Контузия (ушиб) органа зрения

Описание

Ушиб, сдавление, сотрясение органа зрения. Тупые повреждения происходят на производстве, в быту, у детей — при играх. Тяжелые контузии органа зрения наблюдаются при авариях автотранспорта и в военное время. Они часто сочетаются с ранениями и контузиями головы и других частей тела.

В отличие от ранения при контузии обычно сохраняется целость наружных покровов (кожа век, конъюнктива) и фиброзной капсулы глаза (роговой оболочки, склеры). В момент контузии в тканях глаза возникают первичные анатомические изменения, непосредственно связанные с травмой: это изменения от удара повреждающего предмета, смещения глазного яблока и его деформация (сдавление в одном направлении и растяжение в другом). Кроме того, внутри глаза происходит мгновенная передача внешнего травмирующего давления через жидкое содержимое во всех направлениях. Эти факторы вызывают многообразные контузионные повреждения оболочек глаза, внутриглазных сосудов, хрусталика, стекловидного тела и зрительного нерва. Вслед за первичными анатомическими изменениями, возникающими в тканях органа зрения в момент травмы, развиваются вторичные изменения (в постконтузионном периоде). Эти изменения и исходы тупой травмы глаза зависят от следующих факторов:

• степени поражения сосудистой системы глаза в целом,
• состояния офтальмотонуса,
• степени повреждения тканей,
• а также кровоизлияния в полости и ткани глаза,
• возникновения ирита и иридоциклита.
  

Поражение сосудистой системы (вазопатия) глаза характеризуется вначале резким спазмом сосудов, а затем расширением. Изменения внутриглазного давления (вторичная глаукома, гипотония) чаще всего связаны с вазопатией и нарушением механизмов, регулирующих офтальмотонус. Первичные и вторичные анатомические изменения, возникающие при контузии глазного яблока, обычно приводят к понижению остроты зрения.

Контузии различают по механизму, области и тяжести повреждения.

Прямые контузии являются результатом непосредственного воздействия повреждающего предмета на орган зрения. При непрямой контузии травмирующий предмет воздействует на окружающие орган зрения ткани (кости черепа и лица), а также на более отдаленные части тела (при общей контузии). Как и другие повреждения органа зрения, контузия может быть легкой, средней тяжести и тяжелой.



Клиническая картина многообразна и определяется тяжестью повреждения.

• При тупых повреждениях век отмечаются значительный их отек и подкожные кровоизлияния.
• Глазная щель сужается вплоть до полного закрытия.
• При ушибе век одного глаза подкожное кровоизлияние может вскоре распространиться через переносье под кожу век второго (неповрежденного) глаза.
• Появление кровоизлияний под кожей век через несколько часов после ушиба свидетельствует о просачивании крови из гематомы в глазницу, при более поздних кровоизлияниях (через сутки и позднее) — о переломе основания черепа («симптом очков»).
• Возможны также разрыв или отрыв века.
• При повреждении верхнего века часто развивается птоз.
  

При контузии век обычно повреждается конъюнктива.

• Возникают подконъюнктивальные кровоизлияния и отек (хемоз), при более тяжелых травмах — разрыв конъюнктивы.
• Контузия верхнего века в наружной его трети иногда вызывает повреждение слезной железы, в последующем может развиться дакриоаденит.
• Смещение слезной железы наблюдают редко.
• Повреждения слезных путей нередко возникают при контузиях век во внутренней их трети. При этом могут быть смещение нижней слезной точки, разрывы слезных канальцев и слезного мешка.
• Контузии придатков глаза обычно сопровождаются одновременно и контузией глазного яблока
  

При контузии роговицы возникает ее отек, появляются эрозии и разрывы в десцеметовой оболочке. Помутнения роговицы могут быть различного вида и формы: решетчатые, веретенообразные и круглые. При большой силе удара нередко возникает субконъюнктивальный разрыв склеры. Наиболее частая локализация разрывов склеры — область шлеммова канала (в верхнем и внутреннем квадратах). Субконъюнктивальные разрывы склеры сопровождаются хемозом конъюнктивы, значительным кровоизлиянием, гипотонией глаза. В разрыв склеры выпадают внутренние оболочки глаза и иногда хрусталик.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Весьма часто при контузиях глаза возникают повреждения радужки и цилиарного тела.

• Поражения радужки могут быть различными — от незначительного разрыва, частичного отрыва ее от места прикрепления (иридодиализ) вплоть до полного отрыва — аниридии.
• При иридодиализе часто возникает монокулярная диплопия. Иногда радужку находят в виде сморщенного комочка на дне передней камеры.
• В отдельных случаях тупая травма приводит к завороту части радужки кзади, к цилиарному телу. Такой заворот по виду напоминает колобому радужки, однако при этом нет характерных для колобомы «ножек».
• Реакция зрачка различна. Иногда возникает травматический мидриаз. В некоторых случаях зрачок суживается из-за раздражения волокон сфинктера.
  

При надрывах зрачкового края радужки наблюдается неравномерное расширение зрачка.

Характерным симптомом контузии радужной оболочки является гифема. Небольшая гифема вызывает опалесценцию влаги передней камеры. Эритроциты нередко оседают на задней поверхности роговицы в виде конуса, острым концом направленного к центру роговицы. Часто после контузии в течение первых 3-6 дней развивается вторичная гифема, что связано с повреждением и нарушением проницаемости сосудов радужки.

О повреждении цилиарного тела при контузии свидетельствует

• спазм или паралич аккомодации,
• перикорнеальная инъекция,
• кровоизлияния в переднем отделе стекловидного тела,
• цилиарные боли и нарушения регуляции внутриглазного давления.
  

В первые часы и дни после контузии нередко развивается реактивная гипертензия глаза. В дальнейшем она сменяется обычно гипотонией. Последняя продолжается в течение нескольких дней и даже недель. В этом периоде наблюдаются резкие подъемы, и понижения внутриглазного давления, вызванные вазомоторной неустойчивостью и повышенной проницаемостью капилляров, а также нарушениями гидродинамики водянистой влаги: коэффициент легкости оттока снижается (до 0,12 мм3/мин/мм. рт. ст.), минутный объем резко изменяется (от 0,1 до 5 мм3).

Длительная постконтузионная гипотония может быть следствием значительно пониженной продукции водянистой влаги или чрезмерно облегченного ее оттока вследствие разрыва цилиарного тела, циклодиализа, придодиализа, надрыва внутренней стенки шлеммова канала. При контузиях глаза возможно помутнение хрусталика, его смещение, вывих и подвывих.

Развитие катаракты обычно связано с повреждением передней или задней сумки хрусталика и проникновением в его вещество водянистой влаги или жидкой части стекловидного тела. При больших разрывах хрусталиковой сумки катаракта может возникнуть непосредственно после травмы, быстро набухает и часто осложняется вторичной глаукомой или факогенным иридоциклитом. Чаще контузионная катаракта развивается не сразу, а в течение 1 -2 месяцев. Такие катаракты различны по локализации, форме и величине помутнения. Наиболее часто наблюдаются

• передняя и задние субкапсулярные или кортикальные катаракты;
• точечные, звездчатые, секторообразные или розетовидные.
  

Нежные помутнения хрусталика могут не изменяться или постепенно рассасываются. В других случаях помутнение хрусталика прогрессирует вплоть до развития полной катаракты.

Особой формой контузионной катаракты является кольцеобразное коричневое помутнение на передней капсуле хрусталика. Это отпечаток зрачкового края радужной оболочки, который в момент травмы прилегает к передней капсуле хрусталика. Под пигментным отпечатком может быть также нежное помутнение эпителия сумки хрусталика. Эти помутнения обычно не понижают остроту зрения и постепенно рассасываются.

Смещения хрусталика происходят вследствие повреждения цинновои связки. Передняя камера становится неравномерной, при движении глаза обнаруживается дрожание радужки (иридодонез). Иногда в области зрачка можно увидеть край подвывихнутого хрусталика, а при офтальмоскопии наблюдаются «два диска зрительного нерва» («второй диск» виден через часть зрачка, где хрусталика нет). При этом характерна монокулярная диплопия. Подвывих хрусталика часто сопровождается травматической катарактой, иридоциклитом и вторичной глаукомой.

При полном отрыве цинновой связки происходит вывих хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело. При вывихе в переднюю камеру хрусталик отодвигает радужку кзади, передняя камера становится глубокой, зрачок узким. При этом осложнении быстро развивается иридоциклит или острый приступ глаукомы. При вывихе хрусталика в стекловидное тело некоторое время он легко смещается, позднее нередко фиксируется швартами в его нижней части. В редких случаях при разрывах во внутренних оболочках глаза хрусталик проникает под сетчатку или под сосудистую оболочку.

При вывихе хрусталика в стекловидное тело в последнем происходят значительные физические и биохимические изменения, которые могут приводить к развитию иридоциклита и вторичной глаукоме. Вывих хрусталика под конъюнктиву (при субконъюнктивапьных разрывах склеры) обычно происходит в верхнем или верхневнутреннем квадранте. Вывихнутый хрусталик постепенно подвергается дегенеративным изменениям, мутнеет, сморщивается, реже рассасывается.

Контузия стекловидного тела проявляется в первую очередь кровоизлияниями, которые имеют вид красноватых помутнений, хлопьев, фиксированных или плавающих в стекловидном теле. Кровь, занимая ретролентальное пространство, расширяет его; находясь в орбикулярном пространстве, имеет вид тонкой красной полосы, окружающей сзади периферическую часть хрусталика. Последний вид кровоизлияния рассасывается быстрее, чем ретролентальное. Незначительные количества крови в передней части стекловидного тела могут быть незамеченными; опускаясь вниз, они обнаруживаются позднее в виде беловатой полоски в месте соприкосновения нижней части переднего пограничного слоя с задней капсулой хрусталика.

Может возникнуть гемофтальм — пропитывание всего стекловидного тела кровью. При офтальмоскопии рефлекса с глазного дна нет; при боковом освещении имеется красный рефлекс. Зрение снижается до светоощущения.

Следствием кровоизлияний является образование стойких помутнений и соединительнотканных шварт в стекловидном теле. Иногда в нем накапливаются мелкие кристаллы холестерина, фосфорной и угольной кислот, которые видны при офтальмоскопии.

В результате контузии глаза возможна также передняя или задняя отслойка стекловидного тела.

Контузии часто бывают причиной разрывов сосудистой оболочки и, как следствие этого, — кровоизлияний в супрахориоидальное пространство, сетчатку и стекловидное тело. Разрывы сосудистой оболочки возникают как на месте удара (прямое повреждение), так и на месте противоудара (непрямое повреждение). Разрывы чаще локализуются парамакулярно между диском зрительного нерва и желтым пятном. Разрывы сосудистой оболочки имеют вид белой дуги или серпа. Сосуды сетчатки свободно проходят над разрывом. Вокруг разрыва видны кровоизлияния, в последующем развивается пигментация. Надрывы сосудистой оболочки с сохранением наружных ее слоев имеют вид желтоватых дуг. В области надрывов в дальнейшем могут развиться соединительнотканные шварты, в которые вовлекаются сосудистая и сетчатая оболочки. Супрахориоидальные кровоизлияния выпячивают отслоенную сосудистую оболочку в стекловидное тело в виде бугра.

Нередко после контузии глаза развивается травматическии хориоидит. Участки реактивного отека тканей и кровоизлияния различной формы и величины в дальнейшем приводят к образованию очагов некроза, атрофии сосудистой оболочки и отложениям пигмента. Острота зрения особенно страдает, если поражается область желтого пятна.

Контузионные изменения в сетчатке часто сопутствуют повреждениям сосудистой оболочки. К легким повреждениям сетчатки относятся ее сотрясения, к тяжелым — кровоизлияния, разрывы и отслойка. Отек сетчатки проявляется сероватым помутнением (берлиновское помутнение), иногда с фестончатыми границами. Отек развивается через несколько часов после контузии и держится непродолжительное время, обычно исчезая бесследно. Зрительные функции понижаются, если очаг захватывает макулярную область. Иногда контузионное помутнение сетчатки не исчезает в течение нескольких недель. Небольшие кровоизлияния в сетчатку имеют полосчатую или круглую форму. Они довольно быстро рассасываются, иногда на их месте остаются атрофические очаги с пигментацией. Преретинальное кровоизлияние имеет ярко-красный цвет и типичную форму с горизонтальной верхней границей. При возникновении кровоизлияния в макулярной области острота зрения резко снижается.

Разрывы сетчатки чаще возникают в фовеальной области, реже — в области экватора. Иногда наблюдается отрыв сетчатки от зубчатой линии. Разрывы могут быть дырчатыми и клапанными, различных размеров, единичные и множественные — до 10 и более. Дырчатый разрыв в фовеальной области имеет форму круга или овала красного цвета размером 0,3-0,5 диаметра диска зрительного нерва. Границы разрыва четкие, он окружен сероватым краем ткани сетчатки. Дно разрыва лежит несколько глубже, чем его края. Острота зрения значительно понижена, появляется центральная скотома.

Отслойка сетчатки возникает вследствие кровоизлияния или выпота из сосудистой оболочки. После их рассасывания сетчатка обычно прилегает. Большой разрыв сетчатки также может вызвать ее отслойку, иногда в первое время маскируемую кровоизлиянием в стекловидное тело. В позднем периоде причиной отслойки может быть ретракция соединительнотканных шварт, образующихся в стекловидном теле (тракционные отслойки).

Контузионные повреждения зрительного нерва (сдавление, разрыв или отрыв) происходят в глазнице, в костном канале и в церебральной части. Возникают гиперемия диска зрительного нерва и отек сетчатки вокруг него. Сдавление зрительного нерва при кровоизлиянии в глазницу иногда вызывает значительное ухудшение зрительных функций, в дальнейшем они могут частично или полностью восстановиться. Иногда сдавление зрительного нерва вызывается кровоизлиянием между его оболочками. Если сдавление локализуется в области входа в зрительный нерв центральных сосудов, то на глазном дне возникают изменения, напоминающие офтальмоскопическую картину при непроходимости центральной вены или реже центральной артерии сетчатки. Сдавление зрительного нерва может быть вызвано также осколком кости.

Повреждение глазницы возникает обычно при тяжелой контузии органа зрения. Как правило, оно сочетается с тяжелыми и угрожающими жизни черепно-мозговыми повреждениями, а также с повреждением челюстей, носа и придаточных пазух. Нередко возникают подкожная, подконъюнктивальная или ретробульбарная эмфизема, свидетельствующая о сопутствующем повреждении придаточной пазухи. Ретробульбарная гематома и орбитальная эмфизема приводят к экзофтальму. Воздух обычно рассасывается в течение нескольких дней. Иногда при значительном кровоизлиянии, вследствие рефлекторного раздражения блуждающего нерва, возникают тошнота, рвота, замедление пульса. Сдавление зрительного нерва ведет к гиперемии и отеку диска и к понижению зрительных функций. Ретробульбарная гематома рассасывается обычно в течение 2-4 недель, реже наблюдается образование в глазнице инкапсулированной гематомы («кровяной кисты») или ретробульбарной гранулемы. В некоторых случаях возможно развитие энофтальма из-за расхождения костных стенок орбиты или атрофии и рубцевания орбитальной клетчатки. Нередко отмечается птоз и нарушение подвижности глазного яблока вследствие повреждения глазных мышц и нервов.

Диагноз ставят на основании клинической картины и анамнеза. Диагностике субконъюнктивальных разрывов склеры может помочь диафаноскопия. Область разрыва при этом светится красным цветом. На субконъюнктивальный разрыв может указывать резкая гипотония глаза. В неясных случаях производят хирургическую ревизию области предполагаемого разрыва склеры, осторожное вскрытие конъюнктивы и тщательный осмотр. При обнаружении разрыва склеры операция из диагностической превращается в лечебную. Иногда прямым доказательством субконъюнктивапьного разрыва склеры является обнаружение под конъюнктивой вывихнутого хрусталика.

При помутнениях прозрачных сред глаза (роговицы, водянистой влаги, хрусталика, стекловидного тела) диагностике внутриглазных изменений способствует ультразвуковое исследование в сочетании с изотопным исследованием. Повреждения костных стенок орбиты обнаруживаются при рентгенографии.

Дифференциальный диагноз. Всегда следует исключить наличие инородного тела внутри глаза или глазницы.

Профилактика заключается в предупреждении травм органа зрения.

Срочная и неотложная помощь. В случае нарушения целости век и конъюнктивы обязательно введение противостолбнячной сыворотки (по Безредке) в количестве 1500 или 3000 ME в зависимости от степени загрязнения и размозжения тканей. При обширных и загрязненных землей ранах, кроме противостолбнячной сыворотки, вводят также 1 мл столбнячного Анатоксина. Если имеются разрывы век и конъюнктивы, показана хирургическая обработка с наложением швов. При субконъюнктивальных разрывах склеры также производят хирургическую обработку раны с наложением швов на склеру. Вывихнутый в переднюю камеру хрусталик подлежит срочному удалению. Для профилактики инфекции назначают антибиотики внутрь, внутримышечно и под конъюнктиву.

Лечение. Больные с контузиями средней тяжести и тяжелыми должны быть направлены для лечения в стационар. При наличии признаков общей контузии (головокружения, тошнота, рвота), а также при тяжелых контузионных изменениях в глазу (гемофтальм, отек сетчатки и др.) назначают постельный режим. Для рассасывания кровоизлияний применяют дегидратационные средства —

• местно инсталляции 2-3% раствора Кальция хлорида,
• внутривенные инъекции 40% раствора Глюкозы или 10% раствора Натрия хлорида по 10 мл,
• внутрь Глюконат кальция по 0,5 г3 раза вдень.
  

В сочетании с этими препаратами, особенно при кровоизлияниях в переднюю камеру или стекловидное тело, назначают внутрь

• Викасол по 0,015 г,
• Аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день,
• 50% раствор Глицерина (из расчета 1,5 г/кг).
• Местно
  • субконъюнктивальные инъекции 3-5% раствора Натрия хлорида,
  • раствора Фибринолизина (по 300-800 ЕД через 1-2 дня до 5-10 инъекций на курс),
  • Тромболитина (по 3-5 мг в 0,5% растворе Новокаина через 1 -2 дня, 5-8 инъекций на курс).
    
  
  

Проводят аутогемотерапию по 2-4-6-8 мл через день, дробные переливания одногруппной крови по 50-100 мл через 3-5 дней, тканевую терапию (инъекции экстракта алоэ, Фибс и др.) по 1 мл через день, 20 инъекций на курс лечения.

При посткоитузионных рубцовых изменениях век, организации кровоизлияний в стекловидном теле рекомендуются инъекции Лидазы по 64 УЕ в область рубца век или подкожно, всего 7-10 инъекций. Введение Лидазы сочетают с внутривенными вливаниями 40% раствора Глюкозы.

Широко применяют различные виды физиотерапевтического воздействия. Для рассасывания рубцовых изменений в глазу используют парафинотерапию. Хорошие результаты дает электрофорез с экстрактом алоэ, с 2-3% раствором Калия йодида и 3% раствором Кальция хлорида. В последнее время находит применение фонофорез с Гидрокортизоном и другими лекарственными веществами.

В первые дни после контузии рекомендуют инстилляции в конъюнктивальный мешок 1% раствора Пилокарпина гидрохлорида 2 раза в день. При повышении внутриглазного давления — внутрь Диакарб по 0,125-0,25 г 2-3 раза в день. Мидриатические средства (Атропина сульфат, Скополамина гидробромид и др.) при контузиях следует применять с большой осторожностью и только спустя неделю после травмы.

При гифемах, занимающих большую часть или всю переднюю камеру и не поддающихся медикаментозному лечению, рекомендуется парацентез и промывание передней камеры физиологическим раствором или раствором Фибринолизина — 1250 ЕД в 1 мл.

В случае вывиха или подвывиха хрусталика с явлениями стойкого повышения внутриглазного давления (вторичная глаукома) рекомендуется хирургическое вмешательство — удаление хрусталика. Прогрессирующая катаракта или ее осложнения (факогенный иридоциклит, вторичная глаукома) делают необходимой экстракцию катаракты. При вторичной постконтузионной глаукоме также необходимо хирургическое лечение. Требует хирургического вмешательства и травматическая постконтузионная отслойка сетчатки. При разрывах сетчатки в области желтого пятна используют фотокоагуляцию.

Прогноз зависит главным образом от тяжести контузии, а также своевременности и правильности лечения. При легких контузиях зрение может полностью сохраниться. Если тупая травма сопровождается обширными кровоизлияниями в стекловидное тело, разрывами сосудистой и сетчатой оболочек, особенно в области желтого пятна, то зрение значительно снижается. Прогноз еще более серьезен в случаях субконъюнктивальных разрывов склеры, развития вторичной глаукомы и образования шварт, которые могут вести к отслойке сетчатки и гибели глаза.

----

Статья из книги: Бабушка. Энциклопедия народной медицины. Том 10 - заболевания глаз | Бондарева С.