Синдром "красного глаза" со снижением зрительных функций

Описание

"Красный глаз" со снижением зрительных функций:

• заболевания роговицы;
• заболевания радужки и цилиарного тела;
• острый приступ закрытоугольной глаукомы;
• травмы (ранения, контузии, химические, термические и лучевые ожоги).

↑ Заболевания роговицы (кератиты)

Определение. Кератит- это воспаление роговицы, которое может быть как вирусной, так и бактериальной этиологии. Вирусные кератиты вызываются герпесвирусной и аденовирусной инфекцией. Бактериальные кератиты возникают чаще вследствие инфицирования различными микроорганизмами (пневмококк, стафилококк, стрептококк, гонококк, синегнойная палочка и др.), при общих инфекционных (дифтерия, туберкулез, сифилис и др.) и паразитарных (онхоцеркоз и др.) заболеваниях. Развитию кератита способствуют хронические воспалительные заболевания конъюнктивы и слезных путей, а также травмы роговицы.

Клиническая картина. Типичными жалобами являются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль и ощущение инородного тела в глазу. Все вместе это составляет роговичный синдром, который характерен для заболеваний роговицы воспалительной этиологии. При осмотре глазного яблока определяется его покраснение по типу перикорнеальной инъекции.

Данная инъекция характеризуется синюшным цветом с наибольшей интенсивностью вокруг роговицы и уменьшением интенсивности по направлению к периферии. На роговице развивается инфильтрат, который приводит к нарушению ее прозрачности. Инфильтрат может варьировать по форме, иметь размер от почти незаметного до занимающего большую часть роговицы. Цвет его чаще желтовато-серый. Чувствительность роговицы при герпетических кератитах резко снижена, при бактериальных - сохранена.

Больного с кератитом надо направить на консультацию к офтальмологу для уточнения диагноза и лечения

↑ Заболевания радужки и цилиарного тела (иридоциклиты)

Определение. Иридоциклиты- это воспалительные заболевания переднего отдела сосудистого тракта глаза (радужки и цилиарного тела).

Этиология этих заболеваний чаще всего связана с вирусной или бактериальной инфекцией. Особенностью анатомического строения сосудистого тракта глаза являются огромное количество сосудистых анастомозов и обширная сосудистая сеть в этой области. Это приводит к резкому замедлению кровотока и развитию инфекционных очагов в сосудистом тракте глаза.

Клиническая картина. Для иридоциклита характерны жалобы на резкое покраснение глаза, снижение зрения, боль в глазу, особенно по ночам. При осмотре глаза отмечаются его выраженная перикорнеальная инъекция, изменение цвета радужной оболочки больного глаза (голубого - на зеленый, серого - на грязно-зеленый, карего - на ржавый), резкая болезненность при пальпации глазного яблока. В передней камере возможно появление фибринозного или даже гнойного экссудата или, как минимум, помутнение камерной влаги. Зрачок сужен, реакция на свет замедлена. Острый иридоциклит, особенно при повышении внутриглазною давления, можно ошибочно принять за острый приступ глаукомы.

Лечение.  Показано раннее назначение мидриатических средств (Sol. Atropini sulfatis 1%), кортикостероидов (Sol. Dexamethasoni 0,1%). Проводится общее противовоспалительное лечение. Больных иридоциклитом должен лечить офтальмолог.

↑ Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Определение. Острый приступ закрытоугольной глаукомы характеризуется определенным симптомокомплексом, который развивается вследствие резкого повышения внутриглазного давления. Приступ может развиться на фоне уже диагностированной хронически текущей закрытоугольной глаукомы, но может быть и началом заболевания. Непосредственной причиной приступа могут быть эмоциональное возбуждение, расширение зрачка (медикаментозное или при длительном нахождении в затемненном помещении), обильный прием жидкости, длительная работа с наклоном головы вниз, вызывающая венозный застой в области глаз.

Клиническая картина. Обычно острый приступ глаукомы начинается с затуманивания зрения на больном глазу, появления радужных кругов вокруг источника света. Возникает боль в глазу, которая очень скоро распространяется на висок и всю половину головы, и что самое главное для врача общей практики, появляются жалобы общего характера. Кроме сильной головной боли, отмечается брадикардия, могут pa шиться тошнота, иногда рвота, которая не приносит облегчения, боли в животе, диспепсические явления. Перечисленные симптомы могут отмечаться одновременно или по отдельности.

Острый приступ глаукомы следует дифференцировать от гипертонического криза, динамического нарушения мозгового кровообращения, пищевой интоксикации.

При остром приступе глаукомы всегда понижается острота зрения. При осмотре выявляется, что глаз красный, имеется выраженная застойная инъекция глазного яблока, роговица отечная, мутная, передняя камера мелкая или отсутствует, зрачок на больной стороне расширен Пальпация глаза безболезненна, но внутриглазное давление резко повышено, и глаз может приобретать каменистую плотность.

Для оказания правильной неотложной помощи очень важно дифференцировать острый приступ глаукомы от иридоциклита. При иридоциклите инъекция глаза перикорнеальная, начинается сразу от лимба, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок узкий, рисунок радужки смазан, а главное - внутриглазное давление нормальное, хотя иногда бывает повышенным. Боли локализуются в глазу и орбите. Необходимо уметь дифференцировать эти заболевания, так как неотложная помощь и лечение их различны. Ошибка может быть роковой для больного, если при остром приступе глаукомы будут применены мидриатики вместо миотиков.

Неотложная помощь. Цель неотложной помощи при остром приступе глаукомы - снизить внутриглазное давление и нормализовать кровообращение в глазу для восстановления питания сетчатки и зрительного нерва.

Больной с острым приступом глаукомы должен быть срочно госпитализирован. Если сделать это быстро невозможно, больному необходимо часто закапывать Sol. Pilocarpini hydrochlondi 1% по 2капли через 10-15 минут до начала сужения зрачка, далее в течение часа каждые 30 минут, затем каждый час. Закапать один из препаратов в -адреноблокаторов (Sol. Timololi 0,25%), дать таблетку мочегонного препарата, желательно диакарба. Сделать горячие ножные ванны, дать солевое слабительное. Инъекции анальгетиков.

↑ Прободные ранения глазного яблока

Прободные ранения глазного яблока относятся к тяжелым повреждениям, и исход этих ранений во многом зависит от умения врача любой специальности оказывать первую неотложную помощь и от его последующих рекомендаций (как и куда направить пострадавшего).

Прободные ранения подразделяются на: проникающие ранения, при которых ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока, то есть проникает в его полость; сквозные ранения, при которых ранящее тело дважды повреждает оболочки глаза (имеются входное и выходное отверстия); разрушение глаза, при котором значительно повреждены все оболочки и имеется большая потеря содержимого глаза, глазное яблоко спадается и теряет форму. В зависимости or локализации могут наблюдаться роговичные, роговично-склеральные и склеральные ранения.

При осмотре больного с ранением глазного яблока всегда решается вопрос, какое это ранение - прободное или непрободное.

Различают абсолютные (прямые) и относительные (косвенные) признаки прободного ранения.

К числу абсолютных признаков относятся:

• зияющая рана роговицы, склеры или роговично-склеральной зоны;
• рана, между краями которой ущемлены внутренние оболочки глаза (радужка, цилиарное тело) или стекловидное тело;
• отверстие в радужной оболочке;
• инородное тело внутри глаза.

В число относительных, косвенных признаков прободного ранения входят:

• гипотония глаза;
• изменение глубины передней камеры - мелкая (при роговичных ранениях), глубокая (при ранениях склеры);
• изменение формы зрачка (край зрачка подтянут к ране);
• локальное помутнение хрусталика;
• гифема;
• частичный или полный гемофтальм.

Обследование и оказание помощи больному надо обязательно проводить при хорошем освещении, лучше с использованием настольной лампы. При осмотре и оказании первой помощи необходимо избегать надавливания на глазное яблоко, так как грубые манипуляции могут привести к выпадению внутренних оболочек и стекловидного тела. Перед осмотром в поврежденный глаз следует закапать Sol. Dicaini 0,25% 3 раза с интервалом 1 минуту. Врач, обнаружив при осмотре рану, должен определить ее локализацию, длину, характер выпавших оболочек глаза.

Следует осторожно очистить конъюнктивальную полость от свободно лежащих инородных тел влажным стерильным тампоном или пинцетом. При этом надо быть внимательным, чтобы не принять за инородные тела выпавшие в рану темные комочки внутренних оболочек. Освободив конъюнктивальную полость от загрязнений, закапать в глаз дезинфицирующие капли, наложить асептическую бинокулярную повязку, ввести подкожно 1500 - 3000 ME противостолбнячной сыворотки по Безредко, внутримышечно - антибиотик широкого спектра действия. Транспортировать больного в глазной стационар в лежачем положении на носилках.

В некоторых случаях прободные ранения глазного яблока могут протекать без четко выраженной симптоматики. Если уточнить характер повреждения не представляется возможным, больного следует направить к офтальмологу с диагнозом "подозрение на прободное ранение глазного яблока". Характер оказания первой помощи в данном случае такой же, как и при явном прободном ранении.

При оказании первой помощи больным с прободным ранением глазного яблока противопоказаны промывание конъюнктивальной полости и закладывание мазей за веки, так как промывные воды с содержащимися в них микроорганизмами и мази могут попасть в полость глазного яблока.

↑ Контузии глазного яблока

Тупые травмы, или контузии, органа зрения могут возникнуть от тупого удара по глазу кулаком или каким-либо предметом, падения на камни, ушиба глаза о какой-то предмет. Контузия может быть прямой, то есть возникать при непосредственном ударе предмета о глаз, и непрямой, когда повреждающее орудие воздействует на глаз не непосредственно, а через окружающие глаз костные ткани. В отличие от прямых контузий, при которых орудие травмы действует спереди назад, при непрямых контузиях воздействие на глаз осуществляется с боков и сзади, что приводит к повреждению главным образом задних отделов глаза.

Контузии органа зрения весьма многообразны по своей клинической картине. Выделяют 3 степени тяжести контузий.

1. I (легкая) степень тяжести характеризуется временными, обратимыми изменениями в тканях глаза» связанными в основном с нарушением проницаемости сосудов, и не вызывает снижения зрения по выздоровлении. К ним относятся эрозия и легкие отеки роговицы, гифема высотой до нижнего края зрачка, травматический мидриаз, спазм или парез аккомодации, берлиновское помутнение сетчатки и т.д.
2. При II (средней) степени имеются органические изменения. Острота зрения резко снижена, часто до светоощущения с правильной проекцией света. Повышение остроты зрения возможно после оперативного лечения. Наблюдаются следующие изменения: травматический кератит, гифема, закрывающая зрачок; разрыв или отрыв радужки, изменяющие форму зрачка; подвывих или вывих хрусталика, травматическая катаракта, кровоизлияния в стекловидное тело, сетчатку и хориоидею; разрывы хориоидеи в макулярной и парамакулярной областях; отрывы сетчатки у зубчатой линии и ее отслойка. 
3. При III (тяжелой) степени тяжестиотмечаются необратимые органические изменения, приводящие к функциональной гибели глаза. К таким повреждениям относятся субконъюнктивальный разрыв склеры, гемофтальм, тотальная отслойка сетчатки, нарушение целостности зрительного нерва.

Лечение.  При контузии глаза врачу общей практики трудно оценить тяжесть повреждения, поэтому во всех случаях нужно подозревать возможность тяжелого повреждения. Пострадавшего следует срочно направить к офтальмологу, предварительно закапав дезинфицирующие капли и наложив повязку на поврежденный глаз.

↑ Ожоги органа зрения

Ожоги являются тяжелым повреждением органа зрения и до настоящею времени представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. На долю ожогов глаз приходится от 6 до 38% от всех глазных повреждений, а более 40% пострадавших становятся инвалидами и уже не способны вернуться к своей прежней работе.

Тяжесть ожога тканей определяется с учетом глубины поражения век, конъюнктивы и роговицы. При ожогах, особенно химических, в наибольшей степени страдает роговица, от ее состояния зависит судьба органа зрения. Выделяют 4 степени тяжести ожогов.

1. При легком ожоге (I степень) имеются гиперемия кожи век, конъюнктивы век и глазного яблока, поверхностные эрозии роговицы.
2. При ожоге средней тяжести (II степень) наблюдаются образование пузырей на гиперемированной коже век, отек и поверхностный некроз конъюнктивы с легко снимаемыми беловатыми пленками, поверхностное, окрашивающееся раствором флюоресцеина, полупрозрачное помутнение роговицы, через которое просматривается рисунок радужки.
3. Тяжелый ожог (III степень) характеризуется некрозом кожи век (кожа покрыта темно-серой пленкой) и всей толщи конъюнктивы (имеет вид серовато-белого струпа), некрозом и отеком поверхностных слоев и стромы роговицы, которая приобретает вид матового стекла (рисунок радужки не виден, определяется только контур зрачка).
4. При особо тяжелом ожоге (IV степень) определяются некроз и обугливание всей толщи век, конъюнктивы, подлежащей склеры, поражение всех слоев роговицы, приобретающей фарфорово-белый цвет (контур зрачка не виден).

↑ Химический ожог органа зрения

Значительная часть (70-85%) ожоговых травм глаза происходит вследствие поражения химическими веществами. Тяжесть ожоговой травмы зависит от характера химических веществ, их концентрации, рН, температуры, длительности контакта и др.

Химический ожог органа зрения возникает в результате прямого воздействия различных химических веществ: кислот (азотная, серная, уксусная и др.), щелочей (известь, гидрат окиси калия и натрия, аммиак, нашатырный спирт, каустическая сода, канцелярский клей и др.), косметических средств, лекарственных препаратов (настойка йода, формалин, спирт, калия перманганат) и других химических веществ (анилиновые красители и т.п.). При химических ожогах роговица и конъюнктива обычно повреждаются сильнее, чем веки. Это объясняется задержкой химического вещества в конъюнктивальном мешке.

Щелочи растворяют белок тканей и вызывают колликвациоаный некроз без четко ограниченной зоны повреждения. Образующийся щелочной альбуминат не препятствует дальнейшему проникновению щелочи в глубь тканей. Разрушительное действие щелочи, пропитывающей ткань, продолжается в последующие часы и даже дни после ожога. Токсическое действие оказывает не только сапа щелочь, но и альбуминат и продукты распада тканевых белков (в том числе и аутоантигены). Поэтому тяжесть поражения щелочью не всегда может быть определена правильно непосредственно после ожога.

Ожоги кислотами по клинической картине сходны с поражением щелочами. Но, в отличие от щелочей, кислоты вызывают быстрое свертывание белка и образование коагуляционного некроза (струпа), который препятствует дальнейшему проникновению вещества и тем самым защищает ткани от еще большего разрушения. Отграничение струпа от здоровых тканей намечается уже в первые часы после ожога. Однако это не значит, что ожоги, вызванные кислотами, не столь опасны для тканей глаза. При них надо оказывать неотложную помощь так же быстро и активно, как и при ожогах щелочью.

Первая помощь. Тактика врача при оказании первой помощи определяется физико-химическими свойствами повреждающего агента (кислота или щелочь, в твердом или жидком состоянии). При попадании в глаз жидкого химического вещества следует немедленно начать промывание глаз водой.

Перед промыванием в конъюнктивальный мешок закапать 0,25% раствор дикаина или 2%раствор новокаина. Промывать можно свободно текущей водой из крана, из резинового баллона объемом 10 -20 мл, из шприца объемом 20 мл, из ундинки, из чистой кружки Эсмарха, подвешенной на высоте 1,5-2 метра над больным. Если точно известна природа химического вещества, то промывание можно продолжить нейтрализующими растворами (при ожогах щелочами - 2% раствором борной кислоты, при ожогах кислотами - 2%раствором питьевой соды). Промывание водой или нейтрализующими растворами продолжают в течение И) 5-15 минут, чтобы удалить из конъюнктивального мешка ту часть повреждающего агента, которая еще не вступила в соединение с тканями. При промывании следует выворачивать веки или оттягивать их от глазного яблока. При ожогах обоих глаз необходимо промывать одновременно оба глаза: один глаз промывает врач, другой - медицинская сестра. Если помощь оказывает один врач, то глаза промываются поочередно через каждые 5 - 15 секунд.

При попадании в глаз химического агента в твердом виде (например, извести) сначала следует тщательно и по возможности быстро удалить все поверхностно расположенные твердые частицы тугим влажным тампоном или пинцетом, вывернуть веки и сделать ревизию конъюнктивального мешка и особенно его верхнего отдела, удалить все фиксированные в тканях твердые частицы, а затем произвести обильное и длительное промывание.

Промывание глаз без предварительного удаления твердых химических веществ приводит к более тяжелому ожогу тканей, так как при этом образуются высоко концентрированные растворы, повреждающие всю поверхность глаза, а не только области нахождения твердых веществ.

При химических ожогах конъюнктивы и роговицы легкой степени после промывания конъюнктивального мешка повторно закапывают Sol. Dicaini 0,25% или Sol. Novocaini 2%, а также Sol. Sulfacyli-natrii 30%. За веки закладывают дезинфицирующую глазную мазь. При легких ожогах век обожженную кожу смазывают спиртом, а затем дезинфицирующей мазью.

После оказания первой помощи больным с ожогами легкой степени они направляются к офтальмологу поликлиники для получения специализированной помощи и амбулаторного лечения. При ожогах известью даже легкой степени больные подлежат госпитализации.

При ожогах средней и тяжелой степени больным дополнительно вводят подкожно 1500 - 3000 ME противостолбнячной сыворотки, внутримышечно или внутрь - антибиотики. На поврежденный глаз накладывается повязка. После этого больного направляют к офтальмологу для получения специализированной помощи и лечения.

↑ Ожоги глаз анилиновыми красителями

Стержень химического карандаша состоит из анилиновой краски (метиловый фиолетовый или генциановый фиолетовый), являющейся протоплазматическим ядом. При попадании в глаз анилиновая краска интенсивно прокрашивает конъюнктиву, роговицу, склеру, в тяжелых случаях возникает их некроз.

Первая помощь. После удаления частиц стержня карандаша конъюнктивальную полость следует промыть свежеприготовленным 5% раствором танина, навески которого входят в комплект по оказанию неотложной помощи, который имеется в любом здравпункте и фельдшерско-акушерском пункте. Танин образует с анилиновыми красками нерастворимые соединения и блокирует их дальнейшее воздействие на ткани. При его отсутствии глаз можно промыть крепким прокипяченным чаем (при кипячении из чая экстрагируется танин). Можно промыть конъюнктивальную полость 5% раствором аскорбиновой кислоты. Промывать надо до исчезновения фиолетовой окраски промывной жидкости и тканей. После этого за веки следует заложить дезинфицирующую мазь.

↑ Ожоги глаз кристаллами калия перманганата

При попадании в глаз кристаллов калия перманганата после их удаления и промывания глаз водой проводят дополнительное промывание конъюнктивальной полости молоком, 5% раствором аскорбиновой кислоты.

↑ Термические ожоги

Термические ожоги происходят при воздействии на ткань органа зрения пламени, пара, горячей жидкости, брызг расплавленных или раскаленных осколков металлов и др. При ожогах пламенем или паром наблюдаются профильные ожоги, при которых в основном повреждается правая или левая сторона лица (включая веки). Глазное яблоко страдает редко, поскольку рефлекторное смыкание век успевает во многих случаях предохранить его от ожога. Наоборот, при попадании в глаз горячих жидкостей или расплавленного металла веки смыкаются уже после внедрения термического агента в конъюнктивальный мешок, при этом очень сильно страдает глазное яблоко.

Первая помощь. После закапывания Sol. Dicaini 0,25% необходимо удалить припаявшиеся к тканям глаза затвердевшие капли расплавленного металла, другие инородные тела; закапать 30% раствор сульфацила натрия, заложить за веки дезинфицирующую мазь; участки обожженной кожи смазать 70% спиртом. При наличии на коже пузырей следует вскрыть их стерильной инъекционной иглой и смазать дезинфицирующей мазью, ввести под кожу 1500 - 3000 МН противостолбнячной сыворотки; наложить повязку и направить пострадавшего к офтальмологу для получения специализированной помощи и решения вопроса о дальнейшем лечении.

↑ Поражения глаз ультрафиолетовым излучением

УФ-излучение вызывает поражение глаз (электроофтальмия) при отсутствии должной защиты при работе с электросварочным аппаратом, кварцевой лампой и т.д. Поражение глаз также наблюдается в горах ранней весной при ярком солнце и обширном снежном покрове, который является лучшим в природе отражателем УФ-лучей. На глазное яблоко попадает значительно большее количество отраженного от снега излучения, чем прямого излучения солнца, от которого глаз защищен надбровной дугой. В результате такого воздействия развивается снежная офтальмия, напоминающая по клинической картине острый кератоконъюнктивит. Клинически поражение проявляется через 4-8 часов после облучения. Появляются боль в глазах, резкая светобоязнь, обильное слезотечение, блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, иногда отек эпителия с точечным поражением его целостности.

Неотложная помощь при снежной и электроофтальмии: холодные примочки на область глаз, многократные инсталляции Sol. Dicaini 0,25% или Sol. Trimecaini 2%, закладывание за веки дезинфицирующей мази, пребывание в затемненном помещении или ношение светозащитных очков.