Аномалии и заболевания век | Руководство по детской офтальмологии

Описание

В общей структуре заболеваний органа зрения в детском возрасте патология век составляет около 10%. Целесообразно различать врожденные и приобретенные заболевания век, которые могут иметь различную локализацию: в коже, мышцах, «хрящах» железах и краях век. К врожденной патологии относятся главным образом аномалии развития, положения и опухоли, к приобретенной — в основном воспалительные заболевания и повреждения.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ВЕК
Аномалии развития и положения век, как правило, обусловлены многообразными тератогенными факторами, которые действовали в процессе беременности в период закладки и развития век, а также могут передаваться по наследству и носить семейный характер.

Микроблефарон относится к редко встречающимся разновидностям аномалий век и характеризуется уменьшением вертикального размера век, в результате чего возникает лагофтальм.
Анкилоблефарон, частичный или полный, сращение краев век (рис. 83).

Колобома век проявляется тем, что на веке, чаще верхнем обнаруживается дефект, идущий через все его слои от края к области брови. Колобома всегда своим широким основанием обращена к краю века (рис. 84).

Лечение микроблефарона и колобомы век заключается в проведении пластических операций для предупреждения у новорожденных возникновения патологии роговицы.

Блефарофимоз — укорочение глазной щели, обычно обусловленное срастанием краев век у наружного угла глаза.

Блефа рохалазис - атрофия кожи верхних век, при которой она собирается в мелкие тонкие складки и нависает над краем века. Обе эти аномалии устраняют хирургическим путем.

Выворот (ectropion) нижнего века — аномалия положения проявляющаяся в том, что его ресничный край повернут в сторону кожи лица, глазная щель не смыкается, отмечается слезотечение (рис. 85).

Заворот (entropion) — аномалия положения, при котором ресничный край обращен к глазному яблоку, что ведет к его раздражению и возникновению воспаления роговицы (см. рис. 97) Лечение заворота и выворота век, как правило, оперативное.

Птоз (ptosis), или опущение верхнего века, это наиболее часто встречающаяся аномалия состояния век (рис. 86, 87).

Врожденный птоз может возникнуть в связи с недоразвитием мышцы, поднимающей верхнее веко (леватор) или в результате нарушения иннервации. Во втором случае опущение века сопровождается ограничением подвижности глазного яблока, так как они имеют общую иннервацию (ветви глазодвигательного нерва). Птоз может быть полным и частичным, одно- и двусторонним.

Для того чтобы добиться единообразия в суждении о величине птоза, целесообразно различать три его степени: I — верхнее веко прикрывает роговицу соответственно верхней трети зоны зрачка, II —до половины зрачка, III -всю область зрачка. I степень — это частичный, вторая - неполный, а третья полный птоз.

Такая градация клинически более оправдана, чем оценка ширины глазной щели. Однако еще лучше, если величину птоза определяют по двум перечисленным признакам - степени закрытия веком зоны зрачка и ширине глазной щели. По этим двум признакам оценивают также результаты лечения.

При значительном опущении верхнего века дети для удобства видения вынуждены поднимать голову кверху и наморщивать лоб — «голова звездочета». У таких детей острота зрения на стороне птоза понижена (обскурационная амблиопия), а границы поля зрения несколько сужены из-за неблагоприятных условий для функционирования сетчатки.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Нередко из-за сниженного зрения при птозе развивается содружественное косоглазие, для устранения которого требуется комплексное этапное консервативное и хирургическое лечение.

Лечение птоза оперативное, его осуществляют не только в косметических целях, но и для того, чтобы в последующем устранить амблиопию. Дооперационные меры профилактики амблиопии и косоглазия при птозе состоят в поднятии верхнего века (или обоих верхних век) во время бодрствования ребенка.

Эту процедуру выполняют в течение года от момента установления диагноза. Ее осуществляют с помощью лейкопластыря, один конец которого фиксируют близ края века, а другой - у надбровья при поднятом веке. Веко поднимают настолько, чтобы было возможно их почти полное смыкание (закрытие глазной щели в процессе акта мигания, что необходимо во избежание подсыхания роговицы). На время сна ребенка пластырь следует снимать, так как от длительного контакта лейкопластыря с кожей век и лба может наступать ее мацерация.

Операции производят, как правило, в 3 года, т. е. когда в основном определились размеры, форма глазной щели и лица. Метод операций выбирают в зависимости от степени птоза и наличия или отсутствия функции леватора. Если функция леватора частично сохранена, то предпочтительны операции, которые позволяют не только устранить птоз, но и увеличить подвижность века за счет этой мышцы (по Блашковичу).

Эпикантус проявляется в виде небольшой кожной складки, основание которой расположено в области внутреннего угла верхнего (прямой эпикантус), или нижнего (обратный эпикантус) века. Нередко эпикантус сочетается с птозом. Лечение эпикантуса только хирургическое: производят различные пластические операции.

Перечисленные аномалии век бывают не только врожденными, но и могут возникать в любом возрасте как следствие различных заболеваний центральной и периферической нервной системы, а также в результате повреждений. В связи с этим методы оперативного лечения одного и того же вида патологии могут различаться, но в принципе все они направлены на восстановление нормального положения и функционирования век.

Ввиду, того что большая часть аномалий состояния век может привести к возникновению воспалительных и дистрофических поражений глазного яблока, а также снижению зрения и косоглазию, диагностировать эту врожденную патологию век и провести лечение необходимо в первые недели жизни новорожденного.

ВОСПАЛЕНИЕ ВЕК
Воспаления век у детей раннего и школьного возраста чаще проявляются в виде блефарита, холазиона, мейбомита, ячменя, контагиозного моллюска, токсидермии, отека Квинке.
Блефарит — воспаление края век. Различают простую чешуйчатую, язвенную, мейбомиевую и ангулярную формы блефарита.

Процесс характеризуется воспалением сальных желез и выделением из них патологически измененного секрета. Факторами, способствующими возникновению этой болезни, являются неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, в которых содержится ребенок, токсико-аллергические состояния организма (скрофулез), ослабление после инфекционных заболеваний организма, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, глистные инвазии и грибковые поражения, заболевания слезных путей, анемия, авитаминоз, диабет, некорригированные аномалии рефракции (дальнозоркость, астигматизм) и др.

К развитию блефарита предрасполагает тонкая нежная кожа, которая чаще встречается у детей со светлыми волосами. На этом фоне активизируется микробная флора, всегда присутствующая в конъюнктивальной полости, и внедряется в сальные железы. Ведущие симптомы блефарита: покраснение и утолщение, а также зуд век.

Чешуйчатый блефарит (blepharitis squamosa), или себорея, проявляется покраснением и утолщением, жжением и зудом краев век. Отмечаются слабовыраженная светобоязнь, сужение глазной щели (частичный блефароспазм) и небольшое слезотечение. У оснований ресниц и между ними проявляются серые, белые и желтоватые чешуйки, образующиеся из отшелушившихся клеток эпидермиса и засохшего секрета интермаргинальных желез.

После снятия этих чешуек влажным ватным тампоном обнаруживаются гиперемированные участки, пронизанные тонкими кровеносными сосудами, однако дефектов (изъязвлений) на этих местах нет. В ряде случаев гиперемия распространяется и на конъюнктиву, в результате чего в последующем развивается блефаро-конъюнктивит.

В связи с жжением и зудом в области век дети трут глаза, тем самым усугубляя течение процесса. Течение себореи краев век хроническое и длительное (месяцы и годы), если не исключена причина и не проводилось регулярное местное лечение.

Язвенный блефарит (blepharitis ulcerosa) у детей раннего возраста почти не встречается, но у школьников наблюдается часто. Общие и местные признаки, а также жалобы при этой болезни сходны с теми, которые отмечаются при себорее края век, но более выражены. Основным симптомом язвенного блефарита служит изъязвление поверхности края век в области ресниц.

Удаление желтоватых плотных корочек затруднено, вызывает боль, под корочками остаются кровоточащие язвочки. Вместе с корочками, как правило, удаляются также ресницы, и из волосяного мешочка (сумка) выступает желтоватая гнойная жидкость. Вследствие последующего рубцевания нередко возникает заворот век, в последующем наблюдается неправильный рост ресниц (trichiasis), наступает облысение (madarosis), в результате чего обезображивается край век. Такие грубые изменения век могут вызывать повреждения роговицы и конъюнктивы, и как следствие развиваются кератоконъюнктивиты.

Угловой (angularis) блефарит характеризуется значительным покраснением кожи век преимущественно в углах глазной щели. Веки утолщены, на них имеются трещины, изъязвления и мокнутие. В конъюнктивальном мешке появляется обильное слизистое отделяемое. Процесс сопровождается болью и сильным зудом. Заболевание чаще встречается у подростков и взрослых.

Мейбомиевый блефарит (blepharitis meibomitis) сопровождается покраснением и утолщением края век (красная кайма), а через воспаленную конъюнктиву в области хряща век просвечивают увеличенные желтоватые железы хряща век (мейбомиевые железы).

В связи с гиперсекрецией и изменением цвета секрета желез хряща век и сальных желез у ресничного края образуются желтовато-сероватые корочки. В конъюнктивальной полости также находится измененный секрет, который раздражает соединительную оболочку, поэтому процесс нередко сопровождается конъюнктивитом.

Лечение блефаритов этиологическое, общее и местное. Местное лечение состоит прежде всего в туалете век. Чешуйки и корочки удаляют, края век обрабатывают антисептическими растворами ("..." 1:5000 и др.), после этого осуществляют массаж век с помощью глазных стеклянных палочек.

Затем края век высушивают и обезжиривают спиртом или эфиром (ватой на глазной стеклянной палочке), после чего края век смазывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого и, наконец, на ночь края век смазывают витаминизированной мазью с антибиотиками или сульфаниламидами. Каждый день до исчезновения явлений воспаления в конъюнктивальную полость закапывают растворы новокаина (5%), димексвда (15 и 30%), амидопирина (2%), сульфацил-натрия (30%), сульфата цинка (0,25%) 6—10 раз в течение дня.

При язвенных блефаритах удаляют корочки вместе с ресницами (эпиляция), а при торпидном течении процесса осуществляют хирургическое вмешательство -- расщепление век по ресничному краю, для того чтобы обнажить волосяные мешочки, а затем осуществить медикаментозное (бриллиантовый зеленый, препарат серебра) или электрическое (диатермокоагуляция) прижигание. Если возник заворот век и трихиаз, то их устраняют с помощью пластических операций, чаще по методу Сапежко.

Лечение блефаритов должно быть систематическим и длительным (месяцы). Залогом успешного лечения является установление этиологии заболевания. Лучшей мерой борьбы с этой хронической болезнью служит профилактика тех нарушений, которые способствуют ее возникновению. У здоровых, крепких детей, соблюдающих правильный санитарно-гигиенический режим, рационально питающихся и занимающихся физической культурой и спортом, а также тех, которым назначают очковую коррекцию аметропий, этой болезни почти не бывает.

Ячмень (hordeolum externum) — острое воспаление сальной железы, характеризующееся появлением в области одного или обоих век ограниченного покраснения и припухлости. Довольно часто встречаются множественные инфильтраты. Через 2—3 дня припухлость приобретает желтый цвет, затем образуется гнойная пустула, вокруг нее отмечаются реактивная гиперемия и отечность.

При этом болезненность несколько уменьшается. На 3- -4-й день от начала процесса пустула вскрывается, и из нее выходит густое желтое гнойное содержимое; иногда пустула не вскрывается, и тогда происходит или рассасывание инфильтрата, или его организация и уплотнение. Отечность и гиперемия к концу недели исчезают. На месте вскрытия пустулы может образовываться нежный рубчик.

Ячмень чаще всего вызывается желтым стафилококком. Возникновение ячменя нередко связано с ослаблением организма ребенка после общих заболеваний, детских инфекций, токсико-аллергических состояний, а также наличием конъюнктивита, попаданием на конъюнктиву век мелких инородных тел.

Заболевание может быть обусловлено также некорригированными дальнозоркостью и астигматизмом, при которых дети вследствие утомления глаз трут веки, что приводит к их гиперемии и образованию мелких экскориаций в области сальных желез и желез хряща век, а также попаданием инфекции. Заражение может произойти и гематогенным путем при различных инфекциях и повреждениях. В некоторых случаях процесс может распространяться и на волосяной мешочек, но возможен и обратный путь распространения инфекции, т. е. из волосяного мешочка в сальную железу. Дети прежде всего жалуются на боль в области соответствующего участка века.

Острый мейбомит (hordeolum internum) характеризуется тем, что воспалительный процесс развивается на внутренней стороне век, а не на наружной, как при ячмене. Заболевание обусловлено воспалением желез хряща век и, следовательно, инфильтрация, отечность, гиперемия, а в последующем и гнойный желтый инфильтрат развиваются со стороны тарзального отдела конъюнктивы. В большинстве случаев инфильтрат не вскрывается, а рассасывается или организуатся. Заболевание проявляется резким корнеальным синдромом, жжением, больные жалуются на ощущение инородного тела в конъюнктивальном мешке.

Лечение ячменя и острого мейбомита местное и общее, его начинают сразу по установлении диагноза. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты и салицилаты. Местно - прижигания (в самом начале процесса) спиртом, эфиром, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, смазывание 10% сульфацил-натриевой мазью края века, введение 30% раствора сульфацилнатрия в конъюнктивальный мешок, сухое тепло, ультрафиолетовое облучение.

Кроме того, закапывают растворы новокаина (5%) и амидопирина (2%) 6-10 раз в день. Местное консервативное лечение проводят до исчезновения симптомов воспаления. При массивных процессах производят вскрытие (инцизия) инфильтратов. Для того чтобы правильно осуществлять антибактериальное лечение, целесообразно провести исследование флоры на резистентность к сульфаниламидам и антибиотикам.

Халазион (chalazion), или градина, — хронический, вяло протекающий и почти безболезненный воспалительный процесс с преобладанием явлений пролиферации и гиперплазии в области железы хряща век. В некоторых случаях он развивается после острого мейбомита. Халазион характеризуется образованием в толще хрящевидной ткани века плотной округлой опухоли величиной от спичечной головки до крупной горошины.

Если халазион расположен ближе к наружной поверхности века, то сразу обнаруживается локальная выпуклость века, кожа здесь не спаяна с подлежащей тканью и подвижна. В тех случаях, когда халазион локализуется ближе к тарзальной конъюнктиве, он лучше виден при вывороте век. При этом можно определить не только очертания и размеры халазиона, но и беловато-желтоватый цвет его содержимого.

Могут наблюдаться как одиночные, так и множественные, чаще небольшие, градины. Они, как правило, располагаются ближе к реберному краю века и нередко возникают вследствие закрытия выводных протоков желез хряща век. Градины могут рассасываться, вскрываться и опорожняться, но чаще всего они увеличиваются. В области выводных протоков могут образовываться кисты или скопление сероватого секрета.

Лечение, как правило, оперативное в амбулаторных условиях. Под местной капельной и инфильтрационной анестезией на веко накладывают окончатый пинцет-зажим, производят разрез конъюнктивы века и осторожно в капсуле вылущивают градину.

Ложе дополнительно выскабливают острой глазной ложечкой и смазывают полость раствором Люголя или любой дезинфицирующей жидкостью. Швы, как правило, не накладывают. В конъюнктивальную полость (субконъюнктивально) вводят антибиотики, сульфаниламиды. Накладывают монокулярную асептическую повязку на день.

В последующем 3—4 дня закапывают растворы новокаина (5%), сульфацил-натрия (30%), амидопирина (2%), лидазы 4—10 раз в течение дня. Эффективны также инъекции гидрокортизона или дексазона в полость халазиона.
Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum) имеет вид желтовато-белых воспалительных узелков размером до 2 мм, край которых овальный, а в центре небольшое углубление (рис. 88).

Чаще узелки располагаются на коже в области внутреннего угла нижнего века ближе к ресничному краю, а иногда прямо на краю века «сидят» по нескольку узелков. При маргинальной локализации узелков происходит их мацерация и кашицеобразная масса из них выделяется в конъюнктивальную полость.

В таких случаях раздражается соединительная оболочка и возникает конъюнктивит. Имеются основания считать контагиозный моллюск вирусным заболеванием.

Лечение состоит в иссечении узелка в пределах здоровых тканей с последующим прижиганием спиртовым раствором бриллиантового зеленого, раствором Люголя, нитратом серебра и др. Манипуляцию осуществляют в амбулаторных условиях.
Токсидермия характеризуется появлением на коже век и в других местах овальных и круглых, разнокалиберных очагов гиперемии без четких контуров.

При генерализованном процессе отмечаются сильный зуд, беспокойство, бессонница, рвота, повышение температуры тела и др. Заболевание чаще возникает у блондинов проявлениями экссудативного диатеза, детей с тонкой кожей, рыхлой подкожной жировой клетчаткой и выраженными вегетативными реакциями.

Токсидермию нередко объединяют с крапивницей в связи с общностью их клинических проявлений и этиологии. Заболевание обусловлено повышенной чувствительностью к эндогенным факторам, наиболее патогенными из которых являются укусы некоторых насекомых (мухи, комары, мошкара), пищевые продукты (яйца, раки, земляника), пыльца цветов, медикаменты (антибиотики, атропин, эзерин, бром, йод и др.).

Если причина заболевания не установлена и не устранена, то кожные и общие реакции могут часто повторяться и вызывать тяжелые состояния, вплоть до анафилактического шока. Установить правильный диагноз помогают кожные пробы с аллергенами.

Лечение заключается в первую очередь в устранении этиологических факторов. Проводят десенсибилизирующую (хлорид кальция, супрастин, кортикостероиды), антигистаминную (димедрол) и дегадратационную (глюкоза с аскорбиновой кислотой, фонурит, диамокс, диакарб) терапию, а также протирают очаги поражения слабым раствором антисептиков (перманганат калия, "..." и др.) по 4—6 раз в день до исчезновения признаков заболевания.

Отек Квинке (oedema Quincke) возникает неожиданно, наиболее часто в области век, обычно утром после сна, выраженного «водянистого» припухания. Кожа век бледная с восковидным оттенком, ребенок не может открыть глаз и очень пугается этого состояния. Наиболее рельефно выражены отек и сглаженность кожных складок и углублений на верхнем веке. Исчезает отек почти также неожиданно, как и появился. Возможны рецидивы, возникающие без определенной закономерности.

Продолжительность отека измеряется часами или днями. Брлей в области век при этом отеке не бывает, другие побочные явления также не наблюдаются в детском и юношеском возрасте на фоне полного здоровья. При ретроспективном анализе, как правило, невозможно установить какие-либо факторы и моменты, провоцирующие возникновение отека.

Удается лишь с некоторой долей вероятности связать возникновение этого процесса с конституциональными особенностями (тонкая кожа, поверхностно расположенные сосуды и др.), экссудативным диатезом, скрофулезом, повышенной лабильностью вегетативной нервной системы. В связи с этим большинство физиологов и аллергологов трактуют это заболевание как скоропреходящий рецидивирующий ангионевротический отек. Наблюдаются случаи наследственной предрасположенности к этому процессу.

Лечение отека Квинке должно быть направлено на улучшение деятельности центральной и вегетативной нервной системы уменьшение проницаемости сосудов и возможную десенсибилизацию.