Туберкулез органа зрения | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ (Часть 2)

Описание

Физические методы лечения (физиотерапия, климатолечение)
Физиотерапия находит широкое применение при лечении больных с туберкулезом глаз. Для введения в глаз ЛС применяют ванночковый и эндоназальный электрофорез (реже с прокладками по Бургиньону), фонофорез и сочетание электрофореза с фонофорезом. При острых поражениях переднего отдела глазного яблока целесообразно сочетать электрофорез с УВЧ-терапией, дающей противовоспалительный и болеутоляющий эффект.

При выраженном болевом синдроме эффективны диадинамотерапия, использование синусоидальных модулированных токов. Ультразвук используют в качестве стимулирующей терапии. Возникающее при этом рефлекторное усиление кровообращения способствует активации репаративных процессов.

С помощью физиотерапевтических методик в глаз вводят антибактериальные ЛС (табл. 30.2), ферменты и многие другие ЛС. При этом улучшается проникновение препаратов в глаз (по сравнению с парабульбарным введением). Для повышения эффективности лечения целесообразно одновременно со специфическими препаратами применять десенсибилизирующие, анальгезирующие и мидриатические средства в виде смесей, вводимых с одного полюса (стрептомицин/препараты кальция или стрептомицин/препараты кальция/атропин/эпинефрин) (по Л.Е. Черикчи).

Введение протеолитических ферментов с помощью физиотерапевтических методик предпочтительнее, поскольку обеспечивает хорошую переносимость и более высокую эффективность лечения.
В более поздних стадиях туберкулезного процесса следует проводить физиотерапию (фонофорез смеси тиамина, рибофлавина и аскорбиновой кислоты, экстракта алоэ, калия йодида, таурина и других препаратов) с целью устранения

Санаторно-климатическое лечение
Санаторно-климатическое лечение проводят на различных этапах терапии: у больных с впервые выявленным туберкулезом глаз после лечения в стационаре, у больных с туберкулезом в фазе затихания, а также в неактивной фазе заболевания для восстановления нарушенных функций и трудоспособности (реабилитация); при наличии показаний санаторно- климатическое лечение осуществляют с целью профилактики рецидивов.

Особое значение санаторно-климатическое лечение имеет у больных с замедленной регрессией туберкулезного процесса, при наличии побочных реакций в процессе химиотерапии, при значительном нарушении зрительных функций и обменных процессов в организме, а также в пред- и послеоперационном периоде при соответствующих хирургических заболеваниях.
Климатотерапия способствует восстановлению иммунологической реактивности, усилению репаративных процессов в очаге поражения, создает основу для положительного воздействия других лечебных процедур. В санаторных условиях максимально используется длительное пребывание больных на открытом воздухе, лечебная физкультура, спортивные игры, а в соответствующих климатических условиях и купание в открытых водоемах.

В зависимости от показаний по основному заболеванию, а также с учетом общего состояния организма предусматриваются три режима: щадящий (№ 1), тонизирующий (№ 2) и тренирующий (№ 3). Основу климатотерапии составляют аэротерапия, гелиотерапия, гидротерапия. При выполнении климатопроцедур необходим постоянный медицинский контроль.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

К основным видам гелиотерапии относятся солнечные ванны прямой или рассеянной радиации — общие, местные и так называемые ослабленные (под тентами). Гелиотерапия показана в отсутствие выраженного воспаления в глазу и кровоизлияний, при сохранности зрительных функций и нормальном уровне ВГД, а также в отсутствие общих противопоказаний. Гелиотерапию проводят с местной защитой глаз с помощью очков-«консервов». Гелиотерапия противопоказана при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулезе и неспецифических заболеваниях легких, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени в периоде обострения, злокачественных опухолях, у беременных.

Гидротерапия представляет собой водные процедуры (их дозирование аналогично таковому для воздушных ванн). Купание в открытых водоемах рекомендуют только в жаркое время года, при третьем, тренирующем режиме, не допуская возникновения «вторичного озноба».
В качестве тренирующего метода реабилитации используют дозированную трудотерапию, представляющую собой один из основных методов реабилитации. Вид и объем терапии определяется индивидуально в зависимости от состояния глаз, общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний.

Больных разделяют на 3 группы по нагрузке (1-я — слабая, 2-я — средняя и 3-я — сильная).
Большое значение имеет рациональное питание. Основной, назначаемой большинству больных, служит диета № 11 для больных туберкулезом. Одной из составных частей диетотерапии можно считать употребление кумыса, который способствует профилактике или уменьшению выраженности побочных эффектов, связанных с использованием противотуберкулезных препаратов, улучшает функцию органов желудочно-кишечного тракта, а также повышает вероятность излечения. В обычных условиях кумыс готовят из коровьего молока с использованием специальных заквасок, получаемых с экспериментального завода молочных заквасок (г. Москва).

Применение лазерного излучения в комплексной терапии больных туберкулезом глаз
В комплексном лечении туберкулезных хориоретинитов используют аргоновую лазерную коагуляцию. Методика заключается в прямой лазерной коагуляции по всей площади очага воспаления с помощью излучения аргонового лазера. Показаниями служат такие осложнения, как неоваскулярные мембраны, серозные отслойки нейроэпителия и пигментного эпителия, предразрывы и разрывы сетчатки. Имеются также данные об исполь-зовании диодного и низкоэнергетического сканирующего лазера для воздействия на хориоретинальные очаги.

При увеальной глаукоме используют лазерную иридэктомию. На фоне текущего воспалительного процесса при увеальной глаукоме используют циклоплегические ЛС (циклопентолат, тропикамид, фенилэфрин) и другие мидриатики кратковременного действия, при необходимости — атропина сульфат, под контролем ВГД и на фоне системной гипотензивной терапии. При устранении признаков воспаления целесообразно использовать не миотики, а адреноблокаторы (тимолола малеат и его аналоги) по 1—2 капли 2 р/сут.

Необходимы повторные курсы стимулирующей терапии и противовоспалительной терапии (при показаниях, как этиотропной, так и неспецифической — дексаметазон, диклофенак, индометацин, фенилбутазон, ибупрофен и др.). Глазные капли, содержащие ГКС, необходимо применять кратковременно.

Большинство больных с увеальной глаукомой, кроме того, нуждаются в раннем хирургическом лечении, начинать которое следует с лазерной иридэктомии. Достаточно высокая эффективность одно- импульсной прикорневой лазерной иридэктомии при всех стадиях увеальной глаукомы, по всей вероятности, объясняется большей сохранностью просвета шлеммова канала и его стенок по сравнению с состоянием дренажной системы при первичной глаукоме.

Противопоказаниями к применению лазерной иридэктомии служат наличие грубых рубцовых или дистрофических помутнений роговой оболочки по всей ее площади, интенсивное помутнение влаги передней камеры и другие изменения, затрудняющие оценку состояния радужки и точность воздействия энергии лазерного излучения, отсутствие передней камеры, не устранимое в процессе предоперационной подготовки; несогласие больного на проведение лазерного вмешательства.

Рекомендуемая предоперационная подготовка к лазерной иридэктомии

• Продолжение проводимого традиционного противотуберкулезного комплексного лечения с применением туберкулостатиков, ангиопротекторов, десенсибилизирующих ЛС, осмотических диуретиков и т.п. При неактивных увеитах и исходных состояниях проведение противорецидивного курса противотуберкулезной терапии необязательно.
  
• В день операции больным вводят в конъюнктивальный мешок 1% р-р пилокарпина или другого миотика с целью достижения отчетливого миоза к моменту лазерной иридэктомии.
  
• Больным с острым приступом увеальной глаукомы и высоким ВГД в сочетании с отеком роговицы примерно за 40 мин до лазерной иридэктомии субконъюнктивально вводят 0,2 мл дексаметазона и 0,2 мл этамзилата. Для устранения отека роговой оболочки используют 40% р-р глюкозы или глицерола.
  

Для профилактики облитерации сформированного в радужке отверстия рекомендуется энзимотерапия (коллализин субконъюнктивально, 30—50 КЕ на 1 инъекцию, в зависимости от массы тела больного; на курс 10 введений) на фоне противовоспалительный терапии.

Микрохирургическое лечение
При развитии осложнений туберкулеза глаз (катаракта, увеальная глаукома, отслойка сетчатки, фиброз стекловидного тела, лейкома роговицы и др.) важная роль принадлежит микрохирургическому лечению.

Наилучшие функциональные результаты отмечаются у больных с неактивной или малоактивной фазой развития заболевания. При срочных или неотложных показаниях операции выполняют и при активном туберкулезном процессе, но обязательно на фоне этиотропной химиотерапии. Необходимо отметить, что даже в отсутствие клинических признаков активности туберкулезного увеита необходимо проведение курсов комплексной этиотропной химиотерапии в пред- и послеоперационном периодах (продолжительностью не менее 2 нед). Объем профилактического лечения определяют индивидуально с учетом степени тяжести основного заболевания и сложности оперативного вмешательства.

Увеальная глаукома, как и осложненная катаракта, относится к наиболее распространенным (34%) причинам первичной инвалидности при туберкулезе глаз. Больным показано раннее хирургическое лечение (лазерная прикорневая иридэктомия, в отсутствие эффекта — микрохирургические операции). В соответствии с клинической формой увеальной глаукомы (закрытоугольная со зрачковым блоком или без него, открытоугольная и смешанная) определяют вариант антиглаукоматозной операции.

Эффективность фистулизирующих вмешательств повышается при сочетании их с использованием ЛС, оказывающих метаболическое действие (митомицин). В отсутствие эффекта от фистулизирующих операций используют имплантаты. Если исчерпаны возможности фистулизирующих операций с применением дренажа, то осуществляют циклодеструктивные вмешательства (циклокриокоагуляция, диодлазерная циклокоагуляция).

Витрэктомия при туберкулезных увеитах показана как при активных процессах с наличием выраженной экссудации в стекловидное тело, сохраняющейся на фоне медикаментозной терапии, так и при выраженном фиброзе стекловидного тела. Целью вмешательства служат улучшение зрительных функций и профилактика отслойки сетчатки. Закрытая витрэктомия используется как метод лечения увеитов. Стекловидное тело при увеитах представляет собой депо токсичных веществ, поэтому витрэктомия представляет собой один из методов патогенетического лечения.

При экссудативной отслойке сетчатки, как правило, хирургического лечения не требуется. Прилегания сетчатки удается достичь на фоне комплексной противотуберкулезной терапии с использованием детоксицирующих ЛС и диуретиков. При тракционной отслойке сетчатки, а также при отслойке с разрывами в зоне дистрофических изменений показаны хирургические вмешательства, объем и вариант которых определяют индивидуально.

При лейкомах роговицы, снижающих остроту зрения ниже 0,1, показано проведение сквозной оптической кератопластики (после клинического излечения основного заболевания).

Роль врачей общей лечебной сети (ОЛС) в лечении туберкулеза глаз
Больным с гематогенно-диссеминированными туберкулезными заболеваниями проводят достаточно длительное, интенсивное, комплексное этиотропное лечение в сочетании с патогенетической терапией. В условиях областного (краевого) центра фтизиоофтальмологи противотуберкулезных диспансеров, как правило, справляются с лечением этих больных без помощи офтальмологов ОЛС.

В районах областей (краев) амбулаторное лечение больных туберкулезом глаз обеспечивают офтальмолог и фтизиатр районной поликлиники, которые руководствуются конкретными назначениями и рекомендациями фтизиоофтальмолога противотуберкулезного диспансера. Фтизиатр заполняет диспансерную карту, выдает больному бесплатно противотуберкулезные препараты, контролирует процесс лечения. Офтальмолог проводит местную этиотропную и патогенетическую терапию, поддерживает контакты с фтизиатром районной поликлиники и фтизиоофтальмологом противотуберкулезного диспансера.

После снятия с диспансерного учета по выздоровлении все больные с туберкулезом глаз находятся под наблюдением офтальмологов по месту жительства.
Помощь офтальмологов ОЛС необходима также при использовании лазерных и микрохирургических вмешательств, особенно при развитии осложнений и тяжелых последствиях туберкулеза глаз. Хирургические операции на глазном яблоке (по поводу осложненной катаракты, увеальной глаукомы, фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки) должны осуществляться на фоне пред- и послеоперационных курсов этиотропной терапии в соответствии с конкретными рекомендациями фтизиоофтальмологов, в том числе и при операциях у больных после клинического излечения туберкулеза глаз.

Туберкулезно-аллергические заболевания глаз характеризуются острым началом и быстрым исчезновением воспалительных явлений, склонностью к рецидивам, сходством с токсико-аллергическими заболеваниями другой этиологии. При туберкулезно-аллергических заболеваниях глаз показания к системной этиотропной химиотерапии и ее объем определяет фтизиатр в соответствии с тяжестью внеглазного туберкулеза. Фтизиатр также определяет группу диспансерного учета. Офтальмологи осуществляют системную и местную десенсибилизирующую терапию, неспецифическое противовоспалительное и рассасывающее лечение.

При поражении органа зрения на фоне туберкулеза ЦНС системную этиотропную химиотерапию определяет фтизиатр совместно с невропатологом. Вопрос о показаниях к местной этиотропной терапии решает фтизиоофтальмолог в зависимости от клинической картины поражения глазного дна и зрительного нерва.

Оценка эффективности лечения
Результаты лечения основного заболевания (туберкулеза глаз) и сопутствующих заболеваний необходимо оценивать отдельно. Кроме того, эффективность лечения определяют с учетом исходного состояния и результатов промежуточных и заключительных обследований.

Критерии оценки эффективности лечения:

• объективные характеристики очаговпоражения в глазу;
  
• состояние зрительных функций (прежде всего, остроты и поля зрения).
  

Унификация подхода к оценке эффективности лечения позволяет адекватно оценивать результаты в каждом конкретном случае, что очень важно для соблюдения преемственности лечения на всех его этапах (диспансер — стационар — санаторий).

Особого внимания заслуживает вопрос о критериях клинического излечения туберкулеза глаз. В практической работе фтизиоофтальмологи чаще определяют степень излечения по остаточным изменениям и отсутствию признаков воспалительного процесса с учетом длительности и качества диспансерного лечения. К остаточным изменениям относятся старые пигментированные преципитаты и задние синехии, деструкция или фиброз стекловидного тела, рубцовые изменения роговицы, истончение склеры, атрофические пигментированные очаги на глазном дне. Следует отметить, что примерно у 20% больных, ежегодно поступающих в санатории, отсутствуют клинические признаки активности туберкулеза глаз после предшествующего длительного проведения комплексного противотуберкулезного традиционного лечения. Однако и у таких больных при обследовании нередко выявляют туберкулиновые очаговые реакции, местные гиперергические реакции или выраженные общие реакции, что противоречит заключениям диспансеров о неактивной фазе заболевания.

О клиническом излечении туберкулеза глаз свидетельствует:

• отсутствие признаков воспаления;
  
• достаточный срок противотуберкулезного лечения;
  
• отсутствие клинических, лабораторных и рентгенологических признаков туберкулеза другой локализации;
  
• отсутствие очаговой, гиперергической местной и выраженной общей реакции при туберкулиновых пробах с 2 ТЕ и с 50 ТЕ.
  

При наличии противопоказаний к постановке туберкулиновых проб или несогласии больного рекомендуется использовать дополнительные методы, такие как флюоресцентная ангиография, кристаллография слезы и фотостресс-тест (после оценки общего состояния больного), однако они менее надежны, поскольку не основаны на провоцирующих методиках.
Обследование больных для решения вопроса о клиническом излечении необходимо проводить в стационарных или санаторных условиях.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Риск развития побочных эффектов связан с нерациональным выбором химиопрепаратов, неполным обследованием больного до назначения химиотерапии и в процессе ее проведения, а также с неправильной методикой проведения химиотерапии. Для профилактики осложнений химиотерапии ее начинают с применения в первые дни препарата в небольшой дозе с последующим быстрым ее увеличением до оптимальной.

Одновременно проводят патогенетическую терапию, что способствует профилактике и устранению осложнений.
Побочные эффекты, связанные с химиотерапией, возникают в результате токсического или аллергизирующего влияния ЛС и проявляются различными клиническими симптомами, от минимально выраженных и легко устранимых до тяжелых и даже угрожающих жизни больного. Широко известно токсическое действие на VIII пару черепных нервов и нефротоксический эффект, связанные с применением стрептомицина, канамицина и виомицина.

Использование пиразинамида, рифампицина, этионамида и, реже, изониазида увеличивает риск нарушения функции печени, рифампицина — почек. Серьезную опасность для больных представляет изменение клеточного состава крови, особенно агранулоцитоз. К наиболее тяжелым осложнениям относятся возникновение анафилактического шока и тромбоцитопенической пурпуры.

Использование этамбутола (а иногда и других противотуберкулезных препаратов) может сопровождаться развитием токсико-аллергического поражения зрительного нерва. Описаны случаи возникновения ретробульбарного неврита зрительных нервов с исходом в слепоту. Фактически данное осложнение представляет собой токсическую нейропатию зрительного нерва, а не неврит. Тем не менее этамбутол как эффективный противотуберкулезный препарат широко применяется при лечении туберкулеза легких и внеглазных форм туберкулеза.

Для выявления ранних и субклинических проявлений токсического поражения зрительного нерва ежемесячно следует проводить исследование центрального поля зрения по сетке Амслера, цветоощущения по таблицам Юстовой—Волкова и периметрией с красным тест-объектом.

Ошибки и необоснованные назначения
Несвоевременное начало лечения. Недостаточная длительность терапии. Использование менее 3 противотуберкулезных препаратов одновременно.

Прогноз
См. «Туберкулезный кератит» и «Туберкулезный увеит», «Дакриоаденит», «Туберкулезная волчанка».