Атлас глазных болезней | Внутриглазные новообразования

Описание

В большинстве случаев наблюдаются первичные внутриглазные опухоли (98,8%) (Левкоева Э. Ф., 1973). Среди них 65-88% составляют меланобластомы сосудистого тракта глаза. По данным ряда авторов, злокачественные меланомы составляют 0,03-0,07% опухолей у амбулаторных и 0,15-0,5% - у стационарных больных. В 8-15% энуклеация производится по поводу внутриглазных опухолей.

Опухоли сетчатки составляют 12-35%. Наиболее часты ретинобластомы. К мезодермальным новообразованиям относятся гемангиомы сосудистого тракта, лимфоретикулярные опухоли, миеломы.

Большинство увеальных меланобластом локализуется в хориоидее (76-80%). В ресничном теле они наблюдаются в 9-11% случаев и в радужной оболочке - также в 9-11%. По форме роста эти опухоли могут быть разделены на узловатую, или грибовидную (90-92%), и плоскую, диффузную, или инфильтрирующую (8-10%). Размеры опухоли и ее пигментация варьируют в широких пределах.

Классическим является деление развития внутриглазных опухолей на 4 стадии (Knapp, 1882):

• начальную,
  
• развития осложнений (воспалительная или глаукоматозная);
  
• прорастания опухоли через стенку глаза;
  
• гематогенных метастазов.
  

Расхождение между клиническим и патологоанатомическим диагнозами злокачественных меланом сосудистого тракта в среднем составляет 10-20%, при ретинобластомах - 20-30%.
Основой современной диагностики внутриглазных новообразований являются офтальмоскопия, биомикроскопия, диафоноскопия, радиоизотопометрия, эхография, флюоресцентная ангиография и др.
Большое значение в обследовании больных с внутриглазными опухолями для оценки эффективности методов лечения и при динамическом, диспансерном наблюдении имеет метод производства повторных цветных фотографий.

Основным методом лечения увеальных меланобластом до сих пор остается энуклеация. Однако этот метод не является радикальным. По данным многих авторов, летальный исход при злокачественных внутриглазных опухолях после удаления глаза наблюдается в 25-83% случаев.

В последнее время появилось стремление сохранить глаз и его функции, разрушив или удалив внутриглазную опухоль. Расширились показания к удалению радужной оболочки, цилиарного тела и даже хориоидеи хирургическим путем. Метод фотокоагуляции с использованием излучения ксеноновой лампы и различных ОКГ (рубиновый, неодимовый, аргоновый) зарекомендовал себя как высокоэффективный при опухолях хориоидеи небольших размеров (4-4,5 D проминенции).

Согласно классификации ВОЗ, предложенной в 1975 г., в сосудистом тракте различаются опухоли и опухолеподобные заболевания меланотической системы, сосудистые опухоли, опухоли периферических нервов, мышечные опухоли, ксантоматозные и гистиоцитарные поражения, опухоли и опухолеподобные заболевания кроветворной и лимфоидной ткани, а также метастатические опухоли и кистозные опухолеподобные образования. Наибольшее значение имеют опухоли меланотической системы.

Среди них выделяют:

• доброкачественные новообразования :
  а) локализованные - невус (доброкачественная меланома);
  б) диффузные - меланоз глаза и окулодермальный меланоцитоз;
  
• злокачественные меланомы (меланобластомы)
  а) преимущественно веретеноклеточные (А и Б);
  б) преимущественно эпителиоидные;
  в) смешанные (веретеноклеточные и эпителиоидные);
  г) другие.
  

Нейрилеммома, которая в старой классификации Каллендера и Вайльдер определялась как меланобластома фасцикулярного типа, выделена из опухолей меланотической системы как опухоль периферических нервов. Надо отметить, что приведенное выше деление меланобластом на основании клеточного состава является условным и не отражающим в достаточной мере природу опухолей сосудистого тракта, имеющих нейроэктодермальное происхождение.

Тщательное изучение гистологической структуры позволяет определить сходство и идентичность некоторых из таких опухолей с опухолями центральной нервной системы (Левкоева Э. Ф., 1973). Это обстоятельство в определенной мере отражено в приведенных ниже микрофотографиях.

Среди опухолей сетчатки наибольшее значение имеют злокачественные ново-образования оптической части ее;

• недифференцированная ретинобластома;
  
• дифференцированная ретинобластома (ретиноцитома).
  

Кроме них, в оптической части сетчатки бывают и другие, редкие новообразования (глиальные, сосудистые, опухоли кроветворной ткани) и опухолеподобные образования, которые, как и опухоли ресничного тела, в атласе не представлены.

Среди вторичных, метастатических опухолей наиболее часто встречается рак грудной железы, бронхов и пищеварительного тракта (рис. 606-675).

606. Меланобластома радужной оболочки.

607. Меланобластома радужной оболочки. Картина, видимая при гониоскопии.

608. Данные флюоресцентной ангиографии при меланобластоме радужной оболочки.
а - артериовенозная фаза;
б - тканевая фаза.

609. Меланобластома радужной оболочки.
а - при наружном осмотре;
б - картина, видимая при гониоскопии;
в - данные флюоресцентной ангиографии (тканевая фаза).

610. Лейомиома радужной оболочки.

611. То же наблюдение, что и на рис. 610. Данные флюоресцентной ангиографии (артериовенозная фаза).

612. Меланобластома радужной оболочки и цилиарного тела.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

613. Меланобластома радужной оболочки.

614. Иридоцилиарная форма меланобластомы.

615. Лейомиома радужной оболочки.

616. Невус радужной оболочки.

617. Множественные невусы радужной оболочки („веснушки").

618. Инфекционная гранулема радужной оболочки.

619. Густопигментированная меланобластома радужной оболочки.

620. Меланобластома радужной оболочки в углу передней камеры.

621. Меланобластома цилиарного тела.

622. Меланобластома цилиарного тела, проросшая через склеру.

623. Метастатическая карцинома в передней камере. Данные флюоресцентной ангиографии (а-д) (по фазам).

624. Диафаноскопия внутриглазных новообразований в инфракрасном свете.
а - в - при меланобластомах радужной оболочки. Пигментное новообразование радужной оболочки распространяется в угол и прикрывает его элементы. Тень от опухоли накладывается только на тень радужной оболочки. Распространения ее на тень цилиарного тела не отмечено;
г-ж - при меланобластоме радужной оболочки и цилиарного тела. Новообразование радужной оболочки и цилиарного тела. Густопигментированный узел опухоли исходит из угла передней камеры, тень при трансиллюминации накладывается на тень радужной оболочки, отростчатой и плоской части цилиарного тела.

625. Меланобластома хориоидеи, закрывающая диск зрительного нерва.

626. Меланобластома хориоидеи (а, б).

627. Меланобластома хориоидеи с липоидной дегенерацией на поверхности (проминенция 4,0 D).

628. Меланобластома хориоидеи с частичным некрозом.

629. Плоскостная меланобластома хориоидеи (в 2,0 D) у диска зрительного нерва.

630. Меланобластома хориоидеи с выраженной отслойкой сетчатки над ней.

631. Меланобластома хориоидеи в парамакулярной области (проминенция в 3,5 D) до лазерной коагуляции

632. Та же опухоль, что и на рис. 631, после 7 курсов лазерно-рубиновой коагуляции, виден плоский рубец. Срок наблюдения 8 лет.

633. Меланобластома хориоидеи раз-мером в 1 РД, проминирующая в 2,0 D до лечения.

634. Та же опухоль, что и на рис. 633, после 2 курсов ксеноновой фотокоагуляции. Срок наблюдения 5 лет.

635. Невус хориоидеи. При ангиографии полное отсутствие флюоресценции. Артериовенозная фаза (12 с).

636. Эхограммы в дифференциальной диагностике внутриглазных опухолей,
а - при гемофтальме: видна деструкция стекловидного тела;
б - при меланобластоме хориоидеи; в - при серозной отслойке сетчатки.

637. Меланобластома сосудистой оболочки глаза. Ткань опухоли интенсивно пигментирована (музейный препарат).

638. Большой узел амеланотической меланобластомы сосудистой оболочки глаза (музейный препарат).

639. Меланобластома сосудистой оболочки глаза. Опухоль неравномерно пигментирована (музейный препарат).

640. Экстрабульбарный узел при меланобластоме цилиарного тела.

641. То же, что и на рис. 640. Узел опухоли, удаленной вместе с глазом.

642. Далеко зашедшая меланобластома, заполнившая все глазное яблоко и образовавшая большой экстрабульбарный узел (музейный препарат).

643. Веретеноклеточная меланобластома сосудистой оболочки глаза. Окраска гематоксилин-эозином. х 250.

644. Эпителиоидный тип (эпителиальный тип I по Э. Ф. Левкоевой) меланобластомы сосудистой оболочки глаза. Окраска гематоксилин-эозином, х 250.

645. Эпителиоидный тип (эпителиальный тип I по Э. Ф. Левкоевой) меланобластомы ресничного тела. Окраска гематоксилин-эозином х 250.

646. Эпителиоидная меланобластома сосудистой оболочки (эпителиальная опухоль II типа по Э. Ф. Левкоевой). Окраска гематоксилин-эозином, х 250.

647. Эпителиоидная (эпителиальная) меланобластома цилиарного тела. Окраска гематоксилин-эозином, х 120.

648. Слабопигментированная опухоль сосудистой оболочки с чертами менингиомы. Окраска гематоксилин-эозином, х 250.

649. Малопигментированная опухоль сосудистой оболочки с чертами менингиомы. Окраска гематоксилин-эозином. X 250.

650. Резкопигментированная эпителиоидная меланобластома цилиарного тела (эпителиальная опухоль II типа по Э. Ф. Левкоевой). Окраска гематоксилин-эозином, х 320.

651. Меланобластома цилиарного тела с чертами нейриномы. Окраска гематоксилин-эозином. X 100.

652. Опухоль, аналогичная представленной на рис. 651. Окраска гематоксилин-эозином. X 300.

653. Опухоль сосудистой оболочки глаза со структурами, характерными для нейроэпителиомы (медуллоэпителиомы). Окраска гематоксилин-эозином. X 250.

654. Нейроэпителиома сосудистой оболочки глаза. Окраска гематоксилин-эозином, х 300.

655. Высокая активность лактатдегидрогеназы в эпителиодной меланобластоме сосудистой оболочки. Окраска по методу Лилли. X 120.

656. Активность сукцинатдегидрогеназы в эпителиоидной меланобластоме сосудистой оболочки. Видна высокая активность фермента в гигантских клетках. Окраска по методу Лилли. х 400.

657. Активность малатдегидрогеназы в пигментированных и амеланотических клетках меланобластомы смешанного строения. В пигментированных клетках активность фермента ниже. Окраска по методу Лилли. х 900. Иммерсия.

658. Веретеноклеточная меланобластома сосудистой оболочки глаза (подтип Б).
а - электронная микрофотография двух клеток, показывающая их общую конфигурацию, состояние межклеточных контактов, цитоплазматические органеллы. х 10000;
б - в клетке справа крупное ядро с двумя ядрышками, х 10 000;
в - на электронной микрофотографии представлена структура цитоплазмы и ядра опухолевых клеток, х 10000.

659. Меланобластома сосудистой оболочки глаза эпителиального типа. Электронная микрофотография показывает ядро и цитоплазму опухолевой клетки с гранулами пигмента меланина, х 12000.

660. Меланобластома сосудистого тракта глаза, проросшая в орбиту (музейный препарат).

661. Меланобластома хориоидеи, проросшая в орбиту. Глаз атрофичный, заполнен опухолевой тканью.

662. Ретинобластома в заднем отделе сетчатой оболочки, сопровождающаяся отслойкой этой оболочки на всем протяжении ее (музейный препарат).

663. Ретенобластома, заполнившая полость глазного яблока и проросшая в склеру (музейный препарат, сохраненный по методу Мельникова - Разведенкова).

664. Ретинобластома, заполнившая полость глазного яблока и проросшая в зрительный нерв, склеру и глазницу (музейный препарат).

665. Ретинобластома орбиты (рецидив после энуклеации) у мальчика 2 лет.

666. Рецидив ретинобластомы в орбите после энуклеации у девочки 4 лет (музейный препарат, сохраненный по методу Мельникова-Разведенкова).

667. Недифференцированная ретинобластома. Окраска гематоксилин-эозином. х 120.

668. Дифференцированная ретинобластома (ретиноцитома). Окраска гематоксилин-эозином. х 450.

669. Гемангиома хориоидеи в области диска зрительного нерва.

670. Гемангиома хориоидеи. Видны мелкие новообразованные сосуды при флюоресцентной ангиографии.
а - без флюоресцеина;
б - артериальная фаза (7 с);
в - артериовенозная фаза (9 с);
г - поздняя тканевая фаза (5 мин).

671. Кавернозная гемангиома хориоидеи. Флюоресцентная ангиография. Артериовенозная фаза (10 с).

672. Метастатическая опухоль (аденокарцинома) в сосудистой оболочке и цилиарном теле (музейный препарат).

673. Метастатическая карцинома сосудистой оболочки глаза. Окраска гематоксилин-эозином. х 120.

674. Недифференцированный метастатический рак хориоидеи скиррозного характера. Окраска гематоксилин-эозином, х 120.

675. Метастаз рака в хориоидею. Тубулярные структуры, разграниченные волокнистой тканью. Импрегнация серебром по Гомори. х 120.