Орган зрения при артериальной гипертонии

Описание

В настоящее время артериальная гипертония составляет собой одну из ведущих проблем современной медицины, что обусловлено не только широким распространением заболевания, но и тем местом, которое оно занимает в структуре смертности. В экономически развитых странах повышение артериального давления отмечается у 15% взрослого населения и примерно у 30—40% больных артериальная гипертония протекает латентно. В последние годы частота артериальной гипертонии, в том числе у лиц молодого возраста, возрастает.

Верхней границей нормы артериального давления у взрослых считают 159/94 мм рт. ст.

В современной кардиологии различают два типа повышения артериального давления: гипертоническую болезнь и симптоматическую артериальную гипертонию.

Термин «гипертоническая болезнь» предложен Г. Ф. Лангом в 1922 г. Работы советских кардиологов позволили считать гипертоническую болезнь как самостоятельную нозологическую форму. В 1962 г. Комитет экспертов ВОЗ признал идентичными понятие «эссенциальная гипертония», принятое за рубежом, и понятие «гипертоническая болезнь», распространенное в отечественной медицине.

В настоящее время наибольшее признание получила неврогенная теория происхождения гипертонической болезни. Полагают, что в связи с перенапряжением основных нервных процессов возникает невроз. В дальнейшем возбуждение симпатической нервной системы вызывает спазм сосудов, усиление нервной деятельности, включение почечного фактора. В поздних стадиях болезни появляется органическое поражение артериол в виде артериосклероза, который поддерживает наличие артериальной гипертонии.

На долю гипертонической болезни приходится 75—80% случаев повышения артериального давления. В клиническом течении заболевания различают три стадии. Все они обычно отличаются медленным хроническим прогрессированием при общей доброкачественной оценке хода болезни. В зависимости от особенностей клиники и тяжести сосудистых поражений принято выделять также определенные формы клинического течения. На любой стадии гипертонической болезни возможен клинический вариант ее злокачественного течения.

Симптоматическая артериальная гипертония обусловлена патологией различных органов и тканей. Она является одним из симптомов, нередко ведущим, наряду с другими клиническими проявлениями заболевания. Симптоматическая артериальная гипертония встречается в 20—25%случаев гипертонических состояний. Многообразие форм симптоматических гипертоний (около 50) связано с тем, что заболевания многих органов и систем организма могут привести к подъему артериального давления.

Среди симптоматических гипертоний наиболее часто встречается почечная (50%), вызванная поражением почек и почечных артерий. А среди заболеваний почек как причина повышения артериального давления первое место занимает хронический гломерулонефрит. Сюда же относится близкое по характеру поражение почек, развивающееся во второй половине беременности, — нефропатия беременных.

Часто к повышению артериального давления приводят хронический пиелонефрит и окклюзия почечной артерии. Согласно наиболее распространенной репопрессорной теории, почечная гипертония обязана своим происхождением в первую очередь ишемии почечной ткани и образованию прессорных веществ тина репин — апгиотепзип.

Существует большое количество других различных по своей природе первичных заболеваний, которые тем или иным путем приводят к повышению артериального давления. К ним, в частности, относятся заболевания желез внутренней секреции, нервной системы, поражения крупных артериальных стволов, атеросклероз аорты, заболевания крови.

Существенное место в изучении многих сторон патогенеза, клиники, прогноза при артериальной гипертонии принадлежит органу зрения, при этом неоценимое значение имеет офтальмоскопия. История этих исследований начинается с середины прошлого века и связана главным образом с симптоматической почечной гипертонией. Учение о гипертонической болезни в офтальмологии стало складываться немногим более полувека назад.

Гипертоническая болезнь.

В настоящее время изучение офтальмоскопических изменений глазного дна является обязательным элементом обследования больных гипертонической болезнью. По мнению большинства исследователей, современная офтальмоскопическая диагностика позволяет обнаружить изменения на глазном дне уже в ранней стадии гипертонической болезни у лиц всех возрастных групп, что может служить целям ранней диагностики. У 1/4 больных с явной гипертонией при офтальмоскопии выявляется нормальное глазное дно.

Изменения глазного дна при гипертонической болезни представлены в офтальмологической литературе довольно широко. Имеется классификация Н. Wagener и N. Keith (1939), согласно которой различают 4 стадии ангиоретинопатии. Учитываются калибр и выраженность склероза артериол, наличие геморрагий и экссудатов. В этой классификации речь идет, прежде всего, о типах офтальмоскопических изменений, особенностях доброкачественной и злокачественной гипертонии. В последние годы в классификацию внесены добавления, уточнения, однако с точки зрения оценки клинического течения гипертонической болезни она мало приемлема.

В нашей стране повсеместное распространение получила классификация М. JI. Краснова (1948), которая удачно сочетается с общеклиническими классификациями гипертонической болезни и отражает патогенетическую сущность заболевания. Выделены три стадии изменений глазного дна, последовательно сменяющие одна другую: стадия функциональных изменений сосудов сетчатки (гипертоническая ангиопатия сетчатки), стадия органических изменений сосудов сетчатки (гипертонический ангиосклероз сетчатки) и стадия органических изменений сетчатой оболочки и зрительного нерва (гипертоническая ретино- и нейроретипопатия).

Гипертоническая ангиопатия сетчатки

характеризуется прежде всего сужением ретинальных артерий, частота этого офтальмоскопического признака достигает 85%. Примерно в том же проценте случаев наблюдается расширение ретинальных вен. Однако указанная сосудистая патология при гипертонической болезни проявляется в различной степени: по данным калиброме трии, расширение вен выражено более значительно (в среднем 170мим), чем сужение ретинальных артерий (81мкм).

В связи с этим правильное соотношение калибра артерий и вен (2:3) нарушается в сторону увеличения этой разницы (1:4, 1:5). В период апгиопатии отмечены неравномерность калибра и усиленная извитость ретинальных сосудов, а также наблтодается симптом патологического артериовенозного перекреста I степени, проявляющийся в небольшом сужении вены под давлением располагающейся на ней артерии в зоне перекреста. В центральных отделах глазного дна нередкой находкой является штопорообразная извитость мелких венул (симптом Гвиста), и примерно у 1/3 больных — диссоциация пигмента в области желтого пятна (рис. 75).

Изменения сосудов сетчатки, обнаруживаемые при гипертонической ангиопатии, являются следствием гипертонуса и спазма артериол, а также адаптации сосудов к новым условиям гемодинамики. Симптомы гипертонической ангиопатии сетчатки, характерные для периода функциональных изменений сосудов, непостоянны, особенно в начальной фазе заболевания. Однако обнаружение их указывает на значительные нарушения ретинальной гемодинамики, что имеет определенное диагностическое и прогностическое значение в клинической оценке течения гипертонической болезни.

Гипертонический ангиосклероз сетчатки

объединяет группу симптомов, которые характеризуют стадию органических изменений ретинальных сосудов. В этот период гистоморфологически в ретинальных артериях находят гиперплазию эластических мембран, фиброз, липоидную инфильтрацию, белковые отложения, участки некроза.

В связи с неравномерностью и различной интенсивностью уплотнения артериальной стенки гипертонический ангиосклероз сетчатки проявляется большим количеством офтальмоскопических признаков, полиморфизмом и своеобразием картины глазного дна.

Одним из ранних феноменов апгиосклероза является симптом сопровождающих полос по ходу уплотненной артериальной стенки; сосуд при этом кажется двухконтурным. При дальнейшем уплотнении артериальной стенки расширяется, усиливается и становится более жестким световой рефлекс, отражаемый сосудом. Этот рефлекс наблюдается примерно в 50% случаев.

При выраженном ангиосклерозе ретинальные артерии у 2/3 больных суживаются (до 77мкм), увеличивается их извитость и неравномерность калибра. Классическими для ангиосклероза сетчатки являются симптомы медной и серебряной проволоки. Первый из них объясняется плазматическим пропитыванием стенки с липидными отложениями, а второй может наблюдаться при органическом перерождении стенки артерии или носить функциональный характер, развиваясь вследствие резкого тонического сокращения артерий.

Большое диагностическое значение в настоящее время придается симптому патологического артериовепозного перекреста (симптомы Салюса, Рельмана—Гуна). Различают 3 степени изменений: I — «вдавление вены». II — дугообразный изгиб вены в месте перекреста с артерией, III — видимый перерыв веньт. При гипертоническом ангиосклерозе сетчатки симптом Салюса II степени встречается с частотой около 50%, III степени — 20%.

Патология со стороны диска зрительного нерва связывается обычно с вовлечением в процесс атггиосклероза мелких сосудистых ветвей этой зоны и нарушением нейроретинальной гемодинамики. У 1/3 больных с гипертоническим ангиосклерозом диск зрительного нерва при офтальмоскопии представляется бледным, однотонным, с некоторым восковидным оттенком. У отдельных больных в области диска зрительного нерва отмечаются новообразованные сосуды и микроаневризмы (рис. 76).

Гипертоническая ретинопатия и нейроретинопатия

у больных гипертонической болезнью являются следствием патологических изменений сосудов, в первую очередь ретинальных, а также гемодинамических сдвигов в бассейне глазничной артерии, что в какой-то мере связано с глубокими нарушениями обменных процессов в организме в поздних стадиях заболевания. В 90%случаев изменения ткани сетчатки и зрительного нерва сочетаются с гипертоническим ангиосклерозом, однако не исключена возможность развития данной патологии на фоне ангиопатии сетчатой оболочки при злокачественном течении гипертонической болезни.

Наиболее частым симптомом гипертонической ретинопатии являются кровоизлияния в сетчатку. В большинстве случаев это мелкие геморрагии, расположенные в межзернистых слоях макулярной и парамакулярной области (30%), несколько реже — обширные кровоизлияния, локализующиеся в слое нервных волокон в центральных отделах глазного дна и на периферии (20%).

Отек сетчаткой оболочки также служит проявлением гипертонической ретинопатии. Его типичная локализация наблюдается по ходу сосудов как в нерипапиллярной, так и макулярной зонах.

В области заднего полюса глаза офтальмоскопически можно обнаружить дизорические очаги, имеющие вид комков ваты. Они могут встречаться с частотой 40%и в настоящее время расцениваются как участки ишемии сетчатки. Кроме того, в центральных отделах глазного дна нередко появляются так называемые твердые экссудаты — мелкие, ярко-белые, округлые, с четкими границами фокусы, расположенные в наружных слоях сетчатки. Они также являются выражением ишемии сетчатки. В указанных ишемических зонах наблюдаются отложения большого количества липоидов и других жировых веществ, что обусловливает в ряде случаев желтоватый оттенок «твердых экссудатов».

Степень и характер проявлений ретинопатии могут быть различными. При относительно доброкачественном течении заболевания гипертоническая ретинопатия может ограничиться умеренными изменениями в центральных отделах глазного дна, т. е. носить характер очаговой. В терминальном периоде заболевания процесс на глазном дне носит диффузный характер и нередко сопровождается формированием фигуры «звезды» в области желтого пятна, которая не всегда служит плохим прогностическим признаком. Это относится главным образом к тем случаям, когда «звезда» возникает на фоне выраженного ангиосклероза сетчатки и протекает по сухому типу, т. е. без значительных явлений транссудации.

В большинстве случаев (70%) гипертоническая ретинопатия сопровождается патологией со стороны диска зрительного нерва. Это состояние принято обозначать как гипертоническую нейроретинопатию. Изменения зрительного нерва являются результатом нарушения нейроретинальной гемодинамики, а в тяжелых случаях повышения ликворного давления. Возможен отек диска зрительного нерва от умеренного до значительного, с увеличением его размеров и проминенцией в сторону стекловидного тела. Иногда отек ограничивается лишь одной височной стороной диска. Примерно у 30% больных диск зрительного нерва офтальмоскопически представляется бледным, однотонным, с восковидным оттенком (рис. 77).

Застойный диск при гипертонической болезни — явление относительно редкое. Он сопровождает, как правило, тяжелые и злокачественные формы гипертонической болезни, главным образом у больных с нарушениями функций центральной нервной системы.

В отличие от застойного диска, который возникает при опухоли головного мозга, осложненных симптоматической гипертонией, при гипертонической болезни застойный диск обычно сочетается со значительными изменениями сосудов и ткани сетчатки, т. е. клиникой ангиосклероза и ретинопатии. Однако дифференциальная диагностика застойных дисков при гипертонической болезни и заболеваниях головного мозга связана с известными трудностями и возможна только при комплексном обследовании пациентов нейрохирургом, терапевтом и офтальмологом.

Известно, что офтальмоскопическая картина является прекрасным объектом для изучения сосудистой системы всего организма. В связи с этим параллельные исследования офтальмологических показателей и величин, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы дают ценную информацию. Установлено, что картина глазного дна при гипертонической болезни у большинства больных отражает уровень артериального давления, величину периферического сопротивления кровотоку и в определенной степени свидетельствует о состоянии сократительной способности сердца.

Помимо картины глазного дна, при гипертонической болезни важным моментом в оценке течения заболевания является исследование гемодинамики, функционального состояния зрительного анализатора, а также гидродинамических показателей глаза.

Изучение давления в центральной артерии сетчатки позволило установить глубокие гемодинамические сдвиги в бассейне глазничной артерии, в том числе у больных гипертонической болезнью с нормальным кровяным давлением в плечевой артерии в момент исследования. У 90% больных диастолическое давление в центральной артерии сетчатки повышено (48—135мм рт. ст.), нормальные же показатели составляют 31—48 мм рт. ст. Особую ценность это исследование приобретает в процессе динамического наблюдения на фоне лечения, поскольку данная информация косвенно свидетельствует о гемодинамике в системе внутренней сонной артерии, обладающей определенной автономией.

Реоофтальмография у больных гипертонической болезнью указывает также на изменения гемодинамики цилиарного тела, прогрессирующие по мере развития заболевания, причем обычно выявляется уменьшение кровонаполнения цилиарного тела на фоне изменения эластических свойств стенки его многочисленных сосудов.

При гипертонической болезни меняются показатели гидродинамики глаза. Почти 70%больных с нормальным уровнем офтальмотонуса имеют тенденцию к нарушению циркуляции внутриглазной жидкости. По мере прогрессирования заболевания это проявляется уменьшением продукции и фильтрации камерной влаги.

Не случайно, что среди больных с подозрением на глаукому значительный процент составляют больные гипертонической болезнью. Явная глаукома у данной категории больных также обнаруживается с большей частотой, достигающей 2,5—8,5%, при распространенности глаукомы в среднем около 1% у лиц старше 40 лет. В настоящее время больных гипертонической болезнью относят в группу лиц с повышенным риском заболевания глаукомой.

Однако, как показывает клиническая практика, повышение артериального давления у больных глаукомой оказывает благоприятное влияние па кровоснабжение глаза в целом за счет увеличения пульсового объема.

В литературе есть указания па наличие корреляционных связей гемо- и гидродинамики у больных гипертонической болезнью. При этом имеются в виду показатели кровообращения, как местные, т. е. глазного яблока, так и организма в целом. В практическом плане необходимо иметь в виду возможность сочетания гипертонического криза и острого приступа глаукомы.

Некоторое субъективное сходство этих неотложных состояний вызывает иногда диагностические ошибки, приводящие к неверной лечебной тактике. У больных с гипертоническим кризом обязательно надо оценить офтальмотонус, а при остром приступе глаукомы измерить артериальное давление.

Поле зрения суживается чаще всего концентрически на 10— 20 °С даже при относительно нормальной офтальмоскопической картине. При наличии очагов размягчения и кровоизлияний в» различных участках головного мозга появляются гемианопсии, отличающиеся многообразием форм. Наряду с ограничением полей зрения при тщательном исследовании должно обнаружить увеличение слепого пятна. У больных гипертонической болезнью понижается темновая адаптация и нарушается цветовая чувствительность, особенно к красному, зеленому и синему цветам.

Симптоматическая гипертония.

Симптоматическая почечная артериальная гипертония характеризуется значительными изменениями со стороны глазного дна. В целом они аналогичны тем, которые имеют место при гипертонической болезни, поскольку элементы формирующие офтальмоскопическую картину, практически одни и те же (ангиопатия, геморрагии, транссудативный компонент).

Однако абсолютно идентичным глазное дно при гипертонической болезни и почечной гипертонии назвать нельзя. Выраженность тех или иных офтальмоскопических признаков, их комбинации создают своеобразие картины глазного дна, что позволяет с определенной долей категоричности осуществлять дифференциальный диагноз между этими двумя нередко очень похожими по клинике заболеваниями, характеризующимися повышением артериального давления.

При описании офтальмоскопической картины у больных симптоматической почечной гипертонией используют обычно классификационную схему, которая предложена для гипертонической болезни. Однако надо указать, что при почечной гипертонии но может быть стадийности, последовательности изменений на глазном дне, как это установлено для гипертонической болезни.

Этот факт объясняется отсутствием стадийности в клиническом течении основного заболевания, которое привело к повышению артериального давления. Офтальмоскопическая картина у больных с заболеваниями ночек свидетельствует о степени патологии сосудов сетчатки, ее ткани и зрительного нерва.

Гипертензивная (почечная) ангиопатия сетчатки

характеризуется прежде всего резким сужением ретинальных артерий у большинства больных (82%) при одновременном умеренном расширении вен (50%). Таким образом, в отличие от гипертонической болезни венозная патология на глазном дне при гипертензивной почечной ангиопатии выражена в меньшей степени и основными в офтальмоскопической картине при почечной гипертонии являются изменения артерий; они резко сужены, но калибр их представляется равномерным, ход прямолинейным. В этот период биомикроскопически можно обнаружить легкий отек диска зрительного нерва и сетчатки в перипапиллярной зоне, что свидетельствует о явлениях транссудации, типичных для почечной гипертонии (рис. 78).

Апгиосклероз сетчатки

при симптоматической почечной гипертонии встречается крайне редко, всего лишь у 7—10%больных. Офтальмоскопические признаки, характеризующие явления ангиосклероза сетчатки, практически не отличаются от таковых при гипертонической болезни. Особенностью ангиосклероза сетчатки при заболеваниях почек является резкое сужение ретинальных артерий в 100% случаев. Это довольно патогномоничный признак, поскольку у молодых больных, страдающих почечной гипертонией, исключается, как правило, влияние инволюционного фактора.

Довольно типичным склеротическим признаком является также наличие в наружных слоях сетчатки блестящих, с цветными переливами мелких очажков. Это весьма характерно для больных с нефротической формой хронического гломерулонефрита, протекающего с гиперхолестеринемией.

Гипертензивная (почечная) ретинопатия и нейроретинопатия

представляется во многом отличной от подобной патологии, связанной с гипертонической болезнью. Основным отличительным признаком является тот факт, что у больных с почечной гипертонией ретинопатия развивается обычно на фоне ангиопатии сетчатки, а ангиосклероз — явление крайне редкое. Всего у 20—25% больных с почечной гипертонией наблюдается ангиосклероз при картине ретинопатии, в то время как при гипертонической болезни частота ангиосклероза достигает 90%.

Следующим характерным признаком почечной гипертонии является выраженный транссудативный синдром. Он проявляется большей по сравнению с гипертонической болезнью степенью отека сетчатой оболочки. Отечный компонент локализуется обычно в перипапиллярной зоне, области желтого пятна и по ходу крупных сосудистых ветвей. В редких случаях при остром и тяжелом течении почечной гипертонии отек сетчатки может быть почти тотальным.

Очень типичны для данной патологии «мягкие экссудаты», представляющие собой очаги ватообразного вида, расположенные в центральных отделах глазною дна. «Твердые экссудаты» в форме желтоватых, мелких, округлых, напоминающих просо очажков встречаются почти у половины больных с почечной ретинопатией, причем находятся обычно между диском зрительного нерва и областью желтого пятна.

При значительном количестве «твердые экссудаты» могут формировать фигуру звезды. Геморрагический синдром мало характерен для почечной ретинопатии, в то время как при гипертонической болезни кровоизлияния составляют основной элемент офтальмоскопической картины ретинопатии.

Нейропатия почечного генеза выражается отеком диска зрительного нерва различной степени, причем окраска диска отличается бледностью, кровоизлияния в ткань диска малотипичны. Такие изменения являются результатом нарушения гемодинамики и проницаемости стенки мелких сосудов этой зоны. Среди больных с гипертепзивной почечной нейроретинопатией встречается довольно большой процент лиц, имеющих фигуру «звезды» в области желтого пятна (10%). «Звезда» формируется из «мягких» и «твердых» экссудатов и имеет тенденцию к обратному развитию при благоприятном течении гипертонии и основного заболевания почек (рис. 79, 80).

Таким образом, несмотря на некоторое отличие офтальмоскопической картины у больных с симптоматической почечной гипертонией и гипертонической болезнью, дифференциальная диагностика этих двух форм гипертонии крайне затруднена, а в период ангиопаши сетчатки она вообще вряд ли возможна. Ангио-склероз сетчатки чаще свидетельствует о наличии гипертонической болезни. Только нейроретинопатия имеет существенные отличия указанных форм гипертонии.

Тем не менее, в каждом случае состояние глазного дна следует оценивать индивидуально, учитывая возраст больного, длительность заболевания и помня о том, что исследование глазного дна является лишь элементом комплексного обследования сосудистой системы организма.

В настоящее время установлено, что офтальмоскопическая картина при симптоматической почечной гипертонии зависит, прежде всего, от клинической формы патологии почек, приведшей к гипертоническому синдрому.

Хронического диффузного гломерулонефрит

Это особенно четко прослеживается в случаях хронического диффузного гломерулонефрит а. При его гипертонической форме, когда основным симптомом является повышение артериального давления, в 50% случаев наблюдаются гипертензивная (почечная) ретинопатия и нейроретинопатия различной степени тяжести. Нефрогическая форма хронического гломерулонефрита характеризуется нормальным артериальным давлением и выраженным мочевым синдромом; состояние глазного дна нормальное.

Злокачественный вариант течения хронического гломерулонефрита, особенно осложненного хронической почечной недостаточностью, отличается особо тяжелой патологией глазного дна. У 50% больных наблюдается клиническая картина ретинопатии, включающая фигуру «звезды» в области желтого пятна, что в данном случае является плохим прогностическим признаком. «Звезда» носит выраженный транссудативный характер, лучистость ее имеет сероватый оттенок. При латентной форме хронического гломерулонефрита изменения глазного дна сводятся лишь к наличию ангиопатии или отсутствуют.

Хронический пиелонефрит

нередко сопровождается артериальной гипертонией и в ряде случаев заканчивается уремией. Изменения глазного дна характеризуются в основном теми же признаками, которые типичны для гипертонической формы хронического гломерулонефрита. Однако нейроретинопатия при хроническом пиелонефрите (30%) случаев встречается реже. Кроме того, для пиелонефрита типичны кровоизлияния в сетчатку, сочетающиеся с наличием умеренного склероза артериол.

Несосудистые заболевания почек

сопровождающиеся нарушением почечного кровообращения и в связи с этим умеренной гипертонией, характеризуются минимальными изменениями глазного дна даже при относительно большой длительности заболевания. У больных с аномалиями развития почек и мочеточника, почечнокаменной болезнью, гидронефрозом, нефроптозом и другими изменениями обычно наблюдаются гипертензивная почечная ангиопатия сетчатки (60%случаев) и нередко нормальное глазное дно.

Окклюзионная почечная гипертония

не нашла должного отражения в офтальмологической литературе, несмотря на то, что она протекает с выраженными изменениями глазного дна и в 20,8% случаев имеет злокачественное течение. Стеноз, почечной артерии может быть врожденного и приобретенного характера. Из особенностей клинического течения следует отметить острое начало заболевания, молодой возраст больных, стойкую гипертонию и отсутствие изменений в моче. Глазное дно у этой категории больных характеризуется тяжелыми изменениями: в 70% случаев диагностируется нейроретинопатия, как правило, без признаков ангиосклероза, но с большим количеством влажных и «твердых» экссудатов. При благоприятном течении заболевания, что обеспечивается обычно хирургическим лечением, наблюдаются довольно быстрое обратное развитие нейроретинопатии и полное восстановление зрительных функций.

Токсикоз второй половины беременности

К числу почечных артериальных гипертоний относится гипертония, возникающая при токсикозе второй половины беременности. Имеются общие патогенетические и клинические признаки, характерные для нефропатии беременных и хронического гломерулонефрита. Картина глазного дна при нефропатии беременных также имеет большое сходство с патологией, свойственной хроническому гломерулонефриту.

В зависимости от тяжести токсикоза могут наблюдаться гипертензивная ангиопатия сетчатки и различные варианты почечной нейроретинопатии. В целом, но данным различных авторов, процент изменений глазного дна при позднем токсикозе беременных достигает 30—90.

Изменения глазного дна нередко являются первыми признаками патологического состояния при беременности, а нейроретинопатия свидетельствует о тяжелом токсикозе, требующем активной общей терапии, а подчас и прерывания беременности.

Таким образом, при симптоматической почечной гипертонии четко прослеживается связь характера и степени изменений глазного дна с клинической формой патологии почек, приведшей к повышению артериального давления.

Так же четко выражен параллелизм между тяжестью офтальмоскопических изменений и периферическим сопротивлением кровотоку, приближенно характеризующим величину суммарного просвета артериол всего организма. Нейроретинопатия у большинства больных почечной гипертонией сочетается со значительным нарушением почечной гемодинамики.

К числу симптоматических артериальных гипертоний относятся клинические ситуации, связанные с поражением крупных сосудов. Из числа тех, что отражены в офтальмологической литературе и имеют определенную офтальмологическую симптоматику, можно назвать болезнь Такаясу и коарктацию аорты.

Панартериит аорты и ее ветвей

(болезнь Такаясу — болезнь отсутствия пульса, артериит молодых женщин) ведет к повышению артериального давления примерно в 50% случаев. Гипертония в определенной степени обусловлена ишемией мозга, почечно-ишемическим фактором. Заболевание характеризуется как своеобразный воспалительно-аллергический процесс, близкий к коллагенозам. Поражение глаз наблюдается у половины больных.

Впервые это заболевание и офтальмологическую симптоматику описал японский офтальмолог М. Takayasu в 1908 г. Он отметил классическую триаду симптомов у больной 21 года: отсутствие пульса на лучевой артерии, катаракту и артериовенозные анастомозы вокруг диска зрительного нерва. В дальнейшем в литературе появились сообщения о наличии при данном заболевании расширения сосудов конъюнктивы и эписклеры, помутнении роговицы, мидриазе, атрофии радужки.

Нередким изменением хрусталика является катаракта, при которой помутнение обычно возникает в ядерной зоне. На глазном дне наблюдается картина ангиопатии с сужением артерий, расширением вен и большой извитостью сосудов; возможны микроаневризмы, артериовенозные анастомозы, явления перифлебита, пролиферирующего ретинита, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело.

Многообразие глазных симптомов является результатом того, что заболевание является многопрофильным: оно носит воспалительный характер, сопровождается артериальной гипертонией и, кроме того, ишемией головного мозга.

Панартериит аорты и ее ветвей может служить причиной осложненной клинической ситуации со стороны сосудов сетчатки и зрительного нерва. У молодых женщин с данной патологией наблюдаются острая артериальная и венозная непроходимость сосудов сетчатки, а также сосудов зрительного нерва. Такие больные нуждаются в активной комплексной терапии, включающей стероидные гормоны, антибиотики и антикоагулянты.

Коарктация аорты

относится к числу врожденных пороков развития крупных сосудов. Заболевание сопровождается регионарной гипертонией верхней половины тела. На глазном дне наблюдается весьма своеобразная картина, связанная с тем, что в условиях высокого артериального давления, чаще систолического, многие не функционирующие в норме сосуды сетчатки заполнены кровью.

Офтальмологическая характеристика остальных форм симптоматической артериальной гипертонии, вызванных, в частности, склерозом, заболеваниями крови, патологией эндокринной и нервной систем, представлена в соответствующих разделах руководства.