некоторые последовательности действий, например «взять — передвинуть — отпустить». Таким образом, имитируется предметная деятельность в виртуальном пространстве, адаптированном к особенностям зрения пациента. Внимание пациента усиливается, активизируются ассоциативные зоны коры головного мозга, восстанавливается структура взаимосвязей зрительной системы с другими сенсорными и моторными системами.

Манипуляции пациента с мышью, при выполнении поставленной перед ним задачи воспринимаются программой как сигнал обратной связи. Эта обратная связь будет специфичной по отношению к той или иной зрительной функции, есчи успешность выполнения упражнения зависит от использования пациентом данной функции за счет определенного вида стимулов и специфики сенсомоторной задачи. Еще одна цепь обратной связи проходит через врача, проводящего лечебные занятия. Во-первых, он также видит отображение действий пациента на экране. Во-вторых, пациент устно сообщает врачу о характере испытываемых им затруднений при выполнении упражнения. При этом врач может вносить изменения в параметры стимулов отдельно для каждого глаза пациента, не прерывая его работы с объектами на экране.

Пациент выполняет упражнения в программах «еУе» или «Контур», надев очки с красным и синим фильтрами; при альтернирующем косоглазии фильтры Время от времени меняют местами (используют две пары очков с разным расположением фильтров), а при монолатеральном косоглазии красный фильтр устанавливают перед косящим глазом. Последнее делают с целью обеспечения наиболее благоприятных условий для центрального зрения косящего глаза: плотность длинно- и средневолновых колбочек максимальна в центре, тогда как коротковолновые колбочки наиболее плотно располагаются на расстоянии 1—2 от центра фовеолы и совершенно отсутствуют в центральной области величиной 8'. По показаниям занятия могут проводиться в очках, корригирующих аметропию пациента при работе на указанном расстоянии от экрана. В этом случае анаглифические очки надевают поверх обычных очков или пробной оправы. В случае большого угла косоглазия (ориентировочно более 15° по горизонтали или более 10° по вертикали) угловых размеров экрана может оказаться недостаточно для выполнения пациентом упражнений. В таких случаях производят грубую компенсацию имеющейся девиации с помощью призм.

Совместное использование программ «еУе» и «Контур» позволяет варьировать внешнее освещение в достаточно широких пределах. Условия приближаются к гаплоскопическим, когда в темном помещении на черном фоне экрана в соответствующих упражнениях программы «еУе» пациент видит лишь красные и синие объекты. Если же в программе «еУе» используется светлый видимый бинокулярно фон либо занятия проводятся с программой «Контур» и при этом помещение хорошо освещено и пациент видит через анаглифические очки обрамление экрана и окружающие монитор Предметы, то создаются условия, принятые вдиплоптике.

Бинокулярные упражнения в программе «еУе» делятся на 3 группы: упражнения на совмещение двух или множества объектов (рис. 16.17), упражнения на слияние и тренировка фузионных резервов.

Однако в программу не заложена какая-либо жесткая последовательность выполнения упражнений. Врач может не только предлагать пациенту те или иные упражнения по своему усмотрению, но и во многих случаях изменять характер отдельных упражнений (вплоть до превращения упражнения на совмещение в упражнение на слияние), по-разному формулируя задачу. Основными элементами методики применения программы являются следующие приемы.

Величина девиации (объективный угол косоглазия) в данных условиях аккомодации определяется с помощью упражнений с двумя объектами. Перед тем как пациент начнет выполнять упражнение, включается медленное, с частотой 0,7—1,0 Гц, попеременное мелькание. В отличие от синоптофора, где врач перемещает оптические головки и добивается исчезновения установочных движений глаз, здесь пациент сам с помощью мыши устанавливает объекты так, чтобы они попеременно вспыхивали в одном и том же направлении. Разумеется, это справедливо, если в условиях монокулярного наблюдения фиксация является центральной. Обычно выбирают упражнения на совмещение, особенно при наличии у пациента функциональной скотомы.

При этом объекты, не пересекающие, а дополняющие друг друга при наложении (например, круг и кольцо), создают меньше причин для борьбы полей зрения и соответственно проявления скотомы. Однако использование одинаковых объектов упрощает задачу в том смысле, что в этом случае пациент фактически должен добиться прекращения периодических скачков одного и того же объекта.

Для определения характера корреспонденции сетчаток, после того как пациент выполнит описанную выше процедуру и установит объекты под своим объективным углом, отключают мигание. Если при этом пациент будет видеть объекты локализованными уже в разных направлениях, можно говорить о наличии у него аномальной корреспонденции сетчаток. В этом случае в дальнейшем упражнения на совмещение или слияние нужно начинать проводить при таком виде и степени различия (диссоциации) объектов для правого и левого глаза, когда аномальная корреспонденция не проявляется: центрируя объекты, пациент ставит их под углом, близким к объективному.

Аналогичным образом выявляется и функциональная скотома: при выключении мигания после установки объектов, особенно если это объекты для слияния, один из них просто «исчезает». Границы скотомы определяют путем перемещения «исчезающего» объекта в различных направлениях с помощью мыши. Силу скотомы оценивают по степени диссоциации объектов для правого и левого глаза (разница в форме и размерах, характере и частоте мигания, дисбаланс яркостей), которую необходимо внести для преодоления подавления.

Й аномальная корреспонденция сетчаток, и функциональная скотома являются приспособительными механизмами, выработанными зрительным анализатором, чтобы избежать двоения при косоглазии. Соответственно применяется общий принцип борьбы с ними: пациент выполняет сенсомоторные задачи при таких виде и степени диссоциации объектов, при которых сложившийся патологический компенсаторный механизм не проявляется, а используются и развиваются элементы бинокулярного сотрудничества. В процессе лечения по мере восстановления способностей глаз к нормальному бинокулярному взаимодействию диссоциацию постепенно уменьшают, пока не станет возможным бифовеальное слияние равноярких немигающих объектов, расположенных под объективным углом.

Таким образом, методика проведения упражнений для устранения функциональной скотомы заключается в возбуждении диплопии (физиологическое двоение) путем внесения разницы между изображениями, видимыми одним и другим глазом, и усиления стимула для подавляемого глаза. Регулируемыми параметрами стимула при этом являются яркости объектов для правого и левого глаза, режим и частота мигания. Стимулы для правого и левого глаза могут быть темнее или светлее фона, отличаться формой, размером и цветом. Для приближения условий наблюдения к гаплоскопическим можно затемнить помещение. При стойкой скотоме следует начинать с упражнений на совмещение: подобрать параметры диссоциации в упражнениях с парными объектами, а затем при этих параметрах продолжить тренировки с помощью упражнений со многими объектами.

Постепенно уменьшая диссоциацию и добившись того, что скотома перестает проявляться в упражнениях на совмещение при равной яркости объектов и отключенном Мигам ни, переходит к упражнениям на слияние. В них также вкачан с могут потребоваться включение мигания и/или установка дисбаланса яркостей. Условия для фузии постепенно усложняют, переходя от больших объектов к маленьким и от светлых объектов на черном фоне к черным объектам на светлом фоне.

При устранении функциональной скотомы мигание — лишь одна из возможностей внесения различий в изображения для правого и левого глаза. Напротив, при выработке нормальной корреспонденции сетчаток именно постепенное увеличение частоты мигания вплоть до отказа от него является основным методическим приемом.

Восстановление рефлекса бификсации происходит, когда пациент, выполняя упражнения в условиях разделения полей зрения, самостоятельно располагает объекты для слияния под имеющимся у него углом косоглазия, накладывая их один на другой. Возбуждение корреспондирующих участков сетчаток глаз стимулами, которые субъективно воспринимаются одинаковыми, стимулирует образование бинокулярных связей.

После того как будет восстановлено бифовеальное слияние под субъективным углом косоглазия (при описанной выше последовательности тренировок этот угол должен стать близким к объективному), переходят к тренировке фузионных резервов. Приступая к упражнению «Тренажер», пациент в анаглифических очках располагает два круга, каждый из которых он видит только одним глазом, под углом, при котором у него наступает бифовеальное слияние. Нажатием клавиши врач заставляет круги колебаться навстречу друг другу. Если слияние от этого не нарушается, то через непродолжительное время врач снова нажимает клавишу, круги сближаются и продолжают колебаться уже около новой позиции. Так повторяется до тех пор, пока пациент не сообщит, что один слитный круг распался на два — красный и синий, колеблющиеся в разные стороны.

Если в процессе сближения круги встречаются, то при последующих нажатиях управляющей клавиши они продолжают перемешаться в прежнем направлении и начинают расходиться. Упражнение повторяется несколько раз. При малой величине девиации и близком первоначальном положении кругов целесообразно развивать фузионные резервы, как в сторону конвергенции, так и в сторону дивергенции. Для этого врач сам разводит круги в стороны, противоположные тому резерву, который он собирается тренировать. Затем он несколько раз подряд нажимает управляющую клавишу, добиваясь сближения кругов до их наложения. При последующих нажатиях круги будут расходиться в сторону тренируемого резерва. Начинают тренировки с самых медленных колебаний, и лишь по мере повышения устойчивости фузии переходят к более быстрым колебаниям.

В программе «Контур» экран покрывается фоновым цветом, при наблюдении через анаглифические очки имеющим некую постоянную среднюю яркость.

Объекты для правого и левого глаза могут быть как ярче, так и темнее фона, и их контраст по отношению к фону можно изменять. Среднее положение соответствует максимальному контрасту объектов, как для правого, так и для левого глаза, как положительному (объект ярче фона), так и отрицательному (объект темнее). При отклонении в одну сторону от этого положении снижается контраст изображения для одного глаза вплоть до полного исчезновения объектов на равномерном фоне, при отклонении в другую сторону —• снижается контраст изображения для другого глаза. Объектом для одного глаза служит опорный контурный рисунок, для другого — рисунок, который создает в процессе выполнения упражнения сам пациент.

Также на экране может быть еще один тип объектов — периферический стимул: рамка из случайным образом расположенных колец как темнее, так и светлее фона. Контраст темных и светлых колец регулируется одновременно от максимума до нуля.

Описанные отличия работы программы «Контур» по сравнению с «еУе» позволяют использовать большее число параметров диссоциации изображений, предъявляемых одному и другому глазу, для борьбы с функциональной скотомой и выработки у пациента бифовеального слияния. К тем параметрам, что были в программе «еУе», добавляются регулировка баланса контраста изображений для одного и другого глаза, возможность иметь один из объектов светлее фона, а другой — темнее (слияние «негатива» и «позитива»), регулировать воздействие стимула для периферической фузии. Простое изменение формулировки задачи ребенку — обведение контура вместо дорисовывания деталей к этому контуру — превращает упражнение на совмещение в упражнение на слияние. А возможность независимой регулировки толщины линий опорного контура и рисунка «пером» в упражнениях на обрисовывание позволяет плавно перейти от задачи на совмещение (когда толщина линий различается в 2 раза и более) к задаче на слияние.

Проведены исследования возможностей компьютерных методов восстановления бинокулярного зрения. Основными критериями служили состояние фузии и фузионные резервы на синоптофоре, характер бинокулярного зрения на четырехточечном цветотесте и угол косоглазия по Гиршбергу. Лечение, согласно методике, проводили курсами по 10 ежедневных занятий (1—2 раза в день с суммарной продолжительностью 30—40 мин) с перерывом между курсами 1 — 1,5 мес. При компыотерном лечении восстановление бинокулярных зрительных функций происходило почти в 2 раза быстрее, чем при традиционном, использовавшем главным образом синоптофор и метод бинокулярных последовательных образов. Тем не менее и при использовании компьютерных методов примерно в половине случаев потребовалось проведение повторного курса лечения.



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.