Топографическая анатомия глаза (Часть 2)

Описание

Асимметричность лимба— не единственная нерегулярность в строении роговицы. Ход коллагеновых пучков ее собственного вещества весьма далек от «радиальности», «циркулярности», которые хотелось бы найти в роговице.
Здесь доминируют пучки фибрилл, в общем-то ориентированные крестообразно, как бы исходящие из тех волокон склеры, которые тянутся к лимбу от мест прикрепления прямых мышц глаза.
Из такого строения следует, что меридиональные разрезы роговицы менее всего склонны к зиянию не в «косых» меридианах, а в секторах 3, 6, 9 и 12 часов, и что параллельные лимбу разрезы как раз в этих зонах склонны к зиянию более всего (и к формированию роговичного астигматизма также!).

Лимбальное кольцо фиброзной капсулы глаза играет особую роль в поддержании стабильности объема глазного яблока и его тургора, а следовательно, и в обеспечении постоянства длины по переднезадней оси глаза и его клинической рефракции. Здесь, во внутреннем углублении склеры (рис. 37), размещается аппарат, обеспечивающий дозированный отток постоянно воспроизводимой жидкости из глаза (рис. 16, 24).

Отграниченный от передней камеры пластом проницаемой для внутриглазной жидкости трабекулярной ткани, углубленный в склеру синус (Шлеммов канал) связан с системой влагосодержащих сосудов (водяные вены) и далее — с венозной эписклеральной сетью. Более низкое, чем в глазе, давление в этих венах в конечном счете и обеспечивает отток внутриглазной жидкости.

Считается, что выключение 1/3 длины венозного синуса склеры сгустком крови, экссудатом, рубцовым процессом делает эту систему оттока влаги несостоятельной и приводит тем самым к развитию вторичной глаукомы. Именно поэтому без нужды манипулировать инструментами в зоне угла передней камеры не рекомендуется.

Плотность и толщина склеры также не одинаковы. Чем глубже в ее толще располагаются коллагеновые волокна, тем больше их прочность, тем выше общая плотность склеральной ткани. Что касается толщины, то на протяжении от лимба до экватора она составляет примерно 0,6 мм. Исключение составляют участки склеры под сухожилиями прямых мышц глаза.

Здесь она истончается примерно в 2 раза, что значительно затрудняет манипуляции и по расслаиванию ткани, и по наложению швов на края разрезов. В этих зонах хирург должен быть очень осторожен, особенно при наложении «несквозных» швов. Кзади от экватора толщина склеры постепенно нарастает и в области заднего полюса составляет 1-1,5 мм.

Наиболее богаты сосудами те участки эписклеры, которые располагаются кпереди от мест прикрепления прямых мышц глаза. Здесь с мышц на поверхность глазного яблока переходят 7 передних цилиарных артерий (одна артерия из наружной прямой мышцы и по две — с остальных прямых мышц) и, наоборот, подходят к мышцам из глаза соответствующие вены. Перерезка всех прямых мышц из-за этого чревата угрозой развития некротических процессов в переднем отделе глазного яблока

В промежуточных меридианах перилимбальная зона содержит меньшее количество кровеносных сосудов, чем зоны «прямых» меридианов.

Следует помнить о том, что в области эмиссариев, где эписклеральные сосудистые стволики как бы ныряют в толщу склеры, в фиброзной капсуле существуют настоящие сквозные каналы, связывающие наружную поверхность склеры с внутренней.

Далее эти сосуды склеры переходят в ткань цилиарного тела и радужки, принимая участие в образовании большого артериального круга радужки. Часто топографически этот «большой круг» связывают с радужкой, полагая, что он размещается в ее прикорневой зоне.

Если это действительно так, то почему базальная иридэктомия крайне редко сопровождается появлением крови в передней камере? Современные руководства по анатомии глаза подчеркивают, что круговая сеть сосудов, которая формируется за счет передних и задних длинных цилиарных артерий и обеспечивает кровоснабжение радужки и цилиарного тела, располагается не в прикорневой зоне радужки, а в цилиарном теле.

Кстати, передние цилиарные артерии входят в область глаза не над склеральной шпорой, от которой отходит радужка, а примерно в 1 мм кзади от склеральной шпоры, т. е. в пространство, которое занимает передняя часть цилиарного тела. Ведь вовремя циклодиализа (с выходом в переднюю камеру через разрез в склере) почти всегда наблюдается поступление крови в переднюю камеру.

Если же иридоциклодиализ выполнить со стороны передней камеры и при этом не проводить шпатель далее 1 мм за склеральную шпору, то гифема практически не возникает, особенно тогда, когда такой «обратный» циклодиализ осуществляется в промежуточных меридианах.

Tunica vasculosa bulbi включает радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку. С фиброзной капсулой tunica vasculosa сращена в двух местах: по линии склеральной шпоры, где фиксируются корень радужки и передний край ресничного тела, и вокруг диска зрительного нерва.

Кроме этих двух мест прочной фиксации, tunica vasculosa bulbi, как упоминалось, связана со склерой в местах прохождения из склеры сосудов. Это — передние ресничные артерии и вены, задние короткие и задние длинные ресничные артерии, вортикозные вены.

Ресничное тело и собственно сосудистая оболочка связаны со склерой почти по всей поверхности еще и «спрессованной» в нормальных условиях системой эластических фибрилл.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Цилиохороидальный отдел tunicae vasculosae bulbi представляет собой зафиксированную с Двух сторон оболочку, передняя часть которой образована утолщенным мышечным кольцом шириной около 5 мм. Задние концы более глубоко расположенных меридиональных волокон ресничной мышцы переходят в эластические фибриллы собственно сосудистой оболочки и мембраны Бруха (последняя выстилает собственно сосудистую оболочку изнутри).

При сокращении ресничной мышцы вся эта система эластических волокон и мембран натягивается. Вот почему в старых руководствах ресничная мышца совершенно справедливо обозначена как musculus tensor chorioideae.
Расположенные более поверхностно волокна ресничной мышцы своими задними концами входят в состав эпихориоидеи — системы тонких соединительнотканных пластинок, расположенных под склерой.

Через них эти мышечные волокна фиксируются непосредственно к внутренней поверхности склеры. Далее кзади с помощью подобных, но более коротких пластинок к внутренней поверхности склеры фиксируется и сама собственно сосудистая оболочка.

Длина и ход этих пластинок различны: чем более кзади они отходят от поверхности увеального тракта, тем меньше их длина, тем под большим углом они ориентируются к склере. Подобное строение супрахориоидальной ткани обеспечивает максимальную подвижность в направлении сзади-вперед именно зубчатой линии и передних участков сосудистой оболочки, которые смещаются к склеральной шпоре при сокращении ресничной мышцы.

Вместе с тем следует допустить, что эта эластичная супрахориоидальная система усиливает способность сосудистой оболочки возвращаться в исходное состояние после расслабления ресничной мышцы. Возможно также, что включенные в супрахориоидальные пластинки группы гладкомышечных волокон («мышечные звезды») представляют собой один из анатомических субстратов активной аккомодации вдаль, поскольку при их сокращении должны укорачиваться пластинки и происходить дополнительное растяжение ресничной мышцы, находящейся «в состоянии покоя».

С учетом высказанной гипотезы о возможной роли супрахориоидеи в акте дезаккомодации («аккомодации вдаль») следует избегать, без крайней на то необходимости, обширных расслаивающих манипуляций в субсклеральном пространстве кзади от проекции ресничного тела В то же время аналогичная манипуляция в зоне самого ресничного тела может производиться сравнительно спокойно.

Ведь здесь его внешняя поверхность вообще не связана со склерой (кроме узкого участка склеральной шпоры). По этой же причине введенная на каком-либо меридиане в эту область жидкость свободно распределяется кольцом по всей поверхности ресничного тела.

Наличие субсклерального пространства и эластичность ресничного тела сосудистого тракта в какой-то мере обеспечивают возможность сквозных разрезов склеры без повреждения увеальной ткани. Тем не менее, эту процедуру лучше заканчивать инструментами, не имеющими заостренного конца, причем в момент рассечения глубоких слоев склеры следует стремиться удерживать кромку лезвия под возможно малым углом к дну раны, а еще лучше— воспользоваться оптимальным для данной цели режущим инструментом— трепаном.

Особую тщательность во всех действиях, конечно же, нужно соблюдать при последующих манипуляциях, которые выполняются уже непосредственно на тканях tunicae vasculosae buldi. Так, прежде чем продолжить эти действия, края разреза склеры лучше развести миниатюрным ранорасширителем.

Далее при достаточном увеличении следует обнаружить сравнительно крупные сосуды в собственно сосудистой оболочке и при расслаивающих манипуляциях попытаться их обойти для того, чтобы не допустить обильного кровотечения. При этом надо учитывать, что толщина собственно сосудистой оболочки не превышает 0,2—0,3 мм и что с внутренней стороны в норме она очень тесно связана с сетчаткой.

Незапланированное нарушение этой физиологической спайки может явиться причиной разрыва сетчатки и развития очень грозного осложнения— отслойки сетчатки.

Если операция выполняется над проекцией ресничного тела, то всегда следует помнить о его исключительно важной функции— продукции внутриглазной жидкости и ни в коем случае без крайней нужды не производить действий, которые могли бы в последующем нарушить гидродинамическое равновесие глаза (конечно, если речь не идет о гипотензивных операциях).

При многих операциях вскрытие глазного яблока должно производиться над зоной, соответствующей корню радужки. При этом в качестве ориентира обычно используется область лимба. Несмотря на четкую и, казалось бы, сравнительно простую задачу — выполнить сквозной разрез склеры точно над корнем радужки, молодые офтальмохирурги не так уж редко допускают ошибку, и фиброзная капсула оказывается рассеченной либо слишком «роговично» — в области угла передней камеры, либо «склеральнее», чем надо,— над поверхностью ресничного тела.

Во избежание этих ошибочных действий советуем учитывать топографию лимба и помнить, что ширина его у разных людей не одинакова. Но если ошибка все же случилась, то она должна быть своевременно обнаружена и учтена в дальнейших действиях. В качестве ориентира может быть рекомендовано следующее.

Если разрез оказался выполненным над проекцией угла передней камеры, то эластичная радужка сразу же вставляется в края разреза и зрачок, деформируясь, подтягивается в эту сторону. При ригидной радужке сдвиг ее ткани наблюдается, однако, не всегда, но зато происходит большее или меньшее истечение влаги с частичным опорожнением передней камеры.

Мышечно-отростчатая зона ресничного тела в обычных условиях достаточно массивна. При необходимости (например, при закрытии травматического циклодиализа) она достаточно уверенно может прошиваться иглой без опасения вызвать сквозной разрыв ткани или даже обильное кровотечение.

Плоская (задняя) часть ресничного тела, являющаяся местом выбора для введения в стекловидное тело инструментов, имеет ширину от 3 мм (с внутренней стороны) до 4 мм (с наружной стороны), что составляет несколько более половины общей его ширины (около 5 мм назально и 6 мм — темпорально).

Передняя часть с внутренней стороны представлена цилиарной «короной» из особых отростков, ориентированных в просвет задней камеры глаза (рис. 16, 24). Продуцирующие камерную влагу ресничные отростки богаты сосудами и при нормальных размерах тяготеют к середине камеры (рис. 38, а). Большие отростки могут контактировать с задней поверхностью корня радужки (рис. 38, б) и попадают здесь вместе с нею под ножницы при выполнении периферической иридэктомии по ошибочной технологии. Ампутация вершины ресничного отростка, как правило, сопровождается сильным, трудно останавливаемым кровотечением.

Наоборот, относительно заднее расположение отростков ресничного тела в сочетании с большим поперечником хрусталика и его относительно передней позицией из-за относительно избыточного по объему стекловидного тела (рис. 38, е) может приводить к извращению пути движения водянистой влаги — в стекловидное тело вместо передней камеры— и к развитию тяжелого осложнения антиглаукомных фильтрующих операций — «злокачественной» глаукоме.

Задние отроги ресничных отростков переходят на плоскую часть хрусталика в виде постепенно убывающих в толщине «валиков». Расположены они очень плотно, причем в промежутках между ними кзади тянутся пучки волокон связки, поддерживающей хрусталик. Не только эти валики, но и сосуды, и пучки ресничной мышцы ориентируются в основном в переднезаднем (меридиональном) направлении.

Поэтому меридиональные разрезы (расслоения) этой зоны ресничного тела, как и зоны самих отростков, представляются более щадящими для аккомодационного аппарата и более безопасными, чем поперечные, идущие параллельно лимбу.

Обнажая при операции через разрез склерь поверхность tunicae vasculosae buldi, можно ошибиться и принять за нее наиболее глубокие слои склеры, окрашенные местами в коричневый цвет из-за внедрения в нее меланофоров. Попытка войти инструментом в «супрахориоидальное пространство из такого несквозного разреза терпит, естественно, неудачу, так как расслоить склеру на этом уровне почти невозможно.
А форсируя усилия, можно прорвать все оболочки насквозь. Признак выхода на истинную поверхность tunicae vasculosae buldi — это легкое выбухание темной ткани, «влажный» блеск ее поверхности, наличие сосудов и главное — явная смещаемость в стороны под действием конца тупого инструмента.

Считается общепринятым, что цвет радужки зависит от количества содержащегося в ее клетках пигмента. Так, в светлой радужке соединительнотканные клетки стромы почти не содержат пигмента; он находится только в пигментном слое, покрывающем заднюю поверхность радужки, и просвечивает через ткань стромы голубым цветом.

С таким объяснением можно согласиться, но лишь частично. Дело в том, что цвет радужки, на наш взгляд, должен быть обусловлен не только количеством пигмента, но и плотностью структуры той ткани, через которую этот пигмент виден. Значит, цвет радужки может подсказать хирургу степень плотности мезодермального слоя, которую он сможет учесть во время манипуляций на радужке. При этом можно исходить из следующего.

Если радужка больного имеет голубой цвет, то ее ткань весьма рыхлая и содержит мало пигмента. Зеленый цвет также свидетельствует о рыхлости ткани, но с достаточным содержанием пигмента.

Плотная ткань радужки обеспечивает серый оттенок (если пигмента мало) либо коричневый (если его много).
Толщина радужки колеблется от 0,2 мм (в зоне перехода в ресничное тело) до 0,4 мм (по линии малого артериального круга радужки). Это обстоятельство всегда надо помнить и быть крайне осторожным, чтобы не допустить случайного отрыва радужки от ресничного тела при манипуляциях в этой зоне (рис. 20).

В радужке различают 2 листка: мезодермальный (передний) и эктодермальный (задний).

В мезодермальном листке следует различать две части. Волокна поверхностного слоя (передний пограничный слой), имеющие более рыхлое строение, являются основанием сосудистой системы, которая во внутриутробном периоде была предназначена для питания развивающегося хрусталика.

Обычно вся эта сосудистая система впоследствии рассасывается. Но у некоторых лиц от нее остаются отдельные тонкие перемычки, которые связывают переднюю поверхность мезодермального листка радужки с поверхностью хрусталика или с аналогичной зоной противоположной части радужки. Во время внутриглазных манипуляций в области зрачка специально пересекать эти перемычки не следует.

Рыхлое строение поверхностного слоя мезодермального листка радужки, как правило, не позволяет наложить на него соединяющие швы, хотя визуально он нередко выглядит толще остальной части этой ткани. Более того, следует иметь в виду, что связь между отдельными волокнами этого слоя не очень прочна и в принципе вполне возможно их нежелательное расслоение при манипуляциях инструментом в данной зоне.

Кстати, расслоение поверхностных слоев мезодермального листка радужки при дистрофическом процессе также обусловлено рассмотренной анатомической особенностью.
Глубокий слой мезодермального листка радужки, который состоит из сосудов, фибрилл и клеток, содержащих в протоплазме хроматофоры, имеет более плотное строение.

Именно поэтому данная часть радужки служит основным морфологическим субстратом для соединения краев хирургического разреза швами, равно как и при восстановлении конфигурации радужки после ее повреждений. При этом, если сквозной дефект радужки имеет меридиональное (или близкое к нему) направление, хирург может ограничиться захватом в шовную петлю только мезодермального слоя.

При такой глубине проведения шовной петли, как правило, хорошо сопоставляются края раны. Если разрез выполнен параллельно лимбу, то шовная петля должна пройти через всю толщу радужки с захватом волокон дилататора зрачка. Иначе при сокращении этой мышцы, да еще в сочетании с центростремительным действием сфинктера зрачка, может возникнуть реальная угроза зияния раны. Конечно, здесь и шаг швов должен быть меньшим, чем при ушивании разреза меридионального направления.

Разрез (или повреждение) радужки в области сфинктера зрачка всегда сопровождается зиянием раны, если дефект пересекает зрачковый край. Правильный (сквозной) захват в шовную петлю радужки в области сфинктера зрачка обычно обеспечивает надежное закрытие раны. Но при этом почти всегда остается деформация зрачкового края в виде треугольных выемок с вершиной в области узла. Исправить это состояние можно наложением дополнительного шва на самый край зрачковой зоны радужки, но, конечно же, не на пигментную кайму, которая шовную нить удержать не сможет.

Выступающие между криптами участки на поверхности радужки выстланы эндотелием, который является продолжением эндотелия роговицы. Но, в отличие от роговицы, здесь эндотелий представлен не сплошным слоем — в глубине крипт он отсутствует. Эта анатомическая особенность позволяет радужке выполнять очень важную функцию — поглощать камерную влагу и быть основным «мусоросборщиком» передней камеры.

Мезодермальный слой радужки не только участвует в фагоцитозе различных чужеродных взвесей из камерной влаги. Он способен включать в себя и относительно крупные инородные тела, вплоть до передних опорных элементов интраокулярных линз, конечно, при условии, если контакт их с радужкой излишне травмирует ткань или когда химический состав этих элементов вызывает значительную реакцию ткани (за 10—15 лет радужка может даже как бы «перекусить» капроновую петлю интраокулярной линзы толщиной в 0,2 мм!).

Вот почему в последнее время некоторые офтальмохирурги отказались от интраокулярных линз с передними опорными элементами в виде дужек, которые при постоянной игре зрачка все время «скребут» поверхность защитного слоя радужки. При этом возникает еще одно, ранее уже упомянутое, тяжелое осложнение, связанное с повреждением эндотелиального покрова, но уже не роговицы, а прикорневой зоны радужки.

Надо полагать, что возникающий именно здесь процесс дегенерации эндотелия переходит затем через структуры угла передней камеры на роговицу и в итоге является первопричиной возникновения эндотелиально-эпителиальной дистрофии у тех больных, у которых механический контакт элементов интраокулярной линзы с задней поверхностью роговицы несомненно может быть исключен.

Мезодермальный слой радужки сзади плотно соединен с тонкими, но довольно прочными волокнами мышцы, расширяющей зрачок. Последний, в свою очередь, прилежит непосредственно к пигментному листку радужки, который состоит из двух слоев клеток. Передний, примыкающий к мышце, служит продолжением пигментного эпителия сетчатки, а задний — продолжением непосредственно сетчатки, которая в недифференцированном виде одевает и цилиарное тело, и радужку.

У зрачкового края оба слоя переходят друг в друга, образуя так называемую пигментную бахромку (зрачковую кайму). Ширина этой каймы зависит от диаметра зрачка: чем он больше, тем шире эта темно-коричневая блестящая кайма, выходящая на поверхность радужки.

В силу разных причин может наступить расслоение этих двух слоев пигментного листка с формированием кисты. Это свидетельствует о том, что слой пигментных клеток на данном участке не пропускает или почти не пропускает жидкость. Такое обстоятельство надо учитывать и в хирургии радужки.

Так, если при выполнении периферической иридэктомии задний пигментный листок остается интактным, то цель оперативного вмешательства остается не достигнутой— жидкость из задней камеры не будет поступать в переднюю. А такое осложнение у начинающих офтальмохирургов встречается довольно часто, и хирург должен быть готов к тому, чтобы устранить этот осложняющий фактор, тем более что для этого пригоден сравнительно простой прием.

Дело в том, что пигментный листок радужки, мало проницаемый для жидкости, в механическом плане относительно непрочен. Во всяком случае, достаточно легкого перемещения ватного банничка по его поверхности в просвете колобомы, чтобы получить сквозное отверстие.

И вместе с тем пигментный листок радужки в естественных условиях с успехом выполняет важную механическую функцию: ведь эта поверхность, как известно, постоянно перемещается по хрусталику (при изменении диаметра зрачка). Более того, пигментный слой почти не травмируется и при постоянном трении радужки о заднекамерные опорные элементы искусственного хрусталика!

Тем не менее, во время хирургических манипуляций в области задней поверхности радужки грубые, незапланированные движения инструментом могут сопровождаться потерей пигментного эпителия. Об этом можно судить по появлению отдельных прозрачных полос и пятен на участках, лишенных пигментного эпителия, четко видимых на просвет при осмотре в отраженном свете микроскопа. Это почти всегда сопровождается таким осложнением, как образование сращений между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика (при его отсутствии— со стекловидным телом).

Не исключено, что возникновение таких «задних синехий» после операций в зоне радужки обусловлено именно этим фактором-— излишней травматизацией пигментного эпителия радужки (с ее задней стороны).

Более того, мы полагаем, что вообще задние синехии в основном являются следствием нарушения целости пигментного листка. И в ряде случаев — практически без повышенного выброса фибрина в переднюю камеру. Таких клинических наблюдений более чем достаточно. Другое дело, что причина, вызвавшая нарушение пигментного листка, может быть обусловлена различными факторами— воспалительным, дистрофическим, травматическим.

Считаем уместным рассмотреть еще одну анатомическую особенность строения задней поверхности радужки, которая, возможно, имеет отношение к осложнениям, связанным с острым нарушением гидродинамического равновесия в глазу после некоторых операций сопровождающихся вскрытием глазного яблока.

На задней поверхности радужки имеются покрытые пигментным эпителием радиально идущие складки. Часть из них— это относительно крупные, «структурные» складки, которые занимают пространство от зрачкового края до корня радужки. Их положение мало зависит от ширины зрачка. Значит, они порождаются самим строением радужки.

Более короткие, так называемые сократительные, складки занимают в основном околозрачковую зону. Именно благодаря этим складкам между поверхностью хрусталика и довольно плотно контактирующей с ним радужкой в нормальных условиях всегда сохраняются щелевидные пространства, служащие, очевидно, для перемещения жидкости из задней камеры глаза в переднюю, причем по мере расширения зрачка выраженность этих складок уменьшается.

Говоря о ресничном теле и о радужке, нельзя не упомянуть вкратце об их активном участии в течении послеоперационного периода. Почти любое вмешательство на глазном яблоке со вскрытием оболочек вызывает воспалительную реакцию тканей увеального тракта. Чем более травматично шла операция, тем выраженнее эта реакция.

Отек радужки с неизбежным сужением зрачка, выброс белка в камерную влагу, оседание его на хрусталике и задней поверхности роговицы (преципитаты), формирование спаек между радужкой и сумкой хрусталика— вот основные объективные признаки внутриглазных морфологических изменений при всяком послеоперационном иридоциклите. Чем выраженнее эти признаки, тем более серьезные осложнения могут ожидать больного в будущем.

Поэтому следует стремиться к максимальной атравматичности операций со вскрытием глазного яблока, к минимальной длительности периода резкой операционной гипотонии, когда из сосудов увеального тракта активно сочится плазма крови, пропитывая окружающие ткани и создавая основу последующего воспалительного процесса.

Именно в связи с этим особое значение приобретает техника «закрытой» внутриглазной хирургии, когда все инструментальные манипуляции осуществляются на практически герметизированном глазу, при нормальном или близком к нормальному внутриглазном давлении.

В зрелом возрасте хрусталик представляет собой прозрачную, слегка желтоватую, сильно преломляющую свет биологическую линзу, которая при взгляде спереди (или сзади) имеет форму круга диаметром около 9-10 мм (рис. 27).

Передняя поверхность хрусталика менее выпукла, сферична и почти не отклоняется от поверхности шара с радиусом кривизны в среднем около 11 мм. Задняя поверхность больше напоминает параболоид с кривизной вершины, равной примерно 6 мм. Из-за этой асферичности длина дуги задней, более выпуклой, поверхности (между противоположными точками экватора) на 0,5 мм больше той же дуги передней поверхности и составляет около 10 мм. Это значит, что длина разреза фиброзной капсулы, требующаяся для извлечения помутневшего хрусталика целиком без его заметной деформации (т. е. без риска порвать капсулу), должна быть никак не менее 10 мм.

Сагиттальный размер (толщина) хрусталика в детском возрасте равен примерно 2,6 мм, в зрелые годы— 3,6 мм и в старческом возрасте достигает 5 мм.

Масса хрусталика в детские годы составляет примерно 65 мг. К 20-30-летнему возрасту она уже приближается к 200 мг и в старческие годы увеличивается до 250 мг. Так как масса хрусталика растет неадекватно увеличению его объема, с возрастом плотность вещества хрусталика увеличивается, причем постепенное отвердение первоначально гелеподобного вещества хрусталика начинается в зоне его эмбрионального ядра. Постепенно распространяясь, оно захватывает корковые слои, формируя, так сказать, «хирургическое ядро» хрусталика. В терминальной стадии оно почти достигает общих размеров хрусталика.

О толщине сформировавшегося плотного ядра хрусталика и, следовательно, о его размерах до операции можно судить биомикроскопически по отчетливому изменению степени опалесценции при входе оптической призмы из передних кортикальных слоев в область ядра и при выходе из него в заднюю кору.

Нормальное положение хрусталика и связь его с окружающими тканями обеспечиваются волокнами ресничного пояска (цинновой связки) и гиалоидно-капсулярной связкой (связка Вигера). Первая состоит из большого количества гладких, упругих, бесструктурных, тесно прилегающих друг к Другу нитей. Гиалоидно-капсулярная связка играет меньшую роль в фиксации хрусталика. Тем не менее, полное смещение хрусталика в стекловидное тело или извлечение хрусталика целиком из глаза возможны лишь при нарушении этой связки.

Все вещество хрусталика заключено в капсулу (сумку) — тонкую бесструктурную, сильно преломляющую лучи света высокоэластичную и довольно плотную мембрану. Поскольку волокна ресничного пояска прикрепляются к сумке в области экватора не непрерывным «рядом», а пучками и в связи с дольчатым строением самого хрусталика край его представляет собой не ровную, а волнистую, с многочисленными возвышениями и углублениями, окружность.

Офтальмохирургу очень важно иметь представление о различиях в строении передней и задней частей капсулы, т. е. частей, покрывающих переднюю и заднюю поверхности вещества хрусталика Толщина капсулы неоднородна, передняя ее часть даже в центре толще, чем задняя, и у полюсов в среднем соответствует 0,02 и 0,04 мм. Самые толстые места капсулы образуют два концентричных экватору пояса: один на передней, другой на задней поверхности.

Пояс наибольшей толщины передней сумки располагается приблизительно на расстоянии 3 мм от переднего полюса хрусталика и сформирован двумя слоями: кутикулярным и зонулярным. Эта двухслойность капсулы возникает вследствие того, что к «основной» сумке, которая одевает хрусталик в сплошную «рубашку», в зонах и переднего, и заднего утолщений напластовываются окончания волокон ресничного пояска.

Таким образом, и переднее, и заднее кольцо утолщения сумки в биомеханическом плане есть не что иное, как укрепленная «для прочности» зона фиксации его связочного аппарата. В известной мере это относится и к экваториальному кольцу, где зонулярный слой тоже присутствует, хотя и не столь выражен.