Нейроорбитальная патология

Описание

↑ Орбитальные и орбитоокулярные боли

Различные патологические процессы в орбите, по соседству с орбитой и даже в отдалении от нее могут повести к возникновению орбитальных или орбитоокулярных болей разного характера и разной интенсивности — постоянных или приступообразных, тупых или острых, стреляющих и т. д. Боли могут иррадиировать из орбиты в соседние с орбитой участки и наоборот — из этих соседних участков иррадиировать в орбиту.

Среди орбитоокулярных болей следует выделить прежде всего болевые ощущения, обусловленные раздражением цилиарных нервов и цилиарного узла.

Понятие «цилиарная невралгия» («невралгия цилиарных нервов») — введено было в середине прошлого столетия Тавигнотом. Цилиарная невралгия клинически проявляется светобоязнью, фотопсиями, чувством напряжения, болями в глазу. Она сочетается порой с невралгиями фронтального и инфраорбитального нервов.

Перерезка цилиарных нервов, а равно и экстирпация цилиарного узла приводят к исчезновению глазных болей. В 70-х годах прошлого столетия введена была в практику операция — нейрогомия оптико-цилиарная и просто цилиарная в борьбе с глазными болями (Снеллеи), а в 1902 г. предложена и экстирпация цилиарного узла (Ремер).

Если невралгия цилиарных нервов, по Тавигноту, характеризовалась, как мы уже говорили выше, болями в глазу, светобоязнью, фотопсиями, то ирритация цилиарного узла, по Бадалю, проявляется, кроме боли в глазу и в глубине орбиты, еще покраснением, гиперемией конъюнктивы и области слезного мешка, слезотечением и ринитом с водянистой или мукозопурулентной секрецией.

Субъективные ощущения при цилиарной невралгии лучше всего описаны в литературе врачами, страдавшими этой формой заболевания. Рейтш в 1939 г. свои боли при цилиарной невралгии описывает как боли тупые, появляющиеся за глазом при замыкании век и при движении глазного яблока.

Боль при цилиарной невралгии иррадиирует иногда в соответствующую половину головы, в висок, затылок. При церебральных инфекциях мы не раз имели возможность констатировать у больных при надавливании на глаз острую или тупую боль за глазом, отдающую в затылок.

В 1937 г, Вибо описал особую форму цилиарной мигрени, которая по своей клинической картине несколько схожа с симптомо комплексом назального нерва и характеризуется сильными, наступающими через определенные промежутки непродолжительными болями в области лица. Глаз на стороне болей краснеет и чрезвычайно болезнен при надавливании. Боли распространяются из глаза па висок, щеку, нижнюю челюсть, сопровождаются чувством общего недомогания. По мнению Вибо, цилиарная мигрень обусловливается спазмом средней менингиалъной артерии в связи с раздражением симпатического нерва.

Кроме цилиарных невралгий, глазные боли являются одним из основных компонентов описанного в 1904 г. синдрома Градениго.

↑ Синдром этот представляет собой следующую комбинацию симптомов:

1. острый средний отит;
2. парез отводящего нерва;
3. сильные окулоорбитальные боли, отдающие в область лба и темени. Окулоорбитальные бати некоторые авторы считают даже своего рода продромальным явлением при синдроме Градениго.

Синдром Градениго свидетельствует, как известно, о локальном поражении в области верхушки пирамидки. Обусловлено это поражение ограниченным серозным менингитом или лептоменнигитом вовлекающим в процесс проходящий тут отводящий нерва.

Что касается окулоорбитальных болей при синдроме Градешго, то они, по мнению некоторых исследователей, связаны с ирритацией гассерова узла, а по мнению других — с вовлечением в процесс видианова нерва.

Невралгические боли в области глаза и орбиты могут также проявляться в форме так называемого синдрома Слюд ера, который был описан впервые в 1908 и более полно — в 1918 году. Синдром Слюдера - это синдром ирритации крылонебного узла. Развитию синдрома обычно предшествует насморк, то более, то менее выраженный.

Феномен Слюдера проявляет себя болями у корня носа, в глазу и вокруг него, в верхней челюсти и зубах, в нижней челюсти и зубах. Боли иррадииругот в висок, ухо и околоушную область. У сосцевидного отростка или несколько кзади от него боли всегда наиболее выражены. У отдельных больных отмечается распространение боли в облаем затылка, шеи, лопатки, плеча, предплечья, кисти к даже в кончики пальцев. Эта клиническая картина дополняется иногда солями и чувством напряжения в горле, болями в области твердело неба, внутри придаточных полостей носа, извращением вкуса, слюнотечением и другими вазомоторными и секреторными явлениями (симпатический синдром).

Помимо болей в области глаза и в глазу, при синдроме Слюдера отмечены конъюнктивиты, слезотечение, расширение зрачка на больной стороне и сильнейшая светобоязнь.

В 1930 г. Шарлей описал клиническую картину невралгии и неврита назального нерва, получившую название синдрома Шарлена. В этом синдроме заметное место занимают опять-таки орбито-окулярные боли и боли у корня носа. Кроме того, в клинической картине имеются еще явления ринита, конъюнктивита, поверхностного керамита.

Невралгические орбитоокулярные боли являются также ведущими в так называемом синдроме мозжечкового намета. Синдром этот описан Бурденко и Крамером в 1931 г. и наблюдался авторами у больной с саммоматозной опухолью на тенториуме. Больная, наряду с рядом других неврологических жалоб, жаловалась еще на сильные постоянные боли в затылке, лбу и глазах.

Боли эти особенно усиливались, становились почти непереносимыми ночью. В картине глазного статуса отмечались еще светобоязнь, слезотечение, заставлявшие больную все время оставаться с закрытыми глазами; конъюнктивальные и корреальные рефлексы были резко повышены, имелась сильная болезненность надглазничных нервов. Вся эта глазная симптоматика исчезла сейчас же вслед за удалением опухоли. Синдром мозгового намета обусловливается раздражением возвратного арнольдова нерва — ответвления V нерва впереди гассерова узла.

В 30-х годах профессором А. И. Геймановичем был обнаружен факт проведений боли в глаз при раздражении каротидного синуса. Обычно при давлении на каротидный синус разыгрывается височная мигрень, появляется вегетативная боль в виске. Реже боль ощущается в нижнебоковом районе темени, районе расположения париетальной поверхностной височной артерии. Реже Геймановичем при раздражении каротидного синуса были отмечены боли за ухом в затылочной области, в глазу или за глазом. Боли в таких случаях были тупыми, как это свойственно вегетаальнии, и носили диффузией характер.

Выше мы говорили, что глазные боли появляются иногда и в связи с процессами, протекающими в отдаленных от орбиты участках. Эти боли представляют собой разновидность отраженной или реперкуссивной вегеталгии. Маркелов (1948) приводит короткие выписки из историй болезни двух больных с такого рода вегеталгией. Оба больных страдали холелитиазом. Во время приступа колик одни больной испытывал жестокую боль в области правого надглазничного нерва, а другой — в области подглазничного нерва. Как только колики прекращались, проходили и невралгические боли. Маркелов вообще считает, что невралгические односторонние боли в области лица сплошь и рядом являются болями отраженными или реперкуссивными, висцерального происхождения.

Заканчивая раздел об орбитальных или орбитоокулярных болях, следует познакомиться еще с так называемой суираорбитальной невралгией (Neuralgia superorljitaie), описанной В. Мюнховым в 1963 году. Субъективные жалобы больных при супраорбитальной невралгии сводятся к жалобам на боли в районе лба, глаза и орбиты, постоянные или приступообразные. Кроме того, больных отягощают чувство жжения, давления, зуда, а главное, чувство жара или, наоборот, холода в районе глаза, за глазом, на веках и па лбу, «.У меня мерзнут глаза»,— с такой жалобой одна больная на протяжение восьми лет обращалась к врачам-офтальмологам и не находила помощи. При соответствующем лечении, однако, эти явления быстро проходят. Объективно при супраорбитальноой невралгии констатируются только боли при надавливании на месте выхода супраорбитального нерва. В возникновении невралгии первенствующую роль играют простуда и резкое локальное охлаждение.

↑ Острый цилиарный ганглионит (Ganglionitis ciliaris acuta).

Еще в 1923 г. Эльшинг, а в 1927 Вильбранд и Вер высказали мысль о возможности изолированного заболевания цилиарного ганглия и нарисовали предположительную симптоматику этой болезни. Только в 50-х годах, однако, было опубликовано различными исследователями несколько наблюдений над больными, заболевание которых квалифицировалось как острый цилиарный ганглионит, или ганглиоцилиарный синдром.

Синдром поражения цилиарного ганглия характеризуется следующими симптомами; односторонний мидриаз с отсутствием зрачковых реакций на свет и конвергенцию, гипостезия роговой оболочки, слабость аккомодации, а в отдельных случаях и поражение зрительного нерва в форме неврита. Пупилломоторные и визуальные нарушения сочетаются с болями в глубине орбиты и с головными болями. В анамнезе больных имелись указания на неполадки в области зубов, придаточных пазух, на перенесенные некоторое время тому назад опоясывающий герпес, грипп и т. д.

Явления ганглионита в одних случаях проходили уже через 48 часов, а в других держались неделю и даже несколько недель. Гареман из своих 19 больных большую часть наблюдал на протяжении 1958 г. в период эпидемии гриппа, а в последующие годы случаи ганглионита попадались значительна реже. Указывая, что во время этой эпидемии неврологи нередко отмечали анизокорию у больных с постгриппозный осложнениями, автор совершенно справедливо полагает, что, возможно, анизокерия во всех наблюдавшихся неврологами случаях свидетельствовала о наличии у больных ганглионита.

В ряде экспериментальных исследований С. М. Почтман, проведенных в институт« глазных болезней им. проф. Гирпшана в 1958— 1965 гг. и касающиеся физиологии и патологии цилиарного аппарата (ганглия, прегаплионарных и постганглионарных нервных створов), было установлено, что патология каждого из этих образований проявляет себя определенным клиническим синдромом. Клиническая симптоматика, наиболее постоянная при выключении (экстирпации) цилиарного ганглия — дистрофические изменения роговой оболочки с расстройством ее чувствительности; стойкое расширение зрачка с утратой зрачковой световой реакции в глазу на стороне поражения; изменение функционального состояния ретинальных сосудов расширение калибра и понижение артериального давления); нерезкая гипотензия либо неустойчивость уровня внутриглазного давления. Состояние раздражения цилиарного узла обусловливает, помимо выраженных дистрофических изменений в роговой оболочке, сужение зрачка, значительное повышение артериоретинального давление Возможно также нестойкое повышение внутриглазного давления.

Отмеченные функциональные нарушения развиваются не только в глазу на стороже воздействия, но и во втором глазу, причем значительное время сохраняется асимметрия этих изменений.

↑ Экзофтальм при опухоли головного мозга

Большие статистики Тенниса (1953) — 3033 больных и Тропа (1966) — 1000 больных определяют частоту развития экзофтальма при опухолях головного мозга в 6,5 и 2,3%. Экзофтальм может возникать и в результате простого прорастания опухоли из полости черепа и орбиту и в связи с венозным застоем от сдавливания кавернозного синуса. Таким образом, именно при локализации в передних и средних черепных ямках опухоль чаще приводит к возникновению экзофтальма. Реже экзофтальм развиваете а при опухолях других локализаций. Правда, опухоли 4-го желудочка и мозжечка представляют в этом смысле исключение. Л. А. Корейша и И. М. Иргер(1960) именно при опухолях мозжечка наблюдали экзофтальм довольно часто — у 16% больных, причем у 10,4%экзофтальм был односторонним и у 5,6%-двусторонним. Односторонний экзофтальм совпадал большей частью со стороной поражения, был небольшим и обнаруживался только при внимательном осмотре. Авторы, полагают, что экзофтальм при опухоли мозжечка представляет собой симптом раздражения внутристволовых симпатических путей, которые идут из гипоталамической области в спиноцилиарный центр в шейном отделе спинного мозга (рис. 118).