Развитие аккомодации

Описание

↑ Норма.

Как уже говорилось, исследование аккомодационной функции в онтогенезе у детей крайне затруднено.

По многим косвенным признакам можно полагать, что у младенцев она недостаточно развита. Это показывает исследование связи разрешающей способности с оптической установкой глаза. Так, острота зрения, исследованная методами ОКН и ПВ, в возрасте до 1 года мало зависит от расстояния до объекта или от расфокусировки с помощью линз. Аккомодационный ответ очень неточен. Изображение на сетчатке глаза ребенка большую часть времени нечеткое. Расфокусировка в пределах 3,0 дптр вообще не влияет на остроту зрения. По данным ПВ, у детей линза +6,0 дптр снижает остроту зрения менее чем на 0,5 октавы, тогда как у взрослых — более чем на 2 октавы. Это объясняется тем, что у маленьких летен созрели только детекторы низких частот, которые недостаточно чувствительны к расфокусировке (рис. 2.12).

M.S. Banks (1980) попытался оценить аккомодационный ответ у детей в возрасте до 3 мес с помощью динамической скиаскопии (рис. 2.13).

Однако исследование аккомодации «взрослыми» методами, т.е. с помощью оптотипов, становится возможным у детей старшего возраста. Может быть, поэтому классические кривые возрастной динамики аккомодации имеют только нисходящее колено. Впервые динамику объема аккомодации у детей в возрасте 4—7 лет получили И.А. Вязовский и В.И. Сердюченко (1984), используя методику, основанную на феномене Шейнера. Однако это тоже не совсем соответствует классической аккомодометрии. Ю.З. Розенблюм и Т.Я. Святковская (1996) исследовали группу детей в возрасте 5—7 лет с отсутствием патологии органа зрения с помощью прибора АКТР-2. созданного под руководством С.Л. Шаповалова. Сопоставление возрастных кривых, полученных авторами, с аккомодационными кривыми у взрослых позволило получить восходящее колено возрастной аккомодационной кривой (рис. 2.14).

Как показано выше, развитие аккомодации тесно связано с разнижем способности зрения, оно должно быть связано с формированием рефракции. З.С. Аветисов и В.И. Сорокин в 1965 г. выдвинули предположение, что развитие миопии у детей может быть компенсаторным ответом на повышенную зрительную нагрузку (чтение, письмо) при недостаточно зрелой аккомодации. Однако первые исследования абсолютной аккомодации у детей с разной рефракцией не обнаружили существенного различия в ее объеме. И только когда начали исследовать работоспособность (устойчивость) аккомодации с помощью эргографии, достоверная выявилась разница результатов у детей с эмметропией и слабой гиперметропией, с одной стороны, и миопией — с другой. В то же время эргография — слишком трудоемкий и сложный метод для клинических и особенно массовых исследований. До получения устойчивых повторяемых результатов необходима длительная тренировка обследуемых.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Оказалось, что чувствительным методом является измерение относительной аккомодации описанной выше. Ее положительная часть — за пас относительной аккомодации (ЗОА), оказалась значительно сниженной у детей и подростков не только при начальной миопии, но и у детей, предрасположенных к ее развитию.


Особенно наглядно это показано в работе Е.Ю. Святковской (2000), в течение 4 лет наблюдавшей за неотобранной группой детей в возрасте от 6 дошлет. На рис. 2.15 приведена динамика относительной аккомодации в этом возрасте.

Таким образом, снижение ЗОА ПО отношению к возрастным нормам является хорошим прогностическим признаком развития миопии, а при уже имеющейся миопии — ее прогрессирования.

Низкую значимость показателя объема аккомодации можно объяснить тем, что, во-первых, в стабилизации рефракции может участвовать не только рефлекторная, но и вергентная аккомодация, а во-вторых, метод определения объема аккомодации с помощью существующих аккомодометров недостаточно точен, особенно при регистрации ближайшей точки.

Второе объяснение получило подтверждение в работе М.Г. Колотова (1999), исследовавшего аккомодационный ответе помощью объективного аккомодографа АА-2000 фирмы «ЬП- (Зек» (Япония) у детей и подростков с разной рефракцией. Оказалось, что у 26,4—41,4 % детей с миопией быстрый аккомодационный ответ отсутствует, а у 14,7—25 % — снижен; аккомодационное слежение отсутствует у 10,1 — 13 % детей.

Итак, снижение аккомодационной функции у детей (а именно ЗОА и объективного аккомодационного ответа) может являться фактором риска развития миопии и ее прогрессирования.

↑ Патология.

Можно выделить 3 характерных синдрома нарушения аккомодационной функции, которые могут встречаться у детей.

Стойкий парез аккомодации развивается преимущественно в возрасте от 7 до 15 лет, чаще у девочек. Ему обычно предшествует либо стресс, либо общее острое заболевание, либо диагностическая инстилляция атропина. Жалобы пациента сводятся к невозможности читать, а иногда и к ухудшению зрения вдаль. Рефракция, как правило, слабая гиперметропия. Острота зрения вдаль может быть нормальной, но чаще снижена и плохо корригируется линзами.

Острота зрения вблизи всегда снижена, но хорошо корригируется положительными линзами. Объем аккомодации определить не удается. Нередко отмечается концентрическое сужение поля зрения. Невролог отмечает функциональные нарушения ЦНС.

Как видим, симптомы напоминают амблиопию истерического типа. Лечение включает временное назначение очков с плюсовыми линзами для работы на близком расстоянии, мягкие упражнения по тренировке аккомодации на аккомодотренере, инсталляции 1 % раствора пилокарпина 2 раза в сутки, а также симптоматическую терапию, проводимую неврологом и психотерапевтом.

Стойкий спазм аккомодации развивается чаще всего у подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 20 лет, но может встречаться и у детей, обычно после сильного стресса. Жалобы сводятся к резкому ухудшению зрения вдаль; читать на очень близком расстоянии пациенты обычно могут. Острота зрения снижена до 0,2—0,3 и почти не корригируется минусовыми линзами, хотя при скиаскопии или авторефрактометрии в естественных условиях определяется миопия выше 5,0 дптр. Объем аккомодации определить не удается. При атропинизации выявляется эмметропия или слабая ги- перметропия. После окончания действия циклоплегии ложная миопия возвращается.

Лечение весьма затруднено. Необходима консультация невролога и активная помощь психотерапевта. Офтальмолог может назначать адренергические мидриатики (мезатон, фетанол) и тренировки на аккомодотренере. Со временем спазм аккомодации обычно проходит самостоятельно, но часто дает рецидивы.

Приведенные данные показывают, что это заболевание не похоже на тот «спазм», который многие офтальмологи считают предвестником и начальной фазой развития миопии, но к которой прямое отношение имеет следующий синдром.

Юношеская слабость аккомодации обнаруживается весьма часто у детей младшего школьного (а иногда и дошкольного) возраста, особенно у ослабленных и страдающих хроническим тонзиллитом или частыми простудными заболеваниями. Дети жалуются на быстрое утомление при чтении, читают и пишут, сильно приближая книгу и тетрадь к глазам.

Острота зрения вдаль может быть снижена, острога зрения вблизи не снижена. Объем абсолютной аккомодации обычно соответствует возрастной норме, но относительная аккомодация, точнее ЗОЛ, резко снижена. Если удается произвести эргографию, то данные указывают на наличие патологии.

Нефракпия и естественных условиях — эмметропия или слабая гиперметропия, в некоторых случаях слабая миопия. При этом она чаше всего остается и после циклоплегии и лишь в редких случаях превращается в эмметропию, но эти случаи вряд ли можно отнести к псевдомиопии. Они лишь указывают на привычный тонус аккомодации. Однако длительное наблюдение за этими детьми показывает, что у большинства из них развивается истинная (осевая) миопия.

Исходя из изложенного выше, лечение при этой патологии должно быть, направлено не на восстановление некорригированной остроты зрения вдаль, а на развитие аккомодационной способности. Рекомендуются активные тренировки: чтение со сменными очками по Э.С. Аветисову и К.А. Мац (1971), упражнения на домашнем аккомодотренере, а также стимуляция цилиарной мышцы с помощью медикаментов (мезатон, фетанол), физических методов: вакуумного массажа, электрического раздражения, облучения цилиарной мышцы низкоэнергетическим лазером. Критерием эффекта являются повышение ЗОА и стабилизация рефракции.

Астенопия.

Буквальный перевод этого слова — отсутствие силы зрения. Пациенты жалуются в основном на быстрое утомление зрения, главным образом при чтении, что может сопровождаться разнообразными болевыми ощущениями в области глаз и лба. Природа астенопии может быть самой разной. Ее могут вызывать как местные (некорригированные или, напротив, слишком резко корригированные аметропии, патология защитного аппарата глаза, синдром сухого глаза), так и общие (астенизируюшие заболевания, травма головы, зрительные перегрузки) причины.

Общим для всех видов астенопии является то, что всегда страдают аккомодационная функция и часто также вергентные движения глаз,

Диагностика сводится к установлению возможной причины и оценке состояния зрительных функций: остроты зрения (хотя она как раз редко страдает в этом случае), рефракции и различных параметров аккомодации и конвергенции. После этого принимается решение об оптической коррекции и функциональном лечении, которое должно быть сугубо индивидуальным.

Таковы исконные нарушения аккомодационной функции, с которым приходится сталкиваться детскому офтальмологу.

В заключение следует отметить, что развитие форменного зрения ребенка представляет собой сложный триединый процесс и отклонение любого из его звеньев приводит к нарушению двух других.

Форменное зрение младенца достаточно примитивно. Разрешающая способность мало зависит от расстояния до объекта, преференция центральной ямки сетчатки слабо выражена. Рефракция имеет широкой разброс значений и часто различается на двух глазах; как правило, присутствует астигматизм. Аккомодационный ответ на изменение расстояний не выражен, глаз постоянно фокусируется на объектах, находящихся вблизи от глаз ребенка: груди матери, предметах, которые он может схватить рукой.

Уже в первый год жизни происходит 61 быстрое развитие всех элементов форменного зрения: появляются преференция центральной ямки сетчатки, резко сужается диапазон рефракций, приближаясь к эмметропии; при этом уменьшаются астигматизм и анизометропия. Появляется примитивная аккомодация: глаз устанавливается к дальнейшей точке ясного видения и начинает активно, хотя и грубо, аккомодировать на близком расстоянии. В этом периоде уже выявляется врожденная миопия.

К 3 годам практически заканчивается процесс эмметропизации и большинство глаз приобретает слабую гиперметропию. Формируется, хотя и еще недостаточно мобильная, аккомодация, развиваются основные механизмы бинокулярного зрения. К этому времени уже выделяются основные виды патологии (кроме приобретенной миопии), требующие коррекции и функционального лечения: гиперметропия, астигматизм, анизометропия и сопутствующие им амблиопия и нарушение бинокулярного зрения.

Дошкольный период характеризуется подготовкой к зрительной работе на разных расстояниях. Происходит активное развитие аккомодации, а также вергентных и верзионных движений глаз. Совершенствуется координация движений рука — глаз. В этом периоде в основном выделяется группа детей с недостаточной работоспособностью «ближнего зрения», у которых впоследствии может сформироваться обретенная

Наконец, школьный и подростковый возраст — время формирования стабильной рефракции и зрительных функций. В этом периоде выделяется группа с нестабильной рефракцией, у которой под влиянием внутренних и внешних причин продолжается рост глазного яблока и развивается приобретенная.

Задача офтальмолога, таким образом, состоит в непрерывном мониторинге процесса визорефрактоаккомодогенеза и своевременной коррекции выявляемых отклонений.

Неизвестно, можем ли мы повлиять на анатомический рефрактогенез, но, несомненно, можем воздействовать на функциональные нарушения.



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.