Повреждения роговицы | Современная офтальмология

Описание

Роговица, занимая около 1/6 поверхности фиброзной капсулы глазного яблока, располагается в переднем, наиболее уязвимом ее отделе. В силу своих анатомо- топографических особенностей, будучи наименее защищенной от воздействия внешних факторов, она подвергается травматизации значительно чаще, чем другие отделы глазного яблока. Наряду с этим даже незначительные повреждения роговичной ткани могут вызвать нарушение таких ее уникальных свойств, как прозрачность, сферичность, барьерность и др.

Вследствие высокой чувствительности переднего эпителия малейшие поверхностные повреждения роговицы сопровождаются выраженной болезненностью и так называемым роговичным синдромом: светобоязнью, слезотечением и блефароспазмом, что сразу же снижает работоспособность человека, а нередко делает его неспособным выполнять свои обязанности.

Небольшая непрободная рана или незначительное по размерам инородное тело, расположенные в оптической зоне роговицы, могут в исходе привести к понижению остроты зрения. В случае же осложнения инфекцией в роговичной ткани формируется воспалительный клеточный инфильтрат, нарушающий ее прозрачность, а при неблагоприятном течении вызывающий перфорацию роговицы и распространение процесса на внутренние структуры глазного яблока. В результате травматического кератита образуются различной интенсивности помутнения роговицы с возможным нарушением ее сферичности.

Наконец, достаточно большая потеря клеток заднего эпителия роговицы в результате травмы или неосторожно выполненной полотной операции на глазу ведет к отеку ее собственного вещества и переднего эпителия с развитием эндотелиально-эпителиальной дистрофии.

Что касается прободных ранений роговицы, относящихся к тяжелым повреждениям глазного яблока, то они угрожают самыми неблагоприятными последствиями для зрения и глаза в целом.

↑ РАНЕНИЯ

К ранениям роговицы относятся все механические повреждения, сопровождающиеся нарушением ее эпителиального покрова.

Любое роговичное ранение требует самого тщательного исследования, что зачастую нелегко осуществить из-за выраженных явлений раздражения глаза. Поэтому перед осмотром тразмированной роговицы с целью уменьшения светобоязни и блефароспазма в конъюнктивальную полость обычно впускают анестезирующие капли (0,25-0,5 % раствор дикаина и др.).

Для уточнения характера повреждения, особенно в случае микротравмы переднего эпителия, в глаз закапывают 1-2 % раствор флюоресцеина натрия с последующим промыванием конъюнктивальной полости какими- либо дезинфицирущими каплями или изотоническим раствором натрия хлорида. При этом избыток флюоресцеина вымывается, а участки роговицы, лишенные эпителия, остаются окрашенными в желтовато-зеленый | цвет.

Как и при любом ранении, лечебные мероприятия при ранениях роговицы должны включать противостолбнячную иммунизацию пострадавшего.

↑ НЕПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ

К непрободным ранениям относятся раны роговицы различной глубины без нарушения целости задней пограничной пластинки и заднего эпителия, в том числе и травматическая эрозия.

Эрозия роговицы— это дефект переднего эпителия той или иной протяженности. Эрозия сопровождается особенно сильной болезненностью и явлениями раздражения глаза, так как при этом повреждаются многочисленные нервные окончания, расположенные в эпителии. Характерна перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. Эрозированная поверхность роговицы хорошо окрашивается 1—2 % флюоресцеином натрия и при боковом освещении представляется матовой.

Лечение травматической эрозии роговицы состоит в закапывании с целью предупреждения инфекции в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день растворов антибиотиков или сульфаниламидов или закладывании за веки 3-4 раза в день мазей с этими же препаратами в обычных дозировках. При сильной боли в глазу и для ускорения эпителиэации роговицы применяют инстилляции 1 % раствора хинина гидрохлорида поровну с 1 % раствором морфина гидрохлорида. Для снятия болевого синдрома, светобоязни, слезотечения и блефароспазма рекомендуется надеть на глаз лечебную мягкую контактную линзу.

С целью профилактики инфекции лечебную мягкую контактную линзу (МКЛ) можно предварительно насыщать антибактериальными препаратами. Методика практического применения МКЛ в лечебных целях, в том числе и при повреждениях поверхности роговицы.

Если эрозия роговицы не инфицирована, то заживление происходит достаточно быстро. По данным С. И. Щелкунова, первые признаки регенерации эпителия отмечаются уже через 10—12 ч после травмы. Через 1-3 суток, в зависимости от размеров дефекта, эпителий образует сплошной покров. Через 6—8 суток он морфологически полностью восстанавливается, и грань между старым и новым эпителием стирается.

В случае сохранности при этом передней пограничной пластинки прозрачность роговицы не нарушается и зрение не страдает.

В редких случаях после кажущегося выздоровления возникает так называемая рецидивирующая эрозия роговицы. Обычно это случается через несколько недель ИЛИ месяцев после завершения лечения по поводу травматической эрозии роговицы (внезапно утром, после сна). Рецидивирующа эрозия возникает не только после травм роговицы, она может быть следствием ее воспалительных или дистрофических изменений.

В основе заболевания лежат трофические расстройства, в силу которых на роговице образуется пузыревидное возвышение эпителия. При мигательных движениях век патологически измененный эпителий легко срывается с образованием эрозии, что сопровождается рецидивом острой боли и явлений раздражения в глазу.

Лечение рецидивирующей эрозии наряду с профилактикой инфекции направлено на улучшение трофики и ускорение эпителиэации роговицы. Назначают инстилляции 4 % раствора тауфона, среды 199, рыбьего жира, облепихового масла, 1 % раствора хинина гидрохлорида поровну с 1 % раствором морфина гидрохлорида 3~4 раза в день. За веки закладываю 20 % солкосерила, 0,5 % тиаминовую мазь 2-3 раза в день.

Анестезирующие средства и кортикостероиды местно использовать не рекомендуется, так как они задерживают регенерацию переднего эпителия роговицы.

Применяют ежедневно или через день новокаиновые блокады путем введения 1-2 мл 1 % раствора новокаина под конъюнктиву перилимбально, перивзально (по ходу поверхностной височной артерии) или ретробульбарно в область цилиарного узла. Проводят также общее лечение: в утримышечные инъекции 1 % раствора натриевой соли АТФ по 1 мл № 30; витаминов А, В1, В2, Ве, С; биостимуляторов (ФиБС, алоэ и др.).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

С целью иммобилизации век на глаз накладывают плотную повязку (иногда и бинокулярную) на 24 ч. Целесообразно использование лечебной МКЛ.

Заболевание может протекать в течение многих лет, периодически рецидивируя, но острота зрения обычно не страдает.

Непрободные ранения роговицы (без инородных тел), повреждающие ее собственное вещество на различную глубину, могут быть самой разнообразной формы и величины. Они сопровождаются болью в глазу, явлениями раздражения, а также перикорнеальной или смешанной инъекцией глазного яблока.

При осмотре очень важно исключить прободной характер ранения. Этому способствует тщательная биомикроскопия и постановка пробы Зейделя. Проба заключается в закапывании в глаз 1-2% раствора флюоресцеина натрия, размывание которого в области прободной раны роговицы обычно обнаруживается при наличии фильтрации из нее влаги передней камеры.

В то же время клинический опыт показывает, что чувствительность пробы Зейделя резко падает в тех случаях, когда фильтрация заметно уменьшается и находится на микроуровне. В этой ситуации более эффективной для диагностики разгерметизации глазного яблока является проба с диагностикумом «Биофан Г», предложенная Е. Е. Сомовым и К В. Бржеским. В норме водянистая влага передней камеры содержит глюкозы приблизительно в 40 раз больше, чем слезная жидкость. В рефлекторной слезе разгерметизированного глаза концентрация глюкозы повышается за счет водянистой влаги и становится достоверно выше, чем на интактном глазу. Диагностикум «Биофан Г» чувствителен к концентрациям глюкозы порядка 0,32 ммоль/л.

Методика постановки пробы состоит в следующем. За нижнее веко обоих глаз пострадавшего помещают по одной тестовой полоске «Биофан Г», предварительно согнутой по средней линии индикаторной зоны. После того как 2/3 индикаторных зон увлажняются слезой, полоски извлекают из конъюнктивальных сводов и через 60 сравнивают цвет упомянутых зон между собой. Изменение окраски теста с желтой на сине-зеленую происходит только на глазу с фильтрующей раной роговицы. Перед постановкой пробы необходимо убедиться, что в конъюнктивальной полости отсутствуют элементы крови или какого-либо красителя.

Лечение непрободных роговичных ранений, захватывающих поверхностные слои собственного вещества, как правило, консервативное и рактически отличается от такового при эрозии роговицы.

С целью предупреждения инфекции целесообразно также применение глазных лекарственных пленок (ГЛП) с антибактериальными препаратами (канамицин, неомицин, ульфапиридазин и др.). ГЛП обеспечиваэт терапевтическую эффективность медикаментозных средств прикладывании их за нижнее веко 1 раз в сутки. Ощущение инородного ела под веком возникающее сразу после введения ГЛП, обычно исчезает через 5-15 минут. В порядке оказания первой помощи при непрошеных ранениях роговицы для снятия боли, светобоязни, слезотечения и блефароспазма полезно использовать ГЛП с дикаином и сульфапиридазином. Местное применение кортикостероидов показано только зеле полной эпителизации роговицы.

В случае скальпированной раны роговицы, когда от нее не полностью делился пласт поверхностной ткани, требуются дополнительные лечебные меры. Так, если лоскут ткани невелик, то рекомендуется после анесения на его ложе 1-2 капель биоклея, гамма-глобулина или уложить его на свое место, покрыв роговицу лечебной.

Если достаточно большой, то и этих мер обычно бывает недостаточно В этом случае в зависимости от конфигурации лоскута или непрерывный синтетический шов 9/0 или 10/0 с погружением узлов в рану, или узловатые шелковые швы 8/0. При глубоких непрободных ранах, захватывающих задние слои собственного вещества роговицы, протяженностью до 3 мм И. Б Максимов ограничивался наложением на глаз МКЛ, насыщенной антибиотиком интамицин, левомицетин).

При таких же ранах длиной более 3 мм мероприятия включали микрохирургическую обработку с наложением узловатых или непрерывных швов, а при ранах более 8 мм дополнительно надевалась лечебная МКЛ. В последнем случае применялись также инстилляции раствора тимогена (0,02 мг/мл).

Поверхностные ранения роговицы, если они не осложняются развитием инфекции, заживают в течение нескольких дней. Повреждение этом передней пограничной пластинки обусловливает ту или иную. Шпень помутнения роговичной ткани в исходе ранения. Если непробудные ранения роговицы осложняются развитием воспалительного инфильтрата, язвы или абсцесса роговицы, лечение по общим правилам лечения кератитов.

↑ ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА РОГОВИЦЫ

Инородные тела роговицы могут быть поверхностными, если они расположены в переднем эпителии или передних слоях собственного вещества, и глубокими — в случае их локализации в более глубоких ее отделах.

Удаление инородных тел из роговицы всегда желательно осуществлять под контролем микроскопа, так как увеличенный оптический срез роговицы дает возможность определить глубину залегания инородного тела в ее слоях и осуществлять точные манипуляции инструментом с минимальной травматизацией ткани.

Удалению в ранние сроки после травмы, как правило, подлежат поверхностные инородные тела, сопровождающиеся, с одной стороны, выраженным роговичным синдромом, а с другой — травмирующие слизистую век при мигательных движениях своей выступающей над роговицей частью, вызывая дополнительные ощущения «царапания» в глазу.

Обычно при этом достаточно эпибульбарной анестезии посредством 3- кратного закапывания в конъюнктивальный мешок 0,25-0,5 % раствора дикаина.

Лежащие поверхностно на роговице незначительные по размерам инородные тела могут быть осторожно удалены с помощью влажного ватного банничка или шарика. Если же инородное тело расположено под передним эпителием или в поверхностных слоях собственного вещества, то этот прием обычно оказывается неэффективным. В таком случае инородное тело удаляют с помощью специальной копьевидной иглы, желобоватого долота, пинцета В. Л. Цветкова, инструмента Л. X. Шоттера или обычной инъекционной иглы.

При этом, если вокруг инородного тела имеется окрашивание роговичной ткани в виде ржавого ободка, то его необходимо удалить вслед за инородным телом. Это особенно хорошо удается осуществить, применив соответствующее долотце Л. X. Шоттера. Инструмент ставят на рану перпендикулярно поверхности роговицы и, вращая его в обе стороны, легко добиваются полного удаления остатков инородного тела и окалины. В глаз закладывают мазь с антибиотиком или сульфаниламидом (5 % левомицетиновая, 10 % сульфациловая и др.) и накладывают повязку.

При повреждении роговичной ткани, не осложненном инфекцией, заживление наступает достаточно быстро, и возвращение пострадавшего к труду возможно через 2-4 дня.
Глубоко расположенные в роговице инородные тела, если они химически инертны и не вызывают воспалительных явлений, обычно удалению не подлежат. Так поступают с мельчайшими частицами угля, камня, песка, стекла, пороха и т. п., внедрившимися в глубокие слои собственного вещества роговицы и остающимися в нем без видимой реакции со стороны глаза.

При наличии в роговице множественных осколков, расположенных на разной глубине, во избежание излишней травматизации роговичной ткани обычно в первую очередь удаляют поверхностные инородные тела, особенно беспокоящие пострадавшего.

Со временем глубоко расположенные осколки легко окисляющихся металлов (медь, латунь и др.) нередко смещаются в более поверхностные слои роговицы самопроизвольно и подлежат удалению с появлением признаков раздражения глаза. Для ускорения процесса «выталкивания» инородных тел из глубоких слоев собственного вещества роговицы можно применить «раздражающую» терапию инсталляциями раствора этилморфина гидрохлорида по обычной гетодике.

Железосодержащие осколки оставлять в роговице нежелательно, так как вокруг них достаточно быстро образуется зона окрашивания ее собственного вещества в ржавый цвет.
Удалению подлежат глубоко лежащие инородные тела роговицы, если они сопровождаются явлениями воспаления собственного вещества, химически активны, а также если они частично выступают над передним эпителием или проникают в переднюю камеру.

Удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, требует большой осторожности ввиду угрозы в ходе манипуляций протолкнуть его в переднюю камеру. Это необходимо осуществлять с использовани м операционного микроскопа или щелевой лампы.

После эпибульбарной анестезии 0,25-0,5 % раствором дикаина глазное яблоко фиксируется с помощью пинцета. Надрез роговицы над инородным телом до плоскости его залегания наносят алмазным ножом, бритвенного лезвия или остроконечным линейным ножом. Длина надреза должна несколько превышать длину инородного тела. Затем, если оно магнитное, надо попытаться удалить его, подведя вплотную к нему наконечник магнита. В случае неудачи инородное тело удаляют копьевидной иглой.

По методу И. А. Вассермана немагнитное инородное тело из глубоких слоев роговицы удаляется после нанесения несквозной насечки роговицы трепаном на глубину 0,3 мм вокруг места залегания сколка. Частично отсепаровав несквозной диск роговичной ткани в Пределах насечки, приподнимают его. Обнаженное таким образом инородное тело удаляют копьевидной иглой или захватывают пинцетом. Диск укладывают на свое место и приглаживают. В конъюнктивальной полость закапывают дезинфицирующие капли. Бинокулярная повязка на сутки. Вместо повязки на роговицу можно надеть лечебную мкл.

Для удаления инородного тела из глубоких слоев собственного вещества роговицы Х-К. Аи и соавт. использовали методику формирования роговичного тоннеля, аналогичную применяемой при ламеллярной кератопластике. Удаление проводили под местной ретробульбарной анестезией.

Делали разрез роговицы длиной 4 мм и глубиной 0,4 мм (2/3 толщины роговицы) концентрично лимбу в 1 мм от него. После расслоения собственного вещества до места залегания инородного тела ламеллярный тоннель расширяли до 0,5 мм с каждой стороны от него. Инородное тело было удалено пинцетом.

Рану ушили нейлоном 10/0. В течение двух недель после операции в глаз закапывали стероидные и антибактериальные капли. В исходе, по данным кератоскопии, аномалий поверхности роговицы выявлено не было.
После удаления любого инородного тела из роговицы для исключения возможности появления прободного ранения необходимо поставить пробу Зейделя.

Особенно сложным является удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, когда оно частично выступает в переднюю камеру. Попытки извлечь такого рода магнитное инородное тело с помощью магнита в большинстве случаев успеха не имеют. Приходится обращаться к операции со вскрытием глазного яблока.

С целью сужения зрачка за полчаса до операции в глаз закапывают 1 % раствор пилокарпина. Анестезия эпибульбарная 0,25—0,5 % раствором дикаина, а также ретро- или парабульбарная — введением 2-3 мл 1 % раствора новокаина. Для надежной фиксации глазного яблока на одну или две прямые мышцы накладывают уздечные швы.

После дозированного парацентеза роговицы в меридиане залегания инородного тела в области лимба в переднюю камеру под осколок вводится катарактальный шпатель. Прижимая шпателем инородное тело со стороны передней камеры, его удаляют спереди копьевидной иглой. При этом объем манипуляций шпателем на задней поверхности роговицы должен быть по возможности ограничен с целью минимальной травматизации заднего эпителия.

Если же значительная часть инородного тела выступает в переднюю камеру, когда удерживать его шпателем не представляется возможным, прибегают к удалению осколка со стороны заднего эпителия роговицы. Это делается через лимбальный разрез роговицы с помощью введенной в переднюю камеру катарактальной ложечки или пинцета.

После удаления инородного тела на роговицу накладывают непрерывный шов 10/0 или узловатые шелковые швы 8/0; при необходимости— шов на раневой канал в роговице. Субконъюнктивально вводят растворы антибиотика и кортикостероида. На роговицу рекомендуется надеть лечебную мкл.

↑ ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ

Прободные ранения роговицы характеризуются повреждением всех ее слоев, включая и задний эпителий. Все они относятся к категории тяжелых травм глаза.

Роговичная рана может иметь самые различные формы (линейную, лоскутную, звездчатую, с дефектом ткани и др.) и размеры (от точечной колотой до обширной, проходящей через всю роговицу). Относительно редко повреждение ограничивается только раной в роговице. Зачастую в рану выпадают или ущемляются в-ней внутренние оболочки и среды глазного яблока: радужка, ресничное тело, сосудистая оболочка, сетчатка, стекловидное тело, хрусталик.

Этому нередко сопутствует кровотечение в переднем или заднем отделах глазного яблока, а также помутнение оптических сред.

Выпавши оболочки обычно имеют вид темного комочка или полоски ткани, ущемленной между краями раны. Фрагменты хрусталика могут быть помутневшими или частично сохранившими прозрачность. Стекловидное тело тянется из раны в виде тонких прозрачных нитей. Передняя камера при этом может быть неравномерной, мелкой или совсем отсутствовать.

И Незакрытая прободная рана в роговице ведет к выраженной гипотонии глазного яблока и нарушению его гидродинамики, что неизбежно отражается на трофике внутриглазных тканей. Кроме того, она является воротами да проникновения внутрь глазного яблока патогенной микрофлоры, угрожающей гнойной инфекцией. Если же при этом внутри глаза оказывается инородное тело, то опасность гибели глаза еще более возрастает.

Наконец, прободное роговичное ранение, осложненное иридоциклитом, может стать причиной симпатического воспаления на втором — не раненом глазу.

↑ Диагностика прободных ран

Диагностика прободных ран роговицы-зачастую является непростой задачей и требует большого внимания специалиста.

Абсолютными признаками прободного ранения роговицы являются:

• наличие зияющей раны в роговице;
  
• ущемление в ране частично выпавших внутренних оболочек или сред;
  
• прослеживание раневого канала в виде отверстия в радужке или хрусталике в проекции роговичной раны;
  
• наличие внутриглазного инородного тела или пузырька воздуха;
  
• положительная проба Зейделя и (или) Сомова—Бржеского.
  

Относительными признаками, которые косвенно могут указывать на возможность прободного ранения роговицы, служат: мелкая или глубокая передняя камера, разрывы радужки, выраженная гипотония глазного яблока, внутриглазное кровоизлияние, травматическая катаракта. Эти признаки могут иметь место и при контузиях лазного яблока.

Каждое прободное ранение роговицы следует расценивать как потенциально инфицированное. С целью профилактики инфекции при прободных ранах глазного яблока с момента постановки диагноза назначают инсилляции конъюнктивальную полость антибактериальных препаратов, а также субконъюнктивальное и системное применение антибиотиков.
Для предупреждения воспалительной реакции глаза рекомендуется также субконъюнктивальное введение кортикостероидов.

При первом же осмотре пострадавшего с прободной раной роговицы необходимо взять мазок отделяемого из раны и конъюнктивальной полости для бактериоскопии и произвести посев для бактериологического исследования с целью выявления возможной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

Посев рекомендуется производить до закапывания в глаз каких-либо капель. В то же время предварительно начатое местное или системное применение антибактериальных препаратов не должно служить противопоказанием для бактериологического исследования. После получения результатов исследования производят корректировку антибактериальной терапии с учетом чувствительности к антибиотикам выделенной микрофлоры.

Все прободные ранения роговицы, независимо от их размера и локализации, требуют оказания неотложной помощи.
При обнаружении прободного ранения роговицы в амбулаторных условиях врач должен приостановить все возможные манипуляции на глазу, закапать в глаз дезинфицирующие (0,25 % раствор левомицетина, 20 % раствор сульфацил-натрия и др.) и обезболивающие (0,25-0,5 % раствор дикаина) капли и наложить стерильную бинокулярную повязку. Парентерально вводятся противостолбнячная сыворотка или столбнячный анатоксин, антибиотики, и больной в положении лежа на спине должен быть направлен в глазной стационар.

При осмотре пострадавшего офтальмолог стационара должен определить, нужна ли первичная хирургическая обработка прободной раны роговицы. Это зависит от характера раны, ее размеров и возможных сопутствующих осложнений.
Если края роговичной раны хорошо адаптированы, рана имеет линейную форму и небольшие размеры (до 2,0 мм), если в ней не ущемлены утренние оболочки, проба Зейделя отрицательная, и сохраняется передняя камера, то следует ограничиться консервативным лечением. В глаз показывают дезинфицирующие капли; субконъюнктивально вводят 0,3 мл 0,4 % раствора дексаметазона и 0,3 мл гентамицина (или другого антибиотика).

С целью дополнительной герметизации можно нанести на рану биоклей МК-2, МК-6 или гамма-глобулин. Перед нанесением биоклея рану необходимо тщательно осушить. Затем на плотно сведенные, хорошо адаптированные края раны наносят тонкий слой биоклея. Через 1—1,5 минут на поверхности раны образуется белая эластичная пленка, прочно удерживающая края. Обычно пленку удаляют на 5—15-й день либо она отторгается самопроизвольно. Полезно надеть на роговицу лечебную МКЛ.

↑ ПХО прободных ран

Целью хирургической обработки ран роговицы является приведение раны в состояние, наиболее благоприятствующее ее первичному заживлению, с восстановлением по возможности нарушенных анатомических соотношений и образованием узкого роговичного рубца, а также профилактика инфекционных, токсических и иных осложнений.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) прободных ран роговицы включает:

• вправление или иссечение выпавших в рану внутренних оболочек «ли сред глаза;
  
• хирургическую герметизацию раны тем или иным способом.
  

Чем раньше будет проведена первичная хирургическая обработка раны, тем больше шансов предупредить развитие осложнений (инфекция, вторична* глаукома и др.).

Оптимальными сроками являются 6—12 ч. В то же время полноценная ПХО роговичной раны в большинстве случаев осуществима в течение первых 24-36 ч. Она также может быть выполнена и в роки от 3 до 10 дней, если при этом в глазу нет явных признаков гнойной инфекции (гнойная инфильтрация краев раны, гипопион и др.). Если же таковые имеются, то предварительно, до хирургической обработки необходимо провести общее и местное лечение антибактериальными средствами.

В соответствии современными требованиями, первичная хирургическая обработка роговчных ранений должна проводиться с использованием хирургической техники (операционного микроскопа, атравматического материала, в икрохирургических инструментов и пр.). Оптимальной является общая анестезия.

Для ушивания роговичных ран применяются роговичные иглы длиной 4-5 мм и шовный материал: шелк 7/0, 8/0 или синтетическое моноволокно 9/0, 10/0.

В настоящее время большинство офтальмологов считают, что в ходе ПХО прободных ран роговицы необходимо накладывать узловатые швы. Они создают лучшие условия для адаптации краев раны в соответствии с ее конфигурацией.

При небольших размерах раны, имеющей лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». Если рана большой длины, то первый шов целесообразно наложить в средней ее части, что сразу уменьшает зияние раны. Остальные швы следует располагать по обе стороны от первого с интервалом 3—4 мм, стремясь фиксировать швами все «углы». Укол иглы при этом производится снаружи внутрь, отступя от края раны 1 мм.

Р. А. Гундорова и соавт. рекомендуют накладывать узловатые швы на расстоянии между ними не более 1 мм, а при небольших ранах — 2 мм.

По В. В. Волкову и И. Б. Максимову, столь частое наложение швов, пожалуй, даже при использовании современного тончайшего материала 10/0 излишне травматично для тканей роговицы.

Чтобы обеспечить лучшую адаптацию краев раны, глубина наложения швов должна составлять не менее 2/3 толщины роговицы. При меньшей глубине их наложения остаются несомкнутыми нижние губы раны, что может способствовать пролиферации задней пограничной пластинки и заднего эпителия в переднюю камеру. Это, в свою очередь, может вызвать длительно текущий иридоциклит.

Наложение сквозных роговичных швов связано с необходимостью прокола прочной задней пограничной пластинки, что является сложной задачей, особенно на гипотоничном глазу, и большинством офтальмологов не практикуется. Кроме того, после удаления сквозных швов существует возможность появления фильтрации внутриглазной жидкости или пролиферации переднего эпителия по ходу шовного канала в роговице.

Непрерывный шов не обеспечивает достаточную герметизацию и адаптацию краев раны в роговице, если она имеет сложную конфигурацию. В то же время считается, что узлы вызывают васкуляризацию роговичной ткани и замедляют процессы ее регенерации.

При обширных ранах, имеющих лоскутную или угловатую форму, для лучшей герметизации раны в соответствии с ее конфигурацией целесообразно накладывать узловатые шелковые швы 7/0, 8/0 на «углы- раны и в местах наибольшего нарушения адаптации. На остальные участки раны накладывают отдельные узловатые швы 10/0 и непрерывный синтетический шов 10/0 с погружением узлов в глубину раны.

В случае линейной раны роговицы с ровными краями длиной более 4 мм оправдано применение непрерывного синтетического шва 10/0 с промежуточной фиксацией.
Ушивание роговичных ран, имеющих звездчатую многолоскутную форму, осуществляется наложением «кисетного» шва путем проведения через все лоскуты раны кругового шва. Вслед за этим швы накладывают на расходящиеся от центра «лучи» раны. При скошенных ранах роговицы шаг шва следует увеличивать в сторону скоса.

Для лучшей адаптации краев зияющей раны роговично-склеральной области первый шов необходимо накладывать на линии лимба. При этом следует избегать ущемления швом подлежащих тканей увеального тракта. Если рана в склере прикрыта спаянной с ней конъюнктивой, то ушивание ее может быть произведено только после осторожной отсепаровки слизистой оболочки в этой области.

После наложения швов на роговицу для восстановления тургора глазного яблока, а также (при необходимости) глубины передней камеры надо швы или дополнительный парацентез роговицы у лимба ввести в изотонический раствор натрия хлорида или другой заменитель внутриглазной жидкости (4% раствор тауфона, гиалон).

В глаз следует циклоплегик. Субконъюнктивально вводится 0,3 мл 0,4 % раствора дексаметазона и 0,3 мл раствора антибиотика, инъекции которых наряду с системным применением антибиотиков целесообразно повторять. Ежедневно в первые дни после ПХО. Сделать бинокулярную повязку.

Постельный режим, длительность которого определяется по состоянию глаза с первой перевязки на следующий день. В случае выраженной светобоязни и блефароспазма после ПХО на роговицу в качестве «биологической повязки» целесообразно надеть легкую МКЛ.

Показано применение МКЛ и при отсутствии уверенности в достаточной герметизации роговичной раны швами. В этом случае также полезно если на область ушитой раны биоклей. Кроме того, можно применить коньюнктивальное покрытие по Н. Кип. При этом конъюнктива разрезается у лимба в той его полуокружности, которая соответствует стабилизации раны.

Затем она отсепаровывается до экватора глазного яблока и натягивается фартуком на роговицу, закрывая область раны.
И в положении соединительная оболочка фиксируется по обе стороны имба матрацными швами. При необходимости делаются послабляются надрезы конъюнктивы концентрично лимбу в 7-8 мм от него. Швы с коньюнктивы снимают на 8—10 день, после чего лоскут ее отходит на свое.

Р. А. Гундорова отмечает, что ушивание роговичных ран должно родиться с обязательным контролем астигматизма, а именно под микроскопом с фотокератометром. Эта методика позволяет регулировать степень стягивания швов с целью коррекции астигматизма в процессе ПХО.

При использовании микрохирургической техники обработки раны шелковые роговичные швы снимают через 3—4 недели, а синтетические швы — через 1,5-2 месяца.

В тех случаях, когда имеется рана роговицы с дефектом ткани или размозжением краев и использование швов неэффективно, рекомендуется срочная пересадка роговицы. Вариантом оказания неотложной помощи при этом может быть наложение сближающих края роговичной раны швов в комбинации с конъюнктивальной пластикой по Кунту.

При роговичных ранах, осложненных выпадением в рану внутриглазных структур, следует в ходе ПХО освободить рану от фибрина, а в случае необходимости также от хрусталиковых масс и «нитей» стекло видного тела, обращаясь с выпавшими тканями самым щадящим образом и по возможности восстанавливая их нормальное положение.

В случае осложнения прободного ранения роговицы выпадением радужки необходимо вправить ее в переднюю камеру шпателем через рану или, если это не удается, через дополнительный парацентез роговицы у лимба.

Предварительно радужку нужно обильно обмыть раствором антибиотика. Для оптимизации процедуры целесообразно ввести в переднюю камеру (канюлей через рану) вискоэластик.
Противопоказаниями к вправлению выпавшей радужки являются существенное повреждение ее ткани (размозжение и др.), а также инфицирование раны или наличие травматической набухающей катаракты.

Если вправление радужки не удается или противопоказано, то необходимо ее иссечение. Перед этим целесообразно ввести в переднюю камеру 2-3 капли 1 % раствора мезатона или 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида с целью адемизации радужки и профилактики кровотечения. После разделения возможных спаек радужки с краями роговичной раны она захватывается пинцетом, слегка вытягивается из раны и отсекается ножницами.

Вслед за этим накладываются швы на роговицу. Для предотвращения подпайки радужки к ушитой роговичной ране в переднюю камеру через парацентез роговицы у лимба следует ввести канюлей 0,2 мл гиалона. Наряду с этим передняя камера может быть восстановлена и обычным введением изотонического раствора натрия хлорида. Если камера восстанавливается недостаточно, то следует дополнительно ввести в нее небольшое количество стерильного воздуха.

При прободных ранениях роговицы с наличием внутриглазного инородного тела производится ПХО раны, после чего рекомендуется его удаление.

↑ КОНТУЗИИ

Контузии роговицы — это механические ее повреждения, вызванные тупыми предметами или взрывной волной. В большинстве случаев они характеризуются сохранностью ее эпителиального покрова. Однако при тяжелых тупых травмах возможны рвано-ушибленные раны и эрозии роговицы.
При контузионном нарушении эпителиального покрова возможен поверхностный отек собственного вещества роговицы. Значительно чаще при ушибе роговицы повреждается задний эпителий.

Это сопровождается отеком роговицы вследствие проникновения влаги передней камеры в глубокие слои собственного вещества. Отек глубоких слоев иногда выглядит в форме дисковидного ее помутнения. Помутнение же средних или передних слоев собственного вещества может быть полосчатым или в виде решетки. Все эти изменения в роговице сопровождаются понижением остроты зрения глаза, иногда значительным.

В зависимости от тяжести контузии отек и помутнение роговицы постепенно исчезают в течение нескольких дней или недель. При разрывах задней пограничной пластинки и волокон ее собственного вещества в исходе остаются рубцовые помутнения роговицы. В случае же большой потери клеток заднего эпителия может развиться эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы.

Внезапное посттравматическое прогибание роговицы кзади свидетельствует о контузионном разрыве задней пограничной пластинки, разрывы и складки которой можно обнаружить при Биомикроскопии.

Ввиду значительной прочности роговицы крайне редко бывают контузионные ее разрывы на всю толщину. Это изредка встречается у детей при прямом ушибе роговично-склеральной области, когда наблюдается разрыв не только склеры, но и роговицы вблизи лимба.

Если вследствие контузии повреждены задняя пограничная пластинка и задний эпителий роговицы, а передняя камера заполнена кровью, это может привести к пропитыванию роговицы кровью и окрашиванию ее собственного вещества в коричнево-красный цвет. В дальнейшем цвет роговицы постепенно изменяется и становится зеленовато-желтым или серым. Прозрачность роговицы при этом восстанавливается очень медленно, в течение многих месяцев и даже нескольких лет.

При наличии контузионных повреждений роговицы необходимо всегда помнить о возможности тяжелых внутриглазных повреждений.