Нистагм | Руководство по детской офтальмологии
Описание
Нистагм — синдром, проявляющийся самопроизвольными колебательными движениями глазных яблок. Различают две основные «формы патологического нистагма — глазной, или фиксационный, и нейрогенный, или центральный.
Нистагм обычно возникает при врожденной или рано приобретенной слабости зрения на почве различных заболеваний глаз, врожденной патологии глазодвигательного аппарата, а также передается по наследству.
Колебательные движения глаз при нистагме обусловлены как центральным, так и периферическим механизмом. Степень участия каждого из них может быть различной. Ведущим фактором в этиологии и патогенезе врожденного нистагма является порок развития аппарата центрального зрения, природа которого еще не вполне ясна.
В результате «выпадает» превалирующая функциональная роль центральной ямки сетчатки, расширяется рецептивное поле монокулярной фиксации, ослабляются функции рефлексогенной зоны вокруг центральной ямки сетчатки, обеспечивающей подачу сигналов обратной связи при смещении точки фиксации с фовеального поля.
В связи с этим система монокулярной фиксации становится крайне неустойчивой. В таком механизме преобладают периферические факторы, и нистагм подобного рода всегда сопровождается резким снижением зрения. При относительно высокой остроте зрения можно думать о преимущественно центральной природе нистагма, который связан прежде всего с нарушением регуляции глазодвигательного аппарата.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Снижение остроты зрения при нистагме обусловлено, с одной стороны, органическими изменениями в аппарате центрального зрения, с другой наслоившимися на них вследствие недостаточной деятельности зрительного анализатора функциональными расстройствами (относительная амблиопия).
От степени функциональных нарушений в основном и зависят потенциальные возможности улучшения зрения при нистагме.
Следует различать врожденный и приобретенный нистагм, обусловленный слепотой или резким снижением зрения в результате различных заболеваний органа зрения. Наблюдаются врожденный нистагм без видимых изменений глаза и нистагм с сопутствующими видимыми изменениями (вроясденная катаракта, альбинизм, атрофия зрительных нервов, дегенерация сетчатки, колобома хо- риоидеи, аниридия д др.).
По характеру колебательных движений различают следующие формы нистагма:
- маятникообразный, или ундулирующий, с равными по величине фазами колебаний;
- толчкообразный, или ритмичный, с разными фазами колебаний-медленными в одну сторону и быстрыми в другую;
- смешанный, когда наблюдается то маятникообразный, то толчкообразный нистагм.
Следует отметить, что характер колебательных движений глаз при нистагме нередко меняется. Это в значительной мере объясняется неустойчивостью системы зрительной фиксации при данном виде патологии глаз.
На характер нистагма влияют наличие или отсутствие объекта фиксации в поле зрения, его величина и яркость, исключение зрительной афферентации одного или обоих глаз, направление взгляда и положение головы, фактор зрительного сосредоточения или утомления, болезненные состояния организма и даже смена настроения. В тех случаях, когда нистагм меняется, о форме его следует судить по характеру преобладающих колебательных движений глаз.
Толчкообразный нистагм обозначают по направлению быстрой фазы: если она направлена вправо, говорят о правостороннем нистагме, если влево — о левостороннем. Важно также отметить, имеется ли у больного с нистагмом вынужденное положение головы - поворот ее в ту или иную сторону.
По величине колебаний различают крупнокалиберный (с амплитудой больше 15°), среднекалиберный (5—15°) и мелкокалиберный (меньше 5°). Точно определить размах колебательных движений глаз можно только с помощью объективного метода их регистрации — нистагмографии.
При отсутствии нистагмографа представление об амплитуде нистагма можно получить, определив степень смещения на роговице светового рефлекса от офтальмоскопа. При этом лучше выделять не три, а два вида нистагма - мелкокалиберный, когда рефлекс смещается между центром зрачка и серединой расстояния от центра зрачка до его края, и крупнокалиберный, при котором рефлекс выходит за эти пределы.
Различают также горизонтальный, вертикальный, ротаторный (вращательный) и диагональный нистагм. Чаще всего наблюдается горизонтальный нистагм. Выделяют ассоциированный и неассоциированный нистагм (движения обоих глаз соответственно одинаковы или неодинаковы). Последний почти не встречается.
Обследование больного нистагмом включает осмотр глаза и его придатков, исследование сред глаза и глазного дна, определение остроты зрения, рефракции, положения глаз и их подвижности, бинокулярного зрения. Остроту зрения проверяют при направлении взгляда прямо вперед и повороте головы вправо и влево. Повышение остроты зрения в последнем случае свидетельствует о целесообразности выполнения операций на глазодвигательных мышцах.
Система лечебных мер, позволяющая улучшить зрение и повысить зрительную работоспособность у больных с нистагмом, включает выбор оптической коррекции, воздействие на аппарат аккомодации, медикаментозную терапию, стимулирующую зрительные функции, плеоптическое лечение и операции на глазодвигательных мышцах.
Очки при нистагме назначают по общим правилам. Особенность их подбора заключается в тщательной субъективной проверке и уточнении силы линз, особенно астигматического компонента, а также в специальном подборе очков для работы на близком расстоянии. В тех случаях, когда очковая коррекция бывает неэффективной, следует апробировать контактную коррекцию. При уменьшении объема аккомодации целесообразно выполнять тренировочные упражнения для ресничной мышцы.
Задача медикаментозной терапии при нистагме заключается в улучшении питания тканей глаза, в первую очередь сетчатки, и в стимулировании ее функции. С этой целью назначают сосудорасширяющие препараты, комплекс витаминов, АТФ и др. Эффективен андоназальный электрофорез растворов но-шпы, рибофлавина мононуклеотида л экстракта алоэ.
При наличии у больных с нистагмом относительной амблиопии показано и весьма эффективно плеоптическое лечение (окклюзия, общее или локальное раздражение сетчатки светом). Лечение с помощью раздражения сетчатки светом не рекомендуется проводить при дегенеративных изменениях макулярной области.
Для уменьшения колебательных движений глаз при толчкообразном нистагме применяют операцию, смысл которой состоит в том, чтобы путем изменения тонуса мышц перенести позицию относительного покоя глаз в срединное положение. С этой целью ослабляют более сильные мышцы на стороне медленной фазы и усиливают более слабые на стороне быстрой фазы нистагма.
Разработана операция, которая может быть произведена при любом виде нистагма. Производят резекцию переднего брюшка глазодвигательных мышц, содержащего мышечные веретена. Удаление их позволяет уменьшить нервно- импульсное воздействие на мышцу и соответственно амплитуду, нистагма.
Комментариев 0