Повреждения органа зрения (Часть 1) | Современная офтальмология

Описание

↑ Комбинированные поражения глаза (особенности лечебно-диагностической тактики)

↑ КЛАССИФИКАЦИЯ

Термин «поражение», предложенный в 1959 г. хирургами А. А. Вишневским и М. И. Шрайбером, обозначает любой результат патогенного воздействия какого-либо фактора внешней среды на организм без указания, что именно явилось результатом такого воздействия: рана, контузия, ожог, отморожение, отравление и т. д.

Основными факторами, вызывающими поражения, являются механический (М), термический (Т), химический (X), радиационный (Р), фото (Ф), биологический (Б). Имеется и ряд других повреждающих факторов (СВЧ-поле, ультразвук, вибрация и др.).

Комбинация одномоментного патогенного воздействия двух и более факторов на один орган (систему, участок тела или на организм в целом) вызывает поражение, которое называется комбинированным (термомеханическим, терморадиационным, механотерморадиационным и т. д.). Большинство поражений органа зрения, возникающих при взрывах, являются сочетанными, а очень часто и комбинированными.

Только при легких и отчасти средней тяжести сочетаннокомбинированных поражениях глаз обычная лечебно-диагностическая тактика лечения, например, раны как раны, а ожога как ожога, может принести успех. При более тяжелых многофакторных (комбинированных) поражениях существенное влияние на течение и исход оказывает так называемый синдром взаимного отягощения, когда каждое из видов поражений (вызванное соответствующим фактором) утяжеляется в силу патологического влияния других.

Поэтому такие поражения становятся качественно другими, более тяжелыми по сравнению с аналогичным однофакторным воздействием. При комбинации тяжелых поражений возникает необходимость в особой тактике, ибо невозможно, например, ушить прободную рану глазного яблока, расположенную в области его тяжелого ожога.

Общая классификация сочетанно-комбинированных поражений глаз, предложенная В. Г. Шиляевым, представлена в табл. 4.

Следует отметить некоторые особенности травм глаза, нередко входящих в состав комбинированного поражения. Для поражений механической природы, наряду с контузиями и обычными ранениями, характерны импрегнация наружной капсулы глаза множеством немагнитных инородных тел и частое наличие немагнитных внутриглазных тел небольшой массы.

Они пробивают капсулу глаза из-за сверхзвуковой начальной скорости. Типична и ангионейроретинопатия на почве синдрома длительного раздавливания.

Среди термических поражений наиболее опасны ожоги лица и глаз горючими жидкостями, когда через веки может поражаться и глазное яблоко. Они требуют особой тактики лечения, как и комбинированные термомеханические поражения глазного яблока.

Первая проблема, с которой сталкивается врач-офтальмолог, принимающий пострадавшего с сочетанно-комбинированной травмой, — это проблема диагностики. Например, при термомеханическом поражении обожженные и отекшие веки без ресниц препятствуют даже самому простому осмотру глазного яблока, выявлению его ранений, контузий и т. п.

Поэтому при диагностике комбинированных поражений глаз должен использоваться максимум доступных для данного учреждения средств от векоподъемников и акинезии для снятия спазма век до ультразвуковых, транспляюминационных (в ИК-свете), компьютерно-томографических и магнитно-резонансных методов.

Это диктуется тем, что одно из поражений, входящее в состав комбинированного, часто маскирует второе, которое может оказаться не менее, а более важным, чем первое.

↑ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ ТЯЖЕЛЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГЛАЗ ПРИ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКОЙ (ТМ) ТРАВМЕ

Поражение век. Термомеханические поражения век наиболее опасны в том случае, если их ожог IIIб-IV степени комбинируется с разрывом, ранением с дефектом ткани или полным отрывом.

В этом случае глазное яблоко и конъюнктивальная полость лишаются защиты от контакта с инфицированным отделяемым ожоговой раны, роговица подсыхает, изъязвляется, перфорируется и, как минимум, формируется сращенное бельмо 5-й категории. Но нередко и полное расплавление роговицы с гибелью глаза.

Сходная, но все же более благоприятная, обстановка складывается через 3-4 недели и после некомбинированного термического поражения век ІІІб—IV степени. В таких случаях недостаточность век для смыкания глазной щели развивается по мере нарастания их ожоговой ретракции.

После 3—4 недель возникает состояние, похожее на комбинированное термомеханическое поражение: лазное яблоко не защищено от высыхания и контакта с отделяемым ожоговой раны, так как имеется лагофтальм. Поэтому тактика лечения просто тяжелых ожогов век (в поздние сроки) и лечения комбинированных ТМ-поражений их (с самого начала) имеет ряд сходных моментов.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Первейшая задача в обоих случаях — не допустить подсыхания глазного яблока и контакта его с инфицированным отделяемым ожоговой раны на первом этапе и восстановить (часто путем многоэтапных операций) активную защитную роль век на втором этапе. Конкретно эта тактика реализуется путем применения следующих методов.

1. Наложение защитно-изолирующих швов на веки, восстанавливающих защиту глазного яблока и изолирующих его от отделяемого окружающих участков. Особенность этих швов состоит в том, что они проводятся достаточно далеко от края раны, чтобы игла прошла не только через некротические и отечные ткани, «нависающие» над хрящом, но обязательно и через хрящ века. В противном случае рану стянуть не удается, она только расширяется. Если после наложения таких швов активного смыкания век не наступит, следует сделать временную блефарорафию.
   
2. При полном отрыве одного века или большом дефекте его — мобилизация оставшегося века для закрытия всего глазного яблока.
   
3. При появлении лагофтальма на почве чисто ожоговой ретракции век тактика аналогичная: с помощью швов, фиксированных над валиком (или пластмассовыми трубочками), глазная щель смыкается.
   

Блефарорафия, выполняемая с защитно-изолирующими целями, не должна быть «глухой». Обязательно между швами оставляется доступ к конъюнктивальной полости. Через этот «доступ» можно закапывать кап ли, а при необходимости шприцем с канюлей вводить дезинфицирующие растворы и даже подогретые мази.

При благоприятных условиях через 3-4 недели уже можно переходить ко 2-му — восстановительному — этапу лечения. Первой задачей этого этапа является восстановление кожного дефекта век.

К этому периоду демаркация некроза, как правило, уже произошла, поэтому кожную пластику на грануляции можно выполнять с хорошими шансами на успех, однако только в том случае, если эта пластика будет реализовываться с учетом опыта специалистов по термическим поражениям.

Это означает, что, во-первых, следует использовать дерматомную (а не ручную) технику взятия трансплантатов кожи и, во-вторых, пересаживать лоскуты с достаточным избытком, который «уходит» при последующей их ретракции.

Для этого нужно использовать технику «веко под веко». Такая техника реализуется следующим образом. Необходим наркоз, далее заготовка дерматомного трансплантата толщиной около 0,3 мм и размерами 5x10 см. Растяжение одного века швами-держалками, освобождение его от остатков некротических масс, «стяжек», освежение грануляций, моделирование и фиксация трансплантата на «растянутом» веке (только на веке, без перехода на ткани лица).

Проведенными через противоположный конъюнктивальный свод, веко втягивается под противоположное веко и фиксируется в «распластанном» состоянии. После этого то же самое делается со вторым веком, но оно «распластывается» уже поверх первого.
Конъюнктивальная полость заполняется дезинфицирующей мазью.

Перевязка на следующий день. При полном благополучии следующая перевязка через 5-7 дней, когда могут быть ослаблены или даже сняты растягивающие швы. Глазное яблоко откроется не сразу, а лишь постепенно, по мере ретракции избыточных лоскутов.

В дальнейшем, смотря по показаниям, может применяться различная тактика восстанавливающей хирургии, причем если глазное яблоко и функции сетчатки удалось сохранить, то сохраняются шансы и на восстановление зрения.

В особо тяжелых случаях ТМ-поражений глаз, когда оба века оторваны (или отторглись в результате некроза), временная защита может осуществляться наложением трансплантата в виде корнеосклеральной «скорлупки», поверх которой натягивается конъюнктива глазного яблока (если она сохранилась) или ее остатки. После разрастания грануляций на них (т. е. на глазное яблоко) пересаживается тонкий дерматомный лоскут кожи. Дальнейшая тактика состоит в подготовке к тому или иному виду кератопротезирования.

Поражения глазного яблока. Наиболее опасными являются различные механические повреждения глазного яблока, комбинированные с тяжелым термическим его ожогом 1П-1У степени. При этом оказывается невозможным провести точную диагностику обычными визуальными методами, ушить зияющую рану глаза, предотвратить расплавление роговицы и гибель глаза. В таких случаях рекомендуются следующие разновидности лечебно-диагностической тактики.

При тотальной импрегнации мелкими частицами (порох и др.) обожженного глазного яблока и роговицы нецелесообразно пытаться удалять каждое инородное тело. Следует немедленно снять достаточно толстый обожженный слой роговицы, содержащий большинство внедрившихся инородных тел. Сразу после этого резко возрастают диагностические возможности (осмотр передней камеры, радужки, оценка рефлекса глазного дна и др.). Снятый пласт роговицы должен быть замещен послойным трансплантатом, желательно из свежей ткани, но пригодна и консервированная роговица.

Прободная рана роговицы или склеры с расположением в области ожога III-IV степени не должна ушиваться. Ее герметизация проводится только путем пластырного закрытия. Наилучшим видом его является пластика по Кунту, т. е. закрытие раны натянутым конъюнктивальным лоскутом (если, конечно, конъюнктива не некротизирована). При некрозе конъюнктивы можно герметизировать рану «пластырем» из высушенной или консервированной иным способом роговицы. Можно использовать и аутослизистую оболочку с губы или со щеки, но в любом случае рану глазного яблока нужно стремиться закрыть. Дальнейшее течение будет зависеть от площади и глубины некроза конъюнктивы, склеры и роговицы. При ограниченном несквозном некрозе, даже при наличии раны, применение правильной тактики позволяет надеяться на сохранение не только глазного яблока, но и тех или иных зрительных функций.

Сквозной некроз наружной капсулы глаза на обширных участках делает пока что малоперспективной борьбу за сохранение глаза и его функций. Только искусственное создание анкилосимблефарона («кровавая блефарорафия») в некоторых случаях дает возможность сохранить глазное яблоко.
При термохимической травме. Если при ТМ-поражениях веки чаще страдают больше, чем глазное яблоко, то при ТХ-поражениях, наоборот.

Это объясняется тем, что при попадании на лицо кипящего химического агента с кожи лица он быстро смывается, а в конъюнктивальной полости (из-за блефароспазма) остается надолго.

Основной особенностью комбинированного ТХ-поражения глазного яблока является то, что термический ожоговый струп оказывается пропитанным агрессивным химическим веществом, проникающим из струпа во все более глубокие слои наружной капсулы глаза, а вслед за тем и во внутренние среды его. Таким образом, слой первоначального некроза превращается в мощное депо действующего химического вещества, проникающего все глубже и глубже. Эта особенность определяет и весь начальный период лечебной тактики.

Он состоит в следующем: после удаления инородных тел (кусочки извести, регенеративного вещества и др.) из конъюнктивальной полости и кратковременного, но обильного промывания конъюнктивальной полости (лучше на резиновой груши) следует сразу же снять некротиаированный эпителий роговицы, а по возможности и конъюнктивы, продолжить промывание в течение нескольких минут, желательно нейтрализатором.

Появление значительного миоза после удаления эпителия будет свидетельствовать о проникновении действующего начала во влагу передней камеры. В таком случае делают парацентез роговицы у лимба и выпускание водянистой влаги с определением ее рН-реакции с помощью градуированной лакмусовой бумаги.

При рН ниже или выше нормы прибегают к повторным выпусканием камерной влаги, так как она довольно быстро восстанавливается и как бы «промывает» глаз изнутри. Далее следуют остальные этапы ургентной хирургической помощи: некрзктомия роговицы, желательно до прозрачных слоев; некрзктомия конъюнктивы, а в случае неуверенности в ее некрозе — операция по Пассову—Поляку с обязательной отсепаровкой конъюнктивы от глазного яблока путем создания контрапертур.

Лакмусовой бумажкой проверяют рН некротизировалной поверхности роговицы и в случае выхода показателей за пределы нормы назначают длительное орошение глаза нейтрализатором. Жидкость подается под веки из капельницы через тонкий полиэтиленовый катетер, который может быть введен Б конъюнктивальную полость через толстую полую иглу, выведенную из конъюнктивального свода на кожу.

Только после нормализации рН можно замещать некрэктомированные слои кератотрансплантатом.
Своевременное проведение таких мероприятий дает надежду на сохранении глаза, а возможно, и зрения, даже при особо тяжелых ТХ- поражениях глаз. При самых тяжелых ТХ-поражениях процесс рубцевания продолжается месяцами, заканчиваясь, как правило, анкилосим-блефароном, причем обычно при уже погибшем глазном яблоке или, во венком случае, при полностью утраченных функциях.

Наиболее верной тактикой для спасения глазного яблока от расплавления и гибели является форсированное (хирургическое) создание анкилосимблефарона. Для этого иссекаются все некротизированные участки (как с глазного яблока, так и с задней поверхности век), на глазное яблоко накладывается корнеосклеральная «скорлупка», после чего веки сшиваются. В результате анкилосимблефарон формируется через 6-8 дней, причем глаз (через веки) сохраняет светоощущение и нужно только следить за внутриглазным давлением: часто в таких глазах развивается вторичная глаукома.

Уже через 2 месяца на таких глазах можно приступить к восстановительной хирургии и еще раньше — кантиглаукоматозным операциям (дренированию передней камеры). Наиболее успешной дальнейшей тактикой являются восстановление конъюнктивальных сводов по Н. А. Пучковской и соавт., кератопластика при васкуляризированных послеожоговых бельмах или кератопротеаироваиие.

При радиационно-термической, радиационно-механической и радиационно-термомеханической травме ревизионный фактор может вызвать либо лучевую болезнь (от наружного или от внутреннего облучения) различной степени тяжести, либо радиационное загрязнение ожоговой или механической раны, также опасное возможностью развития лучевой болезни от внутреннего облучения.

В тяжелых случаях в период разгара лучевой болезни все ее основные проявления (анергия, геморрагический синдром и угнетение репаративных процессов) отражаются на течении раневого и ожогового процессов глаз. В скрытом периоде лучевой болезни заживление идет как обычно. Отсюда правило: все хирургические вмешательства при ожогах и механических травмах глаз должны быть выполнены до начала периода разгара лучевой болезни.

Если по каким-либо причинам до этого периода они не были проведены, хирургическую помощь следует отложить, так как в разгаре лучевой болезни она скорее принесет не пользу, а вред: ведь репаративные процессы резко угнетены, а иммунитет близок к нулю.
Второй вид комбинированных радиационных поражений —это загрязнение ожоговых и механических ран РВ.

Уровень этого загрязнения может представлять угрозу для жизни вследствие всасывания РВ и развития лучевой болезни от внутреннего облучения.

Лечебная тактика при них отличается рядом особенностей:

1. обработку следует проводить в условиях, обеспечивающих радиационную безопасность хирурга и его помощников, в ней должен участвовать специалист радиолог или, как минимум, нужно выполнять дозиметрический контроль;
   
2. допускаются повторные промывания ран, а также и иссечение тканей из них с целью снизить уровень загрязнения РВ до безопасного для жизни пораженного; очень важно все стекающие при промывании раны жидкости собирать в какие-либо емкости (тазики и т. п.) и обеспечить последующее захоронение их;
   
3. если при ранении глаза или глазницы осколки опасным радиоактивным загрязнением удалить невозможно, допускаются не только энуклеация, но и зкзентерация глазницы.
   

Здесь изложены только основные особенности лечебной тактики начального периода течения комбинированных поражений, уже достаточно хорошо изученных. На практике разнообразие подобных травм очень велико, и многие вопросы их оптимального лечения еще нуждаются в изучении.

↑ СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

↑ КЛАССИФИКАЦИЯ

В современных условиях повреждения органа зрения, особенно боевые, редко бывают изолированными, чаще всего они сочетаются с повреждениями других органов и анатомических образований человеческого организма. Сочетанным повреждениям также свойствен «синдром взаимного отягощения», и он оказывает утяжеляющее действие на травму.

Неправомерно слишком расширять понятие «сочетанные» повреждения, например, для обозначения одновременного ранения (или контузии и т. д.) структур глазного яблока и вспомогательных органов глаза (век, слезоотводящего аппарата, глазницы).

В военно-полевой хирургии (ВПХ) — законодательнице военной терминологии, в том числе и для военной офтальмологии, термином «сочетанные» обозначают повреждение двух и более из следующих 7 анатомических областей человеческого тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности.

Такая градация традиционно используется для классификации повреждений на всех этапах лечения раненых, которые предшествуют этапу специализированной медицинской помощи. Когда раненый в голову поступает в специализированное учреждение, становится необходимым более детальное толкование травмы головы. Ведь специализированная помощь таким раненым оказывается различными специалистами (нейрохирург, ЛОР-специалист, офтальмохирургии (челюстно-лицевой хирург) в соответствующих специальности отделениях с использованием специфических методов хирургического и консервативного лечения, инструментария и оборудования.

Повреждения отдельных органов или областей головы (ЛОР-органов, органа зрения, черепа и головного мозга, челюстно-лицевой области) могут сочетаться как между собой, так и с повреждениями других 6 областей тела, которые, кроме головы, также включены в основную классификацию. Это нашло отражение и в уточненной общей классификации поражений глаз (см. табл. 4).

Такой подход, с одной стороны, способствует лучшей организации и проведению более четкого медико-статистического анализа опыта оказания медицинской помощи. В частности, данные о частоте и структуре боевых повреждений органа зрения возможно не будут столь пестрыми, как это имело место в период ВОВ 1941-1945 гг. (от 1 до 2 %).

С другой стороны, это исключительно значимо в определении тактики лечения пострадавшего, так как четко определяется участие специалистов в соответствии с повреждениями органов и областей головы.

Примеры регламентации совместной работы офтальмохирурга и челюстно-лицевого хирурга изложены в работе В. В. Волкова и соавт. «Оказание помощи при сочетанных повреждениях средней зоны лица и глаз».

Место лечения пострадавшего с сочетанными повреждениями глаз устанавливается в зависимости от степени тяжести ведущего на момент обследования. Характеристика ведущего и второстепенного поражений глаз представлена в табл. 4.

В соответствии с вышеизложенным при наличии комбинированного и сочетанного поражений диагноз должен включать указания и на повреждающий фактор, и на область повреждения: «Сочетанно-комбинированное термомеханическое (или ТМ) поражение глаза тяжелой степени, лица... и т. д.». Клинический пример сочетанно-комбинированного ТМ-поражения глаз представлен.

После общей части, имеющей исключительное значение в определении характера поражения и, следовательно, причастных специалистов, места и первоочередности лечения, должна приводиться соответствующая характеристика уточненного диагноза вида повреждения глаз: ранения, контузии, ожога. Наряду с этим, необходимо учитывать, что изолированные или сочетанные повреждения глаз могут быть множественными при наличии двух или более повреждений вспомогательных органов глаза и (или) глазного яблока.

Данная классификационная градация имеет исключительно важное значение для офтальмохирурга, так как нацеливает его на обработку не одной, а нескольких ран (соответственно, и на поиск нескольких инородных тел).

Учитывая относительность и в то же время необходимость единых классификационных градаций при проведении медико-статистических исследований, особенно в целях преемственности лечения, представляем унифицированное, проверенное временем и адаптированное к диагнозу распределение клинических проявлений в зависимости от степени тяжести повреждений глаз и длительности лечения (табл. 5).

Классификация повреждений разработана на основе общей классификации поражений органа зрения предложенной В. В. Волковым и соавт., и классификации травм органа зрения, разработанной Б. Л. Поляком.

При формулировании уточненного диагноза, наряду с данными табл. 5 (клинические проявления), следует учитывать следующие дополнения по ранениям глаз.
Непрободное роговичное (лимбальное, склеральное) ранение может быть с наличием инородного тела.

Прободные ранения подразделяются соответственно на три категории:

1. проникающее роговичное (лимбальное, склерально ) ранение с частичной (субтотальной или тотальной) гифемой, разрывом (ущемлением, отрывом) радужки, травматической катарактой или смещением хрусталика, частичным (почти — или тотальным) гемофтальмом, разрывом (отрывом у зубчатой линии) и отслойкой сетчатки, выпадением содержимого, ущемлением в ране оболочек и наличии магнитного (немагнитного, с неустановленной магнитностью) внутриглазного инородного тела в хрусталике (стекловидном теле, вколоченного i оболочки глаза);
   
2. сквозное роговично (лимбально) склеральное ранение;
   
3. разрушение глаза.
   

Ранения глазницы с повреждением нижней (внутренней, наружной, верхней) костной стенки, костного канала зрительного нерва, с наличием магнитного (немагнитного) инородного тела и экзо-энофтальма, и ретробульбарной гематомы.

Ожоги век оценивают по классификации ожогов кожи, принятой в 1960 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Ее мы приводим вместе с классификацией ожогов роговицы, конъюнктивы и склеры профессора В. В. Волкова по степени (глубине) и по тяжести поражения (табл. 6 и 6а).

В заключение в качестве примера применения классификаций приводим диагноз поражения глаза при «взрывной травме»: «Комбинированное ТМ-поражение правого глаза тяжелой степени. Ограниченный ожог ІІІб степени и проникающее ранение роговицы, катаракта, наличие в хрусталике и в стекловидном теле двух немагнитных инородных тел.

Распространенный ожог конъюнктивы и склеры ІІІб степени. Множественные инородные тела кожи век».

Примером полного клинического диагноза при сочетанной травме (у раненого, рис. 44) может быть следующая формулировка: «Травматический шок, тяжелое сочетание ранение головного мозга и правого глаза. Проникающее ранение черепа и правой передней доли головного мозга. Проникающее роговично склеральное ранение с травматической катарактой, гемофтальмом, ущемлением в ране внутренних оболочек и наличием немагнитного внутриглазного инородного тела, включенного в оболочки заднего отдела правого глаза».