Аккомодация и ее спазмы

Описание

↑ Структура цилиарной мышцы

Вопрос о механизме аккомодации является предметом большого ряда научных исследований и теорий.

При приближении объекта к неизменной преломляющей свет оптической системе, создаваемое ею изображение будет от нее отдаляться и, наоборот, при удалении объекта от глаза изображение будет приближаться к сетчатке (рис. 1).

В аккомодации человеческого глаза по теории Гельмгольца есть две части — активная и пассивная. Активная часть осуществляется цилиарной, или аккомодативной, мышцей, пассивная — цинновой связкой и хрусталиком.

Цилиарная мышца, расположенная в цилиарном теле, относится к гладкой мускулатуре и состоит из трех видов мышечных волокон, имеющих, по крайней мере, двойную иннервацию. В поперечном разрезе она имеет вид треугольника, становящегося все тоньше в направлении плоской части цилиарного тела. Наличие мышцы и придает цилиарному телу его характерную (в разрезе) треугольную форму.

Пучки мышечных волокон расположены в трех направлениях: меридиональном, циркулярном (или экваториальном) и радиальном.

Меридиональные волокна (мышца Брюкке) расположены под самой склерой, параллельны ей и составляют

наружную часть цилиарной мышцы. Взяв свое начало от внутренних слоев хориоидеи и пограничной пластинки стекловидного тела, они тянутся до области лимба, где прикрепляются к склеральной шпоре и отчасти к трабекулам. Круговые волокна (мышца Мюллера) расположены в передней внутренней части цилиарного тела в виде отдельных кольцевидно расположенных мышечных пучков. От склеральной шпоры веерообразно расходятся к плоской части и отросткам цилиарного тела радиальные волокна (мышца Иванова).

↑ Механизм аккомодации

Гельмгольц (1855) считал, что во время покоя цилиарной мышцы циннова связка "натянута. Она связана с одной стороны с цилиарным телом, а с другой — с сумкой хрусталика и оказывает на последнюю некоторое давление. В результате этого действия на капсулу хрусталика циннова связка не позволяет ему принять более выпуклую форму, которую он мог бы иметь вследствие эластичности его волокон.

Аккомодационная мышца при своем сокращении (неподвижное начало мышцы у остова угла передней камеры глаза) подтягивает кпереди заднюю часть цилиарного тела и переднюю часть сосудистой оболочки. При этом расслабляются волокна цинковой связки, уменьшаются силы, натягивающие капсулу хрусталика, и вследствие эластичности он становится более выпуклым.

Гельмгольц отметил следующие изменения в глазу человека при аккомодации:

• сужение зрачка при аккомодации для близи, расширение при дезаккомодации (было найдено Шейнером еще в 1619 г.).
• Перемещение вперед (в переднюю камеру) центра передней поверхности хрусталика и зрачкового края радужки.
• Поверхности хрусталика становятся более выпуклыми при аккомодации (передняя больше, чем задняя) и менее выпуклыми при дезаккомодации. Это было отмечено еще Шейнером (1619) и Декартом (1619) (цит. по M?tze, 1956). Первые точные исследования этого явления приведены Langenbeck (1849) и Kramer (1854; цит. по Мютце) и независимо от них Гельмгольцем (1655). Толщина хрусталика увеличивается при аккомодации на 0,4 мм (от 3,6 до 4,0 мм).
• Периферический пояс радужки при аккомодации несколько отодвигается кзади, так что образуется углубление передней камеры (особенно у детей). Гульстранд отчетливо наблюдал это явление с помощью корнеального микроскопа, так же как и перемещение, вперед центральной части передней поверхности хрусталика. Кроме того, Hess (1903, 1909) наблюдал, что хрусталик при аккомодации опускается на 0,25—0,3 мм вниз (феномен Гесса) и что при небольших движениях глаза отмечается дрожание хрусталика.

Эти наблюдения являются весьма существенной поддержкой теории Гельмгольца, так как подтверждают расслабление волокон цинновой связки при аккомодации.

↑ Иннервация акта аккомодации

Вопросу о сущности аккомодационного процесса посвящено много исследований. Для теории и клинической практики первостепенное значение имеют вопросы об иннервации аккомодационного процесса и о сущности состояния «покоя» аккомодационной мышцы.

Еще в 1866 г. Trautveter нашел, что при раздражении глазодвигательного нерва фигурки Пуркинье—Сансона уменьшаются, что говорит об уменьшении радиуса кривизны поверхностей хрусталика. Это и утвердило представление о том, что аккомодация осуществляется с помощью парасимпатической иннервации (в составе глазодвигательного нерва).

Этот взгляд был поколеблен после публикации результатов опытов Могах и Doyon (1891), согласно которым наблюдается уменьшение изображений Пуркинье— Сансона при раздражении и увеличение — при перерезке шейного симпатического ствола. Это наблюдение показало, что имеется двойная иннервация аккомодации: глазодвигательный нерв — для близких расстояний, симпатический — для дали.

В литературе появились и противники и защитники этого взгляда. Так, Hess И-Heine (1898) не смогли своими опытами подтвердить участие симпатического нерва в иннервации аккомодации. Локшин (1938) на 20животных после иссечения части шейного симпатического ствола на одной стороне не смог скиаскопически найти изменений со стороны рефракции глаза.

Cogan (1937) скиаскопировал глаза животных до и после раздражения симпатического нерва. Он также получил доказательства наличия симпатической иннервации, ибо рефракция при раздражении симпатического нерва изменялась в сторону гиперметропии. Castelli (1935) у 29 человек нашел парез аккомодации от 1,0 до 3,0 D после применения адреналина. И. С. Шимхович (1941), Т. К. Джаракьян (1946) получили явное отдаление ближайшей точки ясного зрения под влиянием субконъюнктивальных инъекций адреналина.

С. И. Полнер (1946) в клинике, руководимой проф. Е. Ж. Троном, исследовал аккомодацию с помощью эргографа А. В. Лебединского и Н. И. Зимкина (1936) до и после действия на глаз 5% раствора кокаина по капле 3 раза в день и адреналина (1:1000) в виде субконъюнктивальных инъекций. Эти наблюдения позволили ему выявить возникновение пареза аккомодации в среднем около 2,0 D и подтвердить этим участие симпатического нерва в иннервации аккомодации.

А. В. Лебединский (1948), подводя итоги многочисленным исследованиям этого вопроса, пришел к заключению о несомненном наличии двойной иннервации акта аккомодации. Несколько позже к такому же выводу пришли Meesmann (1952) и Monje (1952). Оба автора подтвердили высказанное А. В. Лебединским (1948) мнение о том, что адреналин может ограничить вызываемое в опыте напряжение аккомодации.

Они пишут, что раздражение парасимпатического нерва вызывает сокращение цилиарной мышцы, применение же симпатомиметических веществ ослабляет мышцу. Эти авторы предлагают рассматривать расслабление аккомодационной мышцы не как пассивный, каким его считали раньше, а как активный процесс. Этим они пересматривают понятие о покое аккомодационной мышцы, считая, что состояние ее при установке вдаль зависит от тонуса вегетативной нервной системы с учетом состояния антагонистов — симпатического и парасимпатического нервов.

Еще В. П. Одинцов (1938) писал, что, хотя под аккомодацией понимают способность глаза усиливать рефракцию, «строго говоря, к явлениям аккомодации следует относить и обратный процесс — ослабление рефракции, нужное для перевода зрения с более близкого на более отдаленные предметы».

В связи с этим приобретают значение работы Бакинской офтальмологической школы, руководимой проф. У. X. Мусабейли. Полученное У. X. Мусабейли и К. А. Адигезаловой-Полчаевой (1958) усиление рефракции (в сторону миопии) при воздействии на глаз средствами, блокирующими симпатическую нервную систему, является еще одним доказательством правильности решения вопроса об антагонистической вегетативной иннервации цилиарной мышцы. У. X. Мусабейли рекомендует для определения истинной рефракции, помимо атропина, парализующего, кольцевую часть цилиарной мышцы (мышца Мюллера), применять также адреналин, возбуждающий аккомодацию вдаль.

↑ Исследование аккомодации

Исследование аккомодации необходимо производить в виде определения ее объема по формуле: А= (1/р)-(1/а), где а — дальнейшая, р — ближайшая точки ясного зрения. Так как а зависит от статической рефракции глаза, исследование сводится к определению ближайшей точки ясного зрения с помощью обычного аккомодометра.

Более показательным для исследования влияния зрительной работы на аккомодацию является изучение ее устойчивости, исследование которой начато в 1914 г. Lancaster и Williams (цит. по Н. И. Зимкину, 1937) нашли, что ближайшая точка ясного зрения при длительной фиксации теста через 20—40 минут начинает отдаляться. Howe (1935) и Berens (1932) применили для этой цели эргографический принцип. Эргографический метод, разработанный А. М. Зимкиной, Н. И, Зимкиным и А. В. Лебединским (1932), заключается в непрерывной записи на кимографе положений ближайшей точки ясного зрения путем максимального приближения и небольшого отодвигания тест-объекта (рис. 2).

Под 1-й ближайшей точкой ясного зрения на эргографе эти авторы понимали такое положение оптотипа Ландольта перед глазом, при котором разрыв в оптотипе переставал быть виден, под 2-й — положение, соответствующее моменту появления разрыва при отодвигании оптотипа. При повторном приближении оптотипа напряжение аккомодации вновь достигает своей максимальной величины. Разница между положением 1-й и 2-й точки у молодых людей равна 2—4 см, у пожилых может доходить до 10—20 см (рис. 3).

При устойчивом характере аккомодации эргограмма остается горизонтальной, т. е. расстояние ближайшей точки ясного зрения от глаза не изменяется.

При недостаточной устойчивости (рис. 4) изменяются как расстояние между 1-й и 2-й точкой ясного зрения, так и отстояние их от глаза — кривая колебаний становится шире и приобретает восходящий характер.

В нашей клинике применяется упрощенная методика определения устойчивости аккомодации с помощью обычного аккомодометра.

Исследующий на шкале этого прибора отмечает момент исчезновения тест-объекта (1-я точка) и момент его появления при отодвигании от глаза (2-я точка). При разности отсчетов для этих точек и их расстоянию от глаза строят кривую устойчивости аккомодации. Эта методика вполне пригодна для практических целей; легко применима в любых условиях; ограничивается применением такого простого прибора, как аккомодометр; позволяет обойтись без записывающего эргографа.

Н. И. Пильман в книге «Практические вопросы детской офтальмологии» (1967) пишет, что «для повседневной работы глазные эргографы пока малопригодны. Для практических целей достаточно определить резерв аккомодации и конвергенции и их устойчивость по методу А. И. Дашевского».

↑ Определение резервов аккомодации и их устойчивости

Для рациональной характеристики состояния аккомодации и конвергенции и их устойчивости следует определить раздельно резервы этих функций. Это правило было введено нами в 1940 г. и заключается в исследовании резервов аккомодации при выключении конвергенции и наоборот.

Перед глазом (аномалии рефракции полностью корригируются, второй глаз закрыт белым щитком) ставят вогнутое стекло силой в 0,5—1,00. Исследуемый, превращенный этим в легкого гиперметропа, испытывает некоторое затруднение в чтении последней строчки на таблице для определения остроты зрения, но сейчас же рефлекторно путем соответствующего напряжения аккомодации усиливает свою рефракцию и этим преодолевает действие поставленного перед глазом отрицательного стекла.

Так как система «глаз плюс стекло» снова становится эмметропической, его острота зрения вновь достигает 1,0 в течение нескольких секунд. Подобная «нагрузка» продолжается путем добавления каждый раз по 0,5—1,0 D, пока достигается максимальное число диоптрий, которое глаз может преодолеть с помощью своей аккомодации. Не всегда это число диоптрий соответствует возрастному объему аккомодации у данного лица; в здоровых глазах оно может быть равно от 2/3 до 3/4 этого объема.

После того как таким образом количественно определен резерв аккомодации (выраженный в диоптриях), следует изучить устойчивость аккомодации. Наиболее сильное отрицательное стекло, с которым острота зрения равна 1,0, оставляют перед глазом на 3—5минут. Если устойчивость аккомодации удовлетворительна и аккомодационная мышца в состоянии выдержать эту довольно длительную нагрузку, то острота зрения будет все время оставаться равной 1,0 (или своей первоначальной величине, если до исследования она была меньше 1,0).

Если же устойчивость аккомодации недостаточна, последняя быстро расслабляется, вызванное рефлекторное ее напряжение исчезает, и оптическая система «глаз плюс стекло» вновь становится гиперметропической; при этом острота зрения снижается. Чем больше в силу ослабления напряжения аккомодации будет нарастать гиперметропия, тем меньше будет острота зрения. Если на оси абсцисс отложить время (в минутах), а на оси ординат— остроту зрения, получится графическая характеристика состояния устойчивости аккомодации. При устойчивой аккомодации кривая будет горизонтальной, при неустойчивой— наклонной (рис. 5).

Основным преимуществом этого метода является возможность исследования резервов и устойчивости аккомодации при полном выключении влияния конвергенции (каждый глаз исследуют отдельно).

↑ Исследование конвергенции, ее резервов и устойчивости

При исследовании конвергенции следует учитывать, что ее максимальное напряжение можно изучать, определяя бинокулярно положение ближайшей точки конвергенции, для которого имеет значение и аккомодация и конвергенция. Интересно, что в процессе зрительной работы бинокулярная ближайшая точка значительно приближается к глазам, оставаясь в этом положении даже после часа отдыха.

Перед одним глазом с корригированной рефракцией ставят слабую призму (основанием к виску) обычно силой в 10—12призменных диоптрий (А). Исследуемый отмечает раздваивание находящейся от него на расстоянии от 2 до 5 м небольшой лампы. Призма отклоняет луч к своему основанию. В глазу луч падает на височную часть сетчатки, а так как в глазу, перед которым нет призмы, световой луч идет к центральной ямке желтого пятна, возникает двоение.

Чтобы помочь больному заметить диплопию, перед вторым глазом можно поставить красное стекло (хотя это не обязательно). Довольно быстро оба изображения лампы сливаются в одно вследствие дополнительного сокращения внутренней прямой мышцы глаза, перед которым поставлена призма.

Это сокращение необходимо для поворота глаза внутрь, чтобы отклоненный призмой световой луч попал в направление центральной ямки желтого пятна и оба луча оказались бы на корреспондирующих точках сетчаток обоих глаз. Затем берут более сильную (на 2—3?) призму, вновь получают диплопию, опять добиваются слияния двух изображений в одно, и так продолжают до тех пор, пока будет найдена такая наиболее сильная призма, которую еще можно преодолевать с помощью дополнительной конвергенции, вызываемой фузионным рефлексом.

При астенопиях, вызванных ослаблением конвергенции, исследуемый иногда не может преодолеть диплопию, созданную приставлением даже слабо» призмы. силой в 1—:2—3?. То же бывает при ложной и при прогрессирующей миопии.

Для определения найденной таким образом устойчивости максимальной по силе конвергенции оставляют призму перед глазом на 5 минут. Через каждую минуту призму снимают и вновь ставят перед глазом. При удовлетворительной устойчивости конвергенции двоение каждый раз легко преодолевается, при неустойчивой конвергенции наступает стойкая диплопия; во втором случае определяют описанным путем силу призмы, которую может преодолеть исследуемый.

Если на оси ординат отложить призменные диоптрии, а на оси абсцисс — время в минутах, получится графическая характеристика устойчивости конвергенции. При устойчивой конвергенции кривая, будет горизонтальной, а при неустойчивой — наклонной (рис. 6).

Этим способом резервы и устойчивость конвергенции определяются независимо от аккомодации, ибо исследование производится на большом расстоянии и для каждого глаза отдельно.

↑ Признаки спазмов аккомодации

Спазмом аккомодации следует считать непроизвольное сокращение цилиарной мышцы, т. е. ее непроизвольное напряжение. Обычно спазмы аккомодации являются двусторонними, хотя случаи «анизоспазмов», безусловно, встречаются нередко. Спазмы аккомодации известны издавна. Ведущие офтальмологи XIXвека признавали их большое клиническое значение. Однако позже офтальмологи перестали обращать внимание на многие признаки, говорящие о наличии спазмов аккомодации. В результате ряд ранее известных признаков спазмов аккомодации теперь забыт.

Приводим несколько адаптированном виде признаки спазмов аккомодации, описанные одним из основоположников русской офтальмологии Е. В. Адамюком (1881).

1. Снижение зрения, замеченное недавно, большею частью под влиянием усиленных занятий.
2. Быстрая утомляемость при работе на близком расстоянии, боли в глазах и их окружении, светобоязнь, усиленная слезопродукция, стремление приблизить книгу к глазам. Эти признаки астенопии проявляются как при гиперметропии, так и при усилении рефракции до миопической со снижением остроты зрения.
3. Уменьшение объема аккомодации. Е. В. Адамюк определял его по отдалению ближайшей точки ясного зрения. Нами описан более современный и точный способ определения резервов аккомодации (А. И. Дашевский, 1940, 1962, 1970, 1971).
4. При миопии приставление положительных линз вызывает ухудшение остроты зрения вдаль, при спазме аккомодации (ложная миопия) через короткое время ухудшения остроты зрения не наблюдается, иногда отмечается легкое повышение (из-за пассивного расслабления спазма) остроты зрения.
5. Приставление положительных линз при истинной осевой миопии заставляет на близком расстоянии приблизить текст еще ближе к глазам. При спазме аккомодации чтение возможно даже на большом расстоянии (вследствие расслабления спазма).
6. Повторные определения рефракции в один и тот же день, а тем более в разные дни обнаруживают при миопии постоянную рефракцию, при спазме аккомодации— чаще непостоянную рефракцию.
7. Е. В. Адамюк рекомендует после определения рефракции перевести исследуемого в темную комнату на несколько минут и вновь повторить исследование. При миопии рефракция останется такой же, при спазме аккомодации она окажется более слабой из-за релаксации цилиарной мышцы.
8. Этот симптом следует называть симптомом Е. В. Адамюка.
9. Более 90лет назад Е. В. Адамюк обращал особое внимание на важнейший симптом астенопических явлений и их последствия — спазма аккомодации — слабость внутренних прямых мышц. Правда, он не описал метода определения слабости конвергенции. Лучше всего о слабости конвергенции можно судить по состоянию резерва конвергенции (А. И. Дашевский, 1940, 1962, 1970, 1971).
10. Основным признаком спазма аккомодации является уменьшение рефракции на высоте циклоплегии.

↑ Причины возникновения спазмов аккомодации

Среди причин спазмов аккомодации Е. В. Адамюк (1881) на первое место ставил неясность зрения из-за различных оптических несовершенств глаза (в основном аметропии, помутнения роговицы, стекловидного тела и др.), т. е. видение в кругах светорассеяния.

Для лучшей видимости приходится приближать предметы к глазам, усиление аккомодации и конвергенции может приводить к спазму аккомодации. К этому же приводит и плохое освещение при работе на близком расстоянии.

У детей, страдающих хроническими интоксикациями, а следовательно, и общим ослаблением организма, обычно возникает неврастенический синдром, сопровождающийся раздражительностью, плаксивостью, быстрой утомляемостью, расстройствами сна, истощаемостью внимания и т. д. При хронических интоксикациях у детей нарушается равновесие между раздражительным и тормозным процессами (Р.А. Калюжная, 1965) с преобладанием либо тормозных состояний коры головного мозга (например, при очаговой инфекции в полости рта и носоглотки), либо раздражительного процесса (например, при хронической туберкулезной интоксикации). Это приводит к возникновению различных расстройств в области вегетативных центров, гипоталамуса, желез внутренней секреции и т. д.

Р. А. Калюжная (1965), изучив при различных хронических интоксикациях у детей функциональное состояние вегетативной нервной системы, установила, что при небольшом времени с момента возникновения тонзиллогенных и других интоксикаций обычно наблюдается высокий уровень симпатической активности; при более длительном времени симпатические эффекты снижаются, появляется относительное преобладание парасимпатических реакций. Следовательно, при хронических интоксикациях у детей вегетативная дистония заключается в понижении симпатической и относительном превалировании парасимпатической активности.

При неблагоприятных гигиенических условиях хронические интоксикации, сопровождающиеся вегетативной дистонией, выражающейся в превалировании парасимпатической иннервации, создают благоприятные условия для возникновения спазмов аккомодации. Поэтому хронические интоксикации организма, особенно у детей, является и одним из важнейших факторов, способствующих развитию устойчивости спазмов аккомодации (В. А. Асабина, 1971).

Возникновение ложной миопии обычно относят по времени к школьному периоду жизни. Однако описаны случаи псевдомиопии и у детей дошкольного возраста, чему способствуют появляющаяся в этом возрасте зрительная нагрузка, перенесенные общие заболевания и многие другие факторы.

Причины возникновения спазмов можно разделить на следующие группы:

• состояние организма: интеркуррентные заболевания, хронические интоксикации с ослаблением организма, вегетативная дистония, аметропии, неустойчивость и другие расстройства бинокулярного зрения, недостаточность фузионных и других функциональных резервов и т. д.;
• факторы внешней среды: плохое освещение при работе на близком расстоянии, неправильная при этом посадка, слишком большое приближение текста к глазам, неправильный режим дня (труда и отдыха), резкое сокращение пребывания на свежем воздухе и др.;
• наследственность или наследственное предрасположение к спазматическим состояниям.

Уже В. И. Добровольский (1868) считал, что развитие спазма аккомодации при эмметропии или гиперметропии способствует появлению видимой миопии — псевдомиопии. По его мнению, более 80% случаев слабой миопии (до 0,5D) вызваны спазмом аккомодации. Тогда же он сообщил, что при миопии спазм может быть обнаружен при любых ее степенях в 60% случаев. Он находил спазмы аккомодации не только при слабой, но и при высокой миопии.

Данные В. И. Добровольского подтвердили Schr?der (1874), нашедший спазмы аккомодации при миопии у 77%, H?sch и Schiess, нашедшие спазмы аккомодации соответственно у 81 и 85% лиц со слабой степенью миопии. В настоящее время мнение о наличии спазмов в большом проценте случаев миопии подтверждается многими авторами. Ticasi Sato (1957) показал в своих работах большое распространение псевдомиопии среди японских учащихся. К. А. Адигезалова-Полчаева (1959, 1963) наблюдала спазмы аккомодации у 97%лип со слабой степенью миопии, у 72%—средней и у 62% лиц с высокой степенью миопии.

↑ Виды спазмов аккомодации

Спазмы аккомодации бывают искусственные, физиологические и патологические (А. И. Дашевский, 1962, .1968).

↑ Искусственный спазм аккомодации

вызывается применением миотиков — пилокарпина, эзерина, армина и др.

↑ Физиологический спазм аккомодации

обусловлен сокращением цилиарной мышцы для улучшения зрения вдаль при гиперметропии и астигматизме. Это длительное напряжение цилиарной мышцы, которое проходит после устранения причины спазма, т. е. после коррекции гиперметропии или астигматизма или устранения допущенной ранее гиперкоррекции отрицательными линзами. Спазм может расслабляться во время сна, при отвлечении внимания ит. д.

↑ Патологические спазмы аккомодации

бывают стойкими (при аметропиях) и истинными. Первые не являются истинными тоническими мышечными спазмами. Напряжение аккомодационной мышцы, вызванное необходимостью самокоррекции гиперметропии или астигматизма, является патологическим, если становится стойким. При зрительном утомлении стойкий спазм может быть и у эмметропов (ложная миопия), при этом наблюдаются жалобы, характерные для аккомодативной астенопии. Стойкие спазмы аккомодации могут быть расслаблены только с помощью мидриатиков или специальным ортоптическим лечением.

Истинные спазмы цилиарной мышцы почти всегда центрального происхождения. При весьма стойких истинных тонических мышечных спазмах аккомодации добиться полной остроты зрения с помощью коррекции удается весьма редко.

Продолжение в следующей статье.