Симпатическое воспаление | Травма органа зрения

Описание

Проникающие ранения глазного яблока влекут за собой тяжелые осложнения, грозящие не только гибелью травмированного глаза, но и опасностью развития симпатического воспаления второго здорового глаза, которое отмечается в 0,1—0,2% случаев после проникающей травмы и в 0,06—0,07% после внутриглазных операций.

В настоящее время в патогенезе симпатической офтальмии установлена ведущая роль аутоиммунных реакций с формированием гиперчувствительности замедленного типа и гуморальных антител к увеаретинальным антигенам с последующей вторичной иммунной недостаточностью.

В связи с применением широкого арсенала мощных противовоспалительных и стероидных препаратов, своевременным проведением хирургических операций (квалифицированная обработка ран, удаление катаракты, инородного тела и др.) на высокотехнологическом уровне клинические проявления симпатической офтальмии, ее течение и развитие осложнений претерпели некоторые изменения и значительно отличаются от случаев, ранее описанных в офтальмологической литературе.

Тем не менее следует остановиться на вопросах диагностики, клиники и лечения этого процесса. Установлено, что с момента травмы при тяжелом воспалении с его распространением на задний отдел увеального тракта и сетчатку в течение 2—3 нед энуклеация слепого глаза как источника аутосенсибилизации может служить надежной профилактикой развития симпатического воспаления на здоровом глазу.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Диагностика симпатической офтальмии нередко представляется сложной, особенно при развитии воспаления в парном глазу в поздние сроки после травмы, при стертых формах и локализации процесса в задних отделах глазного яблока. Факторами риска развития данной патологии являются ранения корнеосклеральной зоны с выпадением внутренних структур, травма хрусталика, отслойка внутренних оболочек, развитие посттравматического увеита. Большая роль отводится адекватности первичной и последующей хирургической помощи, профилактическому назначению стероидов. Установлено. что наиболее часто развитие симпатической офтальмии происходит в 1—2-й месяцы после травмы (57,6%), на 1-й год приходится 92,5% всех случаев.

Клинические проявления заболевания весьма многообразны, можно выделить следующие формы.

1. Передний увеит:

• серозный, серофибринозный иридоциклит;
  
• серозный иридоциклит с центральной ретинопатией.
  

2. Генерализованный увеит:

• увеанейроретинит,
  
• фибринозно-пластический увеит;
  
• серофибринозный иридоциклит и периферический очаговый хориоретинит;
  
• серофибринозный иридоциклит с парацентральным крупноочаговым хориоретинитом;
  
• серофибринозный иридоциклит со вторичной периферической хориоретинальной дистрофией.
  

Все формы сопровождаются передним увеитом, часто с преципитатами на задней поверхности роговицы. В начальной стадии острота зрения остается высокой и поле зрения не изменяется.

Адекватное лечение быстро купирует иридоциклит, но при нейроретините требуется длительная (до 6—10 мес) терапия. Спустя 2—3 мес на периферии глазного дна определяются мелкие субретинальные желтовато-белые очажка, чаще без пигмента, не имеющие склонности к слиянию.

Увеличение числа очагов и их распространение на центральную зону приводят к резкому снижению зрения и сужению поля зрения, а при электрофизиологических исследованиях отмечается поражение преимущественно палочковых отделов наружных слоев сетчатки при сохранности внутренних слоев центральных отделов и аксиального пучка зрительного нерва.

У больных с хроническим рецидивирующим или вялотекущим воспалительным процессом чаще наблюдаются фибринозно-пластический увеит в переднем отрезке и периферический хориоретинит, который можно офтальмоскопически наблюдать после экстракции катаракты.

Рецидивирование процесса в течение 1-го года, как правило, обусловлено синдромом отмены лечения стероидами и характеризуется менее благоприятным прогнозом в отличие от поздних рецидивов (более 1 года после травмы).
Дифференциальную диагностику симпатического воспаления следует проводить с симпатическим раздражением, двусторонним факогенным увеитом, синдромом Фогта—Коянаги—Харады и эндрогенными увеитами различной этиологии.

Консервативная терапия при появлении первых признаков воспаления на парном глазу начинается с назначения стероидов место и внутрь. Местно применяют дексаметазон в инстилляциях, под конъюнктиву и парабульбарно. Возможно использование фонофореза или электрофореза эндоназально с 1 % раствором преднизолона.

Обязательно назначают мидриатики Курс лечения стероидами, назначаемыми внутрь, определяется клиникой процесса. Так. при различных формах переднего увеита начальная доза стероидов для взрослых составляет в среднем 40—80 мг в день, для детей - 25-40 мг (по преднизолону) с постепенным снижением дозы каждые 5 дней по 5 мг.

С целью предупреждения рецидивов на фоне лечения стероидами назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен и др. по 50—75 мг/сут), их прием рекомендуют продолжать в течение 2—3 мес после окончания курса лечения стероидами. Длительность курсового лечения (преднизолон, метипред и др.) в среднем 75—80 дней. Таким образом, длительность местного лечения составляет не менее 12 мес, а общего — 6 мес.

Преждевременное прекращение лечения приводит к ранним рецидивам и хроническому течению заболевания. При генерализованном увейте стероиды назначают длительно, в течение 1—2 лет в поддерживающих дозах 10—15 мг (по преднизолону). Выбор препарата определяется клинической формой и уровнем кортикостероидов в плазме крови больного. При передних формах предпочтительнее преднизолон, при увеанейроретините — полькортолон, кенакорт, при панувеитах — метипред. В ряде случаев необходимо прибегать к цитостатикам (циклофосфамид по 50 мг 2 раза в день в течение 1-2 мес).

При сопутствующей бактериальной инфекции показаны антибиотики, в качестве иммуностимуляторов — декарис, нуклеинат натрия, пирогенал, дробное переливание крови, алоэ, ФиБС и др.

При решении вопроса о хирургическом лечении (экстракция катаракты, формирование зрачка и др.) следует помнить, что операции можно проводить лишь в период ремиссии (не менее 6— 12 мес после обострения) на фоне консервативной терапии и под строгим иммунологическим контролем.