Инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Описание

Инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия (ЦХРД) (син.: возрастная макулодистрофия, сенильная макулярная дистрофия, связанная с возрастом макулярная дегенерация) представляет собой заболевание центрального отдела глазного дна (преимущественно макулярной области) у лиц пожилого и старческого возраста, имеющее наследственную предрасположенность и характеризующееся поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха (стекловидной пластинки), пигментного эпителия, а также на поздних стадиях и нейроэпителия.

Эпидемиология
Инволюционная ЦХРД служит одной из наиболее частых причин снижения остроты зрения у лиц в возрасте старше 60 лет в таких странах, как США, Великобритания, Канада, Россия. Тем не менее оценить распространенность ЦХРД в России и других странах довольно сложно из-за различий в подходах к определению заболевания, отсутствия единой методики его диагностики и общепринятой классификации.

Согласно исследованиям, проведенным в США, распространенность инволюционной ЦХРД в поздней стадии у лиц в возрасте от 43 до 86 лет составляет 1,7% (экссудативная ЦХРД, хотя бы односторонняя, была выявлена у 1,2%, географическая атрофия — у 0,5%), а у лиц в возрасте 75 лет — 7,8%. Основываясь на полученных результатах, исследователи пришли к заключению, что в США насчитывается около 640 тыс. больных этого возраста, страдающих инволюционной ЦХРД.

По данным отечественных ученых, на долю ЦХРД приходится примерно 14%, а у лиц в возрасте старше 50 лет — 45,9% от всех случаев сосудистых заболеваний глаз. Кроме того, ЦХРД служит одной из наиболее распространенных причин инвалидности по зрению.
Среди факторов риска, которые могут влиять на развитие и течение ЦХРД, обычно выделяют внеглазные и глазные. К внеглазным относят пол, возраст, расовую принадлежность, наследственность, сердечно-сосудистые заболевания, курение, употребление алкоголя, социально-экономическое положение и др. К глазным факторам риска можно отнести цвет радужки, наличие катаракты, перенесенные оперативные вмешательства на глазу.

Классификация
Общепринятая классификация отсутствует.

В практической деятельности офтальмологов целесообразно использовать следующую классификацию:
? неэкссудативная форма (предисци- формная):
— ретинальные друзы;
— дефекты пигментного эпителия;
— перераспределение пигмента;
— атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя;
? экссудативная форма (дисциформная). Стадии экссудативной формы:
? экссудативная отслойка пигментного эпителия;
? экссудативная отслойка нейроэпителия;
? неоваскулярная (субпигментная и субнейроэпителиальная неоваскуляризация);
? экссудативно-геморрагическая отслойка пигментного эпителия и/или нейроэпителия;
? репаративная (рубцовая). Необходимо отметить, что выделение стадий и форм заболевания довольно условно.

Нередко у одного и того же больного на одном глазу имеется неэкссудативная, а на другом — экссудативная форма инволюционной ЦХРД. Кроме того, при возрастной макулярной дистрофии возможен переход неэкссудативных изменений в экссудативные или их сочетание.

Этиология
В качестве основного этиологического фактора в последние годы рассматривается наследственная отягощенность (тип наследования аутосомно-доминантный). Тем не менее нельзя исключать влияние таких факторов, как возраст, пол, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, особенности питания, а также курение и употребление алкоголя.

Патогенез
В основе патогенеза лежат повреждение хориокапиллярного слоя (нарушается микроциркуляция), мембраны Бруха (ее уплотнение) и пигментного эпителия (нарушение структуры и функций в результате внутриклеточного накопления липофусцина и внеклеточного отложения липидов), развитие отека, атрофия нейроэпителия.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Клинические признаки и симптомы
Неэкссудативная форма нередко протекает бессимптомно. В некоторых случаях отмечается постепенное снижение остроты зрения, иногда метаморфопсии.
Друзы представляют собой внеклеточные эозинофильные отложения, располагающиеся между основной мембраной пигментного эпителия и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха. Они преимущественно локализуются в заднем полюсе глазного дна, различаются по размеру (от точечных образований до крупных сливных фокусов), цвету (от светло- желтого до белого, иногда с пигментным ободком), форме, четкости границ (от четких до едва различимых) и проминированию.

Друзы приводят к незначительной отслойке пигментного эпителия. Поражение глаз обычно симметричное. С возрастом количество друз и их размер увеличивается, они кальцифицируются. Изредка может наблюдаться и обратный процесс (исчезновение друз). Твердые друзы однотипные, обычно небольшого размера, с четкими границами, желтовато-белого цвета. Мягкие друзы имеют значительно больший диаметр, нечеткие границы, желтого или белого цвета, нередко сливаются между собой, формируя сливные друзы.

Дефекты пигментного эпителия локализуются в макулярной области, представляют собой мелкие плоские очажки желтоватого цвета с четкими границами и отложением пигмента или без него.

Перераспределение пигмента характеризуется тем, что в макулярной зоне выявляются участки гипо- и гиперпигментации.

Атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя развивается медленно (в течение нескольких лет). В начале появляется зернистый пигмент в парафовеальной области, который продвигается к фовеоле, затем обнаруживаются хорошо отграниченные зоны атрофии хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия. Вероятно, развитие данного процесса связано с дисфункцией пигментного эпителия, нарушением структуры и функции хориокапиллярного слоя и вторичным поражением нейроэпителия. Острота зрения у больных снижается постепенно, по мере прогрессирования процесса.

Экссудативная форма состоит из нескольких стадий. Крайне редко протекает бессимптомно (в начальных стадиях). Обычно больные предъявляют жалобы на снижение остроты зрения различной степени выраженности, затуманивание, искажение и искривление предметов, метаморфопсии.

Экссудативная отслойка пигментного эпителия развивается в результате скопления серозной жидкости между мембраной Бруха и пигментным эпителием. Формируется в макуле или парамакулярно, размеры могут достигать нескольких диаметров диска зрительного нерва. Клинически представляет собой купол с четкими границами слегка желтоватого цвета, по форме участок поражения бывает овальным, круглым, а также в виде подковы.

Отслойка пигментного эпителия может существовать без динамики длительное время или прогрессировать. Возможно спонтанное исчезновение. Зрительные функции нарушаются незначительно. Острота зрения с гиперметропической или астигматической коррекцией может достигать 1,0. Осложнением служит спонтанный разрыв участка поражения, что сопровождается резким снижением зрения.

Экссудативная отслойка нейроэпителия развивается при нарушении барьерной функции пигментного эпителия с последующим проникновением серозного содержимого под нейроэпителий. Поражение локализуется в центральной зоне глазного дна, очаг имеет дисковидную форму, нечеткие границы, значительно приподнимается над поверхностью сетчатки. Дефекты пигментного эпителия в пораженной области не видны. Острота зрения у больных, как правило, снижена, может колебаться в течение дня, повышается при гиперметропической коррекции.

Неоваскулярная стадия наступает при врастании новообразованных сосудов из хориоидеи через дефекты в мембране Бруха под пигментный эпителий или нейроэпителий с формированием субпигментной или субнейроэпителиальной неоваскулярной мембраны. Офтальмоскопическое обнаружение субретинальной неоваскулярной мембраны затруднено, поскольку она прикрыта экссудатом и пигментом. Острота зрения зависит от локализации мембраны, при ее эксцентричном расположении и небольших размерах нередко бывает высокой.

Экссудативно-геморрагическая отслойка пигментного эпителия и/или нейроэпителия характеризуется появлением субпигментных и субнейроэпителиальных кровоизлияний в зоне неоваскулярной мембраны. Сетчатка над областью поражения приподнята, грязно-серого или зеленоватого цвета, также нередко отмечается перифокальное скопление твердого экссудата и кистовидный отек нейроэпителия. Острота зрения зависит от локализации мембраны, расположения кровоизлияний и их площади.
Репаративная стадия характеризуется постепенной организацией и частичной резорбцией крови и экссудата. Возможно дальнейшее врастание новообразованных сосудов и фибробластов из хориоидеи.

При офтальмоскопическом исследовании в центральной зоне глазного дна выявляется дисковидный очаг беловатого или темного цвета с отложением пигмента. Зрительные функции снижены.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, характерных жалоб, офтальмоскопической картины глазного дна. Для уточнения диагноза используют флюоресцентную ангиографию глазного дна, ретинотомографию, а также электрофизиологические методы исследования.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз неэкссудативной формы инволюционной ЦХРД проводят с ареолярным хориосклерозом Сорсби, а экссудативной — с центральной серозной хориопатией, опухолями хориоидеи.

Общие принципы лечения
В настоящее время эффективные способы лечения инволюционной ЦХРД отсутствуют, поэтому терапия в первую очередь направлена на замедление прогресса заболевания, устранение или уменьшение его клинических проявлений и восстановление зрительных функций.
Среди методов лечения следует выделить консервативные и хирургические, включая лазерную коагуляцию сетчатки. Выбор зависит от формы и стадии инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии.

Неэкссудативная форма
Активный этап лечения направлен на улучшение микроциркуляции, повышение антиоксидантной активности, устойчивости к ишемии и повреждающему действию света.
Активное лечение инволюционной неэкссудативной ЦХРД с последующей поддерживающей терапией необходимо проводить не менее 2 раз в год.

Для улучшения кровоснабжения заднего сегмента глаза проводят реваскуляризирующие и вазореконструктивные хирургические вмешательства, показанием к которым могут служить быстро прогрессирующее течение заболевания и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии.

В последние годы проводится лазерная коагуляция друз сетчатки.
Среди других методов лечения определенный интерес представляет транссклеральная диод-лазерная циклокоагуляция (на плоскую часть стекловидного тела наносят 8—10 лазерных аппликаций при мощности 1—2 Вт в экспозиции 3 с) или фокальная лазерная коагуляции сетчатки (наносят 30—40 коагулятов), на ее периферии или в зонах, лишенных светочувствительных элементов.

Данные методы лечения можно сочетать с общепринятой консервативной терапией, так как они также способствуют улучшению обменных процессов в сетчатке. Противопоказанием к использованию данных методов лечения служат воспалительные заболевания органа зрения.

Введение раствора полипептидов сетчатки глаз скота (5 мг) в субтеноново пространство на фоне общепринятой терапии проводят однократно с периодичностью 1 р/6 мес.

Экссудативная форма
Целью лечения служат замедление прогрессирования процесса и сохранение или повышение остроты зрения за счет уменьшения выраженности либо исчезновения отслойки пигментного эпителия, уменьшения выраженности отслойки нейроэпителия, предотвращения кровоизлияний, полной или частичной резорбции отека сетчатки, геморрагий и экссудата, а также запустевания сосудов субретинальной неоваскулярной мембраны.

Показаниями к проведению лазерной коагуляции служат длительное сохранение экссудативной отслойки пигментного и/или нейроэпителия, прогресс экссудативной или экссудативно-геморрагической стадии ЦХРД с увеличением выраженности субретинальной неоваскуляризации, отсутствие эффекта от консервативной терапии. При лазерной коагуляции предпочтение следует отдавать лазерам с длиной волны, соответствующей красной, желтой или зеленой части спектра.

Фотодинамическая терапия показана при субретинальной неоваскуляризации, в отсутствие эффекта от консервативной терапии и прогрессировании процесса.

Хирургическое удаление субретинальной неоваскулярной мембраны показано при увеличивающихся ее размерах и неэффективности консервативной терапии.
Из других методов лечения следует упомянуть интравитреальное введение триамцинолона в дозе 2—4 мг, показанием к которому служит длительное сохранение отека сетчатки.

Репаративная стадия
Применяют те же ЛС, что и в экссудативно-геморрагической стадии. Выбор конкретного препарата определяется преобладанием тех или иных клинических симптомов.
Проведение лазерной коагуляции нецелесообразно.
В заключение необходимо отметить, что наибольшие трудности представляет медикаментозное лечение больных, у которых на одном глазу имеется неэкссудативная, а на другом — экссудативная форма инволюционной ЦХРД.

Оценка эффективности лечения
Представляет значительные трудности, поскольку заболевание имеет прогрессирующий характер. Единые критерии оценки эффективности лечения отсутствуют.

Ошибки и необоснованные назначения
Связаны с неверной интерпретацией имеющихся симптомов и нерациональной фармакотерапией. Использование ЛС, обладающих выраженным сосудорасширяющим действием, нередко приводит к увеличению выраженности отека сетчатки и появлению новых кровоизлияний у больных с субретинальной неоваскуляризацией и экссудативно-геморрагической стадией заболевания.

Прогноз
Инволюционная ЦХРД имеет прогрессирующее течение со снижением зрительных функций. Стабилизировать процесс не всегда представляется возможным. Нередко заболевание приводит к функциональной слепоте и инвалидности.

Кортексин
Отечественный препарат пептидной структуры Кортексин (полипептиды коры головного мозга скота), разработанный в Военно-медицинской академии, представляет собой комплекс нейропептидов (адекватно сбалансированное соотношение L-аминокислот, витаминов и микроэлементов необходимое для нормального функционирования нейронов). Молекулярная масса (около 7 КДА) позволяет кортексину проникать через ГЭБ и исключает возможность переноса прионовой инфекции.

Препарат органотропен для всех отделов центральной нервной системы. Регуляция процессов метаболизма, нейропротекторные, ноотропные и противосудорожные свойства Кортексина позволили широко использовать его как в неврологии, нейрохирургии, психиатрии, так и в офтальмологии, особенно в тех случаях, когда имеющиеся патологические состояния сетчатки и других отделов глаза оказывают негативное воздействие на функцию зрительного нерва и кору головного мозга.

Мощное многофункциональное органотропное и регулирующее воздействие Кортексина на важнейшие структуры головного мозга при абсолютно минимальной фармакологической нагрузке (за 10-дневный курс всего 100 мг пептидов) проявляется при лечении пациентов любого возраста.

Т.А. Скоромец (1999, 2004) доказал, что Кортексин оказывает нейромодулирующее воздействие на нейроны, снимает (или значительно уменьшает) блокаду NMDA рецепторов, устраняя и предотвращая дальнейшее развитие каскадных патологических процессов.
М.М. Герасимова (2003, 2004) установила, что под влиянием лечения Кортексином достоверно снижается уровень фактора некроза опухолей, уменьшаются эндотелиальные повреждения сосудистой стенки и ГЭБ, уменьшается иммунное воспаление и аутоиммунная агрессия на нейроны, миелиновую оболочку, улучшается нейротрофическое обеспечение аксонов.

Вышеизложенные факты позволяют использовать Кортексин для нейропротекции сетчатки и для улучшения функционирования зрительного нерва, зрительного тракта и нейронов зрительного центра.

Роль фотодинамической терапии в лечении возрастной макулярной дегенерации
Возрастная макулярная дистрофия является одной из основных причин частичной или полной слепоты у людей старше 50 лет. Единственным методом лечения этого заболевания, доказавшим свою эффективность в крупных международных клинических исследованиях, является фотодинамическая терапия с Визудином (вертепорфин).

Что такое фотодинамическая терапия?
Фотодинамическая терапия (ФДТ) — базовая технология, в которой для лечения целого ряда заболеваний используются ЛС, активируемые под влиянием световых лучей. ФДТ потенциально может применяться для лечения любого заболевания, при котором имеет место быстрая пролиферация тканей, включая образование аномальных кровеносных сосудов. Помимо применения в онкологии, фотодинамическая терапия нашла свое применение в лечении глазных, аутоиммунных и сердечно-сосудистых заболеваний.

Почему Визудин?
Визудин (вертепорфин для инъекций) — первый медикаментозный препарат для лечения больных с возрастной макулярной дегенерацией, у которых обычно имеется классическая субфовеальная хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ).

Лечение Визудином проводится в два этапа:

• препарат-фотосенсибилизатор (Визудин) вводится внутривенно;
  
• через 15 мин после начала инфузии Визудин активируется внутри глаза с помощью нетермического, или холодного, лазера.
  

Как действует Визудин?

• Попадая в кровоток, молекулы вертепорфина связываются с липопротеидами низкой плотности (ЛНП).
  
• Комплекс ЛНП-вертепорфин захватывается эндотелиальными клетками аномальных кровеносных сосудов хориоидеи, имеющих высокую концентрацию рецепторов к ЛНП, таким образом, вертепорфин избирательно накапливается в неоваскулярной ткани.
  
• Активированный лазером определенной волны Вертепорфин вызывает превращение обычного кислорода, содержащегося в тканях, в атомарный кислород, что ведет к структурному и функциональному повреждению клеток.
  
• Вертепорфин избирательно вызывает окклюзию новообразованных сосудов, без повреждения сетчатки и мембраны Бруха.
  

Терапия Визудином не может привести к восстановлению уже разрушенных фоторецепторов или поврежденных клеток сетчатки, но она уменьшает риск снижения остроты или потери зрения, замедляя прогресс ХНВ.
Фотодинамическая терапия достаточно хорошо переносится, нежелательные явления при лечении Визудином отмечаются не более чем у 10% больных.
Так как лечение Визудином относится к минимально инвазивным процедурам, которые могут выполняться амбулаторно, оно представляет собой экономически выгодную альтернативу другим методам лечения.

Этот метод лечения разрешен к применению в более чем 70 странах, в том числе в США. Из стран бывшего СССР Визудин зарегистрирован и успешно применяется с 2002 года в Российской Федерации, Латвии и Литве.

Квалифицированное консультирование, обследование и лечение проводится только в оснащенных специальным лазерным оборудованием медицинских центрах, в которых врачи прошли подготовку по проведению фотодинамической терапии и получили соответствующий сертификат международного образца.