Атлас глазных болезней | Глаукома

Описание

Различают открытоугольную, закрытоугольную и комбинированную формы заболевания.

Для открытоугольной глаукомы характерны дистрофические изменения в тканях глаза в самом начале развития процесса. В переднем его отделе это проявляется в виде атрофии стромы радужки, ее пигментного листка, видимой при биомикроскопии, изменений ее сосудов, выявляемых методом флюоресцентной ангиографии, пигментации, склероза, уплотнения корнеосклеральной трабекулярной ткани, обнаруживаемых при гониоскопии, изменений структуры трабекулы, облитерации шлеммова канала и коллекторов, выявляемых при гистологическом исследовании глаукомных глаз. Основной непосредственной причиной повышения внутриглазного давления при этом являются деструктивные изменения в дренажной зоне глаза.

Изменения в дренажной зоне глаза (трабекулярная ткань, шлеммов канал, коллекторы) возникают при нормальном внутриглазном давлении вследствие общих нейрогуморальных и обменнососудистых нарушений (как, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз) и являются частным проявлением системного процесса. Частота и степень выраженности изменений дренажной зоны глаза зависят от длительности и тяжести общих нарушений. Значительную роль в их возникновении играют также процессы старения и наследственная предрасположенность.

Достигнув определенной степени развития и протяженности, изменения дренажной системы обусловливают нарушение гидродинамики глаза за счет повышения сопротивления оттоку. Последнее в силу гомеостатических механизмов компенсируется снижением продукции камерной влаги, чем и обеспечивается сохранность ВГД в пределах нормы. Если регуляторные механизмы оказываются несостоятельными, внутриглазное давление повышается.

В силу сказанного выше открытоугольная глаукома чаще встречается у больных сахарным диабетом (до 12%), атеросклерозом, артериальной гипертонией (до 6%). Довольно часто она сочетается с катарактой (до 70%), эксфолиативным синдромом (до 30%).
У больных сахарным диабетом первичная открытоугольная глаукома всегда сочетается с помутнением хрусталика в большей или меньшей степени.

Ввиду того что при сахарном диабете трофика ткани радужной оболочки, особенно пигментного ее листка, резко нарушена, постоянно суженный миотиками зрачок и неподвижность радужной оболочки могут привести к возникновению задних пигментных синехий, иридошизиса, выявляемых при расширении зрачка 1% раствором мезатона.

У больных глаукомой и диабетом нередко (17,5%) наблюдаются диабетические изменения сетчатки.

Течение открытоугольной глаукомы характеризуется отсутствием субъективных жалоб вплоть до значительного снижения зрения. Лишь иногда больные жалуются на „летающие мушки" и на необходимость частой смены очков для работы.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При отсутствии нормализации внутриглазного давления под влиянием медикаментозных средств ранее, до развития микрохирургической техники, производили фистулизирующие операции на дренажной зоне с выводом фистулы через всю толщу склеры под конъюнктивальный лоскут (операции Лагранжа, Гольта, Лагранжа-Гольта). При этом развивалась тонкая конъюнктивальная „подушечка" над лимбом.

Иногда такая „подушечка" спускалась в слои роговицы, вызывая частичное помутнение последней, иногда она истончалась и вскрывалась в конъюнктивальную полость, что сопровождалось выраженной гипотонией глаза, уменьшением глубины передней камеры. При этом требовалось хирургическое вмешательство (конъюнктивальная пластика).

В настоящее время при открытоугольной глаукоме производят патогенетически ориентированные операции. Наиболее распространенной является операция синусотрабекулэктомии в той или иной модификации, а также операция склерогониодиализа. При этих операциях фистулезный ход прикрыт передними слоями склеры, в толщу которой и осуществляется дополнительный отток.

„Подушечка" при этом нерезко выраженная, плотная и располагается значительно выше лимба. Истончение и перфорация ее исключены.
При закрытоугольной глаукоме трофика тканей глаза, в том числе и дренажной его системы, почти не стдедает. Основной непосредственной причиной повышения ВГД является блок угла передней камеры корнем радужной оболочки. В возникновении этого значительную роль играют особенности анатомического строения глаза, в частности положение шлеммова канала.

При заднем положении шлеммова канала и переднем прикреплении радужки расширение зрачка способствует закрытию шлеммова канала корнем радужки на всем или на значительном его протяжении. Такая блокада путей оттока служит непосредственной причиной острого или подострого приступа глаукомы. Поэтому течение закрытоугольной глаукомы характеризуется периодическим проявлением затуманиваний радужных кругов при взгляде на источник света, что обусловлено отеком роговицы, болями в надбровной дуге и виске вследствие повышенного офтальмотонуса. При остром приступе глаукомы - боль на стороне больного глаза, иногда разлитая, может быть рвота. После тяжелого приступа глаукомы или после рецидивирующих приступов можно видеть атрофию отдельных участков стромы радужки, неподвижный расширенный зрачок вследствие атрофии его сфинктера.

При комбинированной глаукоме имеется сочетание нарушения структуры дренажной зоны глаза с обширными гониосинехиями.
При отсутствии стойкой нормализации внутриглазного давления и промедлении хирургического вмешательства развиваются глаукоматозная экскавация, атрофия зрительного нерва (рис. 492-515).

492. Варианты нормального рисунка ткани радужки при различной степени ее пигментации (а-г).

493. Атрофия радужной оболочки у корня и в виде сектора в нижней половине ее тела.

494. Атрофия стромы радужной оболочки, более выраженная у корня.

495. Резко выраженная атрофия стромы радужной оболочки, особенно по зрачковому краю и у корня.

496. Открытоугольная развитая глаукома с высоким ВГД, катаракта. Флюоресцентная ангиография радужной оболочки.
а - артериовенозная фаза: резко суженные, на некотором протяжении облитерированные сосуды, участки васкуляризации, микроаневризмы. Аналогичные изменения в сосудах лимба;
б - венозная фаза; более выраженная васкуляризация радужной оболочки, флюоресценция ее ткани в области микроаневризм, резко выраженное сужение сосудов;
в - флюоресценция ткани радужной оболочки по ходу микроаневризм и отдельных сосудов;
г - разлитая флюоресценция ткани радужной оболочки.

497. Открытоугольная развитая оперированная глаукома с нормальным ВГД. Флюоресцентная ангиография радужной оболочки.
а - артериальная фаза: лишь частичное заполнение артерий флюоресцеином;
б - артериовенозная фаза: выраженное сужение артерий и вен, облитерация их на значительном протяжении, участки васкуляризации, петли новообразованных сосудов, микроаневризмы;
в - флюоресценция ткани радужной оболочки в местах микроаневризм новообразованных сосудов.

498. Нормальный угол передней камеры и дренажная зона человека старше 50 лет.

499. Начальные изменения дренажной зоны: уплотнение внутренней стенки шлеммова канала, единичные островки пролиферации эндотелия, тонкая спайка между передней и задней стенкой шлеммова канала.

500. Выраженные изменения дренажной зоны: измененная структура корнеосклеральной трабекулы, стенок шлеммова канала, облитерация шлеммова канала на значительном его протяжении.

501. Изменения в углу передней камеры и в дренажной зоне : сращение корня радужной оболочки с трабекулой почти на всем ее протяжении (гониосинехия), скопление пигмента, полное нарушение структуры трабекулы, облитерация шлеммова канала на всем протяжении.

502. Задние пигментные синехии и иридошизис у больного диабетом с первичной открытоугольной глаукомой.

503. Простая начальная диабетическая ретинопатия у больной с открытоугольной глаукомой.

504. Эксфолиативные отложения на передней капсуле хрусталика (при расширенном зрачке).

505. Эксфолиативные отложения по зрачковому краю, резко выраженная атрофия ткани радужной оболочки.

506. Открытоугольная глаукома, катаракта (эксфолиативный синдром). Ангиография радужной оболочки.
а - артериальная фаза: резко суженные артерии;
б - венозная фаза: узкие вены, выход флюоресцеина в ткань радужной оболочки по зрачковому краю;
в - поздняя венозная фаза: флюоресценция ткани радужной оболочки у зрачка.

507. Начальная стадия эссенциальной дистрофии радужной оболочки.

508. Выраженная стадия эссенциальной дистрофии радужной оболочки.

509. Острый приступ глаукомы: застой в переднем отделе глаза, отек роговицы.

510. Конъюнктивальная „подушечка" после операции Лагранжа-Гольта, опускающаяся в слои роговицы (стереофото).

511. Перфорация „подушечки", ток в конъюнктивальпую полость внутриглазной жидкости, видимой при окраске флюоресцеином (проба Зайделя), (стереофото).

512. „Подушечка" после операции синусотрабекулэктомии.
а - 10 дней после операции;
б-20 дней после операции.

513. Атрофия стромы радужной оболочки вследствие рецидивирующих приступов глаукомы на глазу (антиглаукоматозная операция была произведена при одном из приступов).

514. Глаукоматозная краевая экскавация диска зрительного нерва.

515. Атрофия радужной оболочки на всем ее протяжении, более выраженная у корня.