Возрастные катаракты | Патология хрусталика

Описание

Патогенез возрастных катаракт многофакторный, он изучен не полностью. С возрастом увеличиваются масса и толщина хрусталика и уменьшается его аккомодационной сила Ядро хрусталика подвергается компрессии новыми слоями кортикальных волокон, формирующихся концентрично, и становится тверже (склероз ядра).

Кристаллины меняют ХИМИЧЕСКУЮ модификацию, увеличивается количество высокомолекулярных протеинов. В результате скопления протеинов происходят резкое колебание рефракционного индекса хрусталика, рассеивание солнечных лучей. Его прозрачность уменьшается.

Химически измененные белки ядра хрусталика постепенно прокрашиваются. С возрастом хрусталик принимает оттенки от желтого до коричневого. Другие изменения в хрусталике с возрастом заключаются в уменьшении глютатиона и калия, увеличении концентрации натрия.

Возрастные катаракты бывают ядерными, тикальными и задними субкапсулярными. У большинства пациентов помутнение развивается одновременно в разных отделах хрусталика. По стадии развития катаракты делятся на начальные, незрелые, зрелые и перезрелые.

Кортикальные корковые катаракты. Изменения ионного состава коры хрусталика и гидратации волокон хрусталика ведут к помутнению кортикальных слоев хрусталика. Корковые катаракты обычно двусторонние и асимметричные. Их влияние на зрительные функции зависит от локализации помутнения относительно зрительной оси

Общий симптом кортикальных катаракт — ослепительный блеск, обнаруживаемый при боковом освещении. Возможно монокулярное двоение Корковые катаракты очень сильно различаются по скорости прогрессирования. Некоторые из них долго остаются без изменений, а другие быстро прогрессируют.

Первый признак кортикальной катаракты обнаруживается при биомикроскопии — вакуоли и передней или задней коре. Хорошо видно расслоение кортикальных пластинок жидкостью. Клиновидные помутнения часто называют кортикальными спицами или клиновидными помутнениями, они формируются ближе к периферии хрусталика с ориентацией острого конца помутнения к его центру (начальная катаракта).

При биомикроскопии кортикальные спицы проявляются как белые помутнения, а когда хрусталик исследуют в проходящем свете — как темная тень. Клиновидные помутнения могут увеличиваться и сливаться. При прогрессировании процесса хрусталик продолжает накапливать воду и увеличивается набухающая корковая (незрелая) катаракта.

Острота зрения резко снижается. Когда кора в капсуле вокруг ядра полностью становится белой и непрозрачной, катаракту считают зрелой. В этой стадии остается лишь светоощущение с правильной проекцией света.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Катаракта становится перезрелой, когда перерожденный материал коры просачивается сквозь капсулу хрусталика. Остатки капсулы сморщиваются и сокращаются. При дальнейшем разжижении коры возможно свободное перемещение ядра внутри капсульного мешка - морганиева катаракта.

Патогистологически кортикальные катаракты характеризуются отеком хрусталиковых фибрилл.

Ядерные катаракты. В течение жизни ядро хрусталика окрашивается, становясь серым, затем серо-желтым, красным и красно-коричневым. Одновременно изменяется плотность ядра от мягкого к слегка плотному, затем средней плотности, плотному и, наконец, очень плотному.

Достижение ядром плотной и очень плотной консистенции с окрашиванием от красного до красно-коричневого цвета становится причиной центрального помутнения хрусталика, которое называется катаракта. Для ядерной катаракты нехарактерно наводнение, ядро занимает почти весь хрусталик. Выраженность склероза, окрашивания и помутнения определяют при исследовании хрусталика методом биомикроскопии и исследования рефлекса глазного дна при широком зрачке.

Ядерные катаракты медленно прогрессируют. Они обычно двусторонние, но могут быть асимметричными. Ядерные катаракты вызывают значительное ухудшение зрения вдаль, затем снижается зрение вблизи. На ранних стадиях помутнения хрусталика прогрессивное отвердевание ядра обычно приводит к увеличению индекса рефракции хрусталика и, следовательно, к миопическому сдвигу рефракции (хрусталиковая миопия).

В некоторых случаях миопический сдвиг временно дает возможность больным с пресбиопией читать без очков. Редко резкое изменение показателей преломляющей силы склерозированного ядра и коры хрусталика может быть причиной односторонней диплопии. При полном склерозе ядро хрусталика становится темно-коричневым и называется бурой катарактой.

Патогистологически ядерная катаракта характеризуется однородностью ядра хрусталика с потерей клеточного расслоения.

Задние субкапсулярные или чашеобразные катаракты часто наблюдаются у пациентов моложе 60 лет. Задние субкапсулярные катаракты локализованы в задних кортикальных слоях и обычно в центре. Первым признаком формирования, задней субкапсулярной катаракты становится переливаемый блеск в задних кортикальных слоях, который виден при биомикроскопии. В поздних стадиях появляются гранулированные помутнения и помутнение в виде бляхи задних кортикальных слоев.

Больные часто жалуются на ослепленное и плохое зрение при ярком освещении задняя субкапсулярная катаракта больше загораживает зрачковое отверстие, если миоз вызван ярким светом или аккомодацией. Острота зрения вблизи уминшается больше, чем вдаль. Некоторые больные испытывают монокулярное двоение.

Обнаружить задние субкапсулярные катаракты биомикроскопически легче при расширенном зрачке.
Патогистологически задняя субкапсулярная катаракта сочетается с миграцией эпителиальных клеток хрусталика в заднюю субкапсулярную область. Вакуольно перерожденный эпителий носит название пузырьковых клеток.

Методы лечения катаракты. Медикаментозное лечение. Консервативная терапия катаракты применяется при начальном помутнении хрусталика для предупреждения его прогрессирования.

Лекарственные препараты, применяемые при лечении катаракт, содержат средства для коррекции метаболических процессов, нормализации электролитного обмена, окислительно-восстановительных процессов и уменьшения гидратации хрусталика (офтан-катахром, сэнкаталин, витайодурол, квинакс).
Хирургическое лечение катаракты. Экстракция катаракты остается основным методом лечения мутного хрусталика.

Показания к оперативному лечению устанавливают индивидуально в зависимости от состояния зрительных функций, характера и интенсивности помутнения, возможности офтальмоскопии центральных и периферических участков глазного дна.

Экстракция катаракты может быть интра- и экстракапсулярной.
При интракапсулярной экстракции катаракты хрусталик извлекают в капсуле. Для этого используют капсульный пинцет или криоэкстрактор для примораживанйя хрусталика к металлическому стержню.

При экстракапсулярном методе экстракции после вскрытия передней капсулы хрусталика ядро выдавливают, а хрусталиковые массы аспирируют. Хрусталиковая сумка остается нетронутой и в дальнейшем служит для размещения искусственного хрусталика

Широкий операционный разрез (10—12 мм) при обоих методах может привести к развитию послеоперационного астигматизма. Борьба с высоким послеоперационным астигматизмом привела к разработке методов экстракции катаракты через тоннельные разрезы (роговичные и склерокорнеальные) шириной от 3 до 5 мм, на которые не накладывают швы.

Для разрушения ядра хрусталика используют факофрагментацию — механическое дробление и факоэмульсификацию — ультразвуковое дробление ядра хрусталика. Возможна ИАГ-лазерная фрагментация — дробление ядра хрусталика лазерной энергией. Уменьшение операционного разреза обеспечивает минимальную травматизацию глаза, отсутствие индуцированного астигматизма, быстрое восстаноатение зрительных функций.

Современные малотравматичные способы экстракции катаракты у детей обеспечивают гладкое послеоперационное течение, уменьшение послеоперационных осложнений Опасность формирования обскурационной амблиопии послужила толчком к развитию хирургических методов лечения врожденной катаракты в первые недели и месяцы жизни ребенка.

В настоящее время к основным методам экстракции катаракты у детей можно отнести аспирацию, ультразвуковую факоэмульсификацию, механическую ленсэктомию. Однако один из существующих способов хирургического лечения детских катаракт не имеет явных преимуществ перед остальными.

Аспирация была предложена в 1960 г. Ей свойственны простота, малая травматичность, возможность эвакуации хрусталиковых масс через небольшой разрез с минимальной потерей эндотелиальных клеток и сохранением в большинстве случаев формы зрачка Аспирация с одномоментной ирригацией позволила снизить процент осложнений в 3—5 раз по сравнению с линеарной дисцизией, но метод оказался недостаточно эффективным при большом количестве вязких масс

Факоэмульсификация предложена в 1967 г. Метод дает хорошие функциональные результаты при экстракции катаракт различной этиологии и заключается в отсасывании хрусталиковых масс после их разрушения ультразвуковой энергией

Факоэмульсификация эффективна при катарактах с вязким и плотным хрусталиковым веществом, позволяет более полно и быстро удалять катаракты любой плотности через разрез 3 мм с малой травматичностью и быстрой реабилитацией В детской практике хрусталиковые массы удаляют в режиме аспирации-ирригации, а при вязких массах и плотном ядре ультразвук используют в режиме непродолжительного воздействия (1—2 импульса)

Однако при всех достоинствах метод имеет специфические осложнения — повреждение ультразвуком пигментного эпителия радужки и эндотелия роговицы с последующим его отеком в 21,6% случаев Факоэмульсификация неэффективна при пленчатых и полурассосавшихся катарактах
JH Calhoun, R D Harley (1976) первыми успешно применили витреотом, разработанный в 1972 г К. Vlachemer, в детской практике при удалении врожденной катаракты

Способ ленсэктомии совместил эшрфективность факоэмульсификации (практически полное удаление катаракта масс любой вяз-кости и фрагментов хрусталиковой сумки) и малотравматичность аспирационно-ирригационной техника (отсутствие отрицательного воздействия на внутриглазные ткани)

Однако и этому способу свойственны серьезные недостатки повреждение зрачкового края радужки, развитие кистовидного макулярного отека и вторичной отслойки сетчатки после ленсэктомии. Развитие кистовидного макулярного отека большей степени связано с тем, что ленсэктомия часто сопровождается иссечением задней капсулы для проофилактики развития вторичной катаракты и передней витрэктомией для профилактики развития второй глаукомы.

Способы коррекции афакии. К средствам выбора коррекции афакии относятся очки, контактные линзы и хирургические методы (имплантация интраокулярных линз, рефракционная эпикератопластика) Однако все они имеют ряд существенных недостатков. Для очковой коррекции это ограничение поля зрения, значительное увеличение ретинального изображения.

При односторонней афакии применение такой коррекции невозможно в связи с неравенством изображений одного и того же предмета на сетчатке здорового и афакичного глаза (анизейкония. равная 25—35%). Для восстановления бинокулярного зрения анизейкония не должна превышать 5%.

Широкое распространение получила контактная коррекция афакии, позволяющая добиться повышения остроты зрения до 0.4—1.0 у 25-68,8% детей и восстановить бинокулярное зрение в 30,4—50% случаев. Однако остаточная анизейкония (11%), индивидуальная непереносимость, аллергия и возможность развития инфекционных осложнений ограничивают применение контактных линз.

Интраокулярные линзы считаются оптимальным средством коррекции афакии в связи с отсутствием недостатков очковой и контактной коррекции. Небольшая степень анизейконии (2,84%) после имплантации интраокулярных линз способствует восстановлению высокой остроты зрения и бинокулярных функций у 77,4—98,5% больных. В 1949 г. Ridley предложил и выполнил первую операцию по имплантации интраокулярных линз. В 1958 г. D. Choyce сообщил об имплантации переднекамерной линзы ребенку с врожденной катарактой.

О первой успешной имплантации интраокулярных линз с иридокапсулярной фиксацией детям с травматической катарактой в 1959 г. сообщили C.D. Binkhorst, M.N. Gobin. Переднекамерные линзы и ирис- клипс-линзы приводили к эрозии зрачкового края, гифеме, глаукоме, дислокации интраокулярных линз и травме эндотелия с последующим отеком и дистрофией роговицы.

Широкое внедрение микрохирургической техники, атравматичных методов экстракции катаракты привело к заметному снижению типичных для экстракции катаракты осложнений, а появление заднекамерных интраокулярных линз, протекторов эндотелия, разработка техники непрерывного кругового капсулорексиса (круговое вскрытие передней капсулы хрусталика диаметром до 5 мм) позволили шире использовать интраокулярную коррекцию у детей.

Средний возраст для имплантации интраокулярных линз при односторонней катаракте составляет 3 года, при двусторонней — 5 лет.

Хорошее зрение после экстракции катаракты с последующей коррекцией афакии играет важную роль в профилактике и лечении обскурационной амблиопии и косоглазия. Основным способом коррекции у детей с односторонней и двусторонней афакией являются контактные линзы. При двусторонней афакии у детей старше 1 года возможно применение очков.

Несмотря на публикации об успешной имплантации заднекамерных интраокулярных линз у детей до 1 года с односторонней и двусторонней врожденной катарактой, широкого распространения интраокулярная коррекция у данного контингента больных не получила из-за специфического течения воспалительного процесса и сложности расчета оптической силы линзы.

При коррекции афакии необходимо стремиться к полной коррекции аномалии рефракции. Пациентам назначают дополнительные очки для работы на близком расстоянии, которые сильнее линз для зрения на 2—3 дптр.