Синдром "белого глаза" с внезапным снижением зрительных функций

 

Описание

"Белый глаз" с быстрым снижением зрительных функций:

• патология стекловидного тела (гемофтальм);
• заболевания сетчатки (острая непроходимость центральной артерии и ее ветвей, тромбоз центральной вены сетчатки, отслойка сетчатки);
• заболевания хориоидеи (центральный хориоретинит);
• патология зрительного нерва (неврит, ретробульбарный неврит, нарушение кровообращения в зрительном нерве).

Внезапное снижение остроты зрения, появление различных скотом (локальных дефектов в поле зрения), резкое сужение границ поля зрения, метаморфопсии и микропсии (искажение формы и величины предметов) вызываются в основном острыми заболеваниями сетчатки и ее сосудов, поражениями зрительного нерва и проводящих путей.

Большинство этих состояний не сопровождаются болевым ощущениями (из-за отсутствия чувствительной иннервации заднего полюса глаза) или изменениями со стороны переднего отдела глазного яблока, который остается "белым", неизмененным. Нераспознанная патологиями и не оказанная вовремя помощь приводят к тому, что сетчатка утрачивает свои функции.

Синдром «белого глаза» с быстрым снижением зрительных функций в основном" объединяет заболевания сосудистого и воспалительного генеза. Клинический диагноз обычно устанавливается офтальмологом после осмотра глаз глазного дна. Диагностика же этих состояний для врача общей практики, не владеющего офтальмоскопией, существенно затруднена.

Однако опыт показывает, что для постановки предварительного диагноза, вполне достаточного для проведения неотложных мероприятий, с успехом можно использовать данные анамнеза, жалобы больных, результаты ориентировочного исследования зрительных функций и простейшие методики исследования. Для врача общей практики важно правильно ориентироваться в ситуации: при наличии синдрома "белого глаза" с внезапным снижением зрительных функций оказать пострадавшему неотложную медицинскую помощь и срочно направить его на консультацию к офтальмологу или госпитализировать.

К нозологическим единицам, входящим в этот синдром, относятся гемофтальм, острые нарушения кровообращения центральной артерии сетчатки, острая непроходимость центральной вены сетчатки, острые воспалительные процессы и отслойка сетчатки, а также воспалительные и сосудистые заболевания зрительного нерва.

↑ Гемофтальм

Определение. Гемофтальмом называют выраженное, массивное кровоизлияние в стекловидную полость, занимающее не менее У ее объема.

Этиологические факторы:

• контузии,
• хориоретиниты,
• сахарный диабет,
• артериальная гипертензия,
• заболевания крови.

Клиническая картина. Острота зрения у пациента падает в считанные минуты: вначале появляется вуаль, которая становится все плотнее. Острота зрения падает до тысячных, счета пальцев у лица, а нередко и до светоощущения. При исследовании в боковом свете можно заметить появление за прозрачным хрусталиком темно-бурой, коричневой массы. В проходящем свете рефлекса с глазного дна определить не удается.

Лечение.  Неотложная помощь при свежем гемофтальме заключается в назначении гемостатических препаратов (викасол, аскорбиновая кислота, кальция хлорид, аминокапроновая кислота). Добиться рассасывания большого объема крови в полости глаза консервативными методами, даже с помощью современных ферментативных средств, практически невозможно. Такие пациенты подлежат направлению в стационар для хирургической эвакуации крови (витрэктомии).

↑ Заболевания сетчатки

↑ Острая непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС)

В данной патологии выделяют три формы: спазм артерии, встречающийся примерно в 50% случаев, ее тромбоз и эмболию (5%).

Спазм встречается чаще у женщин до 50 лет, нередко бывает двусторонним, проявляется внезапно, обычно после наблюдавшихся ранее кратковременных приступов "пелены" перед взором. В анамнезе - вегетососудистая дистония, токсикозы, артериальная гипертония I и II стадии, табачно-алкогольная интоксикация.

Тромбозы наблюдаются у лиц старше 50 лет. Обычно процесс односторонний и протекает на фоне артериальной гипертонии II и III стадии.

Эмболия диагностируется обычно у молодых людей на фоне ревмокардита, пороков сердца или в результате травматической жировой эмболии.

Клиническая картина. Непроходимость ЦАС обычно возникает в утренние часы после чрезмерной физической нагрузки накануне психоэмоциональных стрессов. Острота зрения падает буквально за минуту до светоощущения или даже до нуля, поле зрения (ПЗ) не определяется. На глазном дне при офтальмоскопии в этот момент можно видеть выраженный ишемический отек сетчатки с резким контрастированием области макулы - симптом «вишневой косточки». Диск зрительного нерва белый, отмечается выраженное сужение сосудов.

При спазме, однако, редко отмечается полное закрытие просвета сосудов и поэтому острота зрения, хотя и падает, но обычно бывает в пределах 0,1-0,2. Нередко спазмируются крупные ветви ЦАС, для которых характерны секторные скотомы и выпадения ПЗ.

Лечение.  Прогноз при непроходимости ЦАС более благоприятен, если первая врачебная помощь оказывается в ближайшие 20-30 минут. Задача врача заключается в попытке снять спазм и расширить просвет сосуда. Эго достигается, во-первых, посредством сильного надавливания пальцами на глазное яблоко в течение 10 секунд с целью повышения ВГД.

Последующее резкое его снижение сопровождается отчетливым рефлекторным расширением сосудов. Во-вторых, активно применяют вазодилататоры (дать нитроглицерин под язык, внутривенно ввести эуфиллин, никотиновую кислоту, кавинтон, сермион, компламин и т.п.). В- третьих, показано назначение противоотечной терапии. Необходимо парабульбарно или лучше ретробульбарно ввести 0,3 мл 1% раствора атропина, 10000 ЕД гепарина и 300 ЕД фибринолизина (в одном шприце).

Показана срочная госпитализация больного в офтальмологический стационар.

↑ Острая непроходимость центральной вены сетчатки (тромбоз ЦВС)

Клиническая картина. Тромбоз ЦВС развивается обычно на одном глазу у лиц старше 50 лет на фоне АГ и атеросклероза с повышенной свертываемостью крови. Острота зрения снижается быстро (но, в отличие от непроходимости ЦАС, не мгновенно) - за несколько часов, а иногда и дней, но никогда не отмечается полная слепота! Часто в центральном поле зрения (ЦПЗ) диагностируется положительная скотома (пациенты сами отмечают появление перед взором темно-красного или фиолетового пятна).

На глазном дне виден резкий, отек ткани сетчатки с массивными геморрагиями по ходу расширенных вен. ДЗН выглядит темно-красным, отечным. Характерная картина глазного дна получила название симптома "раздавленного помидора".

Неотложная помощь. Неотложная медицинская помощь заключается, как и при непроходимости ЦАС, в назначении сосудорасширяющих (внутривенно эуфиллин, внутримышечно магния сульфат, 10000 ЕД гепарина, тромболитики) и противоотечных средств. Неплохо зарекомендовала себя гирудотерапия (постановка медицинских пиявок на висок и сосцевидный отросток).

Свежие (до 3 суток) случаи тромбоза ЦВС являются показанием к срочной госпитализации.

↑ Центральный серозный хориоретинит (макулит)

Определение. Острое воспаление, разбивающееся в области центральной ямки сетчатки, получило название макулит.

Клиническая картина. Пациент быстро замечает затруднение при выполнении мелких, высокоточных зрительных работ, требующих хорошего бинокулярного зрения. Появляется "излом строчек", выпадение букв при чтении (проявляется центральная скотома). Острота зрения падает до сотых.

На глазном дне красный рефлекс макулы приобретает желтоватый оттенок, отек макулы вызывает сглаженность сетчатки (ямка не определяется), появляются мелкие геморрагии. Могут отмечаться транзиторная гиперметропия (небольшие плюсовые стекла дают некоторое повышение остроты зрения), изменения функции цветовосприятия.

Лечение.  Бурный острый процесс является показанием для госпитализации- Амбулаторное лечение должно проводиться при обязательной консультации офтальмолога. Лечение комплексное: назначаются внутримышечные и парабульбарные инъекции антибиотиков, противоотечная терапия, сосудорасширяющие средства и стероиды. В последние годы хорошо зарекомендовала себя лазеркоагуляция макулярной зоны.

В дальнейшем непосредственной задачей врача общей практики является лечение общих сосудистых заболеваний и артериальной гипертензии для профилактики рецидивов или развития аналогичного заболевания на другом глазу. Та же тактика предусматривается и для санации воспалительных очагов при синуситах и одонтогенных процессах, при профилактике рецидивов хориоретинальных воспалительных процессов или развития невритов зрительного нерва (см. ниже).

Отслойка сетчатки

Клиническая картина. Отслойка сетчатки характеризуется появлением мерцаний, молниеобразных вспышек на периферии поля зрения в участке, противоположном зоне разрыва. У Пациента быстро поваляется ощущение "завесы", надвигающейся от периферии к центру. На глазном дне виден пузырь серого цвета, темные сосуды повторяют своим ходом изгибы и выпуклость отслоенных участков сетчатки, зона разрыва видна в виде ярко-красного пятна.

Нередко пузыревидное образование можно увидеть при исследовании оптических сред в проходящем свете, почти всегда в зоне отслойки сетчатки отмечается резкое ослабление рефлекса с глазного дна. В анамнезе у таких пациентов часто встречаются высокая миопия свыше 10 диоптрий, чрезмерная физическая нагрузка, травматические повреждения (ушиб головы или непосредственная контузия глазного яблока).

Лечение.  Больного необходимо направить в стационар для проведения лазерного или хирургического лечения.

Воспалительные заболевания зрительного нерва

↑ Острый неврит зрительного нерва (ЗН)

Клиническая картина. Неврит ЗП начинается без предвестников заболевания, часто являйся осложнением общих инфекционных процессов, очаговой инфекции, болезней ЦНС.

Острота зрения падает до сотых, иногда до светоощущения. При боковом освещении переднего отдела глаза отмечается значительное снижение прямой реакции зрачка на свет и содружественной реакции на парном глазу. Через несколько дней четко регистрируется центральная скотома, часто отмечается кольцевидное сужение ПЗ, особенно на красную метку. На глазном дне видны гиперемия и отек ДЗН, стушеванность его границ, расширение вен и некоторое сужение артерий.

Лечение  невритов заключается в назначении больших доз кортикостероидов, при явном гематогенном распространении инфекции из близрасположенного фокального очага назначают адекватные дозы антибиотиков. Все лечение должно проводиться на фоне курсовой витаминотерапии (витамины группы В).

↑ Ретробульбарный неврит

Особой формой неврита зрительного нерва является поражение его орбитальной, заглазничной части.

Этиология. Ретробульбарный неврит чаще возникает при рассеянном склерозе, энцефалите, менингите, реже имеет риногенный генез.

Клиническая картина. Острота зрения падает обычно значительно, до нескольких сотых или даже до светоощущения. Довольно быстро появляется абсолютная отрицательная скотома. Зрачковые реакции почти не определяются. Отличительной особенностью ретробульбарного неврита является возникновение болей за глазом при его движении (перемещении взора), что объясняется вовлечением в воспалительный процесс сухожильного кольца, места прикрепления глазодвигательных мышц.

Лечение.  Учитывая неврологический характер патологии, больного целесообразнее госпитализировать в неврологическую клинику, где обследование и лечение будет проводиться совместно с офтальмологом.

Токсические невриты

Некоторой особенностью в течении отличаются невриты токсической природы, особенно при отравлении метиловым спиртом, действие которого характеризуется зачастую избирательным влиянием на миелиновые оболочки зрительного нерва и распадом его волокон.

Клиническая картина. Через несколько часов (реже дней) отмечается быстро прогрессирующее снижение остроты зрения, вплоть до слепоты. При наружном осмотре бросаются в глаза расширенные, не реагирующие на свет зрачки. Всегда регистрируется абсолютная центральная скотома.

Неотложная помощь при отравлениях метиловым спиртом должна быть следующей.

1. Промыть желудок теплой водой или 2% раствором двууглекислой соды (10—12 литров жидкости на процедуру). Через 2—4 часа промывание повторить.
2. Дать внутрь активированный уголь (100 г растворить в двух стаканах воды) и солевое слабительное (30 г сернокислой магнезии).
3. Поставить очистительную клизму.
4. Ввести внутривенно 10—20 мл 40%,раствора глюкозы.
5. Ввести подкожно: камфору (1 мл 20% раствора), кофеин (1мл 20% раствора), стрихнин (1 мл 0,1% раствора).
6. Сделать кислородные ингаляции.
7. При сильном возбуждении ввести подкожно 1 мл 1% раствора морфина.
8. При снижении остроты зрения ввести ретробульбарно 1 мл 0,1% раствора атропина и 0,3 мл дексаметазона; дать внутрь преднизолон (25—30 мг) или ввести внутривенно.
9. Дать внутрь антидот - этиловый спирт (до 100 мл 30% раствора). Прием препарата (по 50 мл) повторить каждые два часа. Можно ввести внутривенно 5% раствор - до 50 мл.
10. В стационаре проводят люмбальную пункцию.

↑ Нарушение кровоснабжения зрительного нерва

Этиология. Это состояние очень сходно с таковым при непроходимости в системе ЦАС или ЦВС. Заболевание обычно возникает у лиц старше 50лет на фоне АГ, атеросклероза, СД, коллагенозов, височного артериита.

Клиническая картина. В анамнезе у пациентов имелись мелькания перед взором, головные боли, особенно на фоне переутомления, стрессовых ситуаций или резких колебаний АД. Нередко через несколько недель в процесс вовлекается и другой глаз. Основная жалоба - выпадение различных участков поля зрения и снижение остроты зрения.

На глазном дне определяются ишемический отек диска зрительного нерва, расширенные вены, суженные артерии, мелкие геморрагии на ткани ДЗН.

Лечение.  Неотложная помощь и последующая терапия такая же, как и при нарушениях кровообращения ЦАС.