Антиглаукоматозные операции с использованием различных видов дренажей

 

Описание

Показания.Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости может быть вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома.

Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.

Антиглаукоматозные дренажи могут быть:

Из аутотканей.

- лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства.

Недостаток: дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией постепенно блокируются.

Эксплантодренажи- синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж.

По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Осложнения:

• длительная послеоперационная гипотония;
• мелкая передняя камера;
• макулярный отек;
• увеит;
• отек роговицы;
• отторжение имплантата;
• формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.

В настоящее время широко применяется эксплантожренаж - клапан Ахмеда (Ahmed); механизм его действия состоит (по мнению автора) из встроенного однонаправленного саморегулирующего клапана для регулирования давления.

Преимущество:нет выраженной гипотонии.

Аллодренажи

Наиболее распространенным является использование в качестве дренажи, выпускаемые МНТК Микрохирургии глаза их коллагена и гидрогелей, а так же губчатого аллогенного биоматериала, созданного по трансплантационной технологии «Аллоплант» (производится в лаборатории трансплантации тканей ФГУ«Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава»).

Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру позволяет за счет своей пористой структуры дозировано снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально.

Применение антиглау коматозных дренажей, предложенных Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed и Sbocket обычно имеет место у пациентов, у которых проведение трабекулэктомии с антиметаболической терапией, скорее всего, окажется неэф фективным.

Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств.

Ряд других дренажей, призванных заменить общепринятые фистулизирующие вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, находятся на различных стадиях разработки.

Антиглаукоматозные операции в сочетании с нейропротекторной хирургической стимуляцией

Нормализация внутриглазного давления не всегда обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса и часто зрительные функции у этих пациентов продолжают падать на фоне успешно выполненной антиглаукоматозной операции и эффективного медикаментозного снижения внутриглазного давления.

В современной концепции патогенеза первичной глаукомы развитие глаукомной оптической нейропатии (ГОН) является одним из основных факторов глаукомного процесса. Исходя из этого, актуальным является применение различных методов нейропротекции у больных с нормализованным давлением.

В настоящем разделе рассматриваются методы хирургического лечения, которые можно разделить на следующие группы:

1. вазореконструктивные операции, методы перераспределения кровотока в системе кровоснабжения глаза за счет усиления кровотока глазной артерии - в клинической практике чаще использовалась перевязка ветвей височной артерии;
2. экстрасклеральные операции - введение в субтеноновое пространство с целью стимуляции обменных процессов в заднем отделе глазного яблока различных аллотканей: склеры, твердой мозговой оболочки, амниона, аллохряща и т.д.; наиболее часто и успешно применяется порошкообразная форма биоматериала «Аллоплант», который вводится с помощью специально изогнутой по форме глазного яблока тупоконечной иглы-канюли в виде геля (порошок + физраствор + 0,5ml дексаметазона) ретробульбарно, в субтеноново пространство; преимуществом биоматериала «Аллоплант» является возможность проводить эту операцию неоднократно каждые 6-12 месяцев, тем самым препятствовать прогрессированию ГОН, стабилизировать зрительные функции;
3. декомпрессионные операции - направлены на уменьшение венозного стаза в сосудах сетчатки и зрительного нерва путем рассечения склерального кольца, это способствует улучшению условий функционирования волокон зрительного нерва, уменьшает перегиб сосудистого пучка через край склерального кольца в сформированной глаукоматозной экскавации; операция позволяет стабилизировать зрительные функции;
4. реваскуляризирующие операции - направлены на улучшение кровоснабжения хориоидеи путем имплантации в супрахориоидальное пространство различных тканей (волокон глазных мышц, теноновой оболочки, сосудисто-эписклерального лоскута и т.д.), достаточно распространенным и используемым во многих клиниках является метод реваскуляризации хориоидеи и зрительного нерва путем имплантации в супрахориоидальное пространство аллотрансплантата, обработанного по технологии «Аллоплант», процесс замещения которого сопровождается различными биологическими эффектами, способствующими улучшению кровоснабжения и обмена веществ в сосудистой, сетчатой оболочках и зрительном нерве;
5. операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС), трофической склерэктоми которые сочетают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву.
6. По мнению большинства исследователей наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва.

Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки

Антиметаболиты (5-фторураци, митомицин С).

Цель:предотвращение послеоперационного рубцевания конъюнктивы и склеры; достижение низкого целевого уровня ВГД.

5-Фторурацил:

Дозировка:5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время, и после операции.

Интраоперационное применение:

Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на кусочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обычно составляет 5 минут (меньшее время снижает эффективность 5-ФУ). Последующее промывание 20 мл BSS или физиологичесим раствором.

Послеоперационное применение 5-фторурацила

Относительным противопоказанием применения является наличие эпителиопатии.

За1 инъекцию вводят 0,1 мл раствора 50 мг/мл (без разведения) тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку (рН 9).

Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Митомицин С

Дозировка:0,1-0,5 мг/мл. Доступен в различных разведениях; следует использовать в разведении до предписанной концентрации. Применяют интра- и послеоперационно.

Интраоперационное применение:

Концентрация:0,1-0,5 мг/мл. Аппликации во время операции на кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1 -5 минут.

Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза.

После аппликации промыть 20 мл BSS или физиологического раствора.

Послеоперационное применение:

Концентрация:0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002мг тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце).

• Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку.
• Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Общие принципы применения антиметаболитов

Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.

В начале практики рекомендуется применение более безопасных цитостатиков (5-ФУ, а не ММС) и меньших концентраций (ММС) до приобретения необходимого опыта.

Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза.

рН 5-ФУ соответствует 9.0. Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреждение эндотелия.

Следует внимательно ознакомиться с предостережениями при применении цитотоксических препаратов и утилизации загрязненных отходов и контролировать их соблюдение.

Осложнения:

эпителиопатия роговицы (5-ФУ);

• наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки;
• гипотония;
• воспалительный процесс в фильтрационной подушке;
• эндофтальмит.

Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме. Первое предусматривает восстановление оттока водянистой влаги, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем формирования нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей.

Другое направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом. Рассмотрение методов хирургического лечения детей с врожденной глаукомой мы начнем с вмешательств, направленных на восстановление оттока водянистой влаги.

Хирургические методы восстановления оттока водянистой влаги следует разделить на две группы:

• операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле;
• вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство.

Наиболее распространенной среди операций первой группы уже на протяжении многих лет является гониотомия. Она предусматривает рассечение ножом - гониотомом мезодермальной ткани, прикрывающей трабекулу, что открывает доступ водянистой влаге к дренажным путям.

Операцию выполняют с использованием гониолинзы, позволяющей контролировать движения гониотома в глазу. Обычно вкол гониотома производят у наружного лимба (лучше из-под конъюнктивы), вводят его в переднюю камеру и продвигают до радужно-роговичного угла носовой стороны.

Во избежание повреждения радужки и хрусталика, вместо гониотома можно использовать инъекционную иглу и в ходе вмешательства вводить через нее в переднюю камеру вискоэластик. Рассечение мезодермальной ткани осуществляют на 1/3 окружности радужно-роговичного угла.

Безусловно,гониотомия лишь действенна, когда под мезодермальной тканью присутствуют неизмененные дренажные пути. Если у ребенка имеется сопутствующий дисгенез радужно-роговичного угла, то эффект этой операции закономерно снижается. В связи с этим, предложены различные модификации гониотомии.

В частности, гониопунктурапредусматривает прокол лимба (либо вместо гониотомии, либо по ее завершению: т.н. гониотомия с гониопунктурой) со стороны передней камеры тем же гониотомом, который выводят с противоположной стороны под конъюнктиву.

В целом, эффективность гониотомии и гониопунктуры колеблется в пределах 60-85%и зависит от патогенетических особенностей глаукомы у каждого конкретного больного.

Среди фистулизирующих оперативных вмешательств, специально предложенных для лечения детей с врожденной глаукомой, следует отметить модификации операций гониопунктуры и гониотомии, однако выполняемые аЬ externo. К ним относятся операции диатермогониопунктуры и микродиатермогониопунктуры, а также операция трабекулотомии. аb externo.

Диатермогониопунктуразаключается в формировании фистулы через лимбальную зону из угла передней камеры в субконъюнктивальное пространство. При этом фистулу создают из-под конъюнктивы со стороны склеры с помощью широкого шпателеобразного электрода. Операцию дополняют базальной иридэктомией в зоне вмешательства.

В целях уменьшения травматизации тканей и снижения перепада офтальмотонуса в ходе операции, Э.Г.Сидоров и М.Г.Мирзаянц (1983) рассмотренную операцию модифицировали, за счет формирования нескольких точечных диатермогониопунктур и исключения манипуляций с радужкой. Авторы назвали эту операцию микродиатермогониопунктурой. По результатам их многолетних наблюдений, эффект вмешательства составил 44.4%.

Трабекулотомия ab externoпредусматривает создание непосредственного сообщения между передней камерой и венозным синусом склеры. При этом хирургический доступ к синусу осуществляют снаружи.

Операцию начинают, как при синустрабекулоэктомии. После локализации венозного синуса склеры, из-под склерального лоскута лезвием вскрывают синус. Наружную (склеральную) его стенку на протяжении 2-3мм иссекают микроножницами и в просвет синуса в одну сторону на 7-10мм вводят рабочую часть трабекулотома.

Затем ее поворачивают в сторону передней камеры, разрывая трабекулу, и одновременно извлекают трабекулотом из синуса: «уходя - разрушай». Аналогичную манипуляцию выполняют и в другую сторону венозного синуса склеры.

По данным разных авторов, после однократной трабекулотомии стойкая нормализация офтальмотонуса наступает приблизительно у каждого второго ребенка с врожденной глаукомой. Результативность операции обратно пропорциональна степени гониодисгенеза, а также кратности предшествующих оперативных вмешательств.

В клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в лечении детей с врожденной глаукомой хорошо зарекомендовала себя комбинированная операция синустрабекулоэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом. Операция предусматривает комбинацию известных вмешательств: синустрабекулоэктомии, базального клапанного ириденклейзиса, глубокой склерэктомии и задней трепанации склеры под ее наружным лоскутом в зоне вмешательства.

Этап синустрабекулоэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией). Базальный клапанный ириденклейзис позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки в послеоперационный период.

Техника вмешательства состоит в следующем. После разреза и отсепаровки конъюнктивы в верхнем отделе глазного яблока, выкраивают четырехугольный лоскут склеры основанием к лимбу на 1/2 ее толщины размером 5х5мм. Отсепаровку лоскута продолжают на 0.5мм в прозрачные слои роговицы. Далее под лоскутом склеры выкраивают треугольный лоскут основанием к лимбу, толщиной в 1/2оставшейся глубины склеры и иссекают.

В проекции венозного синуса склеры иссекают полоску «глубокой» склеры с синусом и трабекулой высотой 0.3мм и длиной 2-3мм. Пинцетом захватывают радужку и ножницами выкраивают ее полнослойный клапан основанием к лимбу. Вершину клапана выводят наружу, через сформированное отверстие в дренажных путях.

После восстановления правильной формы зрачка (достигается послабляющими разрезами у основания клапана радужки), лезвием формируют сквозное отверстие 3х2х2мм в истонченной склере у вершины ее иссеченного треугольного лоскута. Поверхностный склеральный лоскут подшивают на свое прежнее место двумя узловыми швами, конъюнктиву ушивают.

Результативность рассмотренной операции составляет 62.8%и заключается в стабилизации офтальмотонуса в нормальных границах, а также в остановке глаукомного процесса.

К настоящему времени практикующему врачу предоставлен достаточно широкий выбор методов хирургического восстановления оттока водянистой влаги при врожденной глаукоме. Наиболее распространенные из них уже рассмотрены выше. Вместе с тем, заслуживают внимания и некоторые другие технологии хирургических вмешательств.

В частности, операция гониодиализа с трабекулотомией ab externo оказалась эффективной в 2/3 случаев врожденной глаукомы.

Весьма результативна и операция внутреннего дренирования передней камеры глаза. Она осуществляется путем формирования широкого хода в супрахориоидальное пространство с одновременной инвагинацией цилиарного тела микроэксплантатом.

Большие перспективы хирургического восстановления оттока водянистой влаги при рожденной глаукоме связаны с внедрением в клиническую практику «детских» клапанных дренажей типа Ахмеда. Имплантация такого дренажа позволяет длительно поддерживать офтальмотонус в пределах нормы, без резких его колебаний в ранний послеоперационный период.

Следует отметить, что в числе хирургических методов восстановления оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой используются и лазерные, в частности, лазерная трабекулопунктура. Ее выполняют Nd:YAG лазером с использованием гониолинзы. Множественные лазерные аппликации на зону трабекулы открывают доступ водянистой влаги к венозному синусу склеры.

Рассмотренные выше и многие другие методы хирургического лечения направлены на восстановление затрудненного оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой.

В целом, эти операции имеют не только убедительное патофизиологическое обоснование, но и достаточную эффективность. Однако в ряде случаев эффект их оказывается недостаточным. Альтернативой хирургическим методам восстановления оттока водянистой влаги служат операции, направленные на уменьшение ее секреции.

Хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги.

В основе рассматриваемого направления хирургии врожденной глаукомы лежит воздействие (чаще температурное), либо непосредственно на цилиарные отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии.

Среди операций первой группы наибольшее распространение получили две: лазерная циклофотокоагуляция и циклокриопексия в различных модификациях.

Лазерную циклофотокоагуляцию выполняют либо с помощью Nd:YAG лазера, либо с использованием диодного лазера.

Операцию осуществляют транссклерально, через конъюнктиву. Всего проводят 15-20 аппликаций в 1.5мм от лимба с помощью лазерного зонда, который располагают перпендикулярно склере с легкой ее компрессией. Мощность и экспозиция для диодного лазера составляют 0.5-1.0Вт и 0.5-2.0с., а для Nd:YAG лазера - 4.0-6.0Вт и 1.0-5.0с соответственно.

Циклокриопексиютакже выполняют транссклерально. Однако, в отличие от лазерной циклофотокоагуляции, холодовое воздействие на цилиарные отростки возможно осуществлять как через конъюнктиву, так и через открытую или истонченную склеру. Существуют также и методики контактной (т.н. открытой) циклокриопексии, когда охлажденный зонд накладывают непосредственно на открытое цилиарное тело.

В лечении детей с врожденной глаукомой наиболее употребимым явился транссклеральный метод криопексии цилиарного тела. Холодовое воздействие осуществляют как с помощью специальных приборов (Криотерм и др.), так и зондов, охлажденных в жидком азоте или углекислом газе.

В ходе операции рабочую площадку зонда плотно прижимают к склере в различных ее участках «шаг за шагом», концентрично лимбу по окружности 360^о в 3-4мм от лимба. Время экспозиции - 1мин.

Диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий служит альтернативой хирургическим методам, предусматривающим непосредственное термическое воздействие на цилиарное тело.

В основе метода лежит нарушение кровоснабжения цилиарного тела, индуцированное гипертермией питающих его задних длинных цилиарных артерий.

В ходе операции в проекции задних длинных цилиарных артерий (под наружной и внутренней прямыми мышцами) формируют склеральные лоскуты, максимально истончая склеру. Затем наконечником диатермокоагулятора (с широкой рабочей площадкой) производят коагуляцию истонченной склеры.

После выполнения рассмотренных операций «циклодеструктивного» плана, ребенку на 2-3 дня назначают ацетазоламид (диакарб) в возрастной дозировке, комбинируя, таким образом, хирургическое и медикаментозное воздействие на цилиарное тело.

Операции рассматриваемого плана, несмотря на их «нефизиологичность» (при врожденной глаукоме страдает отток водянистой влаги), служат надежной альтернативой традиционным методам хирургического лечения и являются операциями выбора у детей с терминальной глаукомой.

В целом, рассмотренные методы хирургического лечения детей с врожденной глаукомой пока еще далеки от совершенства, что требует продолжения исследований в рассматриваемой области.