Повреждения глаз у детей (Часть 2) | Современная офтальмология

Описание

↑ Контузии век и глазного яблока

По данным стационара СПбГПМА, у детей, госпитализированных в связи с повреждениями органа зрения, контузии составляли в среднем 20-45 %. В основном они затрагивали глазное яблоко, в значительно меньшей мере — вспомогательные органы и глазницу. В первом случае у многих из них мы наблюдали развитие вагусной реакции, которая проявляла себя брадикардией, тошнотой, иногда рвотой. Эта клиническая картина давала невропатологам повод к вынесению ошибочного диагноза контузии головного мозга. Щ Контузии век у детей обычно проявляют себя гематомами различной ступени выраженности.

В качестве особенности следует отметить тот факт, что ни у одного из пострадавших не зафиксировано такое тяжелое повреждение, как отрыв века от внутренней связки. Это можно объяснить только тем, что сила нанесенных ударов была, по счастью, меньше той, которая необходима для возникновения такого рода тканевой деформации. По-видимому, по той же причине мы очень редко наблюдали у детей и субконъюнктивальные разрывы склеры.

Правда, известную положительную роль здесь могли сыграть и ее высокие эластические свойства. Вместе с тем, как и у взрослых людей, тяжелые контузии глаза детей очень часто сопровождаются развитием отека сетчатки на каком-то участке глазного дна, хрусталиковой патологией, реже— отрывом сетчатки от зубчатой линии и цилиохороидальной отслойкой с выраженной гипотонией глаза.

Характерно, что на догоспитальном этапе, включая городской травматологический пункт, контузионные изменения сетчатки выявляются далеко не во всех случаях. В качестве основных причин видятся две — трудности осмотра детей не подготовленными к работе с ними специалистами и переоценка ими значения результатов визометрии, если они оказываются высокими. При локализации необнаруженных изменений на периферии глазного дна это приводит к ошибочным заключениям Кстати, следует иметь в виду, что у детей свежие отрывы сетчатки вообще часто плохо выявляются.

Объясняется это тем, что на первых порах ретракция «свободного» ретинального края может быть очень незначительной и даже практически не проявлять себя дефектом в поле зрения. Поэтому при малейших основаниях необходима прицельная офтальмоскопия периферии сетчатки после максимального расширения зрачка. Иногда для достижения этого условия осмотра приходится вводить мидриатик под конъюнктиву глазного яблока в секторе, где должен производиться поиск места отрыва сетчатки от ora serrata.

Для оценки тяжести контузии глазного яблока и выявления вероятных, но «замаскированных» повреждений зрительного нерва нами использованы возможности, присущие частотно-контрастной визометрии. По данной методике исследовано 44 ребенка в возрасте от 9 до 14 лет. Все они поступили в клинику СПбГПМА с контузионными повреждениями глаз различной степени тяжести (по клиническим признакам) в сроки от 2 до 24 часов после травмы.

При повреждениях легкой степени частотно-контрастная чувствительность зрительного анализатора пострадавших соответствовала возрастной норме. У двух из семи пациентов, получивших контузию средней степени тяжести, было отмечено снижение ЧКЧ травмированного глаза на 30—40 % в диапазоне от 1,0 до 0,37 цикл/град, но без каких-либо других функциональных расстройств. Это, по нашему мнению, уже свидетельствует о субклиническом повреждении зрительного нерва, и следовательно, степень контузии следует расценивать как более тяжелую, чем это представлялось после обычного рутинного определения состояния зрительных функций пострадавшего глаза.

У большинства детей (23 из 25) с тяжелыми контузиями отмечены значительные нарушения ЧКЧ зрительного анализатора как на травмированном глазу (у 23 человек), так и на парном (у 18 человек) в средних и низких пространственных частотах. Особого внимания заслуживает I тот факт, что в последнем случае у 72% пострадавших ЧКЧ здорового глаза изменялась в количественном и качественном отношениях практически так же, как и в травмированном.

На наш взгляд, это объясняется тем, что возникающая в результате импульсного силового воздействия на глазное яблоко гидродинамическая волна (в особенности, если вектор силы имел осевую направленность) ударяет затем по диску зрительного нерва и далее распространяется по его ходу. В ряде случаев она достигает хиазмального отдела зрительного пути, в результате чего возникают соответствующие изменения и со стороны зрительного нерва интактного глаза, что и приводит к изменению его ЧКЧ.

Выявленная закономерность приобретает особую ценность в тех случаях, когда оптические среды травмированного глаза недостаточно прозрачны для офтальмоскопической оценки состояния глазного дна. Тогда становится возможным по обнаруженным изменениям ЧКЧ здорового (парного) глаза сделать вывод о тяжести повреждения зрительного пути, поставить более точный диагноз и принять правильное решение по тактике ведения больного.

Из 1382 детей со свежими контузиями глазного яблока, которые находились под нашим наблюдением, 815 (26,5 %) имели тяжелые повреждения, основная структура которых представлена в табл. 13. В показанных случаях им оказывалась офтальмохирургическая помощь, но, как правило, после проведения небольшого курса местной «реанимационной» терапии (осмотические и противовоспалительные средства, иммобилизация глазного яблока).

Затем, при наличии, например, ретинодиализа, производилась противоотслоечная операция, характер которой зависел от конкретно сложившейся ситуации.

Когда оторвавшаяся сетчатка практически еще не проминировала в стекловидное тело, ее отграничивали несколькими рядами криокоагулятов. В последнее время для этих же целей нами стала использоваться и лазерная техника. При явном отслоении сетчатки в зоне отрыва прибегали к циркляжу с пломбированием склеры. Анатомические исходы операций оказались хорошими (5) или удовлетворительными (2). В первом случае прилегание отслоенной сетчатки было полным, во втором — частичным.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Иного характера ситуация складывалась в тех случаях, когда дети поступали в стационар спустя много месяцев после получения травмы, пройдя начальный курс лечения в других стационарах. К этому моменту всех (61 ребенок), как правило, уже имелась субтотальная или тотальная отслойка сетчатки с выраженными фиброзными изменения стекловидного тела.

Поэтому в таких случаях оперативные вмешательства сводились к использованию различных методов экстрасдерального вдавления в сочетании с закрытой витрэктомией и пломбированием стекловидной камеры газом. У части детей (63,9 %) удалось добиться полного прилегания сетчатки с повышением остроты зрения.

Однако только у 32,7 % из них она оказалась достаточной для востановления бинокулярного зрения на рабочем зрительном расстоянии (33 см)

Частично положительные и отрицательные результаты получены, соответственно, в 19,7 % и 16,3 % случаев. В. А. Шерешевский 1995), производивший анализ исходов хирургического лечения упомянутых выше детей, выдвигает следующие причины такой сравнительно узкой их реабилитации:

• позднее поступление больных в стационар;
  
• тяжелое исходное состояние глаза, обусловленное не только рубцовыми изменениями, но и врожденной витреоретинальной патологией;
  
• несоблюдение детьми необходимого до- и послеоперационного режима.
  

↑ Патология хрусталика

Травматическая катаракта (раневая и контузионная) как причина резкого снижения остроты зрения одного глаза, нарушения бинокулярного восприятия, развития в последующем обскурационной амблиопии и вторичного содружественного косоглазия не может не привлекать причального внимания офтальмохирургов.

В принципе, тактика ведения детей с такого рода патологией органа зрения разработана достаточно хорошо. Суть ее заключается в возможно более ранней экстракции мутного хрусталика с одномоментной или отсроченной коррекцией фации интраокулярной линзой (ИОЛ) или контактной роговичной Горбань А И., Колотов В. В., 1983; Федоров С. Н., 1987; Федоров С. Н. и »., 1983, 1989; Сомов Е. Е., Шерешевский В. А., 1989; Зубарева Л. Н., 1993).

При свежих травмах вмешательства на поврежденном хрустали- часто являются просто вынужденной мерой и производятся при его быстром набухании или выпадении кортикальных масс в переднюю камеру глаза с блокированием зрачка, трабекулярной диафрагмы и сопутствующим повышением внутриглазного давления.

В таких ситуациях после вымывания хрусталиковых масс необходимо производить тщательную визуальную ревизию внутренних структур глаза и при наличии в них тех или иных изменений вносить в операцию необходимые дополнения. В частности, например, у одного из пострадавших после экстракции травматической катаракты в стекловидном теле был обнаружен рентгеннеконтрастный осколок стекла, на глазном дне — участок отслоенной сетчатки. В связи с этим операция была продолжена. Сначала через роговичную рану пинцетом из глаза удалили осколок и произвели переднюю витреогемэктомию с центрацией зрачка.

Далее непрерывным швом ушили роговичную рану, восстановили тургор глаза и провели циркляжную ленту, окаймив ее криокоагулятами. Исход вмешательства оказался благоприятным по всем параметрам, в том числе и по остроте зрения (0.4 с коррекцией). Однако, как в этом случае, так и в подобных ему мы не пытались одновременно имплантировать в глаз ИОЛ, хотя в техническом отношении особых препятствий к этому не было.

Имелись лишь серьезные опасения, подкрепленные как наблюдениями других врачей, так и собственным опытом, что такая дополнительная хирургическая активность в конечном итоге оборачивается различного рода компликациями.
Экстракция травматической катаракты на спокойном глазе требует предварительной взвешенной оценки его функционального и анатомического статуса для правильного построения плана операции и выбора средства коррекции афакии. Этот выбор не всегда бывает простым, так как врач должен учитывать не только медицинские показания, которые, конечно, являются главными, но и некоторые побочные, например социально-бытовые (табл. 14).

В частности, В. И. Шерешевский справедливо отмечает, что при оценке полезности использования в конкретном случае контактной линзы нужно выяснить ряд моментов.

Во-первых, убедиться, что родители способны обеспечить грамотный и качественный уход за этим тонким изделием оптики.

Во- вторых, оценить место проживания семьи и удаленность его от поликлиники или стационара.

В-третьих, принять во внимание финансовые возможности родителей. Дети подвижны и часто в игре теряют контактную линзу, а это уже новые расходы. К тому же соответствующая лаборатория по подбору корригирующих средств может находиться не близко.

В рассмотренном выше отношении МОЛ обладает, несомненно, многими преимуществами. В том числе она позволяет получать на сетчатке изображения внешних объектов, близкие к изейконическим. При отсутствии противопоказаний к имплантации ИОЛ необходимо правильно решить два важных вопроса. Один из них связан с выбором модели линзы, а второй — с расчетом ее оптической силы.

Если анатомические условия позволяют (сохранена задняя капсула хрусталика), то предпочтение сейчас отдается заднекамерным ИОЛ с интракапсулярной фиксацией. Индивидуальный расчет оптики артифакичного глаза детей рекомендуется производить по методике, разработанной Л. Н. Зубаревой (1993), которая учитывает рост глаза ребенка и принадлежность его к группе «норма», «миопия» или «гиперметропия».

По нашему мнению, если рефракция здорового глаза ребенка соответствует его возрасту, то ИОЛ должна иметь оптическую силу, которая позволит на уже выросшем глазу достичь миопии в 1-2 дптр. Она удобна, так как обеспечивает возможность получения достаточно высокой остроты зрения для дали и близи. В связи с этим, к примеру, пятилетнему ребенку в показанном случае следует имплантировать ИОЛ, которая создаст суммарную гиперметропию в 1-2 дптр. В таком случае в возрасте 7-8 лет рефракция этого глаза станет близкой к эмметропической, а еще через несколько лет — слабо миопической.

Говоря о конструкциях современных ИОЛ, следует отметить их определенное несовершенство, имея в виду детскую практику. Так, например, если разрез для удаления катаракты не превышает 3 мм, то для имплантации линзы его приходится значительно удлинять. Кроме того, пластмассовые линзы не рассчитаны на длительную «живучесть». Поэтому детям лучше было бы имплантировать линзы другого типа— металло-кристаллические (МКЛ) с оптическим элементом из лейкосапфира и эластичной, пружинящей танталовой гаптикой. Они уже созданы и успешно используются во взрослой хирургии (Горбань А. И., Адерихин И. В., 1995) Теперь задача состоит в том, чтобы адаптировать эти линзы к детскому глазу.

↑ Нарушения офтальмотонуса

Расстройства гидродинамики глаза различной степени выраженности являются почти постоянным симптомом механических травм глаза. Предложенная нами классификация этих состояний представлена в табл. 15. Как видно из нее, в основе офтальмогипер- и гипотензии лежат различные механизмы, распознать которые необходимо для проведения патогенетически обоснованного лечения.

Среди возможных причин посконтузионной гипотензии глаза существенную роль играет цилиохороидальная отслойка, которая, как показывает опыт, достаточно часто не диагностируется. Во всяком случае, нам приходилось видеть ряд таких больных спустя много месяцев после получения травмы, когда причина стойкой офтальмогипотензии оставалась лечащим врачам не ясной.

В течение ряда лет в глазном стационаре СПбГПМА находилось 10 детей с рассматриваемой посттравматической патологией органа зрения. Цилиохороидальная отслойка была диагностирована у них на основании наличия ряда симптомов при соответствующем анамнезе: выраженная гипотензия глаза при мелкой или неравномерной по глубине передней камере, нечеткость контура «пояска» цилиарного тела, проецируемого на склеру при транспупиллярной диафаноскопии.

Для устранения отслойки цилиарного тела использовали склероувеорафию— операцию, разработанную В. В. Волковым и Е. Е. Сомовым (1980). Суть операции состоит в следующем. В области предполагаемой патологии вскрываются конъюнктива и тенонова капсула и производится разрез склеры до глубокого листка.

При вскрытии последнего в рану начинает вытекать камерная влага, что служит абсолютным подтверждением предоперационного диагноза. Отслоенное цилиарное тело необходимо последовательно подшить к глубокому листку склеры, используя для этого нейлоновую нить 10/0 (рис. 50). Такие же узловатые швы накладывают на наружный листок склеры, а также на разрезы теноновой капсулы и конъюнктивы. У всех оперированных детей положительный результат был достигнут в первые же дни после вмешательства.?

В основе постконтузионных ипертензий лежат причины иного рода. Как правило, они связаны с блокированием угла передней камеры глаза, зрачка или их комбинацией.

В первом случае для достижения желаемого результата с 1995 г. использовался разработанный нами вариант фистулизирующей операции, суть которой заключается во внутреннем дренировании передней камеры больного глаза. Это предложение возникло в связи с тем, что, по многолетнему опыту различных авторов и нашему собственному, эффективность антиглаукоматозных операций с наружной фистулизацией глаза настоль уж высока, как этого хотелось бы.

Основная причина неудач кроется в том, что узкий фистульный ход, соединяющий переднюю камеру глаза с субсклеральным и подконъюнктивальным пространством, довольно легко блокируется в силу различных причин (обтурация элементами крови, фибрином, экссудатом, пигментом, регенерирующей тканью и т. д.).

Поэтому появились предложен я, направление на активизацию в результате операции заднего, увеосклерального пути оттока водянистой влаги (Нестеров А. П., 1971; Федоров С. Н., 1980; Черкунов Б. Ф., 1980). Это направление в хирургии глауком представляется весьма перспективным. В нашем варианте оно реализуется следующим образом (рис. 51). Формируется, как обычно, «высокий» конъюнктивальный лоскут. Затем из поверхностных слоев склеры выкраивают лоскут треугольной формы, обращенный основанием к лимбу.

Под ним трепаном диаметром 3,0 мм или лезвием иссекают часть глубокой пластинки склеры, обнажая на этом участке цилиарное тело. Далее микрошпателем производят переднезадний циклодиализ, который дополняют базальной иридэктомией. В результате создается широкий путь для оттока водянистой влаги из передней камеры в супрацилиарное пространство. Для стабильной дилатации последнего в трепанационное отверстие вводят микроэксплантат. Операция завершается наложением швов на склеральный лоскут и края разреза теноновой капсулы и конъюнктивы.

По описанной методике оперировано 47 детей различного возраста. При выполнении переднего циклодиализа у части из них (7) отмечено появлении в передней камере крови, которую сразу же эвакуировали путем вымывания. В дальнейшем гифема не рецидивировала.

После завязывания всех швов глазное яблоко оставалось умеренно гипотоничным с хорошо выраженной передней камерой. Зрачок обычно не расширяли. В последующие дни использовали легкие мидриатики. В целом иритативная реакция на вмешательство была умеренной.

Стойкий гипотензивный эффект достигнут у всех пациентов при давности наблюдения до 2,5 лет. Характерным было также то, что в области вмешательства не формировалась выраженная фильтрационная «подушка» Конъюнктива выглядела гладкой, но как бы слегка приподнятой.

При гипертензиях глаза, обусловленных блокадой зрачка, производилась с хорошими результатами лазерная иридэктомия.

↑ Контузии глазницы

У взрослых людей повреждения глазницы — явление отнюдь не столь уж редкое как в мирное, так и, особенно, в военное время. У детей они встречаются, естественно, значительно реже. Например, в Санкт-Петербурге в течение последних 10 лет под диспансерным наблюдением находилось всего лишь 28 (0,9 %) таких пострадавших, в том числе 19 с переломами костных стенок глазницы.

Через офтальмологический стационар СПбГПМА за последние пять лет прошло 12 детей со свежими контузионными повреждениями глазницы, возникшими в результате автомобильной катастрофы (4) или сильного удара по этой области ногой кулаком, палкой (8). У 8 из них диагностированы переломы внутренней (3) или нижней (5) стенок глазницы, в последнем случае иногда с ущемлением в разломе нижней косой мышцы (3), а еще у 4 определено наличие ограниченной гематомы в области верхней глазничной цели.

По существующим представлениям механизм возникновения повреждений костных стенок глазницы не однороден.

В частности, они могут возникать в силу следующих причин:

• кратковременной деформации всей глазницы, остро возникшей в момент нанесения удара;
  
• грубой деформации участка нижней стенки глазницы, вызванной изменением смещенного в результате удара кзади и ротированного кверху глазного яблока (рис. 52);
  
  
  
  
• компрессионного воздействия на костные стенки глазницы ее мягких тканей в силу резкого увеличения в момент травмы внутриорбитального давления.
  

К настоящему времени известен ряд классификаций травм глазницы каждая из которых отражает те или иные ее особенности — по механизму возникновения, топографии, клинико-рентгенологическим данным и т. д. (Поляк Б. Л., 1953; Бутюкова В. А., 1977; Вайнштейн Е. С.; Панина О. А., 1986). Предложенный нами вариант классификации глазницы (табл. 16), учитывающий интересы клиники, базируется на концепции Б. Л. Поляка и наших собственных наблюдениях (Волков В. В., Лимберг А. А., Сомов Е. Е. и др., 1984).

У детей с переломами внутренней стенки глазницы уже клинически выявлялась «классическая» симптоматика на стороне повреждения — эмфизема век, экзофтальм, нарушение слезоотведения, носовое кровотечение. При этом на рентгеновских снимках костные изменения в указанной зоне в большинстве случаев не определялись.

Особую группу составили дети с переломом нижней стенки глазницы. И у них уже клинически определялись характерные признаки этой патологии— эно- и гипофтальм, сглаженность верхней пальпебральной складки, а при ущемлении в разломе нижней косой мышцы — ограничение подвижности глазного яблока вверх и кнаружи с появлением диплопии. Тем не менее, ни у кого из них при традиционной рентгенографии не было выявлено костной патологии. Более того, у большинства этих детей она ничем не проявила себя и на компьютерных томограммах.

Данная, казалось бы, парадоксальная ситуация объясняется тем, что снимки производились только в одной аксиальной проекции, тогда как их необходимо делать в двух проекциях, включая фронтальную. На это обстоятельство обращала внимание в свое время и О. Л. Панина (1986). Когда упомянутым выше детям произвели дополнительные компьютерные снимки, то имеющаяся у них патология получила не только новое подтверждение, но и точные локализационно-количественные характеристики.

Детям, у которых имелось ущемление нижней косой мышцы, было произведено вмешательство с выходом через кожный разрез на нижнюю стенку глазницы в области ее повреждения. При хорошем визуальном контроле производилась тщательная ревизия места перелома с освобождением ущемленной мышцы. Свободные костные отломки, если они имелись, удаляли, а зона перелома перекрывалась силиконовой пластинкой, толщина которой подбиралась таким образом, чтобы поднять на нужный уровень опущенное глазное яблоко.

Трудно распознаются ограниченные кровоизлияния в области верхней глазничной щели. У четырех наблюдаемых нами больных они сопровождались характерными симптомами: умеренно выраженным птозом верхнего века, легким мидриазом, иногда — слабо выраженными глазодвигательными расстройствами, например ослаблением конвергенции с жалобами на утомляемость при чтении. Активная консервативная терапия дала положительные результаты.

У двух больных, составивших особую группу, повреждения глазницы явились следствием врачебной ошибки при диагностическом проколе гайморовой пазухи. При выполнении этих манипуляций хирурги случай- не замечая этого, прокалывали иглой нижнюю стенку глазницы и вводили в ее полость жидкость, содержащуюся в шприце.

У одного ребенка через 20 минут после вмешательства появилось психомоторное возбуждение, образовалась гематома век и развился экзофтальм с поднъюнктивальными кровоизлияниями. Офтальмолог, вызванный лишь на следующий день, диагностировал сдавление ствола зрительного нерва гематомой с офтальмоскопической картиной застои его диска. Остроту зрения определить не удалось из-за выраженной «заторможенности» больного, а спустя сутки она равнялась уже светоощущению.

По неотложным показаниям ЛОР-хирургом произведена операция на верхнечелюстной пазухе со вскрытием верхней ее стенки и клеток решетчатого лабиринта. Было получено большое количество кровянистых сгустков как из пазух, так и по дренажам полости глазницы. Б последующие дни отек век быстро рассосался, практически исчез экзофтальм, но острота зрения заинтересованного глаза упала до нуля с быстрым развитием атрофии диска зрительного нерва.

У второго пациента конечный исход осложнения операции на гайморовой пазухе оказался благополучным, так как ему удалось своевременно произвести орбитомию и выпустить по дренажу из полости глазницы введенную жидкость и скопившуюся кровь.
Таким образом, все травмы глазницы, особенно сопровождающиеся зрительными расстройствами, следует отнести к особо опасным, требующим от врача немедленной реакции.

↑ Ожоги

Удельный вес этого вида повреждений органа зрения у детей сравнительно невелик и в структуре госпитальной группы составляет в среднем 11,5%. При этом, как уже отмечалось ранее, химические и термохимические ожоги заметно преобладают над термическими (соотношение, соответственно, 4,5:1 и 5:1). По счастью, почти все они были легкой или средней степени тяжести (табл. 6).

Лишь у отдельных детей повреждение тканей глаза можно было квалифицировать как практически тяжелое, но не требующее проведения серьезного офтальмохирургического вмешательства (соотношение 3:1).

Как правило, поступавшие в стационар дети и их родители не могли объяснить, какого характера жидкость попала в пострадавший глаз. По этому всем с помощью лакмусовой бумажки определяли рН слезной жидкости и в зависимости от полученного результата использовали для нейтрализации агрессивной жидкости соответствующие вещества. После длительного и обильного промывания конъюнктивальной полости вновь определяли реакцию слезной жидкости лакмусовой бумажкой и при неудовлетворительном результате процедуру повторяли.

Особое внимание уделялось щелочным ожогам. Даже при удовлетворительном состоянии роговицы обязательно использовали разработанный нами тест. Суть его состоит в следующем. В конъюнктивальную полость закапывают 1 каплю 1% раствора флюоресцеина натрия и затем, используя щелевую лампу, наблюдают за его прохождением через структуры роговицы. Фиксируют площадь, глубину и скорость прохождения краски через поврежденную ткань и выход ее, если он имеет место, в переднюю камеру глаза.

Этими показателями и руководствуются при определении тяжести повреждения роговицы В тех случаях, когда краска проникала глубоко в ткань роговицы, а тем более определялась в передней камере, пострадавшим немедленно проводили местную «реанимационную» терапию. Для этого использовали уже описанное ранее устройство, которое позволяет перманентно орошать конъюнктивальную полость пострадавшего глаза как нейтрализаторами химически активных веществ, так и композиционными составами различных лечебных средств. Эффективность такой активной терапии оказалась высокой, и мы считаем возможным рекомендовать ее к широко му использованию в других стационарах.

Из собственно хирургических методов лечения по показаниям использовали меридиональную секторную конъюнктивотомию по Б. Л. Поляку. Потребностей в пересадке аллотканей не возникало.

↑ Анестезия в детской офтальмохирургии

Известно, что оптимальная анестезия в детской глазной хирургии должна обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, спокойное состояние пациента и неподвижное операционное поле. Созданию этих условий лучше всего отвечает современный комбинированный наркоз с исключением мышечного тонуса, самостоятельным дыханием, интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Однако упомянутая методика целесообразна не во всех случаях, и необходим дифференцированный подход, который и выработан упомянутыми выше авторами на основе 30-летнего опыта работы.

Основные положения их концепции сводятся к следующему.
1. При кратковременных экстраокулярных операциях основным обезболиванием является либо комбинированная анестезия без миорелаксантов, интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, либо кетаминовая моноанестезия. При ингаляционном наркозе могут быть использованы лицевые маски конструкции профессора А. И. Горбаня, не мешающие работе хирурга и удовлетворяющие потребность анестезиолога.

2.Внутриглазные вмешательства следует проводить под эндотрахеальным наркозом.

3.При проведении внутриглазных операций необходимо поддерживать внутриглазное давление (ВГД) на нужном уровне.

В связи с этим следует принимать во внимание следующие обстоятельства:

• все анестетики, за исключением кетамина и сомбревина, снижают ВГД;
  
• все недополяризующие миорелаксанты также снижают ВГД, вызывая при этом и релаксацию экстраокулярных мышц;
  
• деполяризующие миорелаксанты повышают ВГД в связи с сокращением экстраокулярных мышц при общей мышечной фасцикуляции которую они вызывают в начале своего действия в пределах одной минуты. На вскрытом глазу это может привести к экспульсивной геморрагии. Поэтому предварительно нужно вводить антихолинэстеразный препарат— гексафлюрен (0,2 мг на 1 кг веса, или массы, тела) или малые дозы антидеполяризующего миорелаксанта, начиная с момента интубации трахеи, так как если она не удалась, то имеется надежный антидот— прозерин по методике декураризации;
  
• гиперветиляция при искусственной вентиляции легких снижает ВГД;
  
• любое препятствие венозному оттоку из глаза (кашель, рвота, натуживание) повышает ВГД. Поэтому необходимы гладкая индукция и выход из анестезии без возбуждения, кашля, рвоты и т.д Эта задача решается путем премедикации с дроперидолом, а также с помощью нейролептанальгезии, отказа от эфира, ранней экстубации на уровне сопора, послеоперационной седатации и обезболивания комбинацией дроперидола с наркотическим анальгетиком, профилактического послеоперационного применения церукала.
  

4. Серьезного внимания заслуживают и общие анестезиологические проблемы офтальмохирургии.

Важнейшие из них следующие:

• окулокардиальный рефлекс. Возникает при компрессии глазного яблока или тракциях экстраокулярных мышц. Афферентная часть рефлекса — ресничная ветвь тройничного нерва, эфферентная — от центра торможения сердечной деятельности через блуждающий нерв к сердечной мышце. Возможны брадикардия и аритмия вплоть до сердечной синкопы. Атропин в премедикации не предупреждает этот рефлекс, но при немедленном введении внутривенно может его прервать. Если же и в этом случае эффект не будет достигнут, то необходима ретробульбарная блокада (введение 2-3 мл 1% ксилокаина);
  
• окулогастральный рефлекс. Заключается в замедлении эвакуации желудочного содержимого, что провоцирует рвоту. Премедикация с дроперидолом уменьшает частоту этого осложнения;
  
• возможно рефлекторное апноэ;
  
• часто пороки развития глаза сочетаются с аномалиями других систем (ЦНС, сердца) или же глазная симптоматика является одним из проявлений наследственных болезней, например злокачественной гипертермии, синдрома Марфана, галактоземии, синдрома Штуцера—Вебера и т. д. Все они несут с собой высокий анестезиологический и реанимационный риск, что и следует учитывать анестезиологам.