Медико-социальная экспертиза и реабилитация лиц с патологией глаз

Описание

Медико-социальная экспертиза призвана оценить весь объем жизнедеятельности больного, определить его потребность в социальной помощи. Это особенно важно для лиц, у которых имеются наиболее тяжелые зрительные расстройства — слепота и слабовидение.

↑ Слепота

значительное снижение зрения вплоть до его отсутствия. При трактовке понятия слепоты как медико-социального подразумевается состояние, при котором резко снижено или утрачено зрение обоих глаз.

По уровню зрения различают частичную, или неполную, слепоту и абсолютную, или полную, практическую, слепоту. При частичной слепоте сохранено остаточное зрение в пределах от светоощущения до 0,05. При абсолютной слепоте острота зрения равна нулю и утрачено даже восприятие света.

Согласно Международной классификации болезней (1975), различают три степени слепоты, соответствующие 3-й, 4-й и 5-й категориям нарушения зрения.

• К3-й категории относятся состояния, при которых острота зрения с коррекцией равна или выше 0,02, но менее 0,05, либо границы поля зрения менее 10°, но более 5° вокруг точки фиксации.
• К4-й категории относятся состояния с остротой зрения от светоощущения до 0,02либо сужение поля зрения до 5°; к
• 5-й категории — отсутствие светоощущения.

Нарушения зрения, при которых минимальный показатель остроты зрения (с коррекцией) равен или более 0,05, а максимальный менее0,3, относят к 1-й и 2-й категориям, обозначенным как «слабовидение».

Инвалидность, ее группа, причина, а при необходимости и время наступления определяются врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК).

В большинстве регионов страны имеются ВТЭК специализированного профиля для лиц с заболеваниями и дефектами органа зрения.

Вопрос о направлении во ВТЭК и установлении инвалидности рассматривается после проведения всех необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Инвалидность определяют на основе оценки комплекса клинико-функциональных, социально-бытовых, профессиональных, психологических факторов, тщательное рассмотрение которых необходимо для правильного клинического и социального диагнозов, клинического и социального прогнозов, выяснения реабилитационного потенциала, имеющегося у больного, формирования индивидуальной программы реабилитации.

При этом требуется установить не только степень утраты либо нарушения медицинского и социального статусов, но и уровень их сохранности, наличие компенсаторно-адаптационных резервов, возможность их мобилизации для полной или частичной реабилитации больного.

В целях объективной оценки состояния здоровья и степени социальной адаптации используются результаты всестороннего обследования, данных функциональных и лабораторных методов исследования, проводятся осмотр и беседа с больным, анализ необходимых документов.

При медико-социальной экспертизе лиц с глазной патологией клинико-функциональный диагноз и прогноз должны определяться с учетом следующих факторов: наследственной отягощенности; анамнеза и катамнеза заболевания, особенности его течения; сроков наступления зрительных расстройств; нозологической формы глазной патологии; детальной характеристики структурных нарушений органа зрения; состояния и динамики зрительных функций; электрофизиологических характеристик зрительного анализатора; данных зрительной работоспособности; сведений о сопутствующей патологии других органов и систем организма; оценки возможности и эффективности восстановительного лечения, коррекции зрения.

В числе социальных факторов необходимо учитывать возраст, семейное положение, бытовые условия, образование, профессию, стаж работы, уровень и характер трудовой деятельности, размер заработной платы, психологические особенности больного и личностную установку на труд, возможность социальной адаптации, нуждаемость в различных видах социальной помощи.

Ввиду того что при медико-социальной экспертизе важное значение имеет состояние зрительных функций, определение их должно проводиться с особой тщательностью.

Исследуя поле зрения, следует применить как динамическую, так и статическую периметрию.

На основании комплексной оценки медико-социальных факторов ВТЭК определяет наличие инвалидности, которую по тяжести подразделяют на три группы.

↑ Основанием для установления I группы инвалидности

является резко выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к значительной социальной дезадаптации вследствие невозможности обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности и нуждаемости в постоянном постороннем уходе или помощи. При обеспечении средствами компенсации анатомических дефектов или нарушенных функций организма, создании специальных условий труда на производстве или на дому возможно выполнение различных видов труда. I группа инвалидности, как правило, устанавливается при наличии полной или практической слепоты обоих глаз (острота зрения менее 0,05 с коррекцией или концентрическое сужение поля зрения до 10°).

↑ Основанием для установления II группы инвалидности

является резко выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеванием, последствиями травм, врожденными дефектами, не требующими постоянного постороннего ухода или помощи, но приводящими к выраженной социальной дезадаптации вследствие значительного затруднения обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности. Больные с патологией органа зрения признаются инвалидами II группы преимущественно при наличии слабовидения обоих глаз или лучше видящего глаза (острота зрения до 0,1 с коррекцией или концентрическое сужение поля зрения до 20°). Однако II группа инвалидности может быть установлена и при более высоких зрительных функциях, если характер заболевания обусловливает резкое затруднение жизнедеятельности, в том числе необходимость специальных условий для трудовой деятельности.

↑ Основанием для определения III группы инвалидности

является ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к значительному снижению возможностей социальной адаптации вследствие выраженного затруднения обучения, общения, передвижения, участия в трудовой деятельности (значительные уменьшение объема трудовой деятельности, снижение квалификации, затруднения в выполнении профессионального труда вследствие анатомического дефекта).

↑ III группа инвалидности

устанавливается вне зависимости от состояния зрительных функций, если изменения органа зрения приводят к социальной дезадаптации по перечисленным выше критериям. Эта группа инвалидности может быть определена в случае затруднения в выполнении профессионального труда вследствие полной или практической слепоты одного глаза, так как подобное состояние в медико-социальной экспертизе приравнивается к анатомическому дефекту.

При нестойких, обратимых морфологических изменениях и нарушениях функций органов и систем организма для наблюдения за течением заболевания, эффективностью проведенных реабилитационных мероприятий, состоянием трудоспособности производят периодическое освидетельствование инвалидов через 1—3 года.

При стойких необратимых морфологических изменениях и нарушениях функций органов и систем организма, невозможности восстановления трудоспособности в случаях полной или частичной ее утраты вследствие неэффективности проведенных реабилитационных мероприятий инвалидность устанавливается без указания срока переосвидетельствования.

ВТЭК устанавливает группу инвалидности лицам, достигшим 16-летнего возраста. Статус инвалидности детям до 16 лет определяет ВКК лечебно-профилактических учреждений. Детьми-инвалидами с правом получения пособий признаются дети до 16 лет при отсутствии одного глаза либо при слепоте одного глаза, а также слабовидения с остротой зрения до 0,1—0,2 (с коррекцией) или концентрическом сужении поля зрения до 25° в лучше видящем глазу.

Основными причинам инвалидности по зрению являются повреждения глаз, высокая (осложненная) близорукость, катаракта, глаукома, заболевания сетчатки и зрительного нерва. К главным причинам слепоты и слабовидения относятся атрофия зрительного нерва, глаукома, высокая близорукость, катаракта, заболевания сетчатки, тяжелые повреждения глаз, злокачественные глазные или системные опухоли.

Важнейшей задачей медико-социальной экспертизы является реабилитация инвалидов.

Реабилитации незрячих уделяется очень большое внимание. Реабилитация включается в систему государственных социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.

Созданная научно обоснованная система медико-социальной реабилитации слепых и инвалидов по зрению включает комплекс медицинских, психологических, социологических, педагогических, профессионально-трудовых программ, поэтапное и взаимосвязанное применение которых способствует восстановлению здоровья, трудоспособности и социальной интеграции незрячих.

В комплексе реабилитационных мер ведущую роль играет восстановительное лечение. Благодаря достижениям современной офтальмологии, особенно офтальмохирургии, многим тысячам слепых возвращено зрение. Большое значение имеет также элементарная реабилитация слепых — развитие мобильности, сенсорного восприятия, овладение навыками ориентировки в пространстве, самообслуживания, домоводства, обучение письму и чтению по точечной азбуке Брайля (дающей возможность из комбинации 6 выпуклых точек создать 63 знака, достаточных для обозначения букв алфавита, цифр, знаков препинания, а также математических и нотных знаков), овладение средствами тифлотехники (от греч. — слепой, — искусство — отрасль техники, разрабатывающая приспособления, приборы и системы, компенсирующие частичную или полную потерю зрения, облегчающие преодоление психологического комплекса неполноценности).

Незрячие дети проходят курс элементарной реабилитации в специальных школах-интернатах, где они получают общее среднее образование. Обучение и воспитание в этих школах строится с учетом своеобразия развития детей при разных формах нарушения зрения. Существуют раздельные школы для слепых и слабовидящих детей. Обучение в школах ведется по типовым и специальным программам, основанным на принципах отечественной тифлопедагогики.

В школах-интернатах осуществляется также трудовая подготовка, имеющая политехническую направленность. Выпускники школ-интернатов работают на предприятиях обществ слепых либо на других предприятиях. Часть выпускников продолжают обучение в высших или средних специальных учебных заведениях и по окончании их работают в различных отраслях народного хозяйства по специальности. Важнейшим, завершающим этапом реабилитации является возвращение инвалида к профессиональному труду. Разработанная научно обоснованная система трудового устройства слепых обеспечивает предоставление работы, соответствующей функциональным возможностям слепого и не оказывающей отрицательного влияния на состояние его здоровья.

При определении видов, условий и режимов труда необходимо учитывать доступность профессиональной деятельности, а также (что особенно важно) противопоказанные факторы условий труда. В табл. 25 приведены основные факторы условий труда, противопоказанные инвалидам с различными формами глазной патологии, которые объединены в восемь категорий. Каждая категория включает перечень заболеваний, имеющих близкие патогенетические факторы, схожие клинические проявления и идентичные механизмы реакции на воздействие однородных факторов внешней среды.

Особое значение для инвалидов с остаточным и слабым зрением имеет возможность использования зрения в процессе работы. Эта возможность зависит от двух основных факторов — уровня нарушения зрения, который обусловливает доступность зрительной работы, и характера патологии, определяющего возможность применения зрения в процессе труда.

В различных регионах положительно решаются социально-бытовые проблемы жизни слепых; уделяется внимание их культурно-просветительной и спортивно-оздоровительной работе. Слепые принимают участие во многих сферах общественной жизни, существующая система реабилитации слепых способствует их социальной интеграции и создает им возможность социального восстановления.

В 1991 г. приказом МЗ РСФСР (№ 117 от 4.07.91) опубликовано положение «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет».

К этому приказу предусмотрена инвалидность сроком на 2 года детям со следующей патологией: II.А. 1.1 «Стойкие умеренно выраженные двигательные нарушения..., сочетающиеся с нарушениями... зрения;

II. A.2.1 Стойкое снижение остроты зрения до 0,2 (с коррекцией) в лучше видящем глазу или сужение поля зрения в лучше видящем глазу до 25° от точки фиксации во всех направлениях.

III. 4. Патологические состояния, дающие право на установление инвалидности на срок до достижения 16-летнего возраста. Поражения органа зрения, при снижении остроты зрения до 0,2(с коррекцией) в лучше видящем глазу или сужение поля зрения до 25° от точки фиксации во всех направлениях. Отсутствие или слепота одного глаза.

111.11. Инкурабельные злокачественные новообразования. Доброкачественные новообразования, не подлежащие хирургическому лечению, при нарушении функции органа (см. п. III.4).

III. 13. Патологические состояния, возникающие при отсутствии (врожденном или приобретенном) или выраженном недоразвитии важных органов и систем, приводящих к стойкому нарушению функций (см. п. III.4)».

↑ К данному приказу определяется «Порядок выдачи медицинского заключения детям-инвалидам в возрасте до 16лет»:

1. «Показанием для определения инвалидности у детей являются патологические состояния, возникающие при врожденных, наследственных и приобретенных заболеваниях и после травм. Вопрос об установлении инвалидности рассматривается после проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий... При этом учитываются характер заболевания, возраст, степень нарушения функций, состояние компенсаторных механизмов, прогноз течения заболевания, возможность социальной адаптации и удовлетворения потребности в различных видах и формах социального обеспечения».
2. «Кратность освидетельствования детей зависит от прогнозируемой динамики их способностей к обучению, общению, передвижению, ориентации, самообслуживанию, контролю за своим поведением, трудовой деятельности на основании анализа состояния и прогноза их здоровья».

«Вопрос об определении ребенку инвалидности и ее сроков по патологическим состояниям, включенным в разделы 1.1.2, IIA. 1.1.6, II.A.2.1, III.4, решают коллегиально врачи специализированной больницы (отделения) после проведения комплексного адекватного лечения при необходимости продолжения его в амбулаторно-поликлинических условиях в течение длительного времени (более 6 месяцев)».

В раздел II.A. 1.1, II.A.2.1 включены патологические состояния, приводящие к частичному ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации ребенка при прогнозируемой возможности полного или частичного восстановления нарушенных функций органов и систем. По патологическим состояниям, медицинское заключение на детей-инвалидов оформляется каждые 2года, при некоторых состояниях через 5и более лет не позднее даты предыдущего медицинского заключения.

По патологическим состояниям, раздел III.4, медицинское заключение на детей-инвалидов выдается однократно до 16-летнего возраста (в соответствии со свидетельством о рождении).

Пунктом 3 определено, что «Республиканские, областные, краевые, окружные, городские, центральные районные и другие больницы и отделения (... офтальмологические...), в том числе детские, после стационарного обследования и лечения могут комиссионно решать вопрос об определении ребенку инвалидности. Основанием для назначения инвалидности детям... является коллегиальное решение врачей-специалистов стационара после обследования ребенка. Решение об установлении ребенку инвалидности фиксируется в медицинских документах ребенка (карта стационарного больного, выписка).?

Медицинское заключение оформляется за подписью главного врача лечебно-профилактического учреждения или заместителя главного врача по медицинской части и лечащего врача, представившего ребенка на инвалидность, заверяется круглой печатью и в 3-дневный срок направляется в районный (городской) отдел социального обеспечения по месту жительства родителей или опекуна ребенка. На руки родителям (опекуну) выдается справка, подтверждающая, что медицинское заключение на их ребенка направлено в отдел социального обеспечения.

Не позднее чем за 1 мес до исполнения 16 лет дети- инвалиды должны быть направлены на освидетельствование ВТЭК». Форма медицинского заключения прилагается.

Медицинскими показаниями для обеспечения детей-инвалидов вспомогательными бытовыми средствами являются полная слепота, слабовидение обоих или лучше видящего глаза (острота зрения до 0,2 с коррекцией или концентрическое сужение поля зрения до 25°).