Нистагм и патология двигательного аппарата глаза (Часть 1) | Детская офтальмология

+ -
0
Нистагм и патология двигательного аппарата глаза (Часть 1) | Детская офтальмология

Введение


Определение
Нистагмом называют ритмические колебательные движения одного или обоих глаз вокруг одной или нескольких осей. Движения могут быть ритмичными (маятникообразными) или с разными по скорости фазами колебаний (толчкообразными). Различают физиологический нистагм (оптокинетический, установочный, произвольный), и патологический. У детей нистагм способен как к раннему проявлению (до 6-месячного возраста), так и к возникновению в более позднем возрасте. Поздняя манифестация нистагма, как правило, свидетельствует о его неврологическом происхождении. Рано проявившийся нистагм подразделяют на три основные формы — сенсорный, врожденный идиопатический и неврологический (рис. 27.1).

Толчкообразный нистагм имеет разные по скорости фазы колебаний — быструю и медленную.

Маятникообразный нистагм — ритмичный, с равными по скорости фазами колебаний. Триангулярный нистагм может иметь маятникообразный характер, но, несмотря на равные по скорости фазы колебаний, ритмичным он не является. Многие формы нистагма меняются с течением времени. Изменение направления взора способно вызвать переход одной формы нистагма в другую, например, при взоре в одном направлении нистагм проявляет себя как толчкообразный, а при перемещении взора в другую сторону — как маятникообразный.

Колебательные движения совершаются по горизонтальной, вертикальной и косой оси. Ротаторный нистагм представляет собой вращение глазного яблока вокруг многих осей. Торзионный нистагм — вращение глазного яблока вокруг переднезадней оси. Направление нистагма определяется направлением быстрой фазы. Медленная фаза, как правило, отражает происхождение нистагма. Амплитуда нистагма соответствует длине движения медленной или быстрой фазы, измеряемой в градусах, и бывает «мелкой», «средней» или «крупной». Частота нистагма соответствует числу колебаний в секунду.

Интенсивность нистагма — амплитудах на частоту. Манифестный нистагм — нистагм, проявляющийся при открытых глазах. Латентный нистагм обусловлен монокулярной фиксацией, когда один глаз закрыт. Нистагм крайнего отведения взора появляется только при эксцентричном взоре и исчезает в первичной позиции. Асимметричная и диссоциированная формы нистагма характеризуются различными параметрами на двух глазах. Смешанный нистагм представляет собой сочетание двух и более форм нистагма.

Обследование больных с нистагмом и регистрация нистагмоидных движений
Во всех случаях нистагма необходим анализ истории заболевания и семейного анамнеза, желателен осмотр родственников. Тщательно документируют ход заболевания, акцентируя внимание на изменяющихся в зависимости от возраста и внешних условий (освещенности, времени суток и т.д.) характеристиках нистагма, выясняют жалобы родителей на зрение ребенка. Выявляют такие сопутствующие расстройства, как светобоязнь и др.

Обследование органа зрения включает проверку остроты зрения, цветового зрения и осмотр на щелевой лампе с обязательным исследованием трансиллюминации для выявления альбинизма (рис. 27.2). При наличии вынужденного положения головы, зрение проверяют в двух позициях (нормальной и вынужденной).

Дополнительные исследования
Те случаи, где необходимо нейрофизиологическое обследование, но ребенок еще слишком мал для правильного выполнения предъявляемых при исследовании требований, относят к врожденному идиопатическому нистагму. При отсутствии патологии по данным нейрофизиологического обследования проведения компьютерной томографии (КТ) обычно не требуется (за исключением случаев нейрогенного, выраженного торзионного или ротаторного нистагма).

Физиологические формы нистагма и их расстройства


Оптокинетический нистагм (ОКН)
Физиологическая реакция на движущиеся перед глазами предметы. Медленная фаза нистагма направлена в сторону двигающихся объектов. Легче всего выявляется при неограниченном иоле зрения, по в связи с тем, что обеспечить такое клиническое исследование трудно, детей старшего возраста и взрослых просят смотреть на оптокинетический барабан или лепту. Сложной проблемой является создание заинтересованности маленького ребенка в проведении исследования. Для подавления ОКН взор исследуемого переводят па неподвижный предмет.

Встречаются патологические формы ОКН.
  1. Очень низкое зрение. Результаты исследования ОКН используют для количественной оценки остроты зрения, хотя достоверной технической базы для этого исследования пока не существует.
  2. Расстройство генерации саккатических движений (саккад) — окуломоторная апраксия (нарушение целенаправленных движений) обусловливает расстройство ОКН с отклонением глаз в сторону двигающихся объектов. При этом либо отсутствует, либо патологически изменена быстрая фаза нистагма (см. ниже).
  3. Внутричерепные повреждения. Патология ОКН иногда проявляется при острых вестибулярных и мозжечковых расстройствах, заболеваниях затылочной или затылочно-теменной области.
  4. Врожденный идиопатический или сенсорный нистагм.

Монокулярная асимметрия ОКН
Дети в первые 6 месяцев жизни, особенно новорожденные, при монокулярном зрении имеют выраженную асимметрию ОКН. Неустойчив в основном назо-темпоральный ОКН, а темпоро-назальный ОКН почти не изменен. Асимметрия уменьшается после 6-месячнош возраста, сохраняясь при больших скоростях движения объекта. При рано проявившихся нарушениях зрения, особенно бинокулярного, асимметрия ОКН не только сохраняется, но может приобрести постоянный характер (рис. 27.5).

Вестибуло-глазодвигательный рефлекс (ВГР) и вестибулярный нистагм
Движения глазного яблока, возникающие на свету или в темноте в ответ на вращение головы и обусловленные раздражением полукружных каналов лабиринта. Физиологический смысл этой реакции заключается в сохранении стабильного положения глаз, несмотря на перемещение головы и тела. Острое расстройство ВГР приводит к появлению осциллопсий при каждом движении и сопровождается снижением зрения в связи с невозможностью фиксировать зрительный образ во время движений головы и тела. Даже поездка в машине может быть чрезвычайно неприятной для такого больного.

В лабораторных условиях ВГР исследуют с помощью вращательной пробы на специальном кресле или вращением маленького ребенка на вытянутых руках. На свету ответные реакции представляют собой комбинацию оптокинетических II вестибулярных компонентов, а в темноте ответ имеет только вестибулярное происхождение. После прекращения вращения могут сохраняться единичные остаточные инетагмоидные колебания.

Патологические изменения ВГР наблюдаются в следующих случаях.
  1. Заболевания мозжечка обусловливают большую амплитуду колебании глазного яблока в ответ на движения. Исчезновение быстрой фазы наблюдается при расстройстве генерации саккад (см. ниже). У детей, особенно младшего возраста, патология ВГР встречается при сенсорных расстройствах или врожденном идиопатическом нистагме. Пролонгированный остаточный оптокинетический нистагм наблюдается у слепых детей и при заболеваниях мозжечка.
  2. При движениях головы возникают равные по величине и направленные в противоположную сторону колебания глазного яблока. Поэтому для синхронных движений головы и глаз необходимо подавление ВГР. Считают, что подобный механизм относится к прослеживающему движению глаз и его патологические формы встречаются при многих заболеваниях. особенно при патологии мозжечка. Можно искусственно вызвать это состояние, заставив ребенка смотреть на предмет, который вращается вместе с его головой. Примером является кнопка, воткнутая в деревянный шпатель для отлавливания языка, который ребенок держит в зубах. У здорового ребенка при взгляде на кнопку нистагм не появляется, по, если присутствует патологическое подавление ВГР, возникает нистагм.
  3. Острое повреждение вестибулярного аппарата и его центрального отдела провоцирует появление смешанного нистагма, имеющего выраженный торзионный компонент. При периферических расстройствах горизонтальная медленная фаза направлена в сторону локализации повреждения.

При патологическом ВГР больного беспокоят ощущение вращения, головокружение, осциллопени. Как правило, жалобы имеют преходящий характер. Двусторонние нарушения отличаются более тяжелым течением, и выздоровление растягивается на длительное время.

Установочный нистагм

Толчкообразный мелкоразмашистый нистагм наблюдается у многих людей при крайнем отведении взора. Это явление расценивается как физиологическая реакция, не сопровождающаяся неврологической симптоматикой или расстройствами движений глазного яблока.
Произвольный нистагм
Приблизительно 5% людей способны к произвольному воспроизведению нистагма, и это явление рассматривают, как физиологическое. Обычно такой нистагм характеризуется большой частотой, мелкой амплитудой и имеет горизонтальное направление (воспроизвести вертикальный и ротаторный нистагм значительно труднее, а торзионная форма произвольного нистагма неизвестна). В большинстве случаев произвольный нистагм возникает на фоне конвергенции и сужения зрачка, часто сопровождается тиками лица и гримасами. В норме произвольный нистагм невозможно удержать более нескольких секунд. Среди прочих форм произвольного нистагма наиболее эффектно выглядит маятникообразная форма с двумя быстрыми фазами.

Латентный и манифестный латентный нистагм


Латентный нистагм обычно возникает в раннем детстве, но в первые месяцы после рождения встречается редко. Достаточно широко распространен и сопровождается рано проявившимися расстройствами зрения и косоглазием. Латентный нистагм возникает только после выключения из акта зрения одного глаза. Он может трансформироваться в манифестный латентный нистагм, возникающий, при одностороннем снижении зрения и попытке амблиопичного глаза фиксировать объект или при таких органических дефектах оптики, как катаракта и помутнение роговицы. Латентный и манифестный латентный нистагм представляют собой формы толчкообразного нистагма, с быстрой фазой направленной в сторону незакрытого или фиксирующего глаза с низким зрением. Нистагм усиливается при абдукции глаза и становится менее интенсивным при аддукции, что в некоторых случаях приводит к вынужденному положению головы. Характеризуется торможением и увеличением длины медленной фазы (рис. 27.6).

Латентный нистагм очень часто сопровождается диссоциированным вертикальным косоглазием. Сам по себе латентный и манифестный латентный нистагм не требуют специального лечения. При сочетанном вынужденном положением головы, обусловленном аддукцией фиксирующего глаза, для достижения правильного положения глаз может потребоваться рецессия внутренней прямой мышцы на фиксирующем глазу, при необходимости дополненная соответствующим ситуации хирургическим компонентом. Для прогноза эффективности предстоящего хирургического вмешательства во внутреннюю прямую мышцу вводят ботулинистический токсин.

Врожденный идиопатический нистагм (ВИН) и рано проявившийся сенсорный нистагм (СН)
Эти формы нистагма трудноразличимы между собой и характеризуются ранней манифестацией. Нистагм сенсорной этиологии представляет собой вторичное состояние по отношению к сенсорным расстройствам, в то время как при ВИН не удается выявить сопутствующие нарушения. Во многих случаях, расцениваемых как ВИН, после проведения тщательного обследования обнаруживают СН. ВИН иногда называют «моторным» нистагмом, но обычно эта патология не сопровождается глазными или экстраокулярными расстройствами.

Оба вида нистагма не отличаются друг от друга своими клиническими проявлениями, поэтому для уточнения формы заболевания требуются дополнительные исследования.

Клинической характеристикой «типичного» ВИН является выраженный горизонтальный нистагм при всех направлениях взора на здоровом глазу у здорового во всех отношениях ребенка. Детям с развитой речью при возможности адекватного тестирования или при наличии семейного ВИН проведения дополнительных исследований не требуется.

Любая атипичная для горизонтального нистагма форма волны или другое несоответствие критериям типичного врожденного идиопатического нистагма (например сопутствующая атрофия зрительного нерва, светобоязнь, задержка развития и т.д.) является показанием к неврологическому обследованию ребенка, при возможности дополненному проведением КТ. Подобный «атипичный» ВИН, нейрогенный и сенсорный нистагм трудно отличить один от другого обычным исследованием движений глазного яблока, так как они чрезвычайно разнообразны в проявлениях и могут иметь вертикальную, косую, торзионную и сложную формы волны.

Подозрение на сенсорный нистагм возможно лишь при соответствующих данных анамнеза и клинического исследования.
  • Низкое зрение.
  • Офтальмоскопически диагностируемая патология сетчатки или зрительного нерва.
  • Светобоязнь (колбочковая дистрофия).
  • Патологические реакции зрачка (заболевания сетчатки и зрительного нерва).
  • Выраженные расстройства рефракции.
  • Отягощенная в отношении зрения наследственность и кровное родство в анамнезе.
  • Задержка развития, припадки и другие симптомы поражения центральной нервной системы.

Анализ формы волны не облегчает дифференциальный диагноз ВИН и СН, но усиление горизонтальной составляющей медленной фазы рано дебютировавшего ВИН/СН помогает отличить эти формы от нейрогенного нистагма. Однако этот симптом проявляется не во всех случаях (рис. 27.7).

Амплитуда ВИН/СН нистагма нередко изменяется с возрастом. При отсутствии клинических проявлений нистагма в первые два месяца жизни в последующем амплитуда нистагма может стремительно увеличиваться, начиная снижаться лишь после 6-12 месяцев. На амплитуду нистагма влияют различные факторы — усталость, заболевания, прием лекарственных препаратов, волнения и др.

Зрение при ВИН во многих случаях относительно хорошее. У детей с данной патологией острота зрения нередко превышает 6/36 (0,16). Как правило, острота зрения находится в диапазоне 6/24-6/9 (0,25-0,6). Возникновение осциллопсий не характерно, однако они могут проявляться в нестандартных условиях зрительной нагрузки — например, при необходимости удержать глаз в стабильном положении или в качестве транзиторного симптома после хирургического вмешательства. Зрение на цвета не страдает. Офтальмоскопическая картина диска зрительного нерва соответствует возрастной норме. Возможно присутствие астигматизма и других расстройств рефракции. В целом ребенок развивается абсолютно нормально.

ВИН может иметь наследственный характер, проявляясь как аутосомно-доминантное состояние. Другие формы наследования неизвестны. Обычно наследственность не отягощена.

Памятка 27.1.
Хирургическое вмешательство при вынужденном положении головы у больных с нистагмом
Примеры
  1. Рецессия + резекция (Р + Р) на фиксирующем глазу при манифестном латентном нистагме и сходящемся косоглазии.Левый глаз: отсутствие зрения, сходящееся косоглазие 30 призм, диоптрий, манифестный латентный нистагм; первичная позиция головы слева, вынужденное положение головы направлено в правую сторону: показана рецессия внутренней прямой мышцы (6-7 мм.) и резекция наружной прямой мышцы (8 мм.) на правом глазу.
  2. Двусторонняя асимметричная Р + Р при ВИН и расходящемся косоглазии. Левый глаз: расходящееся косоглазие 25 призм, диоптрий; острота зрения левого глаза—20/100 (0,2), правого глаза—20/20 (1,0); вынужденное положение головы направлено в правую сторону (30 град), первичная позиция головы слева: показана резекция наружной прямой мышцы (9 мм) и рецессия внутренней прямой мышцы (7 мм) на правом глазу; резекция внутренней прямой мышцы (11 мм) и рецессия наружной прямой мышцы (12 мм) на левом глазу.
  3. Двусторонняя Р + Р при ВИН, косоглазие отсутствует. ВИН, косоглазие отсутствует; Острота зрения обоих глаз — 20/40 (0,5); острота стереоскопического зрения —100 угловых сек.; первичная позиция головы слева, вынужденное положение головы направлено в правую сторону (40 град.): показана резекция наружной прямой мышцы (10 мм) и рецессия внутренней прямой мышцы (8 мм) на правом глазу; резекция внутренней прямой мышцы (9 мм) и рецессия наружной прямой мышцы (10 мм) на левом глазу.

Острота зрения при сенсорном нистагме зависит от вызвавших его появление причин.

Механизмы адаптации при ВИН/СН
Вынужденное положение головы
Во многих случаях ВИН и иногда при СН вынужденное положение головы является адаптационным механизмом, облегчающим попытки ребенка внимательно рассмотреть предмет. Голову держат в таком положении, чтобы глаза находились в зоне минимальной интенсивности нистагма. Ребенок обычно поворачивает голову в горизонтальной плоскости, время от времени опуская вниз или поднимая вверх подбородок и удерживая его в этом положении.

Для исправления вынужденного положения головы показано оперативное лечение. Например, если первичная позиция головы находится слева, для того чтобы перевести глаза в правую сторону, ребенок поворачивает голову направо. В данной ситуации показана рецессия внутренней прямой мышцы на правом глазу и наружной прямой мышцы на левом глазу в сочетании с резекцией наружной прямой мышцы на правом глазу и внутренней прямой мышцы на левом глазу.

Основная проблема заключается в том, что для достижения длительного эффекта операции требуется большой объем хирургического вмешательства, чреватый ограничением взора, и в связи с этим у больных с вынужденным положением головы риск осложнений возрастает. Необходимо объяснить родителям и учителям, что вынужденное положение головы является адаптационным механизмом, облегчающим состояние ребенка, и предупредить о возможности рецидива после проведения хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство не оказывает влияния на повышение остроты зрения. Дополнительные лечебные мероприятия при вынужденном положении головы

Для исправления положения глаз по отношению к положению головы назначают призматическую коррекцию (стекло или пластик) либо линзы Френеля. Данная методика целесообразна лишь при небольших степенях поворота головы, так как стеклянные и пластиковые призмы чересчур толстые, а линзы Френеля большой оптической силы являются источником искажений и хроматических аберраций.
Хирургическое вмешательство, снижающее амплитуду нистагма

Операция направлена на коррекцию нистагма и заключается в рецессии всех четырех прямых мышц глаза на большую величину. До настоящего времени методика расчета объема хирургического вмешательства отсутствует, что существенно снижает эффект операции.
Качание головы при ВИН
Покачивание головой может иметь место при любой форме нистагма, но наиболее типичен этот симптом для ВИН и наблюдается в основном в двух случаях:
  1. Адаптационный механизм с целью улучшения зрения:
    • а. качание головы, независимо от направления (вертикального или горизонтального), в какой-то степени подавляет нистагм, возможно, за счет включения вестибуло-глазодвигательного рефлекса (ВГР);
    • б. больной способен управлять ВГР таким образом, что покачивание головой, вместо того чтобы вызвать равносильные и направленные в обратную сторону движения глазных яблок, уравновешивает колебания глаза, и глаз на определенное время приобретает стабильное положение или значительно снижается амплитуда нистагма, что повышает остроту зрения.

    Подобные формы покачивания головой возникают, когда ребенок напряженно старается рассмотреть объект. Качание головы у грудного ребенка является хорошим прогностическим признаком.
  2. Качание головы может представлять собой самостоятельное расстройство и иметь ту же причину возникновения, что и нистагм.

Другие методы лечения ВИН
Система лечебных мероприятий при нистагме включает медикаментозные средства, обратную биологическую (слуховую) связь (больному подают звуковые сигналы, находящиеся в таком соотношении с амплитудой нистагма, что больной сам узнает, когда интенсивность нистагма у него уменьшается) и контактную коррекцию как форму обратной связи контактным методом (от прикосновения через веки). Лечение лекарственными препаратами широкого распространения не получило, хотя положительное действие при периодическом альтернирующем нистагме оказывает применение баклофена.

Памятка 27.2.
Качание головы у детей
  1. Тремор или кивание.
    • а. при врожденном идиопатическом нистагме: ВГР, подавляющий нистагм;совокупные движения головы и глаза, позволяющие глазу принять относительно стабильное положение;нистагм и качание головы единого происхождения;
    • б. спазмус нутанс (см. ниже).
    • в. синдром качающейся головы куклы. Покачивание головой «туда-сюда», напоминающее движения куклы. Часто наблюдается при гидроцефалии и опухолях третьего желудочка, нередко сочетается с сенсорными расстройствами и нейрогенным нистагмом.
    • г. при сенсорных расстройствах и нейрогенном нистагме.
    • д. качательные реверсные движения глаз. Такие движения глазных яблок наблюдаются в основном при выраженных мозговых расстройствах. Иногда, вертикальные колебания глазных яблок с медленной и быстрой фазой встречаются при патологии области варолиева моста. Большинство этих больных находятся в коматозном состоянии, и описанные движения глазных яблок являются плохим прогностическим признаком.

  2. Толчкообразные движения головы, сочетающиеся с расстройством генерации саккад (врожденная окуломоторная апраксия). Носят компенсаторный характер по отношению к патологии саккадических движений (см. Расстройство генерации саккад).

Спазмус нутанс


Природа нарушения движений головы и глаз при этом расстройстве напоминает таковую при нейрогенном нистагме и атипичном ВИН. Диагноз ставят ретроспективно, не исключена имитация этого состояния рядом заболеваний, в частности нистагмом при глиоме хиазмы.

Нарушение проявляется в раннем возрасте (от 1 месяца до 2 лет) и исчезает спонтанно.
  1. Асимметричный маятникообразный нистагм. Нистагм на одном глазу может иметь большую амплитуду и даже другое направление по сравнению со вторым глазом. Обычно это первый симптом, который замечают родители.
  2. Качание головы. Может иметь горизонтальное, вертикальное или сложное направление, в движениях часто возникают паузы.
  3. Вынужденное положение головы.

Для уточнения диагноза необходимо неврологическое обследование, может потребоваться КТ.

Нейрогенный нистагм


Любой нистагм, возникший в детском возрасте, требует целенаправленного обследования, так как его причиной часто является патология нервной системы. Для правильной клинической идентификации многих форм нистагма необходимо исследование движений глазного яблока и их регистрация.

Нистагм при парезе взора
Нистагм при парезе взора проявляется при эксцентричном взоре. Направление быстрой фазы при этой форме расстройства совпадает с направлением взора.

Может иметь вертикальное, горизонтальное или косое направление, а также любую их комбинацию.

  • Обусловлен дисбалансом взаимодействия центров управления взором в стволе мозга и мозжечке и функцией наружных мышц глаза.
  • Часто сочетается с другой патологией ствола мозга и мозжечка.
  • Обычно представляет собой двустороннее расстройство.
  • При одностороннем поражении быстрая фаза нистагма направлена в сторону поражения.
  • Может быть вызван приемом некоторых лекарственных препаратов.
  • Наблюдается при вестибуломозжечковых расстройствах.
  • Часто встречается при патологии мышечной ткани, включая миастению.

Реактивный нистагм
Реактивный нистагм представляет собой форму нистагма при парезе взора, характеризуется мелкой амплитудой и направлением быстрой фазы в сторону, обратную отведению взора. Проявляется при длительном удержании взора в эксцентричном положении. Сочетается с различными заболеваниями мозжечка.

Приобретенный маятникообразный нистагм (ПМН)
  • Высокая частота.
  • Мелкоразмашистая амплитуда.
  • Вертикальное, горизонтальное или смешанное направление; может иметь асимметричный характер.
  • Сохраняет маятникообразную форму при всех направлениях взора.
  • Присутствует оптокинетический ответ (по контрасту с ВИН/СН).
  • ПМН не сочетается с локальными расстройствами центральной нервной системы.

ПМН сопровождает следующую патологию:
  • Демиелинизирующие расстройства.
  • Глазо-небный миоклонус (синхронные колебательные движения неба, головы и глаз).
  • Отравление лекарственными препаратами.
  • Нейродегенеративные заболевания.
  • ПМН может характеризоваться выраженной асимметрией, аналогичной таковой при спазмус нутанс (см. выше).

Диссоциированный вертикальный нистагм
  • Характеризуется средней амплитудой, умеренной частотой. Один глаз отклоняется вверх и внутрь, в то время как другой глаз отклоняется вниз и кнаружи.
  • Часто имеет асимметричный характер, при этом на глазу с худшим зрением наблюдается нистагм большей амплитуды.
  • Как правило, сочетается с патологией хиазмы и гипоталамуса, сопровождается битемпоральной гемианопсией.
  • Наиболее распространенные причины — глиома и краниофарингиома.
  • Иногда имеет идиопатическое происхождение или встречается при отсутствии хиазмы, гипоплазии зрительного нерва, заболеваниях среднего мозга и сетчатки.

Вестибулярный нистагм
См. выше.

Позиционный нистагм
  • Нистагм, обусловленный движениями головы.
  • Периферические вестибулярные расстройства.
  • Эпизодическое головокружение.
  • Возникая в детстве, обычно вторичен по отношению к лабиринтитам или травме.

Инфравергирующий вертикальный нистагм
  1. Быстрая фаза направлена вниз.
  2. Амплитуда нистагма увеличивается при взгляде вниз, особенно при взгляде вниз и кнаружи.
  3. Может усиливаться при конвергенции.
  4. Сочетается с другими расстройствами движений глазного яблока.
  5. Причины:
    • а. нарушения кранио-цервикального соединения, например дефект развития Арнольд-Киари с выпячиванием основания мозга, сирингобульбия, глиома и т.д.;
    • б. дегенерация мозжечка;
    • в. повышенное внутричерепное давление;
    • г. токсическое действие лекарственных препаратов, особенно противосудорожных средств, лития и алкоголя;
    • д. в редких случаях встречается у здоровых детей и носит преходящий характер.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0