Лечение и профилактика развития близорукости (Часть 1)

 

Описание

Согласно основным положениям трехфакторной теории развития миопии Э.С.Аветисова, наиболее важными причинами прогрессирования миопии являются слабость аккомодационной функции глаз, генетическая предрасположенность и неполноценность склеры. Поэтому восстановление работоспособности цилиарных мышц глаза — первое условие для стабилизации близорукости.

↑ Восстановление аккомодационной функции глаз

В настоящее время существует огромное количество методов лечения аккомодационной дисфункции при миопии. Однако даже их число свидетельствует о недостаточной эффективности каждого из них. Это объясняется тем, что не устраняется первопричина пареза цилиарной мышцы.

Сегодня на смену кропотливым методам прямой стимуляции аккомодации линзами и изменяющимся расстоянием до объекта (физиологический массаж линзами по Авегисову - Мац, тренировка резервов скиаскопическими линейками, упражнения с меткой на стекле, тренировки на аккомодотренере), заставляющие цилиарные мышцы работать, стараться сфокусировать предъявляемое изображение на сетчатку глаза, пришли более экономные по времени аппаратные способы.

Среди последних широко известны электростимуляция глаз, лазерстимуляция низкоэнергетическими гелий-неоновыми и инфракрасными лазерами, цветоимпульсная терапия, магнитотерапия, электрофорез по Л.Е.Черикчи, вакуумный массаж, лечение инфразвуком, компьютерные методы релаксации цилиарных мышц.

Для всех этих способов лечения характерно прямое воздействие на глаз и цилиарные мышцы. Конечно, они существенно облегчили работу офтальмологов, позволяя значительно увеличить «пропускную способность» кабинетов. А это очень важно, когда речь идет о таком широкомасштабном явлении, как школьная миопия.

В то же время далеко не у всех пильных с близорукостью они могут полностью восстановить аккомодационную функцию глаз. Практикующие офтальмологи шлют, что нередко после полного курса, например электростимуляции, ребенок уходит с такими же нулевыми ЗА, с какими пришел. А самое главное, что, не устраняя корень зла, скрывающийся и дисфункции ШОП и неполноценности церебральной гемодинамики, все эти методы дают лишь временный эффект, нередко ограничивающийся лишь периодом лечения.

Приведем типичный пример из практики. В нашем кабинете охраны зрения детей регулярно лечился мальчик Сережа Н. У него была миопия слабой степени, поэтому врач натачала ему тренировки резервов аккомодации по методу Дашевского. В течение 3недель ребенок упорно занимался со скиаскопическими линейками, а когда закончил лечение, мы поинтересовались его результатами. Оказалось, что упорство школьника было вознаграждено рекордными цифрами резервов аккомодации. Только лечившая его доктор совсем не радовалась. Она объяснила нам, что уже не первый раз проводит ему такой курс лечения и добивается блестящих результатов. Только уже спустя три месяца Сережа снова приходит с нулевой аккомодацией и усилившейся миопией.

Надо отметить, что у школьника были типичные симптомы ПЦН, и он жаловался на частые головные боли после занятий. Это свидетельствовало о «сосудистом» происхождении пареза аккомодации, связанном с натально обусловленной дисфункцией ШОП.

Для уточнения диагноза мы попросили Сережу 15 минут посидеть с наклоненной вниз головой, а затем снова проверили аккомодацию. У лечащего врача наступило шоковое состояние. От блестящих результатов лечения не осталось и следа! Это означало, что не через три месяца аккомодация станет нулевой, а через пятнадцать минут после начала выполнения школьных уроков ребенок будет читать и писать за счет конвергентной деформации глаза, неизбежно приводящей к его аксиальному удлинению.

Аналогичная перспектива ожидает больного и при использовании аппаратных методов лечения, направленных лишь на непосредственную стимуляцию цилиарных мышц. Именно поэтому большинство современных способов стабилизации близорукости сулят разочарование врачам, анализирующим отдаленные результаты лечения.

Примером может служить 14-летняя больная Аня К., направленная ко мне на консультацию. В течение последних трех лет она регулярно 3раза в год проходила курсы лечения миопии электростимуляцией, цветоимпульсной терапией, лазерстимуляцией, компьютерными программами и даже массажем шеи. Но, к огорчению родителей и подростка, при проверке зрения оказалось, что близорукость за это время выросла с 1до 5,0! Стоит ли говорить о том, что Аня жаловалась на постоянные головные боли и боли в шее, которые свидетельствовали о шейнососудистом генезе этой близорукости и требовали патогенетической терапии.

Не оправдали себя и многие медикаментозные методы лечения. Среди них наиболее широкое распространение получили холинолитики (атропин, гоматропин, скополамин, тропикамид, циклопентолат и другие), симпатомиметики (мезатон, ипифрин), адреноблокаторы (тимолол малеат, бетоптик), сосудорасширяющие препараты.

Гораздо более перспективными в лечении прогрессирующей близорукости являются методы, опосредованно воздействующие на аккомодационную функцию глаз. К ним можно отнести электрофорез спазмолитиков, гальванизацию, массаж и мануальную терапию ШОП, а также рефлексотерапию.

↑ Медикаментозная терапия

Одним из первых патогенетически ориентированных методов лечения детей с прогрессирующей миопией стал медикаментозный комплекс, разработанный для коррекции вертебробазилярной церебральной сосудистой недостаточности у больных с натальной травмой ШОП. Об эффективности его использования в практике лечения цервикальной миопии впервые сообщила Т.Г.Березина (I983). Мы использовали его в клинике детской невропатологии Казанского ГИДУВа, начиная с апреля I985 года. С I985 по 1993 г. было пролечено 252 ребенка с натально обусловленной близорукостью. Из них 111человек - в условиях стационара 3-й детской больницы г. Казани, а 141 — амбулаторно в поликлинике по месту жительства.

Основное место в общем терапевтическом комплексе занимал электрофорез спазмолитиков - 1% раствора эуфиллина и 0,1%раствора папаверина, вводимых с двух полей по поперечной методике на ШОП. Для электрофореза использовался аппарат «Поток-1». Электроды площадью 40-60 см: накладывали на заднюю поверхность шеи (катод) и на область рукоятки грудины (анод). Сила тока составляла 3,5-4,5 мА в зависимости от возраста ребенка и субъективных ощущений. Время воздействия - 6-8 минут.

На курс назначали 10процедур. В случае выраженного корешкового болевого синдрома в области шеи с активного электрода назначался 2% раствор новокаина в сочетании с 0,1%раствором папаверина со второго электрода. Больным с миатоническим синдромом для стимуляции ретикулярной формации ствола мозга вместо эуфиллина назначали 10%раствор кофеин-бензоата натрия. В случае грубых проявлений ПЦН через 10-12 дней после электрофореза спазмолитиков применялись синусоидальные модулированные токи с аналогичным расположением электродов.

При этом в 2случаях пришлось отказаться от инъекций эуфиллина в связи с резким понижением общего АД. Остальные дети лечение переносили хорошо. Еще 62 больным, лечившимся амбулаторно, по этим же показаниям был назначен курс, состоящий из 10 внутримышечных инъекций 12%раствора эуфиллина. Процедуры проводились под контролем АЛ, и в пяти случаях число инъекций было сокращено до 5-7 в связи с понижением кровяного давления.

Для стимуляции цилиарной мышцы в комплекс препаратов включали инъекции прозерина, раствора АТФ. кокарбоксилазы и витаминов группы В. У больных с хронической церебральной сосудистой недостаточностью использовались ноотропные препараты, улучшающие регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга и улучшающих оксигенацию нейронов (ноотропил, аминалон).

Результаты проведенного лечения оценивались непосредственно после окончания процедур, через месяц, год, два года - восемь лет. Параллельно с изучением офтальмологических показателей проводилось исследование состояния перебраньной гемодинамики с помощью РЭГ и ДГ, поскольку, как показали наши предыдущие исследования, именно компенсация мозговой сосудистой недостаточности способна обеспечить стабилизацию близорукости.

В результате лечения у 73% детей, жаловавшихся на головную боль, они исчезли, а у остатьных стали появляться гораздо реже. У 48%пациентов (в основном с близорукостью слабой степени) повысилась острота зрения. Одновременно снижалась величина оптимальной коррекции. Сразу после лечения она уменьшилась на 0,5-1,5дптр у 104 (41,3%) детей, а через месяц - у 127 (50,4%) больных.

Особенно демонстративной было изменение аккомодационной функции глаз. Сразу после лечения ЗОА увеличились на 0,5-7.5 дтпр у 240 из 252 (95.2%) детей и достигли возрастной нормы у 56%. Величина ЗОА увеличилась в среднем на 2.06 дтпр.

Проба с антефлексией головы в течение 20 минут, вызывавшая до этого снижение ЗОА. после лечения приводила даже к их увеличению в среднем на 0,25 дптр.

Одновременно у 63% детей улучшилась функция глазодвигательных нервов и полностью восстановилась у 28,9%, наблюдалась положительная динамика в состоянии офтальмотонуса. ВГД после лечения в среднем уменьшилось на 2,1 мм рт. ст. Отмечено расширение суммарного поля зрения в среднем на 23,4 градуса у 78% детей. Причиной этого, по-видимому, стало расширение ретинальных артерий на глазном дне, зарегистрированное у этих же 78% больных. Изучение допплерограмм свидетельствовало о повышении ЛСК в надблоковых артериях с 7,9-8,1 до 10.4-10,6см/с после лечения. Одновременно повышались и другие ДГ и РЭГ-показатели состояния церебрального кровотока.

Таким образом, проведенное лечение, направленное на коррекцию церебральной сосудистой недостаточности, способствовало повышению зрительных функций параллельно с улучшением состояния церебральной гемодинамики. Для иллюстрации сказанного приведем выписки из истории болезни нескольких наших пациентов.

• Ребенок К., 12лет (ист. болезни №382), поступил с жалобами на снижение зрения обоих глаз с 10-летнего возраста. Появлению близорукости предшествовали усилившиеся и участившиеся в третьем классе головные боли. При поступлении жалуется на ежедневные цефалгии пульсирующего и распирающего характера в височной и затылочной области, усиливающиеся после занятий в школе и во второй половине дня. Боли продолжаются несколько часов, купируются после отдыха, приема аналтетиков, крепкого сладкого чая. На высоте головной боли теряет сознание, иногда темнеет в глазах, появляется головокружение, начинает хуже слышать.

Острота зрения обоих глаз 0.1. с коррекцией -5,5дптр видит 1,0. Относительная аккомодация 0 дптр и +3.0 дптр, БТЯЗ правого глаза 5 см. левого 5,5 см. ДТЯЗ 18,5 и 18,0 см. Зона покоя аккомодации (ЗПА) -6.0 дптр обоих глаз. Статическая рефракция -5,5дптр. На глазном дне спазм ретинальных артерий, систолическое артериальное давление сетчатки (САДС) 60 мм рт. ст.. лиастолическое артериальное давление сетчатки (ДАДС) 35 мм рт. ст., ретинобрахиальный индекс (РБИ) 0,6 справа и слева. Р₀ 19,0 мм рт. ст.. суммарное поле зрения 475° и 470° . Недостаточность конвергенции, ограничение движения обоих глаз в носовую сторону. Сглаженность носогубной складки слева. Легкая левосторонняя кривошея, асимметрия стояния плечевого пояса, левое плечо несколько короче, выше правого. Симптом крыловидных лопаток, гипотрофия мышц верхних конечностей и плечевого пояса. Гипотония мышц рук до степени рекурвации в локтевых суставах, положительный симптом «большого пальца». Рефлексы с мыши ног спастичные, с мыши рук — обычные. Положительные симптомы пирамидной недостаточности.

На рентгенограмме выпрямление физиологического лордоза, нестабильность позвонков С₃—С₄. На ЭМГ с мыши рук регистрируются изменения, характерные для сегментарных и надсегментарных нарушений. При РЭГ-обследовании обнаружены признаки выраженного уменьшения кровенаполнения в сосудах СА и ПА. Реографический индекс составил: 0,12, 0,10 ом, 0,14 и 0,13 ом. Проба с антефлексией головы вызвала снижение реографичсского индекса левой ПА до 0,09ом. Проба с компрессией СА вызвала снижение объемного кровотока в ПА.

Поставлен диагноз натальной травмы ШОП и ПА (последствия) в форме синдрома ПЦН. В связи с возникшим предположением о вторичном характере зрительных нарушений проведена патогенетическая терапия для натальных повреждений.

В результате лечения головные боли прошли. Со стороны зрительных функций: острота зрения 0,1, статическая рефракция -5,5 дптр обоих глаз, субъективная коррекция -5,0 дптр (видит 1,0).

Относительная аккомодация -4,0 и +3,0 дптр, БТЯЗ 4.5 см, ДТЯЗ 25 см. ЗПА. -5,5 дптр. На глазном дне артерии и вены обычного калибра в соотношении 2:3. САДС 50 мм рт. ст., ДАДС 25мм рт. ст.. РБИ 0,5 с обеих сторон. Суммарное поле зрения правого глаза 490°, левого — 485'. ВГД 18,0 в обоих глазах. Восстановилась конвергенция, движения глазных яблок в полном объеме, по шкале Маддокса — ортофория.

На реограмме отмечается повышение амплитуды РЭГ-волн во всех церебральных бассейнах: 0,14 ом, 0,135 ом, 0,17 ом (справа и слева). Проба с антефлексией головы грубых изменений реограммы не вызывает.

Через месяц после лечения результаты сохраняются и наблюдается увеличение ЗОА до -4,5дптр. Спустя год ребенок вновь обратился к нам с жалобами на появившиеся головные боли, быстро наступающую усталость в глазах во время чтения. Острота зрения и рефракция прежние, ЗОА снижены до -2,0дптр. легкая недостаточность конвергенции. На глазном дне — спазм артерий сетчатки. Проведен повторный курс лечения в амбулаторных условиях. В результате лечения прошли головные боли, восстановилась конвергенция, а ЗОА составили -4,5 дптр. На глазном дне сосуды обычного калибра, дальнейшие наблюдения за ребенком в течение 5 лет признаков декомпенсации зрительных функций не выявили. Отмечена стабилизация близорукости.

Таким образом, курс патогенетической терапии, дважды проведенный с перерывом в один год, привел к нормализации кровообращения в системе всех церебральных и глазных сосудов, полному восстановлению аккомодации и стабилизации близорукости. Диагностированная нестабильность позвонков ШОП спустя год после первого курса лечения, вновь вызвала декомпенсацию церебральной гемодинамики, проявившуюся головными болями, явлениями зрительной астенопии, сниженном ЮА и спазмом артерий на глазном дне; однако своевременно проведенное лечение позволило избежать усиления рефракции и стабилизировать зрительные функции.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

• Ребенок С. 14лет (ист. болезни №309) (см. рис. 24-27), поступила с жалобами на снижение зрения с 6-летнего возраста. В это же время проявились головные боли. В момент поступления жалуется на усиление и учащение головных болей, которые бывают ежедневно, носят сжимающий характер, локализуются преимущественно в области лба. Пароксизмы болей провоцируют поворот головы, физическая нагрузка, интенсивные школьные занятия. Купируют их отдых и сосудорасширяющие препараты.

На высоте головной боли девочка отмечает ухудшение зрения вдаль, потемнение в глазах, мелькание мушек и выпадение правой половины поля зрения. Иногда в это время снижается слух, слабее руки, выпадают предметы, появляются общая слабость, сонливость. Беспокоят боль, онемение и хруст в шее при поворотах головы и во время занятий за столом. Иногда прием пищи сопровождается поперхиванием, жидкость выливается из носа.

Девочка родилась семимесячной. На пятом месяце беременности в результате падения матери началось сильное маточное кровотечение.

II связи с угрозой выкидыша мать была госпитализирована для сохранения беременности до родов. Роды были стремительные, девочка родилась с весом 1800 г. В связи с тяжелым общим состоянием ребенка его приложили к груди только на четвертые сутки. Во время кормления девочка поперхивалась, срыгивала, молоко выливалось из носа. До года ребенок был вялый, пассивный и из-за выраженного снижения мышечного тонуса мог сосать большой палец ноги. Физическое развитие сдержано. В шестилетнем возрасте ребенок неоднократно терял сознание при попытке играть на скрипке, сопровождающейся поворотом и антефлексией головы. В возрасте 12 и 13 лет трижды теряла сознание после кувырков на уроке физкультуры (2 раза) и резкого поворота головы (1 раз). С диагнозом «подвывих пятого, четвертого и первого позвонков» трижды была госпитализирована в институт травматологии.

 

При поступлении в клинику объективно были обнаружены легкая слабость нижнелицевой мускулатуры слева, нистагм при крайних отведениях глазных яблок, легкие бульбарные нарушения. Обращали на себя внимание левосторонняя кривошея, отчетливое напряжение шейнотылочных мышц и некоторое ограничение поворотов головы влево.

 

При пальпации остистых отростков появлялись резкая боль, ощущение хруста и провала позвонков. В зоне 3—5 шейных сегментов отмечалась синестезия кожи. Левое плечо короче и выше правого. Легкая гипотрофия мышц плечевого пояса, снижение тонуса в мышцах рук до степени рекурвации в локтевых суставах. Пробы на утомляемость выявили слабость в обеих руках в сочетании с некоторым снижением проприоцептивных рефлексов с мышц рук, резким повышением коленных и ахилловых рефлексов.

 

 

На шейной спондилограмме обнаружена деформация шейного лордоза с образованием углового кифоза на уровне С₄-С₅ за счет смещения позвонков (рис. 24). На ЭМ Г. снятой с мышц рук, выявлены признаки переднероговой и надсетметарной неполноценности (рис. 25). РЭГ-обследование обнаружило снижение интенсивности кровотока в каротидном бассейне и ВББ. компрессионные пробы выявили резкое уменьшение амплитуды вертебральных РЭГ па стороне пережатия (рис. 26).

Острота зрения обоих глаз снижена до 0,09. статическая рефракция -3,0дптр, ЗОА снижены до -0,5 дптр. БТЯЗ находится на расстоянии 6 см от обоих глаз. ДТЯЗ правого глаза - на расстоянии 24 см. левого — 22.5 см. Объем абсолютной аккомодации составил 13.0дптр для каждого глаза. ВГД правого глаза 19,0мм рт. ст., левого — 18,0 мм рт. ст. Коэффициент С правого глаза 0.9мм'мин /мм рт рт.ст.. левого - 0,42мм'мин/мм рт. ст.; минутный объем влаги -8,2 и 3,4 м.м'мин. коэффициент Беккера 21и 43. На глазном дне отмечен спазм ретинальных сосудов, суммарное иоле зрения 530и 525°.

Обнаруженные неврологические изменения расценены как последствие натальной травмы ШОП и ПА в форме преходящего нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. Возникло предположение о возможной взаимосвязи между натально обусловленными церебральными сосудистыми изменениями и развитием зрительных нарушений. Девочке проведен курс медикаментозной терапии, направленной на улучшение церебральной гемодинамики. После лечения острота зрения обоих глаз 0,1, статическая рефракция -3.0 дптр обоих глаз, ЗОА увеличились до -4,0 дптр, объем абсолютной аккомодации обоих глаз 16,0лптр, ретинальные сосуды на глазном дне расширились, суммарное поле зрения увеличилось до 555° и 570°. Головные боли исчезли. Состояние церебральной гемодинамики нормализовалось (рис. 27).

 

При повторном осмотре через год после лечения острота зрения 0.1. статическая рефракция -3,0 дптр обоих глаз. ЗОА -4,5 дптр. па глазном ни отмечено легкое сужение ретинальных артерий. Через полтора го м после лечения вновь появились редкие головные боли. Во время занятий стали уставать глаза. Субъективная рефракция увеличилась на 0.25дптр, ЗОА снизились до -2,5 дптр, на глазном дне — сужение артерии сетчатки в обоих глазах. Проведен повторный курс медикаментозного лечения в амбулаторных условиях.

После лечения головные боли прошли, ЗОА увеличились до -7,5 дптр, артерии на глазном дне расширились. Повторные наблюдения за пациенткой свидетельствовали о стабилизации зрительных функций в течение 8 лег. Последний осмотр, проведенный через 8 лет после первого курса лечения, показал, что головные боли не беспокоят в течение 6,5 года (после второго курса), несмотря на то, что за это время больная испытывала сильную зрительную умственную нагрузку (она закончила спеиматематическую школу а затем медицинский институт). Острота зрения обоих глаз 0.1, статическая рефракция -3.0 дптр. ЗОА -7,5 дптр. соотношение артерий и вен на глазном дне 2:3.

Таким образом, патогенетическая терапия обеспечила стабилизацию близорукости в течение 8 лет.

На первом этапе лечения прогрессирующей миопии нам казалось принципиально важным улучшить церебральную гемодинамику и, прежде всего, кровоток в ВББ. Использование тля этой цели комплексной программы, рекомендуемой детскими невропатологами, дало сначала весьма обнадеживающие результаты. Подтвердилось предположение о тесной взаимосвязи между состоянием кровотока в ВББ и функцией цилиарных мышц.

Действительно, параллельно с налаживанием кровоснабжения в ВББ происходило восстановление аккомодационной способности глаз, а со временем можно было говорить о стабилизации или замедлении прогрессирования миопии. Однако длительные наблюдения в течение 6-8 лет за пролеченными пациентами сулило разочарование. Нам удалось зафиксировать стабилизацию миопии в течение этого срока только у 57%пациентов. В то же время повторные курсы лечения, которые мы проводили больным со снижающимися зрительными функциями, с каждым разом давали все меньший эффект и. наконец, переставали оказывать какое-либо влияние на аккомодационную функцию.

Проведенный анализ показал, что неудовлетворительные результаты, как правило, были у детей в тех случаях, когда проведенный комплекс мероприятий не способен был полностью нормализовать кровоток в ПА и СА. Следствием этого было недостаточное восстановление аккомодационной функции глаза, работоспособности цилиарной мышцы.

Впервые проведенное в 1988 году профессором Георгием Александровичем Иваничевым нейроортопедическое обследование детей с цервикальной неполноценностью позволило предположить, что электрофорез спазмолитиков на область ПА способен скомпенсировать церебральную сосудистую недостаточность только у части больных. В то же время основная масса пациентов для восстановления кровотока в ПА нуждалась в устранении функциональных суставных блокад ШОП. С этой целью было применено два метода - рефлексотерапия и МТ.

↑ Рефлексотерапия

Для лечения больных с натально обусловленной миопией используются свойства рефлексотерапии стимулировать мышечный аппарат глаза, функциональную способность сетчатки, улучшать кровоснабжение глаза и головного мозга. С этой целью применяют воздействие иглами, электричеством и механическим раздражением на биологически активные точки (БАТ), рекомендованные для лечения аккомодационных нарушений Ф.Г.Портновым, О.Ю.Нюренбергом и И.В.Вальковой (авторское свидетельство №895436, 1982 г.). На точки общего действия 411 хэ-гу, 1111 цюй-чи, 36111цзу-сан-ли, 5Х вай-гуань, 8АТ-точку глаза воздействуют методом дисперсии в течение 15-20 минут или током отрицательной полярности 30-60мкА в течение 1,5 минуты. На местные точки в области глаз: 1X1 тун- цзы-ляо,1УП цин-мин.ПП чен-цы, ВМ4, ВМ5, ВМ8, ВМ13 и Н7, Н9 действуют методом тонизации в течение 3-5 минут или положительным током 15-20 мкА в течение 1минуты. Первый цикл состоит из 5процедур. При недостаточном эффекте через 3-4недели проводят повторный курс, в процессе которого используют дополнительно точки шейноворотниковой области, способствующие снятию мышечного дефанса и улучшению кровотока в ВББ. Наиболее эффективными оказались БАТ: 20X1 фэн-чи, ЮУП тянь-чжу, ПУП да-чжу и 14X111 дачжуй. Способ воздействия на БАТ определяется в процессе первого адаптационного сеанса. Больным с чрезмерно высокой чувствительностью (в основном детям до 10 лет) назначают электропунктуру или точечный массаж. В большинстве же случаев точечный массаж используют для самолечения при легких нарушениях аккомодации, как правило, у больных, до этого лечившихся иглоукалыванием.

Рефлексотерапия проведена 399 детям с прогрессирующей миопией слабой и средней степени. 307 пациентов получили лечение иглоукалыванием (из них 42 человека затем лечились мануальной терапией), 49больным проведена электропунктура, 43- лечение точечным массажем.

В результате лечения, эффект которого оценивался через неделю после курса, спустя один месяц, шесть месяцев, 1-6 лет по состоянию зрительных функций и церебральной гемодинамики, положительная динамика отмечена у 85% больных. Из 315 детей, страдавших головными болями, у 258 (80%) они исчезли после лечения.

После курса рефлексотерапии у большинства больных произошло снижение оптимальной коррекции. Субъективная рефракция уменьшилась на 0,5-1,5 дптр у 266 больных (66,7%). Среднегодичный градиент прогрессирования через 2 года составил 0,07 дптр, через 3-4 года - 0,21 дптр, через 5 лет —0,36 дптр. Стабилизация близорукости в течение 3-5 лет отмечена у 67%детей, в остальных случаях темп прогрессирования снижался. Показанием для назначения повторного курса рефлексотерапии служило снижение ЗОА. 18%больных повторный курс был проведен через 6месяцев, 29% - через год, 17% - спустя 1,5-3 года, 4% - через 4—5 лет.

Сразу после лечения у 85,1% больных ЗОА увеличились на 0,5-13,0 дптр, в среднем на 2,26±0,22 дптр. Спустя месяц результаты были такие же (2,23дптр). Через 1—2 года ЗОА превышали исходные значения на 0,5-13,0 дптр у84,2% детей (у 321 ребенка из 381), увеличиваясь в среднем на 1,7±0,19дптр. Спустя 3-4 гола этот показатель был лучше, чем до лечения, на 0,5-6.5дптр у 75% детей, в среднем на 1,55дптр, а еше через 4-5 лет - у 72,4%,в среднем на 1,3 дптр. Таким образом, рефлексотерапия способствует повышению аккомодационной функции глаз у 72,4%больных в течение 4-5 лет. Важно отметить, что у 62% детей в течение первых двух лет ЗОА соответствовали возрастной норме.

Объем аккомодации после лечения увеличился в среднем на 2,67±0,2 дптр. Аналогичная динамика была характерна для показателей аккомодации покоя. У 67% детей МОУ уменьшалась на 0.5-2.0 дптр, в среднем на 0.67±0,3 дптр. а у остальных пациентов оставалась прежней. Результаты сохранялись в течение 2 лет, а в дальнейшем имели тенденцию к усилению МОУ.

Изучение ИЗО глаз через год после лечения свидетельствовало о постоянстве длины оси глаза, через 2-3 года этот показатель оказался на 0,26±0.02 мм больше, через 4-5лет - на 0,42±0,115 мм.

Антефлексия головы в течение 20 минут у 37% детей вызвала усиление ЗОА на 0,5-2,5 дптр, у 56% отсутствие динамики, а у остальных 7% - незначительное снижение этой функции (на 0.5—1,0 дптр). Проба с антефлексией головы вызвала усиление ЗОА в среднем на 0,33±0.03дптр. Аналогично изменялось состояние абсолютной аккомодации.

Особенно четко менялось состояние глазодвигательной функции глаз. Так, после курса рефлексотерапии из 48 детей с экзофорией (6,5°)у 32 возникла ортофория, а у 16 экзофория уменьшилась до 2-3°. Энофория редуцировалась до ортофории у 20 пациентов, и только у2 сохранилась в небольшой степени. Признаки недостаточности III и VI пары ЧМН частично сохранялись у 31%детей и полностью редуцировались у 43%.

В результате лечения расширилось суммарное поле зрения у большинства пациентов (82%) в среднем на 26,7±4,2°.

На глазном дне отмечено расширение ретинальных артерий в 307 из 372 глаз (82,5%), в остальных 65 калибр артерий оставался незначительно суженным. Нормализация калибра ретинальных вен произошла в 124 из 144 глаз (86,1 %), в остальных случаях вены оставались несколько расширенными. Объективные ДГ-исследования подтвердили положительную динамику в изменении регионарной гемодинамики глаза. Так, после курса рефлексотерапии зарегистрировано увеличение ЛCK в надблоковых артериях на3,2±0,4 см/с справа и на 3,1 ±0,5 см/с слева. КА уменьшился при этом на 9,8±1,2%. Систолический градиент также незначительно увеличился в среднем на 0.21 ±0,08 (справа и слева), а индекс непрерывного кровотока возрос на 0,1 ±0,05 справа и слева. Скорость кровотока в экстракраниальном отделе ВСА существенно не изменялась. В ПА ЛСК возросла справа на 3,7±0,3 см/с, а слева - на 4.1 ±0.4 см/с. Величина КА снизилась на 10,1±1,3%.Систолический градиент симметрично увеличился, в среднем на 0.22±0,08, а индекс непрерывного кровотока недостоверно возрос на 0,06±0,04справа и 0.07±0,05 слева.

Проиллюстрируем вышеизложенное двумя следующими примерами.

• Ребенок К.. 8лет (амб. карта №115), 14 апреля 1989 г. обратился с жалобами на прогрессирующее снижение зрения левого глаза с сентября 1988 г. В 1984 г. перенес травму правого глаза — проникающее ранение роговины, после которой зрение этого глаза снизилось до 0,2и коррекции не поддается.

Ребенок родился недоношенным, ролы были стремительные, закричат не сразу, оценка по шкале Апгар - 6баллов, к груди приложи- III на 5-й день из-за тяжелого состояния новорожденного. Голову стал держать на 2месяца позже срока, в дальнейшем развитие соответствовало норме.

Неврологический осмотр выявил отчетливый симптомокомплекс ПЦН. На спонлилограмме выпрямление физиологического лордоза, шондилолистез С₃-С₄. На допплерограмме - снижение ЛСК в вертебральных сосудах и в меньшей степени - в надблоковых артериях.

Острота зрения правого глаза 0,2, коррекции не поддается, левого глаза - 0,2. с коррекцией -2,25лнтр 0,9-1,0. Статическая рефракция обоих глаз -2,5 дптр. ЗОА снижены до0, мальчик читает в своих очках гекст№5. БТЯЗ левого глаза 6 см, ДТЯЗ 42 см, ЗПА 4,0 дптр. Экзофория 5°. Недостаточность внутренних мышц и нижней прямой мышцы левого глаза, конвергенция отсутствует, зрачок левого глаза Д 4 мм.

При взгляде кверху левый глаз отклонен кверху и кнаружи. На роговице правого глаза в наружном квадранте сращенный с радужкой рубец. Передняя камера неравномерной глубины. Зрачок неправильной горизонтально-овальной формы, плохо реагирует на свет, Д 2мм. Хрусталик прозрачный, стекловидное тело не изменено.

На глазном дне диск зрительного нерва розовый, границы четкие, артерии незначительно сужены. Преломляющие среды левого глаза прозрачные, на глазном дне диск зрительного нерва розовый, границы четкие, миопический серп с височной стороны, артерии обычного калибра. ДАДС 35 мм рт. ст., РБИ 0,6. ПЗО 24 мм обоих глаз.

Поставлен диагноз: натальная травма ШОП и ПА (последствия) в форме ПЦН, вторичная миопия слабой степени обоих глаз, посттравматическое сращенное бельмо роговицы правого глаза. Назначено лечение иглорефлексогерапией (ИРТ).

Первый адаптационный сеанс перенес хорошо, реакция на иглы адекватная, поэтому проведено 5сеансов иглоукалывания.

После лечения острота зрения правого глаза 0,2 с коррекцией -1.25 дптр 0,4, статическая рефракция -2,5 дптр. Острота зрения левого глаза 0,2, с коррекцией -1,25 дптр 1.0, статическая рефракция -2.5 литр. ДТЯЗ 42 см, БТЯЗ 4,6 см, ЗОА выросли до -13,0 дптр! Движения глазных яблок в полном объеме, конвергенция хорошая, ортофория. На глазном дне обоих глаз калибр артерий и вен 2:3, ДАДС 30 мм рт. ст., САДС 55 мм рт. ст., РБИ 0,5. ДГ: отмечено увеличение ЛСК в обеих ПА и восстановление ЛСК в надблоковых артериях.

При повторных исследованиях через 2,6 месяца, 1,5 года результаты сохраняются. Только субъективная рефракция через 1,5 года составила -2,0 дптр для обоих глаз. Последнее обследование проведено через 4 года после лечения иглоукалыванием. Острота зрения обоих глаз 0,2, с коррекцией -2,0 дптр 0,4 и 1,0. Статическая рефракция -2,5дптр. ЗОА -6,5 дптр, БТЯЗ 6 см, ДТЯЗ 52 см, ЗПА -3,0 дптр. Движения глазных яблок в полном объеме, конвергенция хорошая, ортофория. На глазном дне обоих глаз диски зрительных нервов розовые, границы четкие, миопические склеральные серпы, артерии и вены обычного калибра 2:3. ДАДС правого глаза 30 мм рт. ст., левого 25 мм рт. ст., САДС - 55 и 50 мм рт. ст., соответственно. РБИ 0,55 и 0,5 , ПЗО 24,2 мм обоих глаз.

Таким образом, рефлексотерапия, включавшая всего 5 сеансов иглоукалывания, нормализовала кровоток в надблоковых артериях, улучшила гемодинамику ПА и полностью восстановила работоспособность цилиарных мышц обоих глаз, стабилизировав раннюю миопию (появилась в 7 лет!) на протяжении 4 лет.

Больная В., 15лет (амб. карта №119), обратилась с жалобами на снижение зрения с 9 лет, периодические головные боли пульсирующего характера в висках и затылке. Во время чтения быстро устают глаза. Неврологический осмотр выявил отчетливый симптомокомплекс ПЦН с выраженным дефансом шейно-затылочных мышц, правосторонней кривошеей, наличием блокад на уровне С_I-С_VI с обеих сторон, С_III-С_IVслева. На рентгенограмме выявлен симптом «струны», спондилолистез С₃-С₄. ДГ обнаружила снижение ЛСК в обеих ПА и надблоковых артериях (больше слева), высокий КА.

Острота зрения обоих глаз 0,05, с коррекцией -4,5дптр-1,0. Статическая рефракция -5,0 дптр. ЗОА -2,5 дптр, БТЯЗ 5 и 5 см, ДТЯЗ 21 и 22 см, ЗПА -5,5 дптр в обоих глазах. Отмечена недостаточность внутренней и нижней мышц левого глаза, экзофория этого глаза 7°, во время конвергенции глаз отходит в сторону. Птоз обоих глаз, преломляющие среды прозрачные, на глазном дне диски зрительных нервов розовые, миопические серпы, артерии и вены обычного калибра. Назначен курс рефлексотерапии.

После дополнительных 5 сеансов ИРТ перестали уставать глаза во время чтения. Острота зрения обоих глаз 0,1, с коррекцией -3,5 дптр 1,0.Статическая рефракция -4,5 дптр. ЗОА повысились до -5,5 дптр. БТЯЗ обоих глаз 4,5 см, ДТЯЗ 28 см, ЗПА -4,5 дптр. Отмечаются ортофория, восстановление силы прямых мышц левого глаза. Конвергирует хорошо, левый глаз в сторону больше не отходит. Сосуды на глазном дне обычного калибра. ДГ: регистрируется восстановление ЛСК и симметричность кровотока в ПА и надблоковых артериях. Наблюдения за больной в течение 4 лет свидетельствуют о стабильности достигнутых результатов.

Таким образом, воздействие методом ИРТ на затылочные мышцы и восстановление вертебробазилярного кровотока способствовало нормализации функции глазодвигательных мышц левого глаза, цилиарной мышцы, в том числе стабилизировало близорукость в течение 4 лет.

Как упоминалось выше, части детей было проведено лечение точечным массажем биологически активных зон. Воздействие этим способом дает менее высокий эффект, чем иглоукалывание и электропунктура, так как по своей природе оно относится к менее сильным раздражителям. Однако простота этого метода лечения, его безвредность и отсутствие осложнений делают его применение в целях самолечения весьма перспективным.

Мы обучили самомассажу БАТ 43 пациента (или их родителей, если ребенок был слишком мал), которым до этого уже проводилось лечение иглоукалыванием или электропунктурой (и поэтому не было опасений, что больной плохо перенесет процедуру). Рекомендовали его при небольшом ослаблении аккомодации. Как правило, использование самомассажа увеличивает ЗОА на 0,5-1,5 дптр. Среди 43пролеченных этим методом, улучшение аккомодационной функции отмечено у 33 человек. В остальных 4 случаях, как выяснилось при опросе после лечения, были допущены ошибки в методике (неправильно локализовались БАТ, не соблюдалось время массажа, недостаточно сильно воздействовали на БАТ и т.д.).

Сложилось впечатление, что метод точечного массажа может быть успешно применен в домашнем самолечении близорукости при негрубом ослаблении функции цилиарной мышцы. Мы рекомендуем его применять также боль, у которых появляется усталость в глазах во время чтения (эта жалоба всегда сопровождает ослабление аккомодации), перед экзаменами, в весенний период, когда у многих пациентов снижается объем аккомодации, после заболеваний, сопровождающихся астенией. Через неделю после 5 сеансов (а если глаза все еще устают - 10 сеансов) точечного массажа ребенок должен показаться офтальмологу для оценки состояния аккомодации. В случае неполного эффекта рекомендуется провести несколько сеансов И РТ.

42 пациентам был назначен дополнительно курс МТ, так как два курса иглоукалывания оказались недостаточно эффективными. Как правило, это были больные с выраженным дефансом шейно-затылочных мышц и наличием грубых функциональных блокад. Применение иглоукалывания в точки шейно-воротниковой зоны в этих случаях не устранило цервикальные блокады, которые вызывали компримирование ПА. Эти больные нуждались влечении приемами МТ.