Результаты лечения и причины рецидивов спазмов аккомодации и ложной миопии (Часть 1)

Описание

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛОЖНОЙ МИОПИИ

Основные критерии оценки результатов ортоптического лечения спазмов аккомодации и ложной миопии.

Главным критерием эффективности лечения ложной миопии является стойкое восстановление остроты зрения до 1,0 (без коррекции), что возможно лишь при одном условии — ослаблении рефракции от ложной миопии до эмметропии, т. е. ликвидации спазма аккомодации. Если истинной рефракцией является не эмметропия, а гиперметропия, спазм аккомодации полностью может быть еще не устранен.

В связи с этим следует напомнить, что излечение от ложной миопии означает ликвидацию патологического спазма аккомодации, усилившего рефракцию от эмметропии до ложной миопии и вызвавшего ухудшение зрения. Оставшаяся часть спазма аккомодации является, по нашей классификации, физиологической, превращающей истинную гиперметропию в ложную эмметропию и этим повышающей остроту зрения.

Однако, если от приставления положительных линз аккомодация не расслабляется полностью, то спазм ее еще стойкий и возможны рецидивы спазма аккомодации и ложной миопии. Поэтому следует продолжить лечение, пока такой спазм перейдет в нестойкий. В случае успеха лечения при приставлении положительных линз сохраняется острота зрения 1,0, наблюдается расслабление нестойкого физиологического спазма (напряжения) аккомодации и обнаруживается истинная гиперметропия.

Вторым критерием эффективности лечения ложной миопии является исчезновение астенопических явлений. При их сохранении следует продолжать лечение и искать дополнительные причины их возникновения.

Соотношение между аккомодацией и конвергенцией считается нормальным в том случае, если резервы и аккомодации и конвергенции имеют свой нормальный возрастной уровень. Если при равномерном снижении и тех и других резервов численное выражение их соотношения и сохраняется, это соотношение все же нельзя считать нормальным.

Резервы аккомодации и конвергенции при спазме аккомодации, в том числе при ложной миопии, всегда понижены.

Третьим критерием эффективности лечения спазма аккомодации является достижение возрастной нормы резервов и устойчивости аккомодации и конвергенции. Вопрос о норме и стандартах аккомодативной и фузионной конвергенции, а также физиологической экзофории нельзя считать решенным.

Необходимы еще и экспериментальные и массовые наблюдения. На основании клинических наблюдений, можно лишь утверждать, что при оценке эффективности лечения следует учитывать также четвертый критерий — фузионные резервы (сумма сил призм, преодолеваемых в положении основанием к носу и к виску). В некоторых случаях успешный результат достигается только после тренировки резервов и конвергенции (РК), и дивергенции (РД).

Изменения резервов аккомодации и конвергенции под влиянием их тренировки.

Результаты тренировочного лечения спазма аккомодации мы оцениваем прежде всего по изменению уровня резервов аккомодации и конвергенции и их устойчивости. Тренировка аккомодации повышает ее резервы. Это повышение может быть значительным. Выше были указаны возрастные нормы резервов аккомодации, определенные на основании клинического опыта. Обычно низкий их уровень при спазме аккомодации после тренировки довольно быстро достигает возможного максимума.

Через длительный срок после окончания лечения уровень резервов аккомодации может снова снизиться и иногда довольно значительно, не давая астенопии, а следовательно, и спазма аккомодации. Как это многократно наблюдалось, такие резервы при тренировке весьма быстро повышаются до достигнутого ранее уровня.

Данные, приведенные в табл. 11, иллюстрируют это. Следовательно, чем сильнее ложная миопия, тем слабее резервы аккомодации. После окончания лечения у всех исследованных наблюдается возрастной максимум резервов аккомодации, в отдаленные сроки — некоторое их снижение. Те же явления наблюдаются и в отношении резервов конвергенции (табл.12).

Чем выше степень ложной миопии, тем ниже резервы конвергенции до лечения. Как видно из данных, приведенных в табл. 12, после лечения резервы конвергенции удерживаются на довольно высоком уровне в течение длительного времени. М. М. Золотарева, О. М. Мороцкая, Р. Е. Воднева (1970) сообщили о состоянии резервов аккомодации и конвергенции у лиц со спазмами аккомодации и роли ортоптического лечения в восстановлении этих резервов до нормы. Исследовано 24 глаза с эмметропией и 228 —с миопией (у эмметропов резервы низкие).

После ортоптических упражнений по нашему методу для дали производилась тренировка аккомодации для близи (33 см). Данные изменения рефракции глаз представлены в табл. 13.

В результате лечения 70 глаз с ложной миопией снова стали эмметропическими. Так как не бывает ложной миопии (на фоне эмметропии) выше 3,0D, то уменьшение числа глаз с миопией выше 3,0Dс 90 до 49 означает ликвидацию спазма, наслоившегося на осевую миопию в 41 глазу, у которых после лечения определялась миопия меньше 3,0D.

В табл. 14 представлены данные изменения после лечения до возрастной нормы ослабленных резервов аккомодации. В табл. 15 представлены данные увеличения после лечения ослабленных резервов конвергенции.

У всех подвергнутых лечению повысилась острота зрения, особенно резко у ложных миопов, у которых без всякой коррекции она стала нормальной. Спазм аккомодации был снят у 95% больных. На этом основании М. М. Золотарева с соавторами пишут, что ортоптическое лечение в сочетании с общим лечением повышает зрительную функцию, снимает спазм. У 28из 126 больных наблюдались рецидивы спазма аккомодации.

Те же авторы провели ортоптическое лечение у детей с высокой миопией: 64 глаза — от 6,0 до 10,0D,92 — от 11,0 до 20,0Dи 56 —от 21,0 до 30,0Dи выше (всего 212 глаз) в школе-интернате для слабовидящих. У всех учащихся были резко снижены острота зрения, резервы аккомодации и конвергенции. Ортоптическое лечение привело к резкому повышению этих резервов с параллельным повышением остроты зрения (с коррекцией) вследствие ликвидации наслоившегося спазма аккомодации, о чем свидетельствуют данные, приведенные в табл. 16 и 17.

Полученными результатами М. М. Золотарева, О. И. Мороцкая и Р. Е. Воднева обосновали вывод, что ортоптическое лечение по нашему методу, снимая спазм аккомодаций, позволяет добиться значительного улучшения зрительной функции при высокой миопии.

Д. Ф. Иванов и Г. А. Шипанова (1970) у 406молодых (18—25 лет) рабочих, профессия которых была связана с большим зрительным напряжением, нашли низкие резервы аккомодации и конвергенции, сопровождающиеся зрительным утомлением, снижением производительности и в 76% случаев — спазмами аккомодации. Чем больше был стаж работы, тем меньшими были функциональные резервы.

Авторы применили ортоптический метод лечения по Дашевскому, в результате чего функциональные резервы мышечного аппарата глаз уже к концу первого месяца лечения восстанавливались до уровня, обеспечиваю¬щего устойчивую зрительную работоспособность, исчезали спазм аккомодации и астенопические жалобы.

В результате лечения фузионные резервы также должны повышаться до своего максимального уровня. Отношение аккомодативной конвергенции и аккомодаций должно быть в пределах 3—5 ?/D. Наконец, разность форий для дали и близи должна стать минимальной и не превышать 1—3 ? в сторону экзофории. Все это достигается тренировкой аккомодации и конвергенции по указанной выше методике.

Результаты активного ортоптического лечения спазмов аккомодации.

В зависимости от трудности лечения спазмы аккомодации можно разбить на следующие группы:

1. легкие спазмы аккомодации; излечение наступает после первого же курса ортоптического лечения, рецидивы не наблюдаются;
2. спазмы аккомодации средней силы; излечение наступает после второго—третьего курса тренировочного лечения, повторяемого в связи с рецидивами;
3. тяжелые спазмы аккомодации, не поддающиеся ортоптическому лечению; эти спазмы можно разделить на следующие подгруппы:
4. весьма тяжелые спазмы: склонность к рецидивам спазмов аккомодации так велика, что после снятия спазма, повышения остроты зрения до 1,0 и прекращения лечения вскоре наступает рецидив; поддерживать остроту зрения на уровне 1,0 удается только при непрекращающемся ортоптическом лечении;
5. в очень тяжелых случаях с помощью ортоптического лечения повысить остроту зрения до 1,0 не удается, ибо это лечение полностью спазм не снимает, а если это и достигается, все-таки после одного или нескольких рецидивов возвращается стойкий спазм;
6. в весьма тяжелых случаях, несмотря на ортоптическое лечение, довольно быстро наступает переход в осевую миопию, т е. происходят уже качественные изменения: рефракционная миопия переходит в осевую.

Деление спазмов аккомодации в зависимости от результатов ортоптического лечения имеет в известной мере условный характер, ибо общая санация организма и назначение постоянного затуманивания могут улучшить исходы.

Более схематичное деление спазмов аккомодации:

1. легкие спазмы, исчезающие после одного курса лечения;
2. спазмы средней тяжести, исчезающие после 2—3 курсов лечения;
3. тяжелые спазмы, не исчезающие под влиянием лечения.

Следует помнить, что наблюдаются и весьма легкие спазмы, которые проходят без лечения (самоизлечение). Таких спазмов сравнительно много, о чем свидетельствуют представленные в табл. 18 данные некоторых авторов.

В табл. 19 отражена зависимость числа случаев самоизлечения спазмов аккомодации от возраста детей (по данным сотрудника миопического диспансера нашей клиники С. Г. Грушко).

Представленные в табл. 19 данные убедительно свидетельствуют о том, что самоизлечение спазмов аккомодации чаще всего наблюдается у школьников младшего возраста.

Зависимость самоизлечения спазмов аккомодации от степени спазмов отражена в табл. 20.

Таким образом, чем моложе дети и чем менее выражен у них спазм аккомодации, тем выше процент самоизлечения.

При ортоптическом лечении спазмов аккомодации процент восстановления исходной рефракции (эмметропии или гиперметропии) значительно выше процента самоизлечения и также зависит от возраста детей и степени спазма аккомодации у них (табл. 21, 22).

Таким образом, чем слабее спазм аккомодации, тем чаще излечивается ложная миопия.

В табл. 23 приведены результаты лечения ложной миопии по данным Днепропетровской глазной клиники и практических врачей, сообщивших клинике свои результаты. В табл. 23 приведены ближайшие результаты ортоптического лечения. Однако вслед за прекращением лечения и наблюдения спазм аккомодации может рецидивировать и даже перейти в осевую миопию.

Сравнительные данные ближайших и отдаленных результатов ортоптического лечения ложной миопии представлены в табл. 24.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что после лечения детей с ложной миопией нельзя оставлять без контроля. Необходимо систематически обследовать их хотя бы 1 раз в 3—6 месяцев и своевременно повторять лечение при обнаружении тенденции к рецидивам спазма аккомодации. Поскольку истинная рефракция таких детей известна, малейшее ее усиление означает рецидив спазма.

В миопическом диспансере Днепропетровской глазной клиники С. Г. Грушко проведено исследование изменения рефракции 220глаз детей через 1—2 года после окончания лечения. Результаты этого исследования представлены в табл. 25.

Данные, приведенные в табл. 25, свидетельствуют о том, что если отсутствует систематический контроль после окончания лечения, возможны рецидивы. Из 116 глаз, в которых вместо ложной миопии были восстановлены эмметропия и гиперметропия, в 47 глазах вновь возник спазм аккомодации, и их рефракция усилилась. Рецидив ложной миопии снова привел к понижению остроты зрения. Рецидивы спазмов и их усиление способствовали развитию у многих школьников осевой миопии.

Эти наблюдения убедительно показывают необходимость диспансеризации детей с ложной миопией даже после пресечения последней, а также дополнения тренировочного лечения другими методами лечения.

Результаты лечения оптическим затуманиванием.

При лечении оптическим затуманиванием в отличие от длительной атропинизации имеет место не медикаментозное, а оптико-рефлекторное расслабление аккомодации, являющееся более физиологическим.

Целью проверки в нашей клинике лечения спазмов аккомодации только одним затуманиванием являлось получение ответа на два вопроса:

1. является ли затуманивание эффективным методом лечения спазмов аккомодации;
2. рационально ли применять этот метод. В 1962 и 1963 гг. А. Ф. Неделька лечила затуманиванием 50 детей, из них до 12 лет включительно — 17, старше 12 лет — 32.

Так как у некоторых детей с ложной миопией была небольшая анизометропия, цифры в табл. 26, суммирующей результаты лечения, обозначают число глаз.

Таким образом, лечение ложной миопии затуманиванием эффективно. Следует, однако, подчеркнуть, что это' лечение является весьма длительным, так как для получения успеха требовалось в среднем 54упражнения, как об этом свидетельствуют данные, приведенные в табл. 27 и 28.

В табл. 29 приведены примеры, когда лечение затуманиванием привело только к частичному снятию спазма аккомодации.

Примеры, приведенные в табл. 29, показывают, что даже при неполном успехе лечения затуманиванием сокращаются сроки лечения.

Итак, при лечении спазма аккомодации только затуманиванием может наблюдаться полное снятие спазма, если это был спазм на фоне истинной миопии, и частичное, если ложная миопия возникла на фоне эмметропии или гиперметропии. Случаи безуспешного лечения оптическим затуманиванием приведены в табл. 30.

Число упражнений, указанных в табл. 30, значительно меньше, чем указано в табл. 28 и 29.

Таким образом, наблюдения над лечением спазма аккомодации при ложной миопии упражнениями с помощью только одного оптического затуманивания показали его эффективность. Однако эти наблюдения вскрыли его основной недостаток — длительность. Метод оптического затуманивания можно было бы применять, если бы не было других, более эффективных методов.

Не сомневаясь в высокой эффективности лечения методом оптического затуманивания, мы считаем этот метод дополнительным по сравнению с активным тренировочным методом, резко сокращающим сроки лечения.

Выше были описаны два варианта метода затуманивания, применявшиеся дополнительно к тренировочному лечению ложной миопии:

1. назначение очков с положительными линзами для работы и занятий только на близком расстоянии;
2. назначение очков с положительными линзами для постоянного ношения в течение всего времени, кроме сна и умывания лица, С. Г. Грушко представила материалы результатов лечения различными методами ложной миопии у детей (табл. 31).

[/b]

Следует еще раз подчеркнуть, что легко поддаются лечению свежие случаи псевдомиопии (т. е. возникшие в данном учебном году). При давности спазмов аккомодации (больше года) псевдомиопия значительно медленнее поддается лечению. В таблице 32 представлены сроки снятия спазма аккомодации и восстановления остроты зрения до1,0 при спазматической стадии миопии с помощью новых (1972) методов лечения.