Заболевания хрусталика (катаракта) | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Описание

В зависимости от локализации помутнения уменьшается светопроводимость хрусталика и, как следствие, снижается острота зрения.

Эпидемиология
Помутнение хрусталика служит одной из основных причин возникновения слепоты. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается более 40 млн слепых людей, причем у 50% из них причиной слепоты послужила катаракта. В развитых странах распространенность катаракты среди людей в возрасте старше 50 лет составляет около 15%, в развивающихся странах данный показатель значительно выше (например, в Индии он достигает почти 40%).

Классификация
В зависимости от локализации помутнения катаракта бывает:

• капсулярная;
  
• корковая;
  
• ядерная.
  

В зависимости от происхождения катаракта бывает:

• врожденная (имеет стационарный характер и не поддаются медикаментозному лечению);
  
• приобретенная:— возрастная (70% случаев);— осложненная (связана с различными заболеваниями глаза; 20% случаев):
  
• обусловленная патологическими изменениями в переднем отделе глаза (увеиты, гетерохромия радужной оболочки, вторичная глаукома);
  
• обусловленная патологическими изменениями в заднем отделе глаза (высокая прогрессирующая миопия, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки);
  

— обусловленная общими заболеваниями (эндокринные расстройства, нарушения обмена веществ и др.);
— токсическая (например, при отравлении нафталином, спорыньей, динитрофенолом, таллием, лактозой и др.);
— травматическая (обусловлена механическими и химическими повреждениями хрусталика);
— лучевая.

Стадии катаракты (в зависимости от выраженности помутнения и степени снижения остроты зрения):

• начальная;
  
• выраженная (незрелая);
  
• зрелая;
  
• перезрелая.
  

По течению:

• стационарная;
  
• прогрессирующая (наиболее часто).
  

Принятые к настоящему времени различные классификации катаракты имеют, как правило, рабочий характер; некоторые из них разработаны с целью использования в клинической практике, другие — в эпидемиологических исследованиях или испытаниях ЛС.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Новая классификация Национального института здравоохранения США, как и аналогичная ей классификация Японской научной группы по изучению эпидемиологии катаракты, построена с учетом факторов риска возникновения катаракты, локализации помутнения (капсула, корковые слои, ядро хрусталика) и степени помутнения (до 10 степеней).

Этиология
Инволюционные процессы, обусловленные возрастными изменениями в органах, клетках и на молекулярном уровне, не являются непосредственной причиной возникновения помутнений в хрусталике, но могут способствовать этому процессу.

Факторы риска развития катаракты:

• географические условия;
  
• особенности питания (в том числе несбалансированное питание);
  
• недостаточное количество или отсутствие микроэлементов в пище;
  
• наличие общих заболеваний (сахарный диабет, диарея, гипокальцемия);
  
• наличие заболеваний органа зрения (увеиты и т.д.);
  
• длительное применение некоторых ЛС (ГКС, производные фенотиазина, мочегонные и др.);
  
• ионизирующее, ультразвуковое и инфракрасное излучение;
  
• воздействие химических веществ.
  

Установлена связь между некоторыми факторами риска, типом помутнений и их локализацией. Большинство ЛС, оказывающих влияние на ткани хрусталика, способствуют развитию заднекапсулярной катаракты. Снижение антиоксидантной активности в хрусталике наиболее часто способствует возникновению помутнения в кортикальных слоях хрусталика.

Катаракта после воздействия ионизирующей радиации развивается в рефлектирующих зонах под передней и задней капсулами, между ядром и корой хрусталика. Истинная диабетическая катаракта (у молодых больных) имеет вид снежных хлопьев и локализуется под передней капсулой хрусталика.

Патогенез
Патогенез сложен и зависит от типа катаракты. Врожденные катаракты возникают при нарушении развития хрусталика, локализуются в местах его эмбриональной дифференцировки (в швах, субкапсулярно и т.д.). Эти катаракты имеют стационарный характер и не поддаются медикаментозному лечению.

При наиболее распространенном варианте приобретенной катаракты — возрастной — помутнения локализуются в коре хрусталика и имеют вид стрел, направленных к экватору хрусталика. Разволокнение хрусталика связывают с нарушением водно-солевого баланса. Волокна хрусталика связаны между собой посредством протеогликанов, через которые осуществляется гельфильтрация питательных веществ и воды в волокна, с одной стороны, и выведение отработанных питательных веществ и воды — с другой. Нарушение этих процессов с возрастом может приводить к расширению межволоконных микропространств, в которых могут накапливаться мутные белково-солевые комплексы или формироваться водяные вакуоли. Этому также способствует снижение аккомодирующих свойств хрусталика.

Клинические признаки и симптомы
Диагноз катаракты устанавливают на основании характерных жалоб больных на прогрессирующее снижение остроты зрения вдаль и вблизи, а также результатов биомикроскопического исследования (выявление помутнений в различных слоях хрусталика).

Характер помутнения зависит от особенностей патологического процесса (дегенерация, воспалительные реакции, возникающие в ответ на механическое или химическое повреждение).
При воспалительной реакции наблюдаются разжижение вещества в швах хрусталика, нестабильность помутнений (определяется при тщательном биомикроскопическом исследовании), легкая опалесценция клеток хрусталика вокруг помутнений, что свидетельствуют о наличии отека.
При нарушении обменных процессов (дегенерация) помутнения всегда фиксированы, у них четкие границы, они располагаются в слоях хрусталика в виде пластов.

Следует отметить, что при катарактах, возникающих на фоне воспалительных процессов, помутнения локализуются чаще всего в интерстициальном веществе между волокнами и в швах хрусталика, а при дегенеративных катарактах поражаются клетки хрусталика. Соответственно можно выделить клеточные и межклеточные формы катаракт. Такое подразделение имеет большое значение при выборе вида патогенетического лечения.

Таким образом, для выбора наиболее эффективного лечения необходимо четко установить вид катаракты: воспалительная (острая или хроническая), дегенеративная (возрастная или при различных общих заболеваниях), токсическая и т.д. При определении характера поражения хрусталика учитывают данные анамнеза (воздействие радиации, токсичных веществ, наличие сопутствующих заболеваний).

На следующем этапе определяют локализацию помутнений (капсула хрусталика, корковые слои, ростковая зона, ядро). Хрусталик состоит из однотипных клеток, при этом наиболее молодые из них находятся в поверхностных слоях, ближе к капсуле. Возраст клеток, как и плотность вещества хрусталика, увеличивается по направлению к ядру. Четкая граница плотности проходит между ядром и пограничными слоями капсулы и коры хрусталика. Именно в этих пограничных зонах наиболее часто возникают первые признаки помутнения.

Это объясняется тем, что лучи света, ионизирующая радиация и звуковые волны отражаются на границе плотности сред, поэтому именно в этих зонах происходит наибольшая трансформация энергии различных видов излучения, что приводит к повреждению вещества хрусталика и формированию помутнений. Повреждения волокон хрусталика могут быть обратимыми и необратимыми; последние, в свою очередь, подразделяются на стационарные (непрогрессирующие) и прогрессирующие.

Симптомы начальной катаракты:

• снижение остроты зрения;
  
• появление небольших помутнений в различных слоях хрусталика.
  

Симптомы выраженной (незрелой) катаракты:

• выраженное снижение остроты зрения (до сотых долей единицы);
  
• выраженные помутнения в различных слоях хрусталика;
  
• распространенные водяные вакуоли;
  
• ослабленный рефлекс глазного дна;
  
• сохранение тени от радужки при диффузном освещении.
  

Симптомы зрелой катаракты:

• отсутствие предметного зрения;
  
• полиморфное помутнение всех слоев хрусталика;
  
• плотные белые бляшки под передней капсулой хрусталика;
  
• отсутствие рефлекса глазного дна.
  

Симптомы перезрелой катаракты:

• отсутствие предметного зрения;
  
• диффузное помутнение всех слоев хрусталика;
  
• частичная резорбция волокон хрусталика.
  

Симптомы частичной резорбции хрусталиковых волокон (морганиевая катаракта):

• неравномерность глубины передней камеры глаза;
  
• иридофакодонез;
  
• складчатость капсулы хрусталика;
  
• край ядра хрусталика виден в плоскости зрачка.
  

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз катаракты несложен и может быть установлен на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Рекомендуемые дополнительные исследования:

• определение остроты зрения;
  
• биомикроскопическое исследование;
  
• исследование в проходящем свете.
  

В условиях специализированных клиник проводят:

• шаймфлюг-фотографирование оптических срезов хрусталика;
  
• микроденситометрию изображений оптических срезов хрусталика.
  

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с помутнениями передних отделов стекловидного тела при заднекапсулярных катарактах (по данным биомикроскопиче¬ского и ультразвукового биомикроскопического исследований).

Общие принципы лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения
Наиболее частым осложнением при применении перечисленных препаратов служит возникновение аллергических реакций.

Ошибки и необоснованные назначения
Ошибки при проведении терапии могут быть связаны с неправильной постановкой диагноза катаракты или несвоевременным началом хирургического лечения. В этом случае возможно развитие стойкого снижения остроты зрения в результате развития факогенных глауком.

Оценка эффективности лечения
Критериями оценки эффективности служат отсутствие прогрессирования помутнений хрусталика и/или их частичная или полная резорбция.

Прогноз
В настоящее время, несмотря на лекарственное лечение, у большинства больных помутнение хрусталика прогрессирует. Поэтому хирургическое вмешательство служит единственным способом радикального лечения данного заболевания.