Тенденции развития оптометрии

 

Описание

Во многих странах мира оптометрия давно выделилась в самостоятельную и весьма престижную профессию, у обладателей которой есть свои объединения, издания, система профессионального и научного общения.

Тенденции в профессиональном статусе оптометристов лучше всего проследить на примере США, где эта служба имеет наиболее стойкие традиции.

Между офтальмологами и оптометристами этой службы все время происходит раздел сфер влияния, который принимает иногда довольно болезненные формы. Оптометристы, число которых примерно вдвое превосходит число офтальмологов и профессиональные услуги которых значительно дешевле, стараются расширить спектр оказываемой ими помощи. Помимо подбора средств коррекции, они занимаются первичной диагностикой глазных заболеваний, а многие из них — и их консервативным (лекарственным) лечением.

Это в первую очередь касается заболеваний переднего отдела глаз и глаукомы. Оптическая коррекция у детей в некоторых штатах входит в компетенцию оптометристов (там, где им разрешено применять атропин и другие циклоплегические средства).

В 1983 г. в США была создана новая система организации офтальмологической службы («Охрана зрения населения США») и глазная помощь разделена на рефракционную и медико-хирургическую. Новая система ограничивает участие офтальмологов в оптической коррекции зрения. Если в 1979 г. оптомеуристы и офтальмологи обслуживали по 50% лиц, нуждающихся в подборе очков, то в 1986 г. соответственно 60% и 40%, а в 1990 г.—уже 75% и 25%.

Все большую долю в работе оптометристов составляет подбор контактных линз. Хотя есть и специалисты, занимающиеся только контактной коррекцией, практически каждый оптометрист владеет этой техникой и широко применяет ее.

Есть и другие субспециальности в оптометрии: подбор средств оптической помощи слабовидящим, функциональное лечение дефектов зрения («зрительная терапия»). Оптометрисгы занимаются также обследованием функций зрения лиц тех профессий, где предъявляются особые требования к зрению: водителей, летчиков, моряков, операторов радиолокационных станций и т. д.

ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗРЕНИЯ, МЕТОДЫ ПОДБОРА СРЕДСТВ КОРРЕКЦИИ

Казалось бы, развитие методов рефрактометрии и исследования функций зрения достигло такого уровня, что выбор оптимального средства коррекции представляет собой чисто механическую задачу, которая может решаться по строгому алгоритму и даже автоматизированными системами.

Мы помним, однако, что попытка выдавать рецепт на очки прямо из выходного отверстия автоматического рефрактометра (а это предусматривалось в аппаратах типа «Диоптрон») потерпела неудачу.

Очень быстро стало ясно, что для выписывания правильных, «комфортных» очков необходимы субъективный контроль и уточнение всех элементов коррекции. Тенденция к автоматизации не обошла и эту фазу подбора очков. Здесь обозначились два направления. Первое заключается в механизации и компьютеризации самого процесса смены пробных линз перед глазами пациента.

Создаются фороптеры с электронным управлением. Сигнал на установку определенных линз может подаваться как с автоматического рефрактометра, так и вручную с пульта управления; при этом оператор (врач или оптометрист) руководствуется результатами субъективных уточняющих проб, например дуохромного теста, астигматических проб со скрещенным цилиндром, бинокулярных балансных проб.

Второе направление вообще исключает помещение пробных линз перед глазами. Их действие заменяет оптическая система, посредством которой пациенту показывают тестовые знаки. Приборы, использующие такие системы, известны еще с прошлого века и получили название оптометров. Однако лишь недавно сконструированы оптометры, имитирующие действие не только сферического элемента коррекции.

Оптометры либо выпускаются отдельно, либо (чаще) встраиваются в автоматические рефрактометры. Такими устройствами, в частности, снабжены некоторые модели рефрактометров фирм «Хэмфри», «Нидек», «Топкон». Работая с ними, оператор получает возможность сразу исследовать функции зрения пациента, и провести коррекцию, установленную по данным автомата, проверить, оптимален ли каждый из ее элементов, и при необходимости ввести соответствующие поправки.

Таким образом, можно подбирать и выписывать очки без традиционного для каждого глазного кабинета оснащения — набора стекол, пробной оправы и таблицы оптотипов. Однако будут ли изготовленные по рецепту очки в этом случае обеспечивать пациенту такое же зрение, которое было достигнуто при подборе?

Гарантировать это нельзя, так как положение линз в очках перед глазами пациента далеко не всегда соответствует тому идеальному положению, которое предусматривают и фороптеры, и оптометры, да и традиционная пробная оправа. А уж размер очковых линз всегда больше размеров пробных линз и, как правило, больше размера поля зрения оптометров. Помимо того, зрение «в прибор» всегда другое, чем зрение в свободном пространстве: при этом независимо от воли пациента мобилизуются аккомодация, конвергенция, суживается зрачок, ограничиваются поисковые движения глаз в стороны.

Поэтому перед выпиской очков крайне желательно смоделировать их действие на пациента в той оправе, которую он себе выберет. Для этого нужно, во-первых, включить подбор оправы в сферу деятельности специалиста, подбирающего очки,—врача или оптометриста — и, во-вторых, создать устройство, позволяющее поместить пробные линзы в подобранную оправу возможно более точно в то же место, где будут находиться линзы корригирующие.

Первое пока не осуществляется: оправу подбирают там, где заказывают очки, а не там, где их выписывают, хотив процесс выбора оправы вносит элементы науки. Например, с помощью компьютера планируют оптимальную форму й размеры оправы для данного лица, а после подбора оправы с помощью специального прибора определяют нужное положение центров корригирующих линз в ней. Второе же находит свое выражение в создании специальных насадок, с помощью которых в обычную очковую оправу можно помещать пробные линзы.

Одну такую насадку мы тоже сделали. Она может надеваться как на пустую очковую оправу, так и на готовые очки. В первом случае она служит для подбора очковых линз, во втором —для определения ошибки в готовых очках, т.е. избыточности или недостаточности силы линз для данного пациента.

Метод этот получил название «надкоррекция»; он особенно часто необходим при неудовлетворенности пациента очками с линзами высоких рефракций, т.е. при высокой близорукости или афакии. В этих случаях малейшее отклонение расстояния глаз — линза от стандартного приводит к значительным изменениям эффективной силы линз.

По нашему мнению, введение подобных насадок рано или поздно позволит перевернуть порядок подбора очков с головы на ноги, т. е. начать подбор с выбора подходящей оправы, а уже потом подбирать (или, по крайней мере, уточнять) Линзы, которые будут в нее вставлены.

Ну а сами методы определения необходимых корригирующих линз, каков путь их развития? Задача объективного определения аметропии с введением автоматических рефрактометров может считаться решенной. Однако, как уже говорилось, очки нельзя назначать только по объективным данным. Требуется проведение субъективных проб. При этом монокулярные пробы, т. е. уточняющие сферическую и цилиндрическую линзы, обеспечивающие наивысшую остроту зрения каждого глаза, мало подвергались изменению за последние 50 лет—это различные варианты дуохромного теста для сферы и пробы со скрещенным цилиндром — для цилиндра.

Зато в последнее время большое значение стали придавать бинокулярным пробам. Считается, что именно с их помощью можно прогнозировать зрительный комфорт в подобранных очках. При их отрицательном результате, т. е. при различных видах бинокулярного дисбаланса, необходимо изменить сферический, а иногда и добавить призматический элемент коррекции.

Из бинокулярных проб В США наибольшее значение придают фиксационной диспаратности, в Англии —тесту Турвилля, в котором часть оптотипов или букв предъявляется правому, а часть—левому глазу, в Германии—так называемому полатесту Хаазе, который также основан на разделении полей зрения двух глаз, но пациенту показывают не буквы, а различные геометрические фигуры, каждая из которых выявляет определенный дефект зрения — горизонтальные, вертикальные и торзионные геггерофории, а также анизейконию и анизоаккомодацию.

Здравый смысл заставляет усомниться в ценности этих проб, особенно при назначёнии очков для дали. Ведь изменения, вносимые в коррекцию по их результатам, как правило, незначительны и чаще всего лежат в пределах компенсаторных возможностей зрительной системы.

Другое дело—подбор очков для работы на близком расстоянии. Здесь вообще нет такого четкого критерия оптимальной коррекции, как наивысшая острота зрения. Поэтому функциональные пробы на зрительный комфорт приобретают важное значение.

Используют дуохромный тест, дуохромный тест в бинокулярном варианте с поляроидным разделением полей, лазерный оптометр. Для выяснения призматических добавок проводят определение гетерофории с разными положительными и отрицательными линзами и расчет на этой основе отношения аккомодативной конвергенции к аккомодации, а также устанавливают фузионные резервы с этими же линзами и рассчитывают необходимую силу призм. Этот метод называют иногда аналитическим подбором очков.

Уже обилие предложенных методов показывает, что нет пока единого надежного способа определения «комфортных» очков для работы на близком расстоянии. Разработка такого способа—дело будущего.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОРРИГИРУЮЩИХ средств

В результате классических работ Волластона, Оствальта, Чернинга, казалось, раз и навсегда была найдена оптимальная форма менисковых очковых линз, дающих наименьшие аберрации и, следовательно, наиболее четкое и неискаженное изображение в глазу.

Однако если вставлять эти, иногда называемые пунктуальными, линзы в современные оправы, имеющие большую площадь и нередко причудливую форму световых проемов, то масса очков, особенно с линзами высоких рефракций, достигала бы такой величины, что очки сваливались бы с носа их носителя. Поэтому идет настойчивый поиск возможностей уменьшения массы очковых линз при увеличении диаметра.

Используют различные пути.

• Во-первых, широко применяют органические материалы — пластмассы вместо силикатного стекла. Синтезированы различные полимерные материалы повышенной твердости. Мы уже упоминали отечественные материалы ДЭГБАК, поликарбонат.

 

Пока они, к сожалению, не получили широкого применения в нашей очковой оптике.

• Во- вторых, применяются марки силикатного стекла с высоким показателем преломления. Это позволяет изготовлять линзы высоких рефракций с меньшей кривизной поверхностей и, следовательно, меньшей толщины.
• В-третьих, линзы высоких рефракции делают лентикулярными, т. е. только центральная часть их отмечается активным оптическим действием, периферия же является афокалыюй, образуется поверхностями равной кривизны. До недавнего времени их использовали только по косметическим соображениям. Сейчас делают лентикулярные линзы с плавными переходом оптически активной зоны в афокальную, которые по внешнему виду почти не отличаются от обычных линз. Еще одна тенденция улучшения линз высоких рефракций—замена сферических поверхностей асферическими. Это позволяет не только уменьшить их массу, но и повысить качество изображения.

 

Оригинальный путь уменьшения массы очков — использование вместо линз, т. е. рефракционных элементов, так называемых зональных пластинок, представляющих собой набор концентрических чередующихся черных и белых колец. Эти пластинки формируют изображение не за счет преломления, а за счет Дифракции света. Их используют для получения «бифокальных» контактных линз и искусственных хрусталиков. Петербургский инженер Н.П. Шевченко предложила использовать их в очках вместо линз сильных Рефракций.

Несколько особняком стоит вопрос об окраске очковых стекол. Появление новых совершенных технологий позволяет задать практически любую по спектральному составу, оптической плотности и распределению по площади стекла окраску линзы. Широко внедряются также фотохромные стекла, на светоиропускание которых влияют солнечные лучи.

Медицина оказалась не готовой к таким возможностям техники: сейчас только начинают изучать проблему оптимальной окраски линз. Их спектральная характеристика особенно важна при афакии (для защиты сетчатки от повреждения светом), при начальных катарактах и других помутнениях среды (для повышения остроты зрения), при некоторых заболеваниях глаз (глаукома, дистрофия сетчатки, атрофия зрительного нерва —для защиты фоторецепторов от повреждающего действия света). Вероятно, недалеко то время, когда врач, выписывая рецепт на очки, будет указывать не только силу линз, но и их хроматические характеристики.

Следующее направление развития очковой оптики — конструирование оптимальных линз для коррекции пресбиопии. Бифокальные и трифокальные спеченные линзы приобретают более или менее одинаковую конструкцию: границы сегментов делают обычно в виде горизонтальной прямой линии, нижнюю границу сегмента для близи — в виде полуокружности. Все большее распространение получают так называемые линзы прогрессивного действия —с плавным усилением рефракции от верхней к нижней части стекла.

Технология изготовления этих линз довольно сложна. Мне довелось видеть, как делаются прогрессивные линзы на известной западногерманской фирме «Роденшток». На крупном линзовом производстве формуются стандартные заготовки с одной только передней обработанной поверхностью. Ее форма асферична. Форма поверхности рассчитывается на компьютере для каждого варианта степени усиления рефракции и автоматически передается на матрицу. Выточенные заготовки передаются на другое производство, где по рецептам индивидуально вытачивают сферические или торические задние поверхности каждого стекла.

Линзы такого рода производятся, кроме Германии, во Франции, Японии и США. Несмотря на высокую стоимость, очки с линзами прогрессивного действия приобретают все большую популярность.

Однако и эти линзы не решают до конца проблему коррекции пресбиопии. Наверное, лучшим ее решением было бы создание линз с управляемой рефракцией. Идея эта возникла уже давно: так, еще в 1912 г. русский врач Рудин предлагал очки с линзами в виде тонкостенных резиновых пузырей, заполненных жидкостью.

Регулируя с помощью баллончика подачу этой жидкости, можно было изменять рефракцию таких «линз». Понятно, что наивное решение не было претворено в жизнь, но идея остается актуальной и сегодня. Трудно предсказать, откуда будет подаваться управляющий сигнал очковым линзам на «аккомодацию» — с ресничной мышцы, мышц лба, голосом или с электронного устройства, автоматически фокусирующего изображения тех предметов, на которые направлена зрительная линия; трудно сказать, как будет осуществляться изменение рефракции линз; но что такие очки с переменным фокусным расстоянием рано или поздно появятся, в этом не может быть сомнения.

Совершенствуется и призматическая коррекция, применяемая при скрытом и явном косоглазии. Уже сейчас изготовляют очки с призматическим действием до 10 прдптр в любой нужной части стекла. При необходимости более сильных призм употребляют френелевские пластинки, которые пока недостаточно оптически совершенны. На очереди создание френелевских призм переменного (нарастающего от одного края к другому) действия для компенсации диплопии при паралитическом косоглазии в возможно большей части поля взора.

Наконец, пока открыт вопрос об оптической коррекции при диплопии, вызванной циклотропией — поворотом одного из глаз относительно другого вокруг его оптической оси. Необходима разработка компактных и легких оптических систем, поворачивающих изображение.

Большей эволюции, чем очковые линзы, подверглись и продолжают подвергаться контактные линзы. Наряду с классическими жесткими и мягкими линзами все шире входят в обиход так называемые гибкие линзы из силиконовой резины и родственных ей материалов. В них соединены преимущества жестких линз (длительный срок службы, высокие оптические свойства) с преимуществами мягких линз (легкость подбора и хорошая переносимость).

Получают распространение и линзы из высокогазопроницаемых материалов, например целлюлозоацетилбутирата и др. Хотя по механическим свойствам эти линзы ближе к жестким, но зато они лучше обеспечивают «дыхание» роговицы и поэтому значительно легче переносятся пациентами, чем линзы из полиметилметакрилата.

Получают распространение и линзы длительного ношения. Они изготавливаются из того же гидрогелевого материала, что и обычные мягкие линзы, но имеют более высокое содержание воды —70% и более. Благодаря этому они оказывают меньшее действие па функции роговицы и могут оставаться на глазу непрерывно (без снятия на ночь) от нескольких дней до нескольких недель.

Их разновидностью являются линзы разового пользования, которые надевают на глаз на1—2 нед, а затем выбрасывают и заменяют новыми. Особенно удобны такие линзы для людей, чья работа связана с пребыванием в полевых условиях: военных, геологов, лесорубов, скотоводов и т. д.

Помимо материала, из которого делают линзы, совершенствуется их форма. Разрабатываются новые формы линз, особенно для коррекции пресбиопии и астигматизма.

Контактные линзы для коррекции пресбиопии делятся на две группы: одновременные и последовательные. В первой (одновременной) группе части линз, предназначенные для дали (центральная круглая зона) и для близи (обычно окружающая ее кольцевая зона), постоянно находятся в области зрачка глаза пациента и формируют на глазном дне два изображения —четкое и нечеткое. Зрительная система устроена таким образом, что головной мозг воспринимает только то из них, которое в данный момент является четким и «отстраивается» от второго, нечеткого, изображения, как от постороннего шума.

Во второй (последовательной) группе сегмент, предназначенный для близи, находится обычно в нижней части линзы и снабжен утолщением — призматическим балластом. Благодаря этому при взгляде вверх и прямо перед собой он опускается книзу и не участвует в формировании изображения. При взгляде же книзу, что бывает при чтении и другой зрительной работе на близком расстоянии, под действием век оп поднимается кверху, устанавливается против зрачка и позволяет четко видеть рассматриваемые предметы. Кроме линз с призматическим балластом, есть и другие формы последовательных бифокальных контактных линз.

Контактные линзы для коррекции астигматизма делают с торической задней поверхностью. Это позволяет успешно корригировать астигматизм высоких степеней, что при помощи обычных осесимметричных линз редко удается. Такие линзы изготавливают как жесткими, так и мягкими.

Для коррекции неправильного астигматизма, а также Монокулярной диплопии пытаются использовать контактные линзы с искусственным зрачком. Эти линзы применяют также при дефектах радужки.

Меньше других видов коррекции изменяется, пожалуй, оптическая коррекция слабовидения. Появляющиеся время от времени новые виды телескопических очков (например, так называемые пчелиные очки Фейнблюма, в которых расширение поля зрения достигается за счет трех объективов, расположенных рядом друг с другом в горизонтальной плоскости) не вносят существенных изменений в этот вид коррекции и, как правило, не получают широкого применения.

Несколько особняком стоит применение дырчатых очков вместо корригирующих линз. Известно, что диафрагмы, помещенные перед глазом, увеличивают глубину резкости и уменьшает светорассеяние в оптической системе глаза. Следовательно, непрозрачная пластинка со множеством отверстий (чтобы обеспечить их совмещение со зрительной линией при повороте глаза) может осуществлять коррекцию аметропий и, в какой-то мере, даже аберраций глаза.

Такие «многодырчатые» очки применяются в виде лорнета для тех слабовидящих, которым обычные корригирующие очки плохо помогают. Во время Великой Отечественной войны офтальмолог профессор БЛ. Поляк и профессор Л.Н. Гассовский предложили такие очки в качестве «защитно-корригирующих» для солдат с аметропиями; эти металлические очки-маски одновременно исправляли дефекты зрения и защищали глаза от мелких осколков.

В последнее время некоторые фирмы рекламируют подобные очки (например, так называемые «лазервижи», хотя к лазерам они никакого отношения не имеют) с лечебной целью: ношение таких дырчатых очков в течение 30—40 мин в день якобы улучшает зрение и работоспособность на оставшуюся часть суток. Никаких оснований для такого утверждения не

имеется.

ОПТОМЕТРИЯ И УСПЕХИ СОВРЕМЕННОЙ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ

Новые проблемы встают перед оптометристами в связи с достижениями восстановительной и рефракционной хирургии глаза.

Стали массово производить экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Казалось бы, эта операция должна избавлять пациента от очков, во всяком случае для дали. Однако в большинстве случаев очки таким пациентам все же требуются.

• Во-первых, довольно часто у них имеется роговичный астигматизм, природный или связанный с операционным разрезом.
• Во-вторых, нередко они предъявляют жалобы на двоение предметов. Оно может быть обусловлено как смещением линзы и возникающей вследствие этого гетерофорией, так и разницей размеров изображения в оперированпом и неоперированном глазу, т. е. анизейконией. Таким образом, очковая коррекция у таких больных может быть довольно сложной и включать все четыре вида оптического действия.

 

Оптические проблемы, чаще всего диплопия, возникают и после других успешных реконструктивных операций, в частности по поводу отслойки сетчатки. Причиной диплопии бывают нарушения мышечного равновесия и анизейкония. Коррекция этих дефектов представляет значительные трудности.

Особо молодым разделом офтальмологии является рефракционная хирургия — изменение рефракции глаза путем механических, термических и лучевых воздействий. Наиболее широкое распространение получила передняя кератотомия, применяемая для коррекции миопии и миопических видов астигматизма. Хотя цель этой операции — избавить пациента от очков, она не всегда достигается, а в ряде случаев приводит к характерным расстройствам зрения, не отмечавшимся до операции.

Эти расстройства следующие:

1. снижение достигнутой сразу после операции остроты зрения; причиной его чаще всего является снижение рефракциопного эффекта операции; в этих случаях следует объяснить пациенту, что оно является не осложнением, а одним из вариантов послеоперационной динамики рефракции, и назначить соответствующие минусовые очки; другой причиной может быть появление астигматизма обратного типа на глазу, ранее имевшем сферическую рефракцию; возможное объяснение этого явления таково— кератотомия снижает реологические свойства роговицы и делает ее более податливой к воздействию внешних сил, в частности напряжению глазных мышц; поскольку горизонтальные прямые мышцы мощнее вертикальных прямых, они вызывают некоторое увеличение кривизны роговицы в горизонтальном меридиане по сравнению с вертикальным; корригируется обратный астигматизм соответствующими линзами;
2. снижение остроты зрения с любой коррекцией по сравнению с дооперациопной максимальной остротой зрения; часто оно сопровождается монокулярным двоением; в этих случаях речь идет об аберрациях — неправильностях формы роговицы, вызванных операционными рубцами; можно попытаться добиться коррекции с помощью мягких контактных линз;
3. колебания остроты зрения в течение суток и при изменениях освещенности; обычно они связаны с изменениями ширины зрачка —чем она больше, тем большая часть роговицы включается в формирование изображения на сетчатке и, следовательно, тем больше влияет несферичность роговицы, вызванная операцией; теоретически помочь в этом случае могли бы мягкие контактные линзы с искусственной радужкой и зрачком малого диаметра;
4. снижение остроты зрения вблизи, затруднения при работе на близком расстоянии; оно указывает либо на ослабление аккомодации после операции (что бывает редко), либо на выявление ослабленной при миопии аккомодации; ранее оно не проявлялось, так как пациент с миопией мог читать без очков и без аккомодационного усилия; в этих случаях следует назначать тренировку аккомодации, а если она не помогает, то выписывают очки для близи;
5. снижение сумеречного зрения и замедленное восстановление остроты зрения после яркого засвечивания глаз (ослепление вспышкой, или «глэр-эффект»); это явление особенно беспокоит людей, которым приходится управлять автомобилем в вечернее и ночное время; оно связано, по-видимому, со светорассеянием на операционных рубцах; близко к этому и другое — появление лучистых фигур вокруг источников света, »опрос о компенсации обоих дефектов оптическими средствами пока не решен.

Мы не касаемся здесь чисто клинических осложнений кератотомии: длительной светобоязни, кератитов и кератодистрофий, врастания сосудов в рубцы и др. Они не относятся к тематике данной книги.

Не меньше, чем после кератотомии, возникает проблем после кератокоагуляции — операции, применяемой для коррекции гиперметропии и гиперметропических видов астигматизма. Большинство симптомов при этом связано с аберрациями. Они возникают вследствие того, что центральная выпяченная часть роговицы после этого вмешательства редко приобретает правильную сферическую форму.

В последнее время в рефракционной хирургии все шире используются лазеры. Введение в практику эксимерных лазеров с излучением в ультрафиолетовой части спектра дало возможность воздействовать на роговицу. Прицельное «обстреливание» заданных участков стромы роговицы позволяет удалять («выпари-вать», «абляцировать») необходимый сегмент в зрачковой зоне и тем самым вызывать требуемое уплощение центральной части роговицы и соответствующее уменьшение рефракции глаза. Эта операция получила название фоторефрактивной кератэктомии (PRK-photo- refractive keratectomy). Все расчеты формы испаряемого сегмента и необходимого числа и места лазерных «выстрелов» производят по специальной компьютерной программе па основе рефрактометрии и автоматизированного определения формы роговицы с помощью специальных приборов — видеокератографов. На долю хирурга остаются только снятие эпителия и центрирование лазерной трубки на роговице. Многочисленные сообщения о результатах этой операции, в том числе уже и отдаленных, позволяют считать ее весьма эффективной и щадящей.

Аналогичная операция с удалением уже не центрального, а кольцевидного сегмента роговицы предложена для хирургической коррекции гиперметропии. В этом случае используется гольмиевый лазер. Пока сообщений о применении этой техники очень немного.

В учреждениях, где производят рефракционные операции, оптометристы занимаются пока техническими предоперационными измерениями, необходимыми для планирования операции. Между тем, если бы они вели и послеоперационное длительное наблюдение за пациентами, то это помогло бы им в прогнозировании возможных зрительных расстройств после операции и в их профилактике в ходе выполнения вмешательства.

Итак, успехи общей и рефракционной офтальмохирургии не только не снимают необходимости оптической коррекции зрения, но подчас ставят перед ней новые проблемы.

ОПТОМЕТРИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ ЗРЕНИЯ

Попытки улучшения зрения путем различных упражнений, психологических или рефлекторных воздействий восходят к глубокой древности. Приемы, улучшающие работу глаз, входят в систему индийской йоги и других восточных систем самоусовершенствования человека.

Как правило, эти системы приобретают особую популярность в критические периоды человеческой истории, когда колеблются и рушатся экономические, идеологические и моральные устои общества. В такие периоды появляются обычно люди, которые обновляют эти системы другой фразеологией, освежают и модернизируют сами методы аутотренинга, пытаются связать их с современной наукой.

Так, в 20-е годы, в период «великой депрессии» в США широкую известность приобрел нью-йоркский врач-офтальмояог Уильям Бейтс, который заявил, что современная теория рефракции и аккомодации глаза неверна.

По мнению У. Бейтса, все дефекты зрения обусловлены перенапряжением экстраокулярных мышц: перенапряжение косых мышц вызывает близорукость, равномерное перенапряжение всех прямых мышц— дальнозоркость и пресбиопию, неравномерное перенапряжение вертикальных и горизонтальных прямых мышц — астигматизм, несимметричное перенапряжение одной из мышц в паре антагонистов — косоглазие.

Следовательно, лечение всех видов нарушений зрения Должно сводиться к снятию этого перенапряжения. У. Бейтс предлагает целый ряд приемов для этого: психическую релаксацию, отдых для глаз, «пальмирование» (прижимание на некоторое время к закрытым глазам ладоней), мысленное воспоминание о четком видении предметов, фиксацию мелких участков рассматриваемого объекта и, таким образом, обучение «разрешению» деталей объекта, представлявшегося размытым, «соляризацию» (продолжительный взгляд на солнце через закрытые веки), повороты тела и глаз в стороны. Очки У. Бейтс считал вредными для зрения и рекомендовал людям с плохим зрением заниматься только его тренировками.

Разумеется, его система не нашла поддержки среди офтальмологов и оптометристов, но он имел большое число последователей среди неспециалистов в Европе и Америке. Следует отметить, что как ни курьезно «научное» обоснование системы У. Бейтса, методы, применяемые им, при надлежащей энергии инструктора и фанатичной вере в успех пациента временно повышают зрительные функции без коррекции при самых разнообразных нарушениях зрения. Очевидно, психотерапевтическое воздействие упражнений мобилизует поистине неисчерпаемые резервы человеческого организма и довольно широкие возможности функциональной компенсации, казалось бы, таких чисто анатомических дефектов, как аметропии. Однако чем больше величина этого дефекта, тем менее полна и тем менее устойчива такая компенсация. Вот почему эти методы никак нельзя рекомендовать людям вместо ношения очков, особенно при работах, требующих повышенной ответственности: при управлении транспортом, тонких и точных производственных операциях и т. д.

Интересно, что в настоящее время метод У. Бейтса в нашей стране на фоне общего интереса к оккультизму, к нетрадиционным (или, согласно другой терминологии, традиционным) методам лечения переживает свое второе рождение: переиздала последняя его книга «Улучшение зрения без очков по методу Бейтса», создаются кооперативы, лечебные пункты, школы и другие формы внедрения этой в общем-то забытой на Западе системы. На Бейтса опираются и распространители многодырчатых очков, о которых речь шла выше.

Значит ли это, что функциональные методы улучшения зрения должны остаться за пределами научной медицины? Нет, не значит.

Эти методы получили особое развитие в лечении косоглазия и амблиопии, потому что эти дефекты зрения являются в большей мере функциональными (и, следовательно, обратимыми), чем органическими (и, следовательно, необратимыми), нежели аномалии рефракции. Итак, одно из отличий «научных» функциональных методов от «традиционных» — это то, что они направлены на изменение обратимых состояний. Второе отличие заключается в том, что в них, как правило, используются какие-либо устройства или очки. Поэтому их можно назвать приборными методами функционального лечения.

Как уже было сказано, применение таких методов началось с косоглазия и амблиопии. Лечение амблиопии с помощью приборов получило название плеоптики. Сюда входят различные способы стимулирования центральной ямки сетчатки, а в последнее время и зрительного нерва. Функциональное лечение косоглазия включает методы ортоптики, основанные на разделении полей зрения двух глаз, и методы диплоптики, сочетающие частичное разделение полей с наблюдением объектов Е свободном пространстве.

В последнее время функциональные методы стали активно применять при аметропиях, особенно при близорукости. При этом исходят из двух посылок. С одной стороны, известно, как сильно варьирует некорригированная острота зрения у лиц с одной и той же степенью миопии, следовательно, эту некорригированную остроту зрения можно развить. С другой стороны, не ясно, не являются ли начальные стадии развития близорукости обратимыми.

Следовательно, функциональное лечение близорукости имеет целью, с одной стороны, тренировку некорригированного зрения, а с другой — релаксацию тонуса ресничной мышцы, развитие отрицательной аккомодации.

Для достижения этих целей применяют сходные методы: дробное ослабление силы корригирующих отрицательных линз вплоть до замены их положительными— так называемое затуманивание; приставление призм основаниями к носу для того, чтобы провоцировать дивергенцию и содружественное с ней ослабление тонуса аккомодации; для этого же используют развитие отрицательных фузионных резервов на синоптофоре.

Несколько обособленное положение занимает применение зрительной обратной связи. Для этого используют устройство (регистрирующий инфракрасный оптометр или лазерный оптометр), позволяющее нациецту самому непрерывно наблюдать и объект фиксации, и оптическую установку своего глаза в момент фиксации (в этот момент прибор подает световой или звуковой сигнал). Постепенно удаляют объект от глаза и предлагают пациенту добиваться при этом максимального ослабления своей динамической рефракции.

Основной целью любого лечения при миопии является все же не улучшение некорригированной остроты зрения, а предотвращение или остановка прогрессирования миопии. А для этого более перспективными представляются методы, усиливающие аккомодацию, так как именно ее слабость является фактором прогрессирования миопии. Применяемые тренировки (чтение со сменными линзами, приближение и удаление объекта от глаза) широко известны.

Сходны с описанными выше методы тренировки зрения, применяемые при гиперметропии, пресбиопии.

Функциональное лечение не сделает переворота в коррекции зрения, несмотря на то, что в его арсенал вводятся все новые физические факторы: лазеры, ультразвук, электрические стимулы различной модальности. Оно не исправляет дефекта оптической системы глаза, но облегчает адаптацию к нему, а при значительном дефекте — адаптацию к его оптической коррекции. Второе его назначение—облепить процесс приспособления оператора к повышенной, а иногда и чрезмерной зрительной нагрузке и, наконец, третье—предупредить дальнейшее развитие дефекта плаза, в особенности миопии.

ОФТАЛЬМОЭРГОНОМИКА И ОПТОМЕТРИЯ

Научно-технический прогресс привел к значительному повышению нагрузки на зрение человека во всех сферах его деятельности.

Офтальмоэргономика занимается вопросами адаптации органа зрения к выполнению определенной работы. Она изучает вопросы профессионального отбора людей в зависимости от состояния органа зрения, разрабатывает меры профилактики зрительного утомления и астенопии, а также методы профессиональной реабилитации лиц с дефектами зрения.

Оптометристы принимают активное участие в решении всех этих задач. Участие их в офтальмологическом освидетельствовании и экспертизе специальных контингентов (водители, моряки, пилоты, операторы радиолокационных станций и т. д.) определяется законодательством страны. Пока это является прерогативой офтальмологов, однако в недалеком будущем часть этих функций будет передана оптометристам. Для быстрого проведения необходимых исследований зрительных функций создают специальные приборы—офтальмоскринеры, которые снабжены разными программами для отбора людей по профессиям. В России при нашем участии создан такой прибор, он называется «визиотестер».

Для профилактики зрительного утомления офтальмологи и оптометристы изучают особенности производства, дают рекомендации по внесению изменений в технологию и производственную среду, вводят в режим работы регламентировапные перерывы со специальными упражнениями.

Большое значение имеет профессиональная коррекция дефектов зрения. Разработаны различные виды очков для водителей, обеспечивающие защиту глаз от травм и ослепления фарами встречных автомобилей. Нерешенную проблему представляет оптимальная коррекция зрения работающих на компьютерах, которые должны одинаково хорошо видеть экран монитора, клавиатуру, рабочие тексты и людей, общающихся с ними. Отдельную задачу представляет собой совмещение корригирующих линз со средствами индивидуальной защиты — защитными очками, масками, респираторами, скафандрами, гермошлемами и др. Наконец, иногда требуется специальная коррекция зрения для выполнения работ с особо мелкими объектами. Это могут быть лупы, сферопризматические очки, телескопы. Работы наивысшей категории точности производятся при помощи бинокулярного микроскопа. В этих случаях оптометрисг должен помочь индивидуальной настройке окуляров, а при необходимости — выписать оператору дополнительные средства коррекции (например, цилиндры).

Оптометрисг может играть ведущую роль и на стадии реабилитации зрения. Исследование зрительных функций работников, занятых на особо тонких и точных операциях, позволяет выделить так называемую группу риска. В нее Попадают лица с упорными астенопическими жалобами и нарушениями аккомодации и рефракции. Крайней степенью этого «прецизионного синдрома» является развитие поздней профессиональной (или прогрессйрование ранее имевшейся) близорукости.

Для ее профилактики организуют специальные кабинеты реабилитации, в которых проводят функциональное лечение, включающее тренировку аккомодации, конвергенции, фузии, а также общие физические упражнения, упражнения для глаз, массаж, методы рефлексотерапии. Лица из группы риска периодически проходят курсы такого лечения. Это позволяет им сохранить профессиональную пригодность.

Офтальмоэргономика охватывает не только производственную сферу. Для современного быта также характерны большие нагрузки на зрение. Большое количество людей занимаются вождением автотранспорта. Все смотрят телевизионные передачи. Массовым становится общение человека с персональным компьютером, при этом длительная работа с ним вызывает значительно большее зрительное утомление, чем, скажем, чтение книг. Причины этого еще не до конца выяснены, но меры профилактики (частый отдых, гимнастика для глаз) уже рекомендуются.

Профилактика нарушений зрения при всех этих (и других) видах работы составляет предмет «поведенческой оптометрии». Советы по разумному соблюдению режима зрительной работы, индивидуальный подбор средств коррекции зрения для разных занятий, рациональный выбор упражнений для глаз, снимающих зрительное утомление, иногда проведение курсов функционального лечения — все это позволяет предупредить или задержать появление необратимых изменений — поздней приобретенной миопии или ранней пресбиопии.

Итак, оптометрия представляет собой пограничную между оптикой и офтальмологией дисциплину, изучающую диагностику, коррекцию и функциональное лечение оптических дефектов зрения. Высокие требования к зрению, предъявляемые научно-технической революцией, с одной стороны, и громадные нагрузки на зрение, вызывающие его нарушения,—с другой, приводят к возрастанию роли оптометрии в современном обществе и требуют интенсивного развития ее методов и средств. Все достижения оптики, химии, электроники и физиологии должны быть поставлены на службу ей.