Клиническая характеристика спазмов аккомодации

Описание

Клинические признаки и особенности течения свежих и старых спазмов аккомодации. Признаки спазмов аккомодации описаны одним из основоположников русской офтальмологии Е. В. Адамюкомеще в 1881 г.

Приводим некоторые из них:

• 1) быстрая утомляемость при работе на близком расстоянии, стремление приблизить книгу к глазам;
  
• 2) слабость и уменьшение объема аккомодации;
  
• 3) приставление положительных линз при миопии вызывает ухудшение остроты зрения вдаль, а при наличии спазма аккомодации (ложной миопии) она не ухудшается или даже слегка повышается из-за пассивного расслабления спазма (определять остроту зрения надо после снятия линзы);
  
• 4) приставление положительных линз при истинной осевой миопии заставляет при близком расстоянии приблизить текст еще ближе к глазам, при спазме аккомодации чтение часто возможно на этом и большем расстояниях;
  
• 5) при повторных определениях рефракции в один и тот же день, а тем более в разные дни, при миопии она постоянна, а при спазме аккомодации меняется;
  
• 6) если перевести исследуемого в темную комнату на несколько минут и вновь повторить исследование, то при наличии миопии рефракция останется прежней, а при спазме аккомодации она окажется более слабой из-за релаксации цилиарной мышцы,
  
• 7) слабость внутренних прямых мышц;
  
• 8) уменьшение рефракции на высоте циклоплегии.
  

Как показали наблюдения нашей клиники, возможно самоизлечение начального спазма аккомодации у 20—25% больных.

Основной же тенденцией клинического течения раннего спазма аккомодации является непрерывное его прогрессирование. Одновременно с прогрессированием изменяется и характер его стойкости. Чем больше давность спазма, тем выше степень ложной миопии. Повышается и стойкость спазма. Из нестойких они переходят в полустойкие, а затем в стойкие, лечение которых весьма затруднительно.

Характерными особенностями клинического течения спазма аккомодации являются:

• 1) колебание остроты зрения и клинической рефракции благодаря способности в ряде случаев к стойкому или временному самоизлечению, а часто в связи с временными стабилизацией, ослаблением или усилением спазма аккомодации;
  
• 2) тенденция к постоянному прогрессированию;
  
• 3) скачкообразное усиление в короткие сроки. Это часто зависит от усиления зрительной нагрузки, назначения отрицательной коррекции или гиперкоррекции, ухудшения общего состояния организма;
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  
• 4) непостоянство астенопических явлений;
  
• 5) неустойчивость бинокулярного зрения, что часто ухудшает прогноз;
  
• 6) усиление стойкости спазма аккомодации в связи с его давностью.
  

Снижение зрения при псевдомиопии весьма часто сопровождается астенопическими жалобами. Больные отмечают при зрительной нагрузке боль в глазах, в области лба и виска, а также ощущение рези в глазах, их покраснение, сжимание век, глазной тик.

Астенопия является одним из основных признаков спазма аккомодации. Поэтому анализу причин астенопических жалоб мы придаем особое значение.

Явления астенопии, то есть субъективные симптомы зрительного утомления, заключаются обычно в том, что мелкие детали или контуры начинают расплываться, буквы и строчки читаемого текста видны иногда нечетко, появляются ощущения рези и ломоты в глазах, боль в висках и между надбровными дугами, головная боль, светобоязнь. Эти явления могут усиливаться во время работы на близком расстоянии.

Жалобы на зрительное утомление почти одинаковые, несмотря на различные причины его происхождения. Основной признак — появление или усиление астенопических явлений при зрительной работе на близком расстоянии, их ослабление или исчезновение во время отдыха.

При астенопических жалобах проводить исследование надо по определенному плану, исходя из формы астенопии.
Для дифференциальной диагностики отдельных видов астенопии важно выявить состояние аккомодативного и мышечного компонентов астенопии. Для этого необходимо исследовать резерв и устойчивость аккомодации (при выключенной конвергенции), а также силу и устойчивость конвергенции (при выключенной аккомодации).

Диагноз мышечной астенопии ставят на основании выявленной слабости конвергенции (уменьшение резерва или ослабления устойчивости конвергенции), аккомодативной астенопии — на основании выявленной слабости аккомодации (уменьшение резерва или ослабление его устойчивости), смешанной (мышечно-аккомодативной или аккомодативно-мышечной в зависимости от того, какие расстройства превалируют) при ослаблении обеих функций.

Кроме того, у пациентов с псевдомиопией следует обращать внимание на устойчивость бинокулярного зрения.

Лучшим способом выявления его неустойчивости является исследование на близком расстоянии.

При неустойчивости бинокулярного зрения появляются такие симптомы, как нечеткость при фиксации мелких объектов на близком расстоянии, двоение букв при чтении, головная боль, быстрая утомляемость при работе на близком расстоянии; при исследовании с палочкой Мэддокса отмечаются колебательные изменения расстояния между лампой и красной световой полоской.
Бинокулярная неустойчивость наблюдается не только при анизометропии, но и при изометропии. В этих случаях причинами ее возникновения являются общее утомление организма, плохая фузионная способность, когда крупные изображения (на синоптофоре) сливаются удовлетворительно, а мелкие слить невозможно.

Бинокулярная неустойчивость может быть постоянной (при постоянном утомлении, истерии, отсутствии ведущего глаза — см. ниже) и непостоянной (нерациональная коррекция, утомление).

Признаки поздней спазматической стадии мы делим на объективные и субъективные:
Объективные:

• 1) шаровидная форма глаз, устанавливаемая с помощью ультразвуковой биометрии;
  
• 2) отсутствие миопических изменений на глазном дне;
  

субъективные:

• 1) поздняя псевдомиопия может быть слабой (до 2,0 Д) и средней (3,0—5,0 Д) степени; в исключительных случаях — больше 5,0 Д;
  
• 2) при диагностической пробе (с помощью дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания) расслабление части спазма невелико;
  
• 3) очень низкие РА и РК.
  

Клиническая характеристика: большая давность спазма аккомодации (больше 1 года, нередко несколько лет); частые рецидивы спазма аккомодации после лечения в поздней стадии, промежутки между ними небольшие; рецидивы могут наступать и во время лечения, когда на фоне наметившегося улучшения вновь усиливается степень ложной миопии и лечение приходится начинать с самого начала.

Старые спазмы аккомодации трудно поддаются лечению. Как показал опыт, после 10—12 мес существования они становятся полустойкими и часто стойкими.

Обычно ставшая ригидной аккомодационная мышца нелегко поддается тренировочным упражнениям и другим видам описанного выше лечения. При достаточно длительных сроках существования спазм становится стойким, ложная миопия переходит в осевую, устранить которую невозможно.

Диагностические пробы. Эфедриновая проба на наличие и стойкость спазма аккомодации по А. А. Ватченко и Б. В. Курило (1976). После определения остроты зрения и рефракции (субъективным методом) впускают в оба глаза по 1 капле 1—2% раствора эфедрина и через 0,5—1,5 ч повторяют исследование. При нестойком спазме острота зрения (исследовать с диафрагмой в 3—4 мм) повышается до 1,0, при полустойком — повышается, но не до 1,0, при стойком — не повышается.

Тренировочная проба на наличие и стойкость спазма аккомодации по А. Я. Дашевскому (1973):

• 1) определяют остроту зрения и степень миопии;
  
• 2) перед каждым глазом (без отрицательной коррекции) ставят призмы силой 1—2Д основанием к носу, чем вызывают дивергентную дезаккомодацию;
  
• 3) через доли минуты (редко через несколько минут) острота зрения повышается и силу призмы можно увеличить (обычно до 2—ЗД, но не больше 4Д для каждого глаза) до достижения максимального повышения остроты зрения;
  
• 4) определяют, какой стала степень миопии. Уменьшение ее свидетельствует о наличии спазма аккомодации (снимаемого призмами);
  
• 5) не снимая призм и уже уменьшенной коррекции, проводят микрозатуманивание. Ожидают, пока при каждом микрозатуманивании с «шагом» по 0,25 Д не восстановится исходная острота зрения и повторяют уменьшение отрицательной коррекции по 0,25 Д до исчерпания эффективности такого постепенного микрозатуманивания.
  

Если проба дает повышение остроты зрения до 1,0, значит, спазм нестойкий, меньше 1,0— относительно стойкий или полу стойкий; при стойком спазме острота зрения не повышается.

Такая диагностическая проба является и первым этапом тренировочного лечения спазма аккомодации.

Проба на наличие и стойкость напряжений цилиарной мышцы по Э. С. Аветисову и Я. Я. Вилиной (1970) подробно описана выше.
Циклоплегическая проба. Для циклоплегии лучше всего применять 1% раствор атропина (детям младшего возраста — 0,5% или 0,1% раствор) фракционно.

Фракционный (дробный) метод Днепропетровской глазной клиники заключается в трехкратном закапывании по 1 капле атропина с интервалами в 5 мин и исследовании рефракции спустя 20—40 мин.

При непереносимости атропина ограничиваются применением 0,25% раствора амизила (фракционно), после закапывания получают кратковременную (на несколько часов) циклоплегию, выявляющую спазм аккомодации на 0,5—0,75 Д слабее, чем при использовании атропина.

Если по каким-либо причинам нельзя применить циклоплегию, прибегают к методу затуманивания, или «стеклянного атропина», а также к новому методу микрозатуманивания.

Для диагностики вида аметропии на высоте циклоплегии применяют диафрагму в 3—4 мм (лучше в 3,5 мм).

Определяют вид и степень аметропии субъективным методом. Затем выявляют остаточный резерв аккомодации (ОРА) при циклоплегии (по Р. С. Зильберману, 1967). На высоте циклоплегии перед глазом ставят диафрагму (в 3—4 мм), находят минимальную отрицательную линзу, дающую максимальную остроту зрения, а затем еще добавляют отрицательные линзы, чтобы проверить, может ли данный глаз расслабить аккомодацию, чтобы сохранилась та же острота зрения. Бели это получится, значит не вся аккомодация была расслаблена циклоплегическим средством. Число дополнительных диоптрий, преодолеваемых таким образом, соответствует величине ОРА.

О наличии псевдомиопии или миопии и о ее степени можно судить по одному из двух показателей:

• 1) силе отрицательной линзы, корригирующей остроту зрения до 1,0. Диагноз ложной миопии ставят, если на высоте циклоплегии острота зрения повышается до 1,0 (при диафрагме в 3,5 мм). Степень ее равна разности между рефракцией до циклоплегии и после достижения ее максимума, при условии, что ОРА равен нулю.При наличии выраженного ОРА следует считать, что спазм аккомодации больше выявленного, возможно, на всю величину ОРА, и надо ставить диагноз ложной миопии не на фоне эмметропии, а гиперметропии;
  
  
• 2) скиаскопической разности между динамической и статической рефракцией глаз, определенной на высоте циклоплегии.
  

Диагноз истинной миопии без спазма аккомодации ставят, если найденная при циклоплегии коррекция такая же, как и до циклоплегии.

Бели же до циклоплегии степень миопии была выше, чем на высоте ее, то коррекция с применением атропина характеризует степень истинной миопии, а их разность — силу спазма аккомодации на фоне истинной миопии. Однако многие исследователи считают, что циклоплегия не всегда полностью выключает аккомодацию. Следует отметить, что этот метод мы применяем крайне редко. Определив степень миопии, мы проводим эфедриновую или тренировочную пробу. Это освобождает от потери трудоспособности, которая неизбежна при проведении циклоплегии.