Описание

↑ Особенности хирургически сформированной дренажной зоны у детей с глаукомой после интраоперационного применения митомицина с по данным ультразвуковых методов исследования

Автор: А. В. Овчинникова

ФГУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий"



Основная причина низкой эффективности антиглаукоматозных операций (АГО) фильтрующего типа у детей — избыточный репаративный процесс в зоне хирургического вмешательства [3, 11]. С точки зрения большинства авторов, пролонгировать эффект операции у пациентов детского возраста позволяет интраоперационная аппликация антибиотика цитостатического действия митомицина С (ММС). Работы, содержащие анализ результатов применения ММС, однозначно свидетельствуют о его благотворном влиянии на стабильность гипотензивного эффекта АГО у детей [2, 8, 10].

Вопрос о безопасности использования ММС по-прежнему остается открытым. Нельзя оставить без внимания факт появления характерных для использования ММС аваскулярных кистозных фильтрационных подушек (КФП) и связанное с ними увеличение риска специфических послеоперационных осложнений [2]. Необходимо учитывать возможность негативного побочного действия цитостатика не только на конъюнктиву, но и на другие ткани дренажного пути.

Сказанное выше подчеркивает важность изучения состояния всех структур хирургической дренажной системы и выявления патогенетических факторов развития КФП после интраоперационного применения ММС. В решении этой проблемы неоценимую помощь оказывает ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), предоставляющая информацию об особенностях прижизненного состояния структур, недоступных для прямого осмотра [9].

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей хирургически сформированной дренажной системы у детей с глаукомой после интраоперационного применения ММС с помощью УБМ (исследование акустической морфологии структур зоны операции).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

↑ Материал и методы

Настоящее исследование включает анализ сканограмм 149 глаз 129 детей в возрасте от 5 до 15 лет, прооперированных по поводу различных этиологических форм глаукомы. На 101 глазу была произведена глубокая скле-рэктомия (ГСЭ), на 48 глазах — непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). В 68 случаях конъюнктивальный лоскут формировали основанием к лимбу, в 81 случае — основанием к своду.

Для анализа результатов исследования пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группу вошли 83 ребенка (94 глаза), у которых хирургическое вмешательство было дополнено аппликацией ММС, а во 2-ю (контрольная) — 46 детей (55 глаз), у которых операции были выполнены без использования ММС.

У больных 1 -й группы острота зрения колебалась от светоощущения до 0,9, однако в связи с врожденной и приобретенной сопутствующей патологией у большинства детей не превышала 0,1. Длина переднезадней оси глазного яблока находилась в диапазоне от 23,2 до 30,7 мм.

Аппликацию ММС выполняли субконъюнктивально и интрасклерально. Цитостатик использовали в концентрации 0,3— 0,5 мг/мл при длительности экспозиции от 3 до 5 мин. Нормализация офтальмотонуса в отдаленном периоде наблюдения — внутриглазное давление (ВГД) менее 24 мм рт. ст. независимо от наличия или отсутствия гипотензивных инсталляций — достигнута на 81 (86,2%) глазу. В 13 (13,8%) случаях компенсировать офтальмотонус не удалось.

В контрольной группе послеоперационная нормализация ВГД достигнута в 39 (70,9%) случаях, в 16 (29,1%) случаях выявлен рецидив офтальмогипертензии, диагностированный в разные сроки после операции. Обе группы были сопоставимы по возрасту, этиологическим формам глаукомы, стадиям процесса и видам проведенных хирургических вмешательств.

Исследование качественных и количественных характеристик структур дренажного пути выполняли на ультразвуковом биомикроскопе Humphrey-840 и в радиальных и фронтальных срезах. Рабочая частота датчика составила 50 МГц, проникающая способность — 5 мм с разрешением 40—50 мкм. Обследование проводили в сроки до 1 мес после операции и через 1 — 6, 6—12 мес и от 1 года до 10 лет после нее.

С целью стандартизации полученных результатов хирургический сформированный дренажный путь условно подразделяли на 3 основные зоны: экстрасклеральную, склеральную и внутриглазную [4].

↑ Результаты и обсуждение

Значениям динамика параметров структур активно функционирующего пути оттока глаз детей 1-й и 2-й групп в разные сроки после операции представлены в табл. 1.



Совокупность данных УБМ дренажной зоны, сформированной проникающими и непроникающими АГО фильтрующего типа, подтвердила основные акустические критерии послеоперационной нормотонни у детей, выявленные С. Н. Белоусовой [ 1 ]. Активно функционирующей дренажной системе у детей присущи низкая акустическая плотность (АП) всех формирующих ее структур, наличие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего интрасклеральную полость (ИСП) с субконъюнктивальной зоной, ИСП в виде акустически негативного пространства и открытая зоны внутренней фистулы после ГСЭ [1].

Сравнительный анализ результатов акустического исследования глаз у детей 1-й и 2-й групп показал отсутствие достоверных различий в состоянии тканей склеральной и внутренней зон операции по каждому исследованному признаку. Таким образом, влияние цитостатика ММС на структуры этих зон во все послеоперационные сроки отсутствовало.

Что касается изменений экстрасклеральной зоны, то они обнаружены только в 10 из 81 случая использования ММС. На этих 10 глазах отмечено появление КФП. Необходимо подчеркнуть, что КФП возникли лишь на глазах с нормотонией при формировании конъюнктивального лоскута основанием к лимбу (48 глаз), соответственно частота их развития у этих пациентов составила 20,8%.

Так как параметры КФП резко отличались от аналогичных показателей обычных фильтрационных подушек, мы рассмотрели их характеристики отдельно от остальных глаз, на которых в процессе операции был использован ММС (табл. 2). В то же время параметры структур склеральной и внутриглазной зон операции на глазах с "митомициновыми" КФП не выходили за диапазон колебаний параметров аналогичных структур на остальных глазах с компенсацией офтальмотонуса.



Наиболее лабильной характеристикой КФА оказалась АП покрывающей ее конъюнктивы, разброс значений которой с течением времени увеличивался, а минимальные значения уменьшались. Не исключено, что участки минимальной АП (10— 15%) покровной конъюнктивы способны стать входными воротами для экзогенной инфекции, о риске возникновения которой сообщают некоторые авторы [6]. Большая высота КФП повышает вероятность травматизации зон минимальной АП верхним веком.

Остальные параметры КФП сохраняли относительную стабильность. Ее качественные особенности (скудное гипоэхогенное содержимое, выпуклый рельеф и наличие крутого края) в ряде акустических срезов не менялись на протяжении всего периода наблюдения. С течением времени (через 1—6 мес после операции) в ряде акустических срезов по краю фильтрационных подушек появились единичные участки повышения АП (до 70—90%), совпадающие с АП подлежащего СЛ и создающие картину локального слияния ткани конъюнктивы и склеры в этих зонах.

В сроки от 1 года до 10 лет после операции КФП сохранились на 7 из 10 глазах. Исчезновение КФП на 3 глазах отмечено через 3—4 года после операции; при этом результаты предшествующего исследования этих КФП, проведенного год назад, не отличались от результатов, полученных при более ранних исследованиях.

Формирование КФП, сопутствующих использованию цитостатика, большинство авторов расценивают как негативное явление, повышающее риск возникновения специфических отдаленных осложнений [2, 10]. При этом анализ результатов операций выявил высокую корреляцию наличия КФП с гипотензивным эффектом хирургического вмешательства.

Проведенное В. Fracis и соавт. изучение морфологии образцов ткани КФП показало, что негативный эффект цитостатика проявляется лишь в уменьшении количества эпителиальных слоев конъюнктивы. Другие морфологические особенности присущи любым КФП и не зависят от применения ММС [5]. N. Occleston и соавт. на основе экспериментальных исследований предположили, что воздействие цитостатика на центральную зону хирургического вмешательства способно повысить активность фибробластов по краю конъюнктивального лоскута [7].

Существует точка зрения, что причиной образования "митомициновой" КФП выступает появление ограничивающего ее кольца рубцовой ткани ("стальное кольцо"), формирование которого связано с гиперактивностью фибробластов по краю фильтрационной подушки, обусловленной воздействием цитостатика, и наличием в этой зоне хирургического разреза [12].

Знание механизма формирования КФП, безусловно, важно для разработки адекватных мер профилактики их появления. Значимость полученных нами результатов обусловлена таким преимуществом УБМ, как возможность изучения живого глаза. Неограниченное число акустических срезов позволило детально исследовать всю окружность КФП и прийти к следующему заключению.

По краю КФП действительно присутствуют отдельные участки повышения АП (до 70—90%), соответствующие сращениям конъюнктивы и подлежащей склеры, однако слияния зон высокой АП и, таким образом, формирования непрерывного фиброзного кольца мы не отметили ни у одного ребенка.

Обнаруженные факты позволили сформулировать следующий механизм образования КФП на фоне использования ММС.

Появление локальных межтканевых сращений по краю фильтрационной подушки связано не с влиянием ММС, а с отсутствием его воздействия на границе зоны аппликации. Неравномерное распределение цитостатика в этой области создает возможность проявления локальной гиперпластической реакции, приводящей к развитию ограниченных зон фиброза.

При формировании конъюнктивального лоскута основанием к лимбу край фильтрационной подушки соответствует линии разреза, где особенно сильно выражен послеоперационный воспалительный ответ. Соответственно именно в этом районе наиболее активно протекают процессы репарации.

Цитостатическое и токсическое действие, оказываемое ММС на контактирующую с ним конъюнктиву, вызывает изменение ее морфологических параметров, что проявляется в нарушении механических качеств конъюнктивы. Впоследствии зоны краевого фиброза увеличивают сопротивление оттоку внутриглазной жидкости, а измененная, лишенная кровоснабжения конъюнктива не способна оказать адекватного противодействия поступающему сюда току внутриглазной жидкости, что приводит к ее растяжению и появлению кистозной фильтрационной подушки.

Адекватной мерой, позволившей разорвать патогенетическую цепь развития КФП, стало формирование конъюнктивального лоскута основанием к своду, что не только обеспечило надежную профилактику развития этого нежелательного явления, но и сохранило положительные стороны использования цитостатиков. Формирование конъюнктивального лоскута основанием к своду, выполненное нами при интраоперационном использовании ММС на 46 глазах, не сопровождалось появлением КФП.

В условиях отсутствия компенсации офтальмотонуса обследовано 13 глаз у пациентов 1-й группы и 16 глаз у детей 2-й группы. Кроме того, результаты исследования включили данные о состоянии дренажной зоны 10 глаз с транзиторной офтальмогипертензией (7 глаз у детей 1-й группы, из них 3 глаза во 2-й группе), на которых впоследствии удалось нормализовать ВГД. Так как решение вопроса о повторной операции носило многофакторный характер, в различные сроки обследованы не только дети с впервые выявленным рецидивом повышения ВГД, но и дети, повторно обследованные с офтальмогипертензией, выявленной в более ранние сроки (табл. 3).

↑ Выводы

Обнаруженные изменения продемонстрировали специфические для детского возраста УБМ-признаки функциональной несостоятельности хирургически сформированного дренажного русла в порядке их появления с течением времени. Эти признаки согласовывались с результатами акустического исследования, проведенного ранее С. Н. Белоусовой [1]:

• в ранние сроки после операции — изменения экстрасклеральной зоны операции: прогрессирующее снижение размеров фильтрационной подушки и повышение ее АП, сопровождающееся возрастанием размеров ИСП.

• в отдаленные сроки после операции — распространение процесса на глубжележащие зоны: повышение АП склерального лоскута, ухудшение визуализации (вплоть до исчезновения) гипоэхоген-ного тоннеля, прогрессирующее уменьшение размеров ИСП (вплоть до приобретения ИСП щелевидной формы); после операций непроникающего типа — нарастающее увеличение толщины и АП трабекулодесцеметовой мембраны; после ГСЭ — сужение ширины входа в ИСП.

Во все сроки исследования влияния ММС на АП и линейные параметры структур не отмечено: достоверные различия в состоянии тканей экстрасклеральной, склеральной и внутренней зон операции по каждому исследованному признаку у больных 1-й и 2-й групп отсутствовали.

В заключение необходимо отметить, что сравнительный анализ результатов акустического исследования морфологии хирургически сформированной дренажной системы у детей, прооперированных с применением ММС и без него,продемонстрировал отсутствие влияния цитостатика ММС на основные критерии как состоятельности, так и несостоятельности операции.

Единственным существенным отличием глаз детей, у которых в ходе операции был использован ММС, явились КФП, возникшие в 20,8% случаев послеоперационной нормализации ВГД при формировании конъюнктивального лоскута основанием к лимбу. Несмотря на высокую корреляцию УФП с нормализованным офтальмотонусом, их образование следует расценивать как нежелательное явление.

Риск проникновения экзогенной инфекции через КФП обусловлен наличием локальных участков истончения покрывающей ее конъюнктивы и большой высотой КФП, создающей угрозу ее травматизации верхним веком. Формирование конъюнктивального лоскута основанием к своду не только препятствует образованию КФП при интраоперационном использовании ММС, но и сохраняет положительные стороны использования цитостатиков.

---

Статья из журнала: "Вестник Офтальмологии | Том 127. №1 2011"