Вирусные конъюнктивиты | Патология конъюнктивы

Описание

В последние десятилетия благодаря спешному лечению микробных заболеваний резко возросла доля вирусных инфекций, в том числе и вирусных конъюнктивитов. Некоторые вирусы высококонтагиозны, и заболевания принимают характер эпидемий. Эффективных мер борьбы с ними пока не найдено.

Вспышки вирусных конъюнктивитов часто лают непредвиденный рост временной нетрудоспособности. Поражения конъюнктивы могут вызвать вирусы различных групп.

Герпетический конъюнктивит. Заболевание вызывает вирус простого герпеса (Herpes simplex). Конъюнктивит чаше возникает у детей, поражает один глаз, протекает длительно, вяло, сопровождается высыпанием пузырьков на коже век.

Определяют 3 клинические формы катаральную, фолликулярную и везикулярно-язвенную. При катаральной форме наблюдается симптоматика нерезко выраженного острого или подострого конъюнктивита со слизистым или слизисто-гнойным отделяемым.

Фолликулярная форма вызывает реакцию аденоидной ткани с высыпанием фолликутов Везикулярно-язвенная форма протекает с образованием эрозий или язва конъюнктивы и края век), прикрытых нежными пленками, нередко на конъюнктиве склеры и лимбе возникают узелки, напоминающие фликтены при туберкулезно-аллергическом кератоконъюнктивите При везикулярно-язвенной форме у пациентов отмечаются светобоязнь, блефароспазм, слезотечение.

Аденовирусный конъюнктивит (фарингосоиъюнктивальная лихорадка) проявляется лихорадкой, фарингитом и негноиным фолликулярным конъюнктивитом. Заболевание известно давно, но его связь с аденовирусами доказана только в 60-е годы, когда была выявлена и изучена новая группа возбудителей острых респираторных инфекций — аденовирусов.

Возбудитель болезни — аденовирусы 3. 5 и 7-го серотипов. Инфекция передается воздушно-капельным и контактным путями. Инкубационный период 7-8 дней.

Заболевание начинается с повышения температуры тела и выраженного назофарингита. Температурная кривая часто двугорбая, и, как правило, вторая волна сочетается с появлением конъюнктивита Подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Конъюнктивит обычно начинается сначала на одном глазу, а через 2-3 дня в процесс вовлекается и другой глаз.

Появляются отек век, гиперемия и необильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия захватывает все отделы конъюнктивы, распространяется на полулунную складку и слезное мясцо, но особенно сильно выражена в нижней переходной складке. Выделяют катаральную, пленчатую и фолликулярную формы конъюнктивита.

Катаральная форма встречается особенно часто и проявляется незначительным отеком век, гиперемией конъюнктивы век и переходных складок, небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Катаральный конъюнктивит представляет собой наиболее легкую форму болезни и продолжается в среднем 5—7 дней.

Полное выздоровление наступает через 10—15 дней. Со стороны роговицы осложнений не наблюдается, хотя понижение чувствительности закономерно, как и при других формах конъюнктивита.

Пленчатая форма встречается реже, чем катаральная, примерно в четверти случаев. Пленки обычно нежные, серовато-белые, легко снимаются влажным ватным тампоном. Однако в некоторых случаях образуются довольно плотные фибринозные пленки, с трудом отделяющиеся от подлежащей воспаленной слизистой оболочки. Обнаженная поверхность может кровоточить.

В исходе возможно рубцевание конъюнктивы. Эта форма конъюнктивита иногда служит поводом к ошибочной диагностике дифтерии. В отличие от дифтерии слизистая оболочка глаза при фарингоконъюнктивальной лихорадке отечна незначительно, не имеет цианотичного оттенка, процесс нередко сопровождается кровоизлияниями под конъюнктиву склеры. Роговица в процесс вовлекается редко, но иногда в поверхностных слоях роговицы обнаруживаются мелкоточечные инфильтраты, которые бесследно рассасываются.

Фолликулярная форма сопровождается высыпанием фохтикулов на конъюнктиве хряща и переходных складок. В одних случаях фолликулы мелкие, их немного, они расположены на гиперемированной и отечной конъюнктиве по углам век. В других случаях фолликулы крупные, полупрозрачно-студенистые, покрывают всю разрыхленную и инфильтрированную слизистую оболочку век, особенно в области переходных складок.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Изменения конъюнктивы похожи на начальную стадию трахомы, но диагностические ошибки едва ли возможны. При трахоме никогда не наблюдается лихорадки и назофарингит, да и фолликулярная реакция преобладает на конъюнктиве верхнего века.

Эпидемический кератоконъюнктивит вызывает аденовирус 8-го серотипа. В последнее время накопились данные, подтверждающие этиологическую роль и аденовирусов других серотипов. Вспышки этого заболевания известны давно и неоднократно наблюдались, и описывались в различных странах мира, в том числе и в СССР. Эпидемическому кератоконъюнктивитл свойственна очень высокая контагиозность.

Поражаются главным образом взрослые. Заражение происходит в семьях, организованных коллективах. Инфекция передается контактным путем через предметы общего пользования, посредством инфицированных глазных капель, офтальмологических инструментов, загрязненных рук медицинского персонажа. Инкубационный период 4—8 дней.

Клиническая картина довольно характерна. Заболевание начинается остро сначала на одном, а затем и на другом глазу. Больные жалуются на покраснение глаза, ощущение его засоренности, слезотечение, умеренное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.

При осмотре обнаруживают отек век, гиперемию, а также инфильтрацию конъюнктивы век, переходных складок, полулунной складки, слезного мясца. Гиперемия и студенистый отек распространяются и на конъюнктиву склеры. На конъюнктиве век. главным образом в нижней переходной складке, выявляются множественные, обычно некрупные прозрачные фолликулы.

Отделяемое незначительное, негнойное, у некоторых больных могут быть нежные легкоснимающиеся белесоватые пленки. Часто отмечаются увеличение и болезненность предушных и подчелюстных лимфатических узлов. Глазным проявлениям могут предшествовать общие симптомы: легкое недомогание, головная боль, плохой сон.

Примерно через 1 нед явления конъюнктивита стихают, а через несколько дней кажущегося улучшения усиливается слезотечение, обостряется ощущение засоренности глаза, появляется светобоязнь — признаки закономерного поражения роговицы. Некоторые больные жалуются на снижение зрения. При исследовании роговицы обнаруживаются множественные точечные, беспорядочно рассеянные помутнения, снижение чувствительности.

При вовлечении в процесс второго глаза клиническая симптоматика обычно менее выражена.
Заболевание продолжается от 2 нед до 2 мес и более и заканчивается благополучно. После рассасывания помутнений роговицы зрение полностью восстанавливается В отдельных случаях они регрессируют очень медленно, 1—2 года. После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита остается иммунитет.

Характерная клиническая картина и анамнез позволяют установить правильный диагноз. Особое значение при дифференциальной диагностике имеют изменения роговицы — снижение ее чувствительности и высыпание точечных субэпителиальных инфильтратов

Профилактика. При подозрении на эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит или при первых случаях заболевания необходимо локализовать инфекцию и предупредить ее распространение Основное внимание уделяют профилактическим мероприятиям в глазных кабинетах поликлиник и в глазных стационарах Необходима изоляция больных и контактировавших.

Профилактика конъюнктивитов заключается в применении индивидуальных пипеток и глазных палочек, а также в ежедневной смене глазных капель в стационарах и поликлиниках. Глазные паз очки стерилизуют автоклавированием, глазные пипетки — кипячением

Инструменты, не подлежащие термической стерилизации, обеззараживают выдерживанием в 5% растворе фенола или 4% растворе пероксида водорода с удалением остатков дезинфектантов с их поверхности спиртом и стерильной ватой.

В глазных кабинетах амбулаторий проводят аналогичные профилактические мероприятия с отдельным приемом больных конъюктивитами. Глазные процедуры (массаж век, тонометрия, гониоскопия и пр.) запрещаются.

Неотложные манит выполняют тщательно простерилизованными инструментами с соблюдением особых мер предосторожности. Больных предупреждают о высокой заразности эпидемического кератоконъюнктивита и строгом соблюдении правил личной гигиены.

Лечение вирусных конъюнктивитов заключается в местном применении противовирусных средств: 0,1% раствора флореналя, 0,25—0,5% флореналевой мази, 0,1—0,2% раствора оксолина, 0,25% оксолиновой мази, 0,5% раствора глудантана, 0,05% раствора дезоксирибонуклеазы. Из средств неспецифической противовирусной иммунотерапии назначают человеческий лейкоцитарный интерферон в каплях (150—200 ЕД) и гамма-глобулин.

Капли закапывают 4—6 раз в день, мази закладывают за веко 2—3 раза в день. Для стимуляции образования эндогенного интерферона, ингибирующего вирусы герпеса, применяют пирогенал в каплях (100 МПД/мд), полудан (4% водный раствор), продигиозан. Для повышения общей сопротивляемости организма применяют витамины, салицилаты, гипосенсибилизирующие препараты.

Хламидийные конъюнктивиты. Заболевания глаз, вызываемые хламидиями, известны с глубокой древности, но их этиология была раскрыта совсем недавно. Несколько лет назад был окончательно решен вопрос о таксономии хламидий, они признаны самостоятельным видом микроорганизмов — Chlamydia trachomatis.

К ним относятся возбудители трахомы, конъюнктивита с включениями и венерической лимфогранулемы.

Хламидии — мелкие внутриклеточные паразиты с уникальным циклом развития, в течение которого они проявляют свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, хламидии образуют в цитопротоплазме скопления мелких частиц, обозначаемые как внутриклеточные включения, или тельца Провацека—Хальберштедтера. Они представляют собой разные по зрелости репродуктивные структуры возбудителя.

Существуют две основные формы хламидийных заболеваний глаз: трахома, вызываемая штаммами хламидии А—С, и паратрахома, или конъюнктивит с включениями, вызываемый штаммами Д—К.

Трахома (от греч. trahys — шероховатый) — тяжелое заразное заболевание глаз, одна из главных причин слепоты в эндемичных регионах. Она представляет собой хронический инфекционный кератоконьюнктивит с диффузной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки и аденоидного слоя, образованием фолликулов и гиперплазией сосочков, которые в процессе распада и перерождения всегда замещаются рубцовой тканью.

В нашей стране впервые в мире был изучен патогенез трахомы. Первые отечественные штаммы возбудителя трахомы в 1961 г. идентифицировали А.А. Шаткин и А.З. Гольденберг. Исследования различных аспектов трахомы проведены в СССР В.В. Чирковским, Г.И. Воиновой, Г.Х. Кудояровым, Ф.Ф. Сысоевым. М.М. Чумаковым, Ц.Ю. Каменецкой и др. В СССР была создана стройная государственная система борьбы с трахомой, которая блестяще выполнила свою задачу.

Эпидемиология и распространенность. Трахомой болеют только люди. Возбудитель паразитирует исключительно в эпителии конъюнктивы. Заражение происходит при переносе отделяемого руками с больного глаза, а также через предметы общего пользования (полотенце, подушка, банный таз и пр.). Инкубационный период около 2 нед.

Трахома — социальная болезнь. Она распространена там. где население малокультурно, неграмотно, живет бедно и скученно. В настоящее время, по оценке ВОЗ в мире около 500 млн больных трахомой, из них более 80 млн слепых и частично утративших зрение. Больше всего трахома распространена в экономически отсталых странах Азии, Африки и Латинской Америки.

В СССР трахома была полностью ликвидирована в 60-х годах.
Клиническая картина. Трахома начинается постепенно и незаметно. Часто заболевание выявляют случайно при профилактических осмотрах. Многие офтальмологи долго отстаивали мнение об «остром» начале трахомы, но «острая»
трахома чаще всего представляет собой наслоившуюся на трахоматозный процесс банальную инфекцию, вызывающую картину острого конъюнктивита.

Субъективных ощущений при скрытых формах трахомы может не быть. Иногда больные отмечают чувство тяжести в веках, ощущение засоренности глаз песком, слизисто-гнойное отделяемое, склеивание век во время сна.

Трахоматозный процесс обычно начинается с верхней переходной складки. Вследствие пролиферации клеточных элементов аденоидного слоя конъюнктива утолщается, гиперемируется, приобретая характерный вишнево-багровый оттенок. Затем в толще инфильтрированной конъюнктивы появляются фолликулы в виде глубоко сидящих студенисто-мутных крупных зерен. Поверхность слизистой оболочки становится неровной, бугристой.

С переходных складок процесс распространяется на конъюнктиву хряща, но в связи с более плотным строением ткани фолликулы здесь мелкие. Чаще наблюдается гипертрофия сосочков, придающая конъюнктиве бархатистый вид, напоминающий слизистую оболочку языка.

При дальнейшем развитии болезни инфильтрация увеличивается, конъюнктива переходных складок выступает в виде валиков, напоминая петушиные гребешки. Увеличиваются количество и размеры фолликулов, они начинают тесно прилегать друг к другу и даже сливаться. Особенно обильны фолликулы на верхней переходной складке.

В трахоматозный процесс вовлекается роговица. В отечном лимбе сверху появляются округлые инфильтраты, окруженные тонкими сосудистыми петлями — лимбальные фолликулы. После их рассасывания образуются углубления (ямки Герберта или глазки Бонне. Инфильтрация с врастающими в нее конъюнктивальными сосудами распространяется на верхний сегмент роговицы, который становится мутным, утолщенным.

Такое поражение роговицы называется трахоматозным паннусом. По выраженности инфильтрации и васкуляризации различают тонкий, сосудистый и мясистый паннус. Паннус является специфическим признаком трахомы и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Описанные изменения конъюнктивы характеризуют активный период трахомы.

Затем наступает регрессивный период — период распада фолликулов и их замещения соединительной тканью. Этот заместительный рубцовый процесс захватывает не только конъюнктиву, но и глубокие подлежащие ткани века. Рубцовым изменениям подвергается и роговица.

Клинические проявления и течение трахомы весьма различны. Могут быть легкие формы заболевания с благоприятным исходом. Однако гораздо чаще болезнь тянется годами, с ремиссиями, обострениями и развитием различных осложнений.
Тяжесть течение процесса зависят как от агрессивности возбудителя и его синергизма с патогенной микробной флорой конъюнктивы, так и от общего состояния и сопротивляемости организма. Хронические инфекции, глистные, инвазии, истощение всегда отягощают трахому.

Осложнения и последствия трахомы. Развивающееся в регрессивном периоде распространенное рубцевание приводит к разнообразным изменениям тканей век и глазного яблока.
Трихиаз — неправильный рост ресниц в сторону глазного яблока, а также мадароз — прекращение их роста вплоть до полного облысения века являются самыми частыми осложнениями со стороны краев век.

Вследствие рубцевания конъюнктивы и искривления хряща развивается заворот века — энтропиен, при котором край века заворачивается к глазному яблоку. Конъюнктивальные своды укорачиваются, между конъюнктивой век и конъюнктивой глаза образуется сращение — симблефарон.

Секреторный аппарат конъюнктивы подвергается рубцовой деструкции, глазное яблоко перестает смачиваться слезой, развивается паренхиматозный ксероз — высыхание роговицы. Это одно из наиболее - -тяжелых последствий трахомы, ведущее к слепоте.

Выделяют 4 стадии развития трахоматозного процесса.
Трахома I - стадия прогрессирующего воспаления. Характеризуется гиперемией и инфильтрацией конъюнктивы, гипертрофией сосочков, появлением незрелых фолликулов. Могут быть ранние изменения роговицы: отек, инфильтрация и васкуляризация верхнего сегмента.

Трахома II - стадия развитого процесса. Происходит дальнейшее нарастание воспаления с выраженной распространенной инфильтрацией, появлением большого количества зрелых, крупных студенистых серых фолликулов, папиллярной гиперплазией конъюнктивы хряща, паннусом. Начинается некроз фолликулов появляются отдельные нежные рубцы. Больные в этой стадии наиболее опасны, так как при распаде фолликулов происходит постоянное обсеменение содержимого конъюнктивальной полости возбудителями болезни.

Трахома III — стадия преобладающего рубцевания при остаточных признаках воспаления. Инфильтрация умеренная, фолликулов может не быть или они сохраняются и подвергаются перерождению. Этой стадии присуще появление таких осложнений, как трихиаз, заворот век, стриктуры слезных канальцев и другие изменения, связанные с рубцеванием.

Трахома IV — стадия рубцевания завершившегося воспаления, клинически излеченная трахома. Конъюнктива имеет белесоватый вид с множественными паутинообразными, иногда крупными звездчатыми рубцами.

Дифференциальная диагностика. Наибольшие затруднения в установлении диагноза возникают в начальной стадии трахомы, когда по клиническим проявлениям она сходна с другими фолликулярными конъюнктивитами, а типичные признаки (рубцы и паннус) еще не появились. Недостаточно опытные врачи принимают за трахому простой фолликулез, столь часто встречающийся у школьников.

У этих заболеваний только один общий признак — фолликулы. При фолликулезе фолликулы мелкие, розоватые, прозрачные, расположены правильными рядами на фоне здоровой конъюнктивы и главным образом вдоль нижней переходной складки. Это возрастное состояние конъюнктивы, связанное с гиперплазией аденоидной ткани.

При дифференциальной диагностике трахомы с аденовирусными конъюнктивитами необходимо учитывать различия в клинической картине и прежде всего развитие конъюнктивита на фоне общего заболевания, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, явления фарингита (при аденофарингоконъюнктивальной лихорадке), точечные инфильтраты на роговине и кровоизлияния в конъюнктиве (при эпидемическом кератоконъюнктивите и др.

Лечение Местное лечение состоит в применении 1 % мази тетрациклина, эритромицина, олететрина 3—6 раз в день в течение 2—3 мес или закладывании мази 2 раза в день в течение 3—6 дней ежемесячно в течение полугола: 1% дибиомициновую мазь пролонгированного действия применяют 1 раз в день несколько месяцев.

Препараты пролонгированного действия 1% дибиомициновую мазь и 10% раствор сульфапиридазина назначают 1 раз в сутки в течение нескольких месяцев. В упорных случаях прибегают к выдавливанию фолликулов специальными пинцетами, назначают сульфаниламиды, антибиотики, витамины, десенсибилизирующие средства, а также проводят лечение сопутствующих общих заболеваний. Осложнения требуют хирургического лечения.

При трихиазе в разрез края век пересаживают полоску слизистой оболочки губы и тем самым отодвигают от глазного яблока неправильно растущие ресницы. Эпиляция ресниц нецелесообразна, так как отрастающие ресницы сильнее травмируют роговицу Рост отдельных ресниц можно подавить электрокоагуляцией их луковиц тонким электродом. При завороте век исправляют форму хряща.

При ксерозе для увлажнения глаза в нижний свод конъюнктивальной полости пересаживают проток околоушной слюнной железы.

Паратрахома. Этот конъюнктивит (окутоурогенитальная инфекция) встречается в виде спорадических или семейных заболеваний, а также небольших вспышек. Первичный очаг инфекции - мочеполовой аппарат Возбудитель — хламидия может быть занесен в глаз здорового человека загрязненными руками, инфицированной водой в бассейнах и банях (бассейновый или банный конъюнктивит) или попасть в глаза плода во время прохождения через родовые пути матери, болеющей хламидиозом. Инкубационный период 5—14 дней.

Клиническая картина. Обычно заболевают лица молодого возраста, преимущественно женщины. Болезнь начинается остро, чаще поражается один глаз. Отмечаются отек и гиперемия век. Через 3—5 дней возникают увеличение и болезненность околоушной железы, появляется отделяемое, сначала скудное слизистое, затем обильное гнойное Конъюнктива переходных складок, особенно нижней, резко гиперемирована. отечна и инфильтрирована.

На 2— 3-й неделе появляются крупные фолликулы Слизистая оболочка верхнего хряща имеет шершаво-бархатистый вид из-за гипертрофии сосочков, среди которых гнездятся мелкие фолликулы. Возможны изменения роговицы в виде поверхностных точечных инфильтратов без врастания сосудов.
Через 2—3 мес наступает выздоровление, но заболевание может принимать хроническое течение

В редких случаях при повторных заражениях конъюнктивит с включениями может протекать со всеми признаками трахомы, в том числе с паннусом и рубцеванием конъюнктивы. Это так называемая острая спорадическая трахома. Она указывает на близкое видовое и патогенное родство возбудителей.

У новорожденных, как правило, поражаются оба глаза. Конъюнктивит протекает остро, с обильным слизисто-гнойным отделяемым — бленнорея новорожденных с включениями. На конъюнктиве нижнего века могут образовываться легкоснимающиеся пленки.

Дифференциальная диагностика. У взрослых паратрахому необходимо дифференцировать с аденовирусными конъюнктивитами и трахомой. Кроме учета различий клинических проявлений, необходимы лабораторные исследования на характерные для хламидиозов цитоплазматические включения (тельца Провацека—Хальберштедтера) в эпителиальных клетках соскобов конъюнктивы.

Гистологические исследования позволяют также различить гонобленнорею и бленнорею новорожденных с включениями. При спорадической трахоме необходимо оценивать эпидемическую обстановку, но окончательный диагноз может быть установлен только микробиологическими исследованиями с выделением хламидий в культуре и определением их видовой принадлежности по антигенным свойствам.

Лечение Назначают мази тетрациклина, эритромицина или олететрина 5—6 раз в день; в упорных случаях местную терапию сочетают с общим применением антибиотиков тетрациклинового ряда, макролидов, сульфаниламидов.