Посттравматическая офтальмогипертензия и глаукома (Часть 2)

Описание

↑ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ГЛАУКОМЫ

К показаниям для хирургического вмешательства при ПГ относятся следующие:

• выраженное нарушение оттока внутриглазной жидкости;
  
• неэффективность медикаментозного лечения;
  
• отрицательная динамика в состоянии ДЗН, поля зрения, электрофизиологических показателей;
  
• прогрессирующее увеличение размеров глазного яблока, подтвержденное эхобиометрией;
  
• присоединение дистрофических изменений роговицы.
  

К противопоказаниям для хирургического лечения ПГ относятся абсолютные и относительные:
1. Абсолютные:

• угроза симпатической офтальмии второго глаза, подтвержденная иммунологическими исследованиями.
  

2. Относительные:

• терминальная глаукома с атрофией зрительного нерва, выявляемой офтальмоскопически и с помощью электрофизиологических исследований;
  
• буфтальм с увеличением переднезаднего размера глазного яблока более чем на 5 мм;
  
• протяженные стафиломатозные изменения склеры и роговицы;
  
• субатрофия глазного яблока;
  
• иноперабельная отслойка сетчатки.
  

В зарубежной и отечественной литературе широко освещены методы воздействия на цилиарное тело с целью снижения продукции внутриглазной жидкости, а именно:

• цикло диатермия;
  
• циклокриопексия;
  
• зндоциклофотокоагуляция;
  
• трансконъюнктивальная, транссклеральная циклолазеркоагуляция.
  

При сравнении этих методов зарубежные офтальмологи отдают предпочтение лазерной циклокоагуляции, эффективность которой возрастает при использовании ее в комплексе с другими методами лечения

С 1990-х годов в литературе начали появляться сообщения об использовании диодных лазеров для транссклеральной циклодеструкции в эксперименте, а в последние годы — публикации о первых клинических наблюдениях диод-лазерной транссклеральной контактной циклокоагуляции (ДЛТКЦ).
С 1997 года в клинике офтальмологии ВМедА для лечения далеко зашедшей и терминальной стадий первичной и вторичной, в том числе посттравматической, глауком успешно применяется ДЛТКЦ.

А. В. Степанов и Н. Р. Бахтадзе сообщают, что лазерный синехиолизис при адгезивной форме является эффективной, малотравматичной операцией и должен выполняться в возможно ранние сроки. По мнению авторов, лазерная гиалоидотомия, лучше периферическая, является методом выбора при хирургии адгезивной формы ПГ с симптомокомплексом афакия—аниридия. В лечении же злокачественной афакической формы ПГ авторы рекомендуют использовать транспупиллярную гиалоидотомию как для купирования острого приступа, так и для самостоятельного лечения.

В отделе травматологии и реконструктивной хирургии НИИ глазных болезней им. Гельмгольца А. В. Степановым разработана система патогенетической микрохирургии при ПГ, схема-рекомендация которой приводится ниже (табл. 32).

В последние годы в зарубежной и отечественной литературе много внимания в хирургическом лечении вторичной глаукомы уделяется операциям по эксплантодренированию с различными модификациями дренажей. Дренажи используются в виде узких пленок, в виде трубочек-капилляров или клапанных дренажей, через которые благодаря их конструкции количество оттекающей влаги из передней или задней камеры глаза регулируется уровнем офтальмотонуса.

В литературе появляется все больше сообщений о применении цитостатиков в качестве противорубцовых средств после антиглаукоматозных операций. Одним из показаний к их использованию является вторичная, в том числе и ПГ, у лиц моложе 55 лет.

Первая публикация относится к 1989 г., когда У. Макапо и соавт. сообщили о применении 5-фторурацила (5-флюороурацила, 5ТО) в субконъюнктивальных инъекциях в дозе 5 мг в течение 7-14 дней после антиглаукоматозных операций. Э. Г. Сидоров и О. П. Перчикова с этой же целью использовали проспидин и отмечали стойкую нормализацию ВГД, стабилизацию глаукоматозного процесса в сроки от 6 месяцев до 3 лет в 89,2 % случаев.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

За рубежом во время антиглаукоматозных операций широко используется митомицин С в виде аппликаций на коллагеновой губке в дозе 0,2—0,5 мг/мл с экспозицией 2- 5 минут. В качестве возможных осложнений применения цитостатиков отмечают появление рубцов на роговице вследствие торможения роста эпителия, несостоятельность послеоперационной раны, гипотонию, которая может привести к супрахориодальному кровоизлиянию, макулопатии.

Отдельно следует рассмотреть варианты острой посттравматической, как правило, послеоперационной офтальмогипертензии и помощи при ней, рекомендуемой О. А. Джалиашвили и А. И. Горбанем.

↑ ОСТРАЯ ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ СМЕЩЕНИИ ХРУСТАЛИКА

Острая офтальмогипертензия при смещении хрусталика в сторону передней камеры возникает при полном или почти полном вывихе его без нарушения целостности передней мембраны стекловидного тела.

Хрусталик начинает смещаться в задней камере, а при мидриазе и наклоне головы вниз полностью или частично проскальзывает в переднюю камеру. В обоих случаях может развиться гипертензия из-за разобщения передней и задней камер глаза, В первом случае подъем ВГД возникает от придавливания сфинктера радужки к задней поверхности хрусталика стекловидным телом, а во втором случае — из-за ущемления косо расположенного хрусталика в просвете зрачка.

Накапливающаяся при этом в полости стекловидного тела жидкость прижимает хрусталик к роговице, а также выдавливает прикорневую часть радужной оболочки в форме дупликатурной складки в пространство между периферией передней поверхности хрусталика и задней поверхности роговицы.

Расположенный впереди хрусталика зрачковый край радужки либо вообще не содержит элементов зрачковой каймы, либо эти элементы имеются только с одной стороны.

Такая картина является основным дифференциально-диагностическим признаком данной разновидности офтальмогипертензии. Вместе с повышением ВГД возникают боль в глазу, резкое ухудшение зрения, мельчает передняя камера.

Первая помощь: миотики противопоказаны. Для ликвидации ущемления хрусталика необходимы инстилляции атропина в конъюнктивальную полость, аппликации адреналина по Гредли, а также общие мероприятия, применяемые при остром приступе первичной закрытоугольной глаукомы.

Показано и хирургическое лечение: лазерная или инструментальная периферическая иридэктомия для восстановления сообщения между задней и передней камерами глаза. При наличии действующей базальной колобомы радужки и полном вывихе хрусталика в переднюю камеру возможна его иммобилизация в ней миотиками. Однако удаление хрусталика необходимо производить при нормальном ВГД и на спокойном глазе.

↑ ОСТРАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В АФАКИЧНОМ ГЛАЗЕ

Острая гипертензия в афакичном глазу может развиться после интракапсулярной экстракции катаракты вследствие тесного контакта и склеивания передней мембраны стекловидного тела с задней поверхностью радужки.

Зрачковый блок, разобщение передней и задней камер приводят к скоплению внутриглазной жидкости в полости стекловидного тела, что смещает радужку кпереди. Передняя камера глаза становится мельче, угол ее обтурируется корнем радужной оболочки, что приводит к резкому повышению ВГД. Появляется застой в сосудах переднего отдела глазного яблока, снижается чувствительность роговицы, мутнеет ее эпителий и строма из-за отека, ухудшается зрение. Все это сопровождается болью в глазу.

Первая помощь: показана лазерная иридэктомия, а при отсутствии лазерной установки— обычная инструментальная периферическая иридэктомия в зоне, далекой от первичного вмешательства, через роговичный надрез по лимбу на протяжении 2—3 мм. Сделав базальную колобому, необходимо дополнительно перфорировать шпателем пигментный слой радужки, если он сохранился. Доказательством функционирования колобомы является то, что из переполненной задней камеры изливается много влаги, а передняя камера углубляется.

О. А. Джалиашвили и А. И. Горбань рекомендуют базальную иридэктомию в таких случаях дополнить инструментальным разрывом передней гиалоидной мембраны, склеившейся со зрачковым краем радужки, для вскрытия полостей, имеющихся внутри стекловидного тела. Свидетельством эффективности такой передней витреотомии является восстановление передней камеры и расширение зрачка.

↑ ОСТРАЯ ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИЯ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНОЙ ОПЕРАЦИИ

Такая форма оф альмогипертензии после антиглаукоматозной операции обычно развивается при несоответствии относительно большого хрусталика малым размерам глазного яблока, что бывает при гиперметропии.

После фистулизирующей операции на фоне избыточной фильтрации камерной влаги под конъюнктиву хрусталик вместе с радужкой, смещаясь кпереди, оказывается своим экватором ближе плоскости цилиарных отростков, в связи с чем они оказываются за хрусталиком и продуцируют влагу не в заднюю камеру, а в полость стекловидного тела. В результате резко повышается ВГД и развивается застойно-болевой комплекс, свойственный острому приступу глаукомы.

Первая помощь: миотики противопоказаны, так как они усиливают цилиохрусталиковый блок, способствуя расслаблению волокон цинновой связки. Необходимы циклоплегические средства, которые, парализуя цилиарную мышцу, способствуют возврату хрусталика в нужную позицию. С этой целью закапывают 1 % раствор атропина сульфата, закладывают глазную лекарственную пленку (ГЛП) с атропином за нижнее веко, а при отсутствии эффекта— однократно инсталлируют 5 % его раствор.

Для профилактики слипчивого процесса между капсулой хрусталика и отростками цилиарного тела необходима ранняя противовоспалительная терапия: местная в форме инстилляций и субконъюнктивальных инъекций кортикостероидов с антибиотиками. Для усиления эффекта целесообразны все общие мероприятия, проводимые при остром приступе первичной закрытоугольной глаукомы (без применения пилокарпина).

Если описанные мероприятия не купируют офтальмогипертензию показана витреальная хирургия (витрэктомия, витреоэкспрессия, дренирование), а конкретный выбор операции зависит от ситуации в глазу, квалификации офтальмохирурга, технической оснащенности отделения
Хирургическая тактика при ПГ, практикуемая в клинике офтальмологии ВМедА, во многом совпадает с рекомендациями Р. А. Гундоровой и соавт и А. В. Степанова.

Но нередко намеченный план хирургического лечения с учетом анализа причин возникновения ПГ в каждом конкретном случае приходится изменять в ходе операции или выполнять повторные оперативные вмешательства. В качестве примера приводим анализ историй болезни группы больных из 53 человек с травматическим вывихом хрусталика в стекловидное тело, оперированных в клинике офтальмологии ВМедА в 1970-90 гг.

Признаки вторичной глаукомы были обнаружены у 8 пациентов. Вывихнутый хрусталик у всех больных удалялся криоэкстрактором после выведения его в переднюю камеру (в положении пациента лицом вниз) и фиксации специальным двузубцем Н. А. Ушакова через прокол в лимбе. Во всех случаях выполнялась передняя витрэктомия. Лишь у 4 из 8 больных после операции отмечалась нормализация офтальмотонуса, причем всем 4 пациентам операция выполнялась в сроки до 6 месяцев с момента вывиха хрусталика в стекловидное тело.

Остальным 4 больным вторым этапом производились гипотензивные операции. В последнее десятилетие в клинике удаление вывихнутых в стекловидное тело хрусталиков в основном выполняется с помощью электромеханического витреотома.

Важно подчеркнуть, что у каждого офтальмохирурга имеются определенные технически отработанные антиглаукоматозные операции. На наш взгляд, при планировании хирургического лечения в сложных случаях ПГ необходимо выбирать характер оперативного вмешательства таким образом, чтобы можно было в случае необходимости переходить от простой операции к более сложной через один и тот же разрез.

Так, например, при выполнении антиглаукоматозной операции при ПГ на афакичном глазу можно начать с синусотрабекулэктомии. При отсутствии стабилизации глаукоматозного процесса можно произвести дополнительно базальный клапанный ириденклейзис под уже созданным склеральным лоскутом.

При отсутствии эффекта от этого хирургического этапа, возможно, следует выполнить переднюю витрэктомию уплотненных слоев стекловидного тела через базальную колобому радужки и использовать аллодренаж в виде тонкой полоски силикона. Проксимальный конец дренажа может быть помещен под склеральным лоскутом в переднюю или заднюю камеру (в зависимости от состояния роговицы, радужно-роговичного угла). Дистальный же конец дренажа заводится в теноново пространство.

Аллодренирование полостей глаза, широко применяющееся нами в хирургическом лечении комбустионной глаукомы, используется и в некоторых других случаях ПГ, возникающей после тяжелых ранений, контузий и комбинированных повреждений органа зрения. Детально операции по аллодренированию полостей глаза описаны в разделе «Оперативное лечение послеожоговой глаукомы».

↑ ОПЕРА ТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОЖОГОВОЙ ГЛАУКОМЫ

Вторичная глаукома является одной из основных причин неизлечимой слепоты у пострадавших от тяжелых и особо тяжелых химических или термических ожогов глазного яблока.

Причем временная офтальмогипертензия или вторичная глаукома чаще возникают при ожогах глазного яблока III «В» степени, чем при ожогах IV степени, что связано со стойким нарушением продукции внутриглазной жидкости цилиарным телом в последнем случае

Патогенез вторичной глаукомы после тяжелых и особо тяжелых химических и термических ожогов многообразен. В обзоре литературы, посвященном посттравматической глаукоме, детально проанализированы возможны механизмы возникновения глаукомы после тяжелых механических повреждений глазного яблока и приведены существующие классификации. Развитие комбустионной глаукомы можно объяснить развивающимися морфологическими изменениями в глазу после перенесенного ожога.

Однако зачастую механизм возникновения стойкой офтальмогипертензии или вторичной глаукомы становится ясным лишь в ходе выполнения оперативного антиглаукоматозного вмешательства. До проведения операции причину стойкого повышения внутриглазного давления, несмотря на проводимую пшотензивную терапию, в ранние сроки после тяжелого или особо тяжелого термического или химического ожога можно лишь предполагать.

В первый период ожоговой болезни глаза (период первичного некроза) и во второй период (период вторичного некроза, по классификации В. В. Волкова), т. е. в первые 2-3 недели после ожога, нарушение гидродинамики в глазу обусловлено некрозом дренажной системы глаза, а также появлением экссудата в передней камере. Оперативное пособие в эти сроки проводится лишь при отсутствии эффекта от интенсивной комплексной гипотензивной терапии. Прогрессирующий некроз конъюнктивы и склеры препятствуют выкраиванию конъюнктивального и склерального лоскутов необходимых размеров и, следовательно, проведению традиционных антиглаукоматозных фистулизирующих операций.

Вторичная глаукома, возникшая спустя 2—3 недели после тяжелого или особо тяжелого ожога глазного яблока, т. е. в третий период ожоговой болезни глаза (период защитно-восстановительных реакций) или в четвертый период ожоговой болезни (период рубцов и поздних дистрофий по В. В. Волкову), чаще всего связана с процессами рубцевания в дренажной системе глаза, в углу передней камеры и с образованием круговых синехий в области зрачка вплоть до полного плоскостного сращения радужной оболочки с передней поверхностью хрусталика. Рубцовые изменения конъюнктивы и склері значительно затрудняют выкраивание конъюнктивального и склерального лоскутов, что делает невозможным или мало эффективным выполнение традиционных гипотензивных оперативных вмешательств.

В данной работе излагается наш многолетний опыт лечения комбустионной глаукомы. По сути, хирургическое лечение сводится к выполнению одного из трех вариантов аллодренирования полостей глазного яблока, выбор которого определяется выявленными в ходе операции морфологическими изменениями.

Для постоянного дренирования полостей глазного яблока используются полоски силиконовой пленки толщиной 0,07-0,1 мм.

↑ Первый вариант операции

Первый вариант операции — дренирование из передней или задней камеры глаза под склеральный лоскут и в теноново пространство. Этот вариант выполняется подавляющем большинстве случаев хирургического лечения послеожоговой глаукомы. Для выполнения данного варианта оперативного вмешательства необходимо сохранение хотя бы небольшой глубины конъюнктивальных сводов.

Под местной анестезией (0,25 % раствор дикаина в инсталляциях, 2 % раствор новокаина под конъюнктиву и ретробульбарно) рубцовоизмененная конъюнктива разрезается концентрично лимбу в одном из квадрантов глазного яблока, отсепаровывается кпереди и кзади до обнаружения тенонова пространства. Из склеры выкраивается треугольный лоскут на 2/3-1/2 ее толщины.

Затем производится синусотрабекулэктомия для вскрытия угла передней камеры (иссечение полоски рубцовой ткани размером 0,3г4 мм). Если нет фильтрации из передней камеры, то выполняется базальная иридэктомия. Полоска силиконовой пленки шириной 1,5-2 мм и длиной 20-22 мм помещается одним концом, выполненным в виде закругленной «головки», в переднюю или заднюю камеру глаза, а «шейка» силиконового дренажа располагается в области синусотрабекулэктомической щели, тело же дренажа размещается под склеральным лоскутом, проникая в теноново пространство, за экватор глаза.

Во избежание смещения силиконовая пленка фиксируется к склере узловым швом (нейлон, 10/0) в трех местах, а именно: у основания склерального лоскута, позади него и вблизи экватора глаза. Тенонова капсула натягивается на склеральный лоскут и подшивается. Затем тщательно ушивается рубцово-измененная конъюнктива. Если роговая оболочка достаточно прозрачна, то «головка» дренажа не заводится в переднюю камеру во избежание возможного развития дистрофии роговицы. При грубых рубцовых бельмах с заращением зрачка передний конец дренажа через базальную колобому радужки размещают в задней камере глаза.

↑ Второй вариант операции

Второй вариант операции — дренирование полостей глаза через циклодиализную щель. Этот вариант применялся при наличии распространенного некроза конъюнктивы и поверхностных слоев склеры. После местной анестезии производится разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в квадранте глазного яблока, где они сохранились, отступя 3-4 мм от лимба.

Конъюнктива и тенонова капсула отсепаровываются в сторону экватора глаза до вхождения в теноново пространство. Отступя от лимба 4—5 мм, выполняется трепанация склеры трепаном диаметром 2 мм Плоским гладким шпателем производится циклодиализ в зоне несколько меньшей одного квадранта глазного яблока без проникновения в угол передней камеры во избежание кровотечения. Затем шпателем осторожно проходят в переднюю камеру, создавая циклодиализную щель на участке в 3-4 мм.

Тонкую силиконовую пленку толщиной 0,07 мм, шириной 1,5 мм и длиной 20 мм надевают на плоский гладкий шпатель и с его помощью проводят дренаж в циклодиализную щель до вхождения в переднюю камеру, о чем при мутной роговице свидетельствует фильтрация жидкости. Дистальный конец дренажа покрывается теноновой капсулой или срезается при угрозе обнажения. Швы накладываются в области разреза теноновой капсулы и конъюнктивы

↑ Третий вариант операции

Третий вариант операции — дренирование из стекловидного тела в теноново пространство. Этот вариант производится при грубых Рубцовых изменениях в переднем отрезке глаза, при отсутствии передней камеры, а также в случае безуспешности выполнения первых двух вариантов операции.

Обычно это имело место после ожога глазного яблока, осложнившегося перфорацией роговицы. В таких случаях производится разрез рубцово-измененной ткани в верхневнутреннем или верхненаружном квадранте глазного яблока концентрично лимбу, отступя от него 3—4 мм. Рубцово-измененная конъюнктива отслаивается до вхождения в теноново пространство. На расстоянии 4—5 мм от лимба выполняется трепанация склеры, в этой зоне коагулируется ткань плоской части цилиарного тела, которая затем трепанируется трепаном 1,5 мм или вскрывается концом лезвия до вставления стекловидного тела.

Во всех 5 случаях, когда операция выполнялась по данному варианту, в трепанационное отверстие вставлялось плотное стекловидное тело. Лишь после иссечения его поверхностных слоев с помощью ультразвука появлялась жидкая фракция. До вскрытия плоской части цилиарного тела в зоне планируемой трепанации к склере подшивался силиконовый дренаж в виде пленки толщиной 0,05—0,07 мм, шириной 1,5 мм и длиной 15—17 мм.

Дистальный конец дренажа заправлялся в теноново пространство. Проксимальный же его конец после удаления плотных слоев стекловидного тела погружался в стекловидное тело на 1,5—2 мм. Трепанационное отверстие покрывали предварительно отсепарированной теноновой капсулой, подшивая ее края к эписклере вблизи лимба.

Используя три описанных варианта операции (иногда дважды), нам удалось во всех случаях нормализовать офтальмотонус. В отдаленные сроки наблюдения (через 3-4 года и более) в ряде случаев наблюдались рецидивы повышения внутриглазного давления, которые устранялись повторным выполнением одного из вариантов дренирования полостей глаза.

Относительная простота первого варианта операции— дренирование из передней или задней камеры глаза под склеральный лоскут и далее в теноново пространство, возможность выполнять эту операцию повторно, без синусотрабекулэктомии, а путем вскрытия передней камеры и введения в нее проксимального конца силиконового дренажа, делают этот вариант операции особенно заслуживающим внимание для использования в офтальмологической практике при лечении послеожоговой глаукомы.