Атлас глазных болезней | Патология органа зрения при сахарном диабете

Описание

Сахарный диабет - заболевание очень распространенное (до 2% населения в возрасте старше 40 лет), а частота изменений органа зрения при этом высока, поэтому удельный вес диабетических поражений глаза среди причин инвалидности по зрению очень велик.

Частота глазной патологии вследствие сахарного диабета возрастает с увеличением длительности этого заболевания, а тяжесть ее проявлений зависит как от давности, так и от тяжести течения диабета.

Чаще наблюдаются изменения радужки (иридопатии), хрусталика (катаракта), глазного дна (ретинопатия), реже - глаукома, заболевания зрительного нерва, острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки, рубеоз радужной оболочки, изменения стекловидного тела.
Иридопатии наблюдаются у 80% больных сахарным диабетом при длительности более 10 лет. Они выражается в атрофии стромы радужной оболочки, набухании и разрушении заднего (пигментного) ее листка, возникновении задних пигментных синехий, отложении зерен пигмента в углу передней камеры и по ходу сосудов в виде пигментации эмиссариев. Собственные сосуды радужки сужаются или полностью облитерируются на том или ином протяжении, появляются микроаневризмы, выявляемые при флюоресцентной ангиографии.

Изменения радужки в виде рубеоза встречаются у 4-8% больных сахарным диабетом. Рубеоз характеризуется разрастанием новообразованных сосудов и сопровождающей их тонкой прозрачной соединительнотканной мембраны на поверхности радужки. Вначале чаще всего они появляются у зрачкового края радужки (зрачковый рубеоз), иногда у корня в углу передней камеры (ангулярный рубеоз).

Нередко рост новообразованных сосудов начинается одновременно по зрачковому краю и в углу передней камеры (комбинированный рубеоз). Распространяясь по передней поверхности радужной оболочки, они полностью покрывают ее ткань (тотальный рубеоз). Ангулярный и тотальный рубеоз всегда сопровождается развитием вторичной глаукомы.

Изменения хрусталика при сахарном диабете наблюдаются в виде вакуолей, хлопьевидных и более грубых помутнений у передней и задней капсулы. Специфичность их можно видеть только при начальной катаракте. Они возникают как у пожилых, так и у молодых больных диабетом, чаще при отсутствии компенсации сахарного диабета. У пожилых лиц они часто сочетаются с возрастными помутнениями (смешанная катаракта).

Изменения стекловидного тела при сахарном диабете наблюдаются в виде „золотого и серебряного дождя" („астероидные тельца") у 2-3% больных. Как правило, они односторонни. Однако нарушение структуры стекловидного тела по типу нитевидных, вуалевидных полуфиксированных помутнений, выраженных в большей или меньшей степени, обнаруживаются практически у всех больных сахарным диабетом. Помутнения стекловидного тела при сахарном диабете могут быть и вторичного характера вследствие кровоизлияний в его массу.

Изменения глазного дна выявляются у больных сахарным диабетом в 20-80% случаев в зависимости от длительности и тяжести заболевания. Самые начальные изменения касаются сосудов сетчатки (диабетическая ангиопатия). Они выражаются в изменении калибра сосудов (расширении и извитости вен), появлении единичных микроаневризм. Эти изменения сосудов, как правило, носят функциональный характер и с налаживанием компенсации диабета могут исчезать. При прогрессировании процесса развиваются изменения в ткани сетчатки (диабетическая ретинопатия).

Диабетическая ретинопатия может быть различной по характеру течения: простая, пролиферирующая и комбинированная. Локализация изменений при любой форме заболевания - задний полюс глаза.

Простая диабетическая ретинопатия характеризуется появлением единичных точечных геморрагий, которые бывает трудно отличить от микроаневризм, желтовато-белых, четко очерченных единичных мелких дистрофических очажков - „твердых экссудатов". Те и другие изменения могут быть самостоятельными либо в сочетании и характеризуют начальную стадию этой формы ретинопатии. Зрительные функции при этом, как правило, сохраняются.

В дальнейшем число очагов или геморрагий, а чаще и тех и других увеличивается. Очаги разбросаны в парамакулярной области беспорядочно либо сливаются, могут образовать кольцо по типу retinitis circinata (простая выраженная диабетическая ретинопатия). При этом уже страдает острота зрения.

В дальнейшем дистрофические изменения „твердые экссудаты" распространяются на область желтого пятна, кровоизлияния в сетчатку становятся более массивными (простая далеко зашедшая диабетическая ретинопатия). Центральное зрение при этом отсутствует (скотома). Эта стадия изменений глазного дна наблюдается чаще у лиц, длительно страдающих сахарным диабетом (более 10 лет).

Если же на этом фоне ухудшается течение диабета, на глазном дне появляются „мягкие экссудаты" - на том или ином протяжении в виде крупных желтовато-белых очагов со стушеванными границами, отек сетчатки. С улучшением компенсации диабета отек сетчатки исчезает, экссудаты частично рассасываются.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В иных случаях на месте экссудата развиваются грубые необратимые изменения, разрастание соединительной ткани. В желтом пятне такие изменения приводят к тумороподобной дистрофии желтого пятна.

Пролиферирующая диабетическая ретинопатия чаще развивается при диабете молодых. Она может быть васкулярная и фиброзная.
Васкулярная форма характеризуется появлением сети новообразованных сосудов на диске зрительного нерва (начальная стадия). Разрастаясь, они покрывают сетчатку густой сетью (выраженная стадия).

Будучи несовершенными по своему строению, такие сосуды часто разрушаются, образуя крупные преретинальные геморрагии (далеко зашедшая стадия).

Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (васкулярная) может быть осложненной гемофтальмом, вторичной геморрагической глаукомой при повторных массивных геморрагиях в стекловидное тело, а также вторичной глаукомой на почве рубеоза радужной оболочки.

Фиброзная пролиферирующая диабетическая ретинопатия характерна появлением соединительнотканной мембраны вначале на диске зрительного нерва (начальная стадия), затем разрастающейся кверху и книзу от диска по ходу сосудистых пучков, как бы окружая область желтого пятна по плоскости сетчатки и кпереди в стекловидное тело (выраженная стадия). Рубцуясь, такая ткань натягивает сетчатку, вызывая ее складчатость (далеко зашедшая стадия). Дальнейшее развитие процесса ведет к тракционной отслойке сетчатки (пролиферирующая диабетическая ретинопатия, фиброзная форма, осложненная отслойкой сетчатки).

Такая отслойка сетчатки, как правило, бывает ограниченной, без разрывов и не требует хирургического вмешательства.
В далеко зашедшей и осложненной стадии васкулярная и фиброзная формы пролиферирующей ретинопатии почти всегда сочетаются, давая грубые разрастания сосудов и соединительной ткани в стекловидном теле.

Комбинированная диабетическая ретинопатия характеризуется сочетанием простой и пролиферирующей формы заболевания. При этом стадии развития двух форм ретинопатий могут сочетаться в различных вариациях.

Диабетические изменения глазного дна могут сочетаться с атеросклеротическими, гипертоническими, почечными; они носят названия диабето-склеротическая ретинопатия, диабето-гипертоническая, диабето-почечная (по классификации Краснова М. Л., Марголиса М. Г., 1966).

Наряду с изменениями сетчатки при сахарном диабете одновременно можно наблюдать поражение диска зрительно нерва вследствие нарушения его кровоснабжения. Такая картина изменений глазного дна обозначается как диабетическая нейроретинопатия. При резко выраженном и быстро развивающемся нарушении кровотока в сосудах диска зрительного нерва на фоне той или иной формы диабетической ретинопатии развивается картина по типу тромбоза центральной вены сетчатки.

При постепенно возрастающей ишемии зрительного нерва вследствие медленно развивающейся облитерации сосудов наступает атрофия зрительного нерва. Отмеченные поражения зрительного нерва встречаются у 2-3% больных сахарным диабетом.

Первичная глаукома при диабете выявляется в 6-12% случаев (рис. 516-546).

516. Радужная оболочка больного сахарным диабетом в возрасте 5 лет в легкой форме. Флюоресцентная ангиография.
а - ранняя артериальная фаза;
б - выраженная артериальная фаза (заполнение артерий радужной оболочки);
в - артерио-венозная фаза;
г - поздняя венозная фаза.


517. Радужная оболочка больного сахарным диабетом в возрасте 11 лет в среднетяжелойформе. Флюоресцентная ангиография.
а - до введения флюоресцеина;
б - ранняя артериальная фаза: микроаневризмы по зрачковому краю радужной оболочки;
в - выраженная артериальная фаза: микро-аневризмы по зрачковому краю, выход флюоресцеина в ткань радужной оболочки, ампуловидные расширения сосудов по малому кругу, резкое сужение артерий, участки аваскуляризации радужной оболочки ;
г - артериовенозная фаза: выход флюоресцеина в ткань радужной оболочки из патологически измененных сосудов более выражен.

518. „Набухание" пигментного эпителия по зрачковому краю (щелевая лампа).

519. Задние пигментные синехии по зрачковому краю радужной оболочки, катаракта.

520. Симптом пигментации эмиссариев.

521. Новообразованные сосуды радужной оболочки по зрачковому краю (зрачковый рубеоз).

522. Зрачковый и ангулярный рубеоз радужной оболочки, задние пигментные синехии, застой в эписклеральных венах, вторичная глаукома.

523. Вакуоли в передних субкапсулярных слоях хрусталика (снимок при щелевом освещении).

524. Помутнения в передних субкапсулярных слоях хрусталика.

525. Вакуоли в передних слоях и грубые субкапсулярные помутнения у заднего полюса хрусталика (снимок при щелевом освещении).

526. Интенсивные помутнения хрусталика по задней капсуле на всем ее протяжении (снимок при щелевом освещении).

527. Помутнение стекловидного тела различной интенсивности (а, б).

528. Помутнения стекловидного тела в виде „золотого дождя" на фоне выраженной диабетической ретинопатии.

529. „Золотой дождь" на фоне диабето-склеротической ретинопатии.

530. Помутнения стекловидного тела в виде „серебряного дождя".

531. Простая начальная диабетическая ретинопатия.
а - микроаневризмы и точечные геморрагии в заднем полюсе глаза;
б - мелкие дистрофические очаги („твердые экссудаты"), единичные в заднем полюсе глаза;
в - единичные мелкие дистрофические очаги в парамакулярной области;
г - небольшое количество мелких дистрофических очагов, больше кровоизлияний в парамакулярной области.

532. Простая выраженная диабетическая ретинопатия.
а - большое количество геморрагий парамакулярно и по ходу сосудов;
б - г - беспорядочно разбросанные дистрофические очаги и геморрагии в заднем полюсе глаза;
д - дистрофические очаги сливаются в виде кольца вокруг желтого пятна по типу геморрагии.

533. Простая далеко зашедшая диабетическая ретинопатия.
а - дистрофические очаги распространились на область желтого пятна, массивные геморрагии в сетчатку;
б - на фоне „твердых экссудатов" большое количество старых „мягких экссудатов". Тумороподобная дегенерация желтого пятна.

534. Пролиферирующая начальная диабетическая ретинопатия (васкулярная форма). Новообразованные сосуды на диске зрительного нерва, разрастающиеся в сетчатку.

535. Пролиферирующая выраженная диабетическая ретинопатия (васкулярная форма): новообразованные сосуды, покрывающие диск зрительного нерва и сетчатку на значительном протяжении.

536. Пролиферирующая далеко зашедшая диабетическая ретинопатия (васкулярная форма), выражены разрастания новообразованных сосудов на диске, сетчатке, преретинальное кровоизлияние.

537. Пролиферирующая начальная диабетическая ретинопатия (фиброзная форма): нежная вуаль соединительной ткани по ходу сосудов на диске и частично на сетчатке.

538. Пролиферирующая выраженная диабетическая ретинопатия (фиброзная форма).
а - разрастание фиброзной ткани по ходу крупных сосудов и по площади сетчатки;
б - разрастание фиброзной ткани на диске, сетчатке, в задних слоях стекловидного тела.

539. Пролиферирующая далеко зашедшая диабетическая ретинопатия (фиброзная форма).
а - рубцующаяся фиброзная ткань на диске, сетчатке и в задних слоях стекловидного тела натягивает сетчатку в области желтого пятна, образуя ее складчатость;
б - грубое рубцевание фиброзной ткани в задних слоях стекловидного тела, фиксированной к сетчатке;
в - осложнение тракционной отслойкой сетчатки.

540. Комбинированная диабетическая ретинопатия.
а - простая выраженная, пролиферирующая начальная. Пучок новообразованных сосудов вверху на диске зрительного нерва. Сосуды сетчатки резко склерозированы, неравномерного калибра, извиты. Ар¬терии резко сужены, местами облитерированы (симптом „серебряной проволоки"), кровоизлияния в сетчатку, дистрофические очаги;
б - простая выраженная, пролиферирующая начальная. Более выраженная сеть новообразованных сосудов на диске зрительного нерва. Кровоизлияния в парамакулярной области и по ходу сосудов. Большое число дистрофических очагов;
в - простая выраженная, пролиферирующая далеко зашедшая. На фоне дистрофических очагов и ретинальных геморрагий видна пролиферация новообразованных сосудов и фиброзной ткани на диске, поверхности сетчатки, в задних слоях стекловидного тела, преретинальная геморрагия;
г - простая далеко зашедшая, пролиферирующая начальная. Изменения в заднем полюсе глаза по типу retinitis circinata, распространяющиеся на область желтого пятна, мелкие ретинальные геморрагии. Выражен неравномерный калибр сосудов. Сеть новообразованных сосудов на диске зрительного нерва;
д - простая далеко зашедшая, пролиферирующая начальная. По всему глазному дну разбросаны „твердые и мягкие экссудаты", резко изменен калибр сосудов, они склеротичны. Артерии резко сужены, местами почти облитерированы, вены неравномерного калибра. На диске зрительного нерва и частнично за его пределами сеть новообразованных сосудов.

541. Атеросклеротическая ретинопатия.
а - выражен склероз сосудов: артерии сужены, уплотнены, неравномерного калибра, симптом Салюса по склеротическому типу. Вены неравномерного калибра;
б - по всему заднему полюсу глаза круглой формы желтоватые дистрофические очажки-друзы мембраны Бруха.

542. Диабето-склеротическая ретинопатия.
а - выраженный склероз и сужение артерий, неравномерность калибра вен, в сетчатке мелкие, но резко выраженные дистрофические очажки, единичные геморрагии;
б - резко суженные и склерозированные артерии, симптом Салюса по склеротическому типу. В сетчатке преобладают очаговые дистрофические изменения, геморрагии единичные;
в - большое число сливающихся дистрофических очагов в сетчатке по ходу сосудистых ветвей, уже неразличимых, облитерированных;
г - склеротические полосы, сопровождающие сосуд. Отдельные ветви в конце сосуда облитерированы и просматриваются в виде желтоватых полосок.

543. Диабето-гипертоническая ретинопатия : на фоне простой далеко зашедшей диабетической ретинопатии с твердыми и мягкими экссудатами, круглой формы геморрагиями видны кровоизлияния в поверхностных слоях сетчатки в виде мазков, характерные для гипертонического глазного дна.

544. Диабетическая нейроретинопатия: стушеванность границ диска зрительного нерва, резко выраженный склероз, извитость сосудов, неравномерность их калибра, кровоизлияния в сетчатку парамакулярно и по ходу сосудов.

545. Тромбоз центральной вены сетчатки на фоне простой диабетической ретинопатии.

546. Частичная атрофия зрительного нерва. Облитерация артерий на диске, распространяющаяся на сосуды сетчатки.