Описание

↑ К проблеме диагностики сифилитического поражения органа зрения

Автор: И. Е. Торшина, В. В. Могилевцев, А. А. Луговая

ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Росздрава



Распространение сифилиса в конце прошлого столетия на территории стран СНГ и Восточной Европы приняло характер эпидемии: заболеваемость увеличилась в 65—67 раз [2, 5, 9]. В настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости, эпидемиологическую ситуацию по сифилису нельзя считать благополучной [5]. Отмечают постоянный рост латентных, висцеральных форм, врожденного сифилиса и нейросифилиса [9], что свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и определяет контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении.

Поражение глазного анализатора может наблюдаться во всех периодах и при всех формах как приобретенного, так и врожденного сифилиса [3, 10, 11]. Возможны поражения зрительного нерва, век, конъюнктивы, слезного аппарата, глазницы, роговицы, склеры, хрусталика, стекловидного тела, сосудистого тракта, сетчатки [1, 4, 6]. Глазная симптоматика нередко является единственным клиническим проявлением инфекции. Ранняя диагностика этой патологии имеет важное значение для предупреждения тяжелых поражений глаза, его придатков и организма больного в целом [12].

Смоленская область отражает общие тенденции распространения сифилиса в Российской Федерации: в структуре общей заболеваемости отмечается постоянный рост доли больных с поздними формами инфекции, нейросифилисом, в том числе с офтальмосифилисом. Так, за период эпидемического распространения инфекции с 1996 по 2008 г. в Смоленском регионе выявлено 48 больных нейросифилисом, в том числе 32 пациента с поражением органа зрения.

Цель — изучение клинических и эпидемиологических особенностей сифилитического поражения органа зрения в Смоленском регионе за период с 1996 по 2008 г.

↑ Материал и методы

Проведен анализ всех случаев сифилитического поражения органа зрения у 32 больных, наблюдавшихся в клинике кожных и венерических болезней и глазных болезней Смоленской государственной медицинской академии за 13-летний период (1996—2008 гг.). Диагноз сифилиса, в том числе сифилитического поражения органа зрения, устанавливали на основании стандартных (клинических, серологических) и применяемых в офтальмологии (визометрия, периметрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, тонометрия) методов исследования.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Изучена динамика общей заболеваемости сифилисом и доля нейросифилиса и сифилитического поражения органа зрения у больных в Смоленском регионе (табл. 1). Среднемноголетнее значение удельного веса нейросифилиса в общей структуре заболеваемости сифилисом составило 0,31%, встречаемость офтальмосифилиса в структуре нейросифилиса — в среднем 59,88%.

↑ Общая характеристика больных с офтальмосифилисом

Возраст больных составлял от 20 до 69 лет (в среднем 44,6 ± 8,2 года); мужчин было 66,7%, женщин 33,3%, жителей городов — 59,4%, жителей сельской местности — 40,6%. Преобладающее большинство больных не работают (81,3%) и не состоят в браке (93,8%). Период установления диагноза от момента первого обращения больных за медицинской помощью составил 24,5 ± 4,8 сут (min = 14 сут, max = 34 сут).

Основную часть больных составили пациенты с вторичным и поздним сифилисом. Давность заболевания превышала 6 мес у 93,65% пациентов. Поражение органа зрения в первичном периоде сифилиса установлено у одной пациентки, во вторичном периоде с давностью до 6 мес — у одного мужчины (табл. 2).

↑ Особенности клинических проявлений офтальмосифилиса в различные периоды приобретенного сифилиса

Первичный аффект (твердый шанкр) всегда связан с местом внедрения возбудителя сифилиса — бледной трепонемы. В редких случаях твердый шанкр может локализоваться на веках с переходом на конъюнктиву или в области склеры как результат близкого контакта с больным сифилисом (поцелуи, вылизывание соринок, укусы век) [3, 8, 10, 12].

Клинически первичная сифилома в начале формирования может напоминать папулу с последующим быстрым эрозированием, изъязвлением, образованием на поверхности сального скудного отделяемого и плотным четко отграниченным валиком по периферии язвенного дефекта. Изъязвление твердого шанкра происходит не всегда, но безболезненный регионарный аденит, который обычно ему сопутствует, помогает заподозрить истинную причину заболевания: предушные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены, имеют плотноэластическую консистенцию, безболезненны.

В связи с редкостью локализации твердого шанкра в области глаз офтальмологи ошибочно устанавливают диагнозы блефарита, новообразования и др. При наличии неэпителизирован-ного и незарубцевавшегося твердого шанкра, регионарного лимфаденита возможно обнаружение бледных трепонем в отделяемом с поверхности дефекта и пунктате лимфатических узлов. В первичном периоде сифилиса стандартные нетрепонемные серологические тесты могут быть отрицательными, что ограничивает их возможность в диагностике сифилиса и требует использования специфических серологиеских тестов, например реакции иммуноферментного анализа для определения иммуноглобулинов класса М (ИФА IgM).

С нашей точки зрения практический интерес представляет случай локализации язвенного твердого шанкра в области внутренней поверхности верхнего века в результате попадания эякулята больного сифилисом на конъюнктиву глаза (см. рисунок).

↑ Приводим наблюдение 1

Больная Д., 29 лет, обратилась к окулисту с жалобами на сильный отек и умеренную болезненность левого глаза. Заболела остро, когда в течение 2 сут в результате стремительно развившегося отека верхнего левого века глаз закрылся, возникло ощущение инородного тела в глазу.

При осмотре окулистом по месту жительства обнаружен язвенный дефект внутренней поверхности левого верхнего века. Больная направлена на стационарное лечение в глазное отделение Смоленской областной клинической больницы с диагнозом левостороннего язвенного блефарита. В течение 7 сут пребывания в стационаре проводили лечение с использованием антисептических средств и топических антибиотиков; в результате комплексного обследования выявлен резко положительный результат отборочной реакции микропреципитации на сифилис (4+).

Направлена на консультацию к дерматовенерологу. При осмотре левый глаз закрыт, отмечается умеренно болезненный, четко отграниченный инфильтрат хрящевидной консистенции в основании язвенного дефекта внутренней поверхности верхнего левого века. Пальпируются увеличенные подвижные плотноэластические подчелюстные и пред- и заушные лимфатические узлы. При опросе дерматовенерологом установлено: пациентка не замужем, постоянного полового партнера нет. Больная указала, что 1,5—2 мес назад была в интимной связи с малознакомым мужчиной без использования средств защиты; в конце прерванного полового акта сперма при семяизвержении попала в левый глаз.

Приведенное клиническое наблюдение подтверждает факт разнообразия локализации твердого шанкра. Несмотря на характерные особенности первичной сифиломы (хрящевидный инфильтрат в основании, отсутствие или умеренная болезненность, четко лимитированные границы дефекта), заболевание было заподозрено лишь при получении положительного результата серологической реакции на сифилис.

Во вторичном периоде сифилиса поражение органа зрения нередко сочетается с другими проявлениями заболевания: розеолой, папулами и лейкодермой на туловище, сифилитической алопецией. По нашим наблюдениям, вторичный сифилис с давностью заболевания более 6 мес был диагностирован у 56,3% больных с поражением органа зрения в виде язвенного блефарита с выпадением ресниц, острого одно- или двустороннего серозного ирита или иридоциклита, которые нередко сопровождаются вовлечением в процесс хориоидеи, сетчатки, зрительного нерва.

Сифилитический хориоретинит, как правило, диффузный, двусторонний, проявляется снижением зрения, пылевидным помутнением стекловидного тела, появлением хориоретинальных очагов воспаления. При тяжелом течении развивается атрофия хориоидеи, происходит сужение и запустевание сосудов, атрофия нерва и дальнейшее снижение зрительных функций.

Вторичный период сифилиса с давностью заболевания более 6 мес проявляется центральным хориоретинитом: зрение значительно снижается, появляются центральная скотома и желтовато-белые очажки хориоретинальной дистрофии с участками пигментации.

↑ Приводим наблюдение 2

Больной Р., 20 лет, холост, городской житель, водитель, направлен к дерматовенерологу из глазного отделения Смоленской областной клинической больницы для обследования в связи с положительным результатом серологической реакции на сифилис (реакция микропреципитации 4+, комплекс серологических реакций на сифилис 4+).

Анамнез: заболел остро, отмечал снижение зрения и боль в области левого глаза, темные плавающие пятна перед глазами. К врачу не обращался в течение 2 мес. При обследовании офтальмолог отметил отечность и размытость рисунка радужки; при офтальмоскопии выявлено образование задних синехий в виде спаек пигментного слоя радужки с передней капсулой хрусталика, появление жирных преципитатов на эндотелии роговицы, кровянистого экссудата в передней камере, пылевидное диффузное помутнение стекловидного тела, желтоватые очаги в желтом пятне.

Дерматологический статус: ладонно-подошвенные сифилиды, лейкодерма на заднебоковых поверхностях шеи, мелкоочаговая сифилитическая алопеция волосистой части головы, области роста усов и бороды. На основании клинической картины установлен диагноз: вторичный рецидивный сифилис с давностью заболевания более 6 мес (рецидивный). После проведения специфической терапии в условиях венерологического стационара сифилиды кожи регрессировали, отмечается сохранение снижения остроты зрения.

Позднее выявление сифилиса может приводить к развитию таких осложнений сифилитического увеита, как катаракта, глаукома и отслойка сетчатки [12]. По нашим данным, у 3 больных поздним нейросифилисом развилась катаракта (1 мужчина и 1 женщина) и вторичная глаукома (1 женщина).

↑ Приводим наблюдение 3

Больная Т., 38 лет, сельская жительница, разведена, не работает, направлена из районной больницы на стационарное лечение в областной кожно-венерологический диспансер с диагнозом скрытого сифилиса.

При поступлении предъявляла жалобы на боль в глазу, иррадиирующую в одноименную половину головы (лоб и висок), сопровождающуюся тошнотой, сердцебиением, спазмами в животе, выделения из половых путей, зуд кожи волосистой части головы, задней поверхности шеи, туловища, конечностей, усиливающийся вечером и ночью. Считает себя больной в течение нескольких месяцев.

В течение года отмечает снижение остроты зрения, затуманивание и радужные круги вокруг источника света. При осмотре дерматологом обнаружены гниды на волосистой части головы, молиморфная диссеминированная папуловезикулярная сыпь на туловище и конечностях. При микроскопическом исследовании отделяемого из влагалища обнаружены трихомонады; в соскобе фолликулярных папул межпальцевых промежутков кистей выявлены яйца и самки чесоточного клеща. Комплекс серологических реакций на сифилис (ИФА суммарно IgG + IgM, реакция микропреципитации резко положительные). Установлен диагноз: поздний сифилис, чесотка, головной педикулез, урогенитальный трихомониаз.

С учетом характера жалоб больная консультирована окулистом клиники глазных болезней. При осмотре: отмечен отек роговицы, зрачок расширен в виде вертикального овала до средней степени мидриаза, реакция на свет снижена или отсутствует; "застойная" инъекция в виде полнокровных сосудистых деревьев передних цилиарных и эписклеральных вен, "кроной" обращенных к лимбу, а "стволами" к конъюнктивальным сводам.

Резко выражен симптом кобры. Глазное дно: отек диска зрительного нерва с полнокровными венами и мелкими кровоизлияниями в ткань диска. Диагноз: сифилитический увеит, осложненный вторичной глаукомой. После завершения специфической терапии больная направлена на стационарное лечение в отделение глазных болезней Смоленской областной клинической больницы.

Орган зрения при нейросифилисе страдает часто, клинические проявления могут возникать как в раннем, так и в позднем периоде инфекции. По нашим данным, поражение органа зрения при нейросифилисе отмечено у 78,1% больных. Нейросифилис проявлялся невритом (папиллитом) зрительного нерва с последующим риском развития атрофии и неблагоприятным прогнозом при отсутствии ранней диагностики и лечения.

У больных поздним нейросифилисом (спинной сухоткой и прогрессивным параличом) наблюдается первичная атрофия зрительных нервов. Возможно сочетание поражения зрительного и слухового анализаторов.

Мы наблюдали 32-летнего больного вторичным сифилисом давностью заболевания более 6 мес, у которого развились симптомы поражения органа слуха и зрения: двусторонний сифилитический неврит и тугоухость с резким уменьшением костной проводимости и диссоциацией реакций.

Разнообразные поражения органа зрения характеризуют третичный период сифилиса: единичные и множественные гуммы у края век, на коже, в мышце или хряще в виде узлов разной величины, напоминающие халазион. При гуммозном поражении орбиты глазное яблоко смещается, появляются экзофтальм, отек век и околоорбитальной области, диплопия, снижение зрения вплоть до полной слепоты, боль в ночное время. В третичном периоде сифилиса редко может возникать гуммозный кератит, осложняющийся иритом и иридоциклитом.

Гумма радужки, как правило, сопровождается выраженной перикорнеальной инъекцией, инфильтрацией и помутнением роговицы. При отсутствии терапии гуммозный процесс распространяется на склеру, другие отделы и может привести к развитию вторичной глаукомы. Гумма цилиарного тела начинается остро — с резкой боли в глазу, слезотечения и светобоязни, без лечения прорастает склеру и заканчивается специфическим воспалением всех оболочек глаза.

Проведенный нами анализ не обнаружил в Смоленском регионе сочетания у больных третичного сифилиса и специфического поражения органа зрения. В то же время уровень распространенности инфекции и малое число обследованных и привлеченных к лечению контактных лиц и источников заражения сифилисом (1,8—2,1 контакта на 1 больного сифилисом) могут способствовать формированию "дремлющих" эпидемических очагов инфекции с высоким риском развития в них поздних, в том числе третичных, форм сифилиса с поражением органа зрения.

↑ Выводы

1. Офтальмосифилис чаще регистрируют у больных вторичным сифилисом с давностью заболевания более 6 мес (56,3%) и у пациентов с поздним сифилисом и нейросифилисом (40,6%).

2. Спектр клинических форм офтальмосифилиса включает двусторонний увеит (15,6%), острый иридоциклит и хориорети-нит (по 12,5%), неврит зрительного нерва (15,8%) с осложнениями в виде его атрофии (6,2%), хронический увеит, осложненный катарактой (6,2%) и глаукомой (3,1%).

3. Длительный период установления диагноза с момента обращения больных за медицинской помощью (24,5 + 4,8 сут) неизбежно приводит к хронизации процесса и неблагоприятному прогнозу.

4. Вторичному сифилису с давностью до 6 мес чаще соответствует острые формы иридоциклита и хориоретинита. При вторичном сифилисе с давностью заболевания более 6 мес чаще наблюдают хронический увеит с развитием осложнений.

5. Отсутствие должной настороженности, недостаточность знаний клинической картины сифилиса у врачей первичного звена и офтальмологов, запоздалое целенаправленное лабораторное обследование больных с привлечением дерматовенерологов являются причинами диагностических ошибок.

---

Статья из журнала: "Вестник Офтальмологии | Том 127. №1 2011"