Пигментные опухоли век

Описание

↑ СИНОНИМЫ

Меланоцитарные опухоли век.

↑ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Кожа век - частая локализация опухолей, синтезирующих меланин. Гистологически они связаны с меланоцитарной системой человека, развивающейся из нервного гребня (нейроэктодерма). Новообразования подразделяют на доброкачественные (невусы и меланозы) и злокачественные (меланомы).

↑ ДИАГНОСТИКА

↑ Анамнез

Данные анамнеза важны в распознавании доброкачественных невусов и злокачественный меланом.

Меланогенная система человека не окончательно сформирована к моменту рождения, проходит цикл постнатального развития. Пигментные невусы у новорожденных наблюдают с частотой 1:40. Во втором и третьем десятилетии жизни количество невусов достигает максимума (20-40 новообразований на каждого человека). Это время наибольшей активности в биологическом цикле невуса, за которой следует период покоя, затем почти полная инволюция.

↑ Невусы

↑ СИНОНИМЫ

Родимые пятна, родинки.

↑ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Невусы относят к порокам развития нейроэктодермальной системы, их считают опухолеподобными новообразованиями. В процессе развития невуса меняются его взаимоотношения с эпидермисом, дермоэпидермальным соединением и дермой. В норме меланоциты кожи расположены в базальном слое эпидермиса и виде одиночных клеток, связанных друг с другом тонкими отростками. Невусы представляют собой локальные скопления пигментных клеток (меланоцитарные пролифераты), локализующиеся у детей в дермоэпидермальном соединении, у взрослых в дерме.

↑ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Озлокачествление невусов происходит редко (1:1 000 000), однако половина случаев меланомы связана с этим процессом.

↑ ПРОФИЛАКТИКА

В последние годы пропорционально количеству интенсивно загорающих людей значительно возрос процент злокачественных перерождений невусов. Это особенно важно для людей с белой кожей, у которых меланоциты вырабатывают малое количество меланина. В условиях избыточной инсоляции возникает пролиферация меланоцитов, которая может перейти в злокачественный рост. Следует применять специальные пляжные счётчики, позволяющие ограничивать время инсоляции.

↑ КЛАССИФИКАЦИЯ

Разработаны многочисленные гистологические и клинические классификации невусов. Различают пограничный (юнкциональный); внутридермальный и смешанный невусы. Особо важен в плане малигнизации пограничный невус, часто наблюдающийся в детском и подростковом возрасте. Наиболее часто происходит малигнизация диспластического или прогрессирующего невуса.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Клинически невусы классифицируют по внешним признакам: различают пигментный и беспигментный невус, плоский, узловой, полипоидный, бородавчатый, папилломатозный, волосатый и др. Клиническая классификация не совпадает с гистологической.

Наиболее часто в области век обнаруживают плоский или узловой невус. Образования могут интенсивно расти во второй и пятой декаде жизни в связи с гормональной возрастной перестройкой. Переход невуса в прогрессирующую форму требует хирургического лечения и динамического наблюдения. В связи с этим при диагностике невуса необходимо указывать наличие или отсутствие признаков прогрессирующего роста при всех его формах. Маленькая площадь век, невозможность объёмных абластических вмешательств поясняет необходимость удаления новообразования при минимальных размерах и начальных клинических проявлениях малигнизации. К эксквизитным формам невусов век относят гигантский и голубой (рис. 36-9).



Морфологически выделяют ювенильную и диспластическую форму, различающиеся по степени выраженности признаков озлокачествления.

↑ ДИАГНОСТИКА

Главное в диагностике — умение отличать невусные образования от других форм опухолей, вовремя обнаруживать наличие в них признаков малигнизации.

↑ Анамнез

Данные анамнеза очень важны для диагностики и оценки состояния новообразования. Если невус носит врождённый характер и в течение жизни пациента не увеличивался, не менял пигментации, васкуляризации, степени волосистости и папилломатозных разрастаний, его можно оценить как доброкачественное образование, не требующее лечения. Если пациента беспокоит изменение размеров невуса, его выстояния над уровнем кожи, степени пигментации и васкуляризации, следует обратить внимание на все остальные симптомы.

↑ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

↑ Плоский невус

Возникает чаще у детей и подростков. Морфологически ассоциируется с юнкционным невусом. Расположен чаще всего в интермаргинальном пространстве. Признак роста новообразования - переход через задний интермаргинальный край на слизистую века. Если этого симптома нет, невус укладывается в границы интермаргинального пространства, следует измерить его наибольший диаметр, описать характер пигментации, васкуляризации (биомикроскопические данные) и проследить за изменением симптомов в течение нескольких месяцев (желателен контроль по цветной цифровой фотографии) (рис. 36-10).

↑ Узловой невус

Чаще расположен в наружной половине нижнего века, во внутренней части бровей либо на боковой поверхности носа. Отличительные признаки сферическая и полушаровидная форма, незначительная пигментация, рост пушковых волос, слабо выраженная эктазия единичных сосудов в зоне основания. При диафаноскопии определяют общий розовато-белый цвет образования с единичными очагами пигментации. При биомикроскопии пигментация определяется не в эпидермисе, а в строме, рост пушковых волосков не нарушен, сосудистая сеть слабо выражена, подвижность в отношении глубжележащих тканей сохранена. Такая форма невуса не представляет опасности малигнизации (рис. 36-11, рис. 36-12 и 36-13).

↑ Гигантский невус (врождённый системный невус. синдром Стёрджа-Вебера)

Врождённое заболевание, одновременно поражающее верхнее и нижнее веко, распространяющееся на всю его толщу. Может возникать в сочетании с множественными невусами другой локализации и пороками развития кожи. Поверхность образования волосистая, бугристая, синюшного или коричневого цвета, с множественными сосочковыми разрастаниями, покрытыми ороговевающими чешуйками. Большая часть невусных клеток расположена в дерме, вдоль утолщённых нервных стволов, эктазированных сосудов, однако можно встретить участки пограничного невуса, в зоне которых возможны опухолевые пролифераты. Диаметр гигантского невуса колеблется от 0,5 до 10 см, возможно сочетание с врождённым неврофиброматозом и ангиоматозом. распространение на ткани орбиты и верхней челюсти.

При биомикроскопии глаза обнаруживают признаки хронического конъюнктивита в связи со слущиванием ороговевающих чешуек в конъюнктивальную полость. Лечение затруднительно в связи со значительной распространённостью образования. Частичное иссечение противопоказано, так как может активизировать пролиферацию и малигнизацию.

↑ Голубой невус (невус Ота, височно-скуловой невус)

Редкая форма невуса, локализующегося в глубоких слоях дермы и имеющего серо-аспидный цвет. Наиболее часто возникает у китайцев и японцев, редко у европейских рас. Возможно озлокачествление образования. Лечение паллиативное.

↑ Прогрессирующий невус (диспластический невус)

Выделен в самостоятельную нозологическую единицу в связи с необходимостью отдельной диагностики и профилактики меланом.

Новообразование врожденное либо возникает в первых двух десятилетиях жизни. Активизация роста и увеличение не всегда связаны с малигнизацией, могут свидетельствовать о гормонозависимой реакции, xapaктерной для подросткового и климактерического периода и прекращающейся при стабилизации гормонального фона. Клинические критерии малигнизации:

• изменение характера пигментации (становится очаговой, более светлой или тёмной);
  
  
• усиление синтеза меланина, что приводит к появлению пигментных дорожек или ореола;
  
  
• возникновение застойно-полнокровного венчика вокруг основания, свидетельствующего о повышенном метаболизме образования и застойных микро циркуляторных изменениях;
  
  
• формирование новообразованных, часто актированных сосудов на поверхности и в толще невуса;
  
  
• реактивный папилломатоз эпидермиса с образованием чешуек и корочек;
  
  
• некротические геморрагические корочки, изменения в центральной зоне, свидетельствующие о нарушении кровообращения в толще невуса, апонтозе и переходе доброкачественного новообразования в меланому.
  

Исследование в ультрафиолетовом свете позволяет уточнить границы основания, характер роста (инфильтративный, плоскостной) и вид пигментного ореола по периферии образования. Возможны исследования с флуоресцеином; накопление в области невуса и задержка выведения препарата свидетельствуют о малигнизации. В настоящее время эти тесты редко применяют, так как визуальной оценки, поддержанной динамическим наблюдением, обычно достаточно для решения вопроса об озлокачествлении опухоли (рис. 36-14).

↑ Лабораторные исследования

Обязательно морфологическое исследование образования после любого хирургического метода удаления.

↑ ЛЕЧЕНИЕ

В области век целесообразно хирургическое удаление прогрессирующего невуса с помощью СО2-лазера, работающего в ножевом и коагуляционном режиме, либо радионожа в режиме коагуляции, а также применение методов лучевой терапии (при прогрессирующих невусах в случаях, когда нет уверенности в полном удалении новообразования).

↑ Предраковый меланоз

↑ СИНОНИМЫ

Предраковый меланоз Дюбрейля, интраэпителиальный меланоз, петушки Гутчинсона.

↑ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Плоские пигментные пятна разной формы, величины и степени пигментации расположенные на коже лица и век.

↑ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание чаще обнаруживают у пожилых женщин и мужчин на фоне атрофичной, морщинистой кожи.

↑ ПРОФИЛАКТИКА

Использование кремов с повышенным содержанием витаминов А и Е, предупреждение избыточного ультрафиолетового облучения.

↑ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

↑ Анамнез

Заболевание течёт медленно, годами и десятилетиями, в сочетании с подобными изменениями других (особенно открытых инсоляции) участков кожи.

Клинически отмечают появление в наружной или внутренней половине века плоского пигментного пятна неправильной формы с фестончатыми краями, слегка возвышающегося над уровнем кожи, вокруг которого находят сателлитные веснушкообразные пятнышки, пигментация которых возрастает при инсоляции в летнее время и снижается зимой. С годами пятна незначительно утолщаются, на их поверхности появляются чешуйки и плоские сосочковые разрастания. Малигнизация наступает крайне редко (в случаях, когда пигментация граничит со слизистой оболочкой глаза, переходит на конъюнктиву). Меланомы, возникшие на фоне меланоза, протекают более доброкачественно, чем исходящие из невусов.

↑ Биомикроскопия

При исследовании обнаруживают атрофические изменения кожи век, сочетающиеся с блефарохалазисом, складчатостью, что связано с недостаточностью кровообращения и старением коллагеновой и мышечной ткани.

↑ Лабораторные исследования

При иссечении пигментных пятен кожи век с косметическими целями показано их микроскопическое исследование. Характерным признаком меланоза Дюбрейля считают пролиферацию меланоцитов в пограничном дермоэпидермальном пространстве, пигментацию базального эпителия и скопление в дерме очагов лимфоплазматической пролиферации и пигментных макрофагов. Начальный признак малигнизации меланоза Дюбрейля — изменение пигментации, появление геморрагических корочек и изъязвлений в центральной части пятна.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.