Повреждения (травмы) глаз (III)

Описание

↑ Халькоз

по своему клиническому течению и исходу является наиболее серьезным осложнением проникающего ранения, так как соединения меди вызывают не только дистрофические процессы, но и значительные воспалительные реакции. Возникновение халькоза в глазу обусловлено высокой химической активностью меди. Она интенсивно растворяется в тканях, богатых сосудами, и сравнительно слабо — в бессосудистых отделах глаза, вызывая нередко асептическое воспаление — иридоциклит. Если воспаление бурное, то оно может протекать по типу эндофтальмита или панофтальмита.

Воспалительный процесс бывает ограниченным, т. е. в виде абсцесса с последующей инкапсуляцией. Довольно часто клинические признаки поражения глаза могут обнаруживаться через месяцы и годы, так как зрительные функции долго не страдают. Кроме того, имеет значение и тот факт, что образующиеся соединения меди сравнительно непрочны и частично выводятся из тканей глаза. Таким образом, при отсутствии выраженных воспалительных изменений течение процесса может быть незаметным и медленным.

Известны случаи, когда халькоз возникал через несколько лет после ранения вследствие дополнительной тупой травмы глаза или общих заболеваний. Самым выраженным частым и типичным признаком халькоза является помутнение хрусталика — «медная» катаракта, напоминающая цветок подсолнуха (рис. 127). Она видна даже при боковом освещении в виде круглого диска, соответствующего ширине зрачка, от которого к периферии отходят лучи.

В области помутнений обнаруживаются диффузные отложения мелких зернышек золотисто-голубого (зеленоватого, оливкового или коричневато-красного) цвета. Непостоянным и поздним признаком халькоза бывает «омеднение» роговицы в виде мелких пылевидных золотисто-зеленоватых отложений в эндотелии, более интенсивных по периферии.

Типичным, а нередко и ранним проявлением халькоза является «омеднение» стекловидного тела, которое, однако, труднее диагностируется. Стекловидное тело оказывается окрашенным также в зеленоватый, оливковый, золотистый цвета. Иногда можно видеть очень красочную картину — «золотой дождь на оливковом фоне». Глазное дно видно через нежно-зеленоватый флер; может выявляться «омеднение» сетчатки.

Диагностика этого признака затрудняется при значительно выраженном халькозе хрусталика и стекловидного тела. Изменение, как правило, локализуется в области желтого пятна сетчатки в виде венка, состоящего из красноватых точечных глыбок, в центре которого иногда имеется ободок с интенсивным металлическим блеском.

Кроме указанных признаков, в ряде случаев при халькозе можно обнаружить зеленоватую опалесценцию водянистой влаги передней камеры и зеленовато-ржавый оттенок радужки. Выраженные явления халькоза в сочетании с воспалением нередко вызывают воспалительную катаракту, вторичную глаукому, отслойку сетчатки, а иногда и гибель глаза.

В зависимости от локализации и массивности патологических изменений, а также давности процесса возникают зрительные расстройства — ослабевают темновая адаптация и аккомодация, суживаются границы поля зрения, появляются парацентральные относительные и абсолютные кольцевидные скотомы. В отдельных случаях может наступить слепота.

В ряде случаев в результате образования при халькозе непрочных соединений металла возможно растворение и выведение меди из глаза.

↑ Симпатический иридоциклит (симпатическая офтальмия).

Вялотекущее негнойное воспаление, возникающее в здоровом глазу при проникающем ранении другого глаза. Иногда симпатический иридоциклит развивается в здоровом глазу после полостной операции на другом глазу. Процесс протекает по типу увеита и возникает спустя недели, месяцы, годы после простых и особенно сложных проникающих ранений глаза. Считается, что гнойные процессы в глазу после проникающего ранения в известной мере гарантируют отсутствие патологического процесса в другом глазу — симпатического воспаления.

Другим фактором развития симпатического иридоциклита является состояние внутриглазного давления. Если постраневой процесс протекает с нормальным или несколько повышенным внутриглазным давлением, то опасность симпатического воспаления уменьшается, а если с пониженным, то возрастает.

Среди причин, обусловливающих симпатический иридоциклит, основное место занимают нейрогенные факторы, так как морфологические и клинические изменения в обоих глазах бывают идентичными и носят пролиферативный характер. В сосудистой оболочке образуется грануляционная ткань с лимфоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками, напоминающими туберкулезную гранулему.

Существуют инфекционные (бактерии, вирусы), токсические, аллергические и другие этиологические факторы, вызывающие это заболевание. Частота такого тяжелейшего осложнения прободного (проникающего) ранения глаза составляет сотые доли процента. По клиническим проявлениям симпатический иридоциклит может быть пластическим, серозным, невритическим, смешанным.

Пластическая форма болезни  протекает в виде фиброзного иридоциклита. Она характеризуется появлением в здоровом глазу небольшой светобоязни, блефароспазма и слезотечения. При осмотре обнаруживаются едва заметная цилиарная инъекция, нежная запотел ость эндотелия роговицы, небольшое расширение сосудов радужки и замедление реакции на свет.

На глазном дне можно уловить расплывчатость контуров и матовость ткани диска зрительного нерва. Вены представляются несколько расширенными и более темными, чем в норме. Уже в этом раннем периоде болезни ухудшается темновая адаптация.

В дальнейшем к перечисленным начальным признакам присоединяются более выраженные, свойственные иридоциклиту, симптомы: небольшая болезненность глаза при его пальпации в области ресничного тела, крупные серые преципитаты на задней поверхности роговицы, выраженная гиперемия, стушеванность рисунка и изменение цвета радужки, сужение и неправильная форма зрачка, круговые задние спайки радужки, отложения экссудата на передней поверхности хрусталика.

Позже возникают грубые помутнения в стекловидном теле, явления папиллита. Нарушается отток водянистой влаги и возникает вторичная гипертензия, а затем глаукома. Иногда процесс течет по типу очень тяжелого заднего пластического увеита со значительной экссудацией в сосудистую оболочку, сетчатку и особенно в стекловидное тело.

Рубцовый процесс может привести к сморщиванию стекловидного тела, почти полной потере зрения и атрофии глаза. Течение болезни медленное, вялое, возможны периодические обострения, но потеря зрительных функций почти неотвратима.

Серозная форма заболевания  характеризуется наличием серозного экссудата. Она встречается реже, чем пластическая, и ее течение более легкое. При лечении более чем в половине случаев процесс приостанавливается и остаточные зрительные функции сохраняются.

Невритическая форма симпатического воспаления является самостоятельной и относительно редкой его разновидностью. Невритическая офтальмия отличается незаметным началом и отсутствием изменений в переднем отделе глаза.

Однако на глазном дне обнаруживаются явления нерезко выраженного неврита. Диск зрительного нерва и перипапиллярная зона сетчатки оказываются более гиперемированными, чем в норме, ткань диска и сетчатки приобретает матовый мутноватый оттенок, контуры диска становятся смазанными. Вены и артерии несколько расширяются. Рано нарушается цветоощущение, снижается центральное зрение, суживаются границы поля зрения, увеличиваются размеры слепого пятна.

↑ Смешанная форма

наиболее частое проявление симпатического воспаления (М. Л. Краснов). Однако преобладает, к сожалению, тяжелая пластическая форма иридоциклита в сочетании с серозной или невритической. Изредка бывают случаи смешанных форм симпатического иридоциклита с благоприятным течением и почти полным выздоровлением. Но чаще прогноз неблагоприятный, наступает слепота.

Профилактика болезни здорового глаза состоит в рано начатом, правильно и длительно проводимом медикаментозном (общем и местном) и хирургическом лечении проникающего ранения или иных заболеваний глаз, способствующих появлению симпатического воспаления.

Наиболее радикальным мероприятием, которое почти полностью исключает возможность развития симпатического иридоциклита, является своевременная (через две недели) энуклеация поврежденного слепого глаза.

Энуклеация показана в тех случаях, когда воспалительный процесс в травмированном глазу на фоне активного и рационального лечения приобрел хроническое необратимое течение с непрерывным снижением остроты зрения (ниже 0,01) либо поврежденный глаз слеп и косметически неполноценен.

Если в парном (неповрежденном) глазу уже возникли признаки симпатического воспаления, то энуклеация поврежденного глаза целесообразна лишь в случаях его полной слепоты. Но если сохранены хотя бы минимальные функции раненого глаза и есть достаточная уверенность в их стабильности, энуклеацию делать не следует. При этом необходимо учитывать, что в глазу с симпатическим иридоциклитом рано или поздно может наступить полная слепота и, следовательно, зрительные функции поврежденного глаза могут оказаться единственными.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

↑ ОЖОГИ ГЛАЗ

У взрослых производственные и бытовые ожоги глаз встречаются в 4 раза чаще, чем у детей. Все ожоги можно разделить на химические (щелочами, кислотами), термические и вызванные лучистой энергией (ультрафиолетовые, рентгеновские, электрические, радиоактивные).

Наиболее часто у детей и взрослых встречаются термические ожоги (свыше 50%случаев), а также ожоги щелочами (40%) и кислотами (10%). Примерно в половине случаев ожоги бывают двусторонними.

По тяжести процесса ожоги делят на 4степени.

• Ожоги I степени характеризуются гиперемией кожи, слизистой оболочки век и глазного яблока, отеком;
• ожоги II степени сопровождаются образованием пузырей с перифокальной гиперемией кожи, конъюнктивы, а также отеком век, нарушением целости конъюнктивы, нарушением (эрозирование) эпителия роговицы, появлением цилиарной инъекции. При неосложненном течении ожогового процесса глаза I и II степени обычно полностью восстанавливаются зрительные функции и отсутствуют морфологические нарушения.
• Ожоги III и IV степени отличаются тем, что повреждения кожи, конъюнктивы и роговицы захватывают средние и глубокие слои, окружающие ткани (мышцы, склера, роговица, сосудистая оболочка) подвергаются некрозу и значительным разрушениям. Это ведет к снижению зрительной функции, а в ряде случаев к гибели глаза и резкому его рубцеванию.

Для оценки тяжести ожога существуют следующие критерии: площадь или протяженность (а — до 1/4; б — до 1/2; в — более 1/2 площади соответствующей части глаза или его вспомогательного аппарата). Следовательно, диагноз должен быть сформулирован, например, следующим образом: ожог правого глаза щелочью — век IIIв, конъюнктивы IIб и роговицы Iа степени; левого глаза — век, конъюнктивы, роговицы IIб степени. Однако в практической деятельности семейного врача возможен такой укороченный вариант диагноза, как «ожог правого глаза II степени».

↑ Термические и химические ожоги глаз

у детей бывают более тяжелыми, чем у взрослых, в связи с тем, что у них более тонкие склера и кожа. Ожоги вызывают глубокие повреждения век (хряща), а также конъюнктивы, склеры и сопровождаются частым вовлечением в процесс внутренних оболочек глаза. У новорожденных тяжесть поражения обусловливается еще и малым количеством слезы. Химические ожоги, вызываемые кислотами, образуют коагуляционный некроз.

Тяжелее всего протекает ожог от попадания на глаз щелочей, которые вызывают так называемый колликвационный (глубокий) некроз. Эти ожога в первые часы и дни создают иллюзию их незначительности, но затем выявляются все большие глубина и площадь поражения.

Агентами, наиболее часто вызывающими ожоги глаз, являются «марганцовка» (перманганат калия), конторский клей, хлорная известь, кипящие жидкости (вода, молоко, масло), нашатырный спирт, карбид кальция (рис. 128), марганцово-магниевая смесь (рис. 129), смеси марганца с серой и бертолетовой солью, горящие спички, порох, химический карандаш и др.

При ожогах щелочью в конъюнктивальный мешок,  при возможности, вводят нейтрализующий раствор (2% раствор борной кислоты), а при ожогах негашеной известью — раствор тетрата аммония (10%раствор хлорида аммония с 0,1% раствором виннокаменной кислоты). Промывание водой недопустимо! При ожогах химическим карандашом применяют инстилляции специфического нейтрализующего вещества — 3—5% раствора танина, который образует с анилиновыми красителями нерастворимые соединения и блокирует их прижигающее действие.

Независимо от характера вещества, вызвавшего ожог, детям, ранее иммунизированным в плановом порядке, всегда нужно ввести 0,5мл столбнячного анатоксина. Если ребенок не вакцинирован или прививки проводились более 2 лет назад, то дополнительно вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки (по Безредке). Растворы миотических или

мидриатических средств закапывают в зависимости от глубины поражения роговицы.

Форсированные  (через каждые 5 мин) инсталляции 5%раствора новокаина, 15—30% раствора димексида, антибиотиков широкого спектра действия, 30% раствора сульфацила-натрия, 0,05% раствора перманганата калия, 4% раствора тауфона показаны при любых видах ожогов, так как они способствуют предупреждению вторичного инфицирования, улучшению процессов регенерации. Необходимо часто (через каждые 30—60 мин) закладывать за веки мази с витаминами и антибиотиками (1%линимент синтомицина; 0,5% тиаминовая мазь, 5%новоиманиновая мазь, солкосериловая мазь, облепиховое масло, рыбий жир и др.).

При значительных отеках и образовании пузырей их следует вскрывать и орошать дефекты тканей растворами анестетиков, антибиотиков, вводить под конъюнктиву аутокровь с антибиотиками, новокаином и аскорбиновой кислотой, часто закапывать дефибринированную кровь.

Кроме того, в зависимости от тяжести процесса и преобладания воспалительных или дистрофических явлений назначают инъекции глюкозы, новокаина, аутогемотерапию, пирогенал, витамины группы В и ретинол, амидопирин, глюкокортикоиды, гемодез и др.

При затихании острых воспалительных явлений показана активная общая и местная терапия, способствующая негрубому рубцеванию и рассасыванию помутнений (биостимуляторы, ферменты, кислород, этилморфина гидрохлорид, йодистые препараты, колларгол, желтая ртутная мазь и др.). Рано начатое рациональное лечение дает сравнительно благоприятные результаты. В некоторых случаях после тяжелых ожогов глаз показаны хирургические вмешательства.

Пребывание больных в стационаре в связи с ожогами глаз занимает в среднем около 10 дней.

Самым тяжелым исходом являются грубые васкуляризованные бельма роговицы, сращение с веками (рис. 130), радужкой, хрусталиком (осложненные бельма). В отдаленные сроки после ожогов по показаниям осуществляются реконструктивные пластические операции (H.A. Пучковская).

Клиническая картина ожогаультрафиолетовыми лучами при наблюдении или пользовании электросваркой характеризуется тем, что спустя 4—6 ч глаза краснеют, перед глазами появляется туман, в них возникает и быстро нарастает боль, что сопровождается резко выраженным корнеальным синдромом (светрбоязнь, блефароспазм, слезотечение). Обследовании глаз выявляют смешанную инъекцию, отек роговицы, потерю ее блеска и зеркальности, мелкие пузыри, эрозии; возможны гиперемия и отек радужки. Зрение резко снижено. «Снежная болезнь» глаз проявляется почти аналогичной картиной, но возникает, как правило, у лиц, длительно пребывающих в высокогорных снежных местностях во время спортивных соревнований.

Профилактика ультрафиолетовых ожогов глаз заключается в применении солнцезащитных и специальных очков.

↑ «Солнечные» (инфракрасные) ожоги глаз

бывают исключительно в те дни, часы, минуты, когда наблюдаются солнечные затмения. Как правило, сразу после наблюдения за солнцем и дети, и взрослые предъявляют жалобы на туман перед глазами и снижение зрения. При обследовании у таких лиц изменений переднего отдела глаз не выявляется. Но отмечаются гиперемия и отек пятна сетчатки. Острота зрения снижена вплоть до светоощущения.

Исходы данных ожогов зависят от тяжести процесса; нередко в области центральной ямки остаются дистрофические изменения («соль с перцем») и острота зрения не возвращается к исходной.

↑ ОТМОРОЖЕНИЯ ГЛАЗ

↑ Отморожения глаз

патология чрезвычайно редкая, однако может наблюдаться отморожение век и роговицы во время длительного пребывания на улице в сильные морозы в сочетании с ветром. Отморожения глаз чаще бывают при конькобежных и лыжных марафонах в условиях морозной и ветреной погоды, преимущественно у людей молодого возраста.

Клиническая картина при отморожении век не отличается от таковой при отморожении любой части тела и конечностей (побледнение и боль, затем ишемия с гипоалгезией, далее гиперемия с отеком, пузыри и некроз). Для отморожения роговицы характерны жалобы на появление и усиление тумана перед глазами, небольшую усиливающуюся резь в глазах с последующим чувством онемения глаза, а позднее — на резкое понижение остроты зрения вплоть до потери предметного зрения.

При осмотре выявляют выраженное диффузное помутнение и шероховатость роговицы, потерю ее блеска и зеркальности, резкое снижение или отсутствие чувствительности. Через час и более в зависимости от тяжести отморожения отек роговицы усиливается, появляются и лопаются пузыри, может быть глубокий и тотальный некроз с разрушением роговицы (казуистические случаи).

Профилактика бытовых повреждений глаз должна проводиться с учетом многих факторов. Прежде всего должна быть обеспечена первичная профилактика глазного травматизма у детей и лиц молодого возраста. Большая часть глазных повреждений (до 80%случаев) встречается у детей дошкольного возраста, остальная доля приходится на детей школьного возраста. При этом причина травматизма, а следовательно, и методы профилактической работы в разных возрастных группах различны.

Так, у детей первого года жизни травмы глаз происходят по вине родителей. Часты ранения роговицы (эрозии) ногтями, накрахмаленным бельем, а также термические и химические ожоги глаз при попадании горячих жидкостей (молоко, масло и др.) во время приготовления пищи или химически активных лекарственных средств (перманганат калия, раствор йода) при неаккуратном их использовании.

Дети в возрасте от 1 года до 3 лет начинают самостоятельно ходить и травмируют глаза (чаще вспомогательный аппарат — веки, глазницу) при падении, ударах о мебель, игрушки.

Для детей 3—6 лет характерны разнообразные травмы глаз, которые они наносят себе сами острыми предметами (вилка, нож, спица, иголки, проволока, осколок стекла и т. п.).

Таким образом, основная причина повреждений глаз у детей дошкольного возраста заключается в превалировании их двигательной активности над навыками самосохранения. Поэтому профилактика травматизма должна быть направлена на разъяснение родителям необходимости создания ими условий, исключающих возможность повреждения глаз у ребенка.

Дети школьного возраста наносят ранения глаз как сами себе, так и друг другу в процессе неорганизованных занятий спортом (без тренера, на неподготовленной площадке), во время игр, связанных с бросанием, изготовлением и использованием самодельного оружия, проведения опытов с применением химических и взрывчатых веществ (кислоты, щелочи, натрий, магний, бертолетова соль, сера, карбид кальция).

Профилактическая работа с этой возрастной группой должна заключаться в организации досуга детей (привлечение их в спортивные секции, кружки технического творчества), контроле за их играми, правильном хранении химически активных и взрывчатых веществ.

Повреждения органа зрения у детей имеют выраженную сезонность: большинство случаев приходится на апрель — май и сентябрь — октябрь. Это связано с изменением погодных условий весной (оттаивание земли, увеличение продолжительности светового дня) и повышением активности игр при «встречах» после летних каникул в начале учебного года. Поэтому профилактическую работу необходимо усиливать именно в это время. Значительное место в профилактике повреждений глаз у детей школьного возраста должны занимать правильные рекомендации для занятий физкультурой и трудового обучения.

Вторичной профилактикой тяжелых исходов глазных травм среди детей и взрослых являются немедленное оказание первой медицинской помощи в зависимости от ее вида и срочная доставка больного к офтальмологу (лучше сразу в больницу).

Организация профилактики травматизма осуществляется путем составления и реализации ежегодных комплексных планов специальными региональными комиссиями. Самыми эффективными мероприятиями по профилактике повреждений глаз являются «месячники» по борьбе с травматизмом, приуроченные к «пикам» его частоты (весна, осень; понедельник, суббота, 15—19ч).

Профилактика производственного травматизма среди взрослых состоит прежде всего в обеспечении рабочих фабрик, заводов и тружеников сельского хозяйства средствами индивидуальной защиты (приспособления к станкам, защитные очки и др.).

Следует также усилиями медиков научить работающих в разных отраслях народного хозяйства оказывать само- и взаимопомощь при повреждениях глаз.