Принципы медикаментозного лечения в офтальмологии

Описание

Офтальмология — в большой мере хирургическая отрасль медицины. Офтальмохирургия эффективна при ряде заболеваний глаз, но большинство таких больных (96—97%) нуждаются в терапевтическом лечении. Для лечения болезней глаза применяют следующие основные группы медикаментов: аналгезирующие, противовоспалительные средства, средства, действующие на периферические холинергические процессы, спазмолитики, сосудорасширяющие, гипотензивные препараты, витамины и их аналоги, регенерирующие средства, вещества, улучшающие проводимость нервных импульсов и регенерацию нервной ткани, и др.

Местное лечение включает закапывание глазных капель, закладывание глазных мазей, глазных лекарственных пленок, а также подконъюнктивальные, периокулярные, ретробульбарные инъекции препаратов, введение лекарств в переднюю камеру, стекловидное тело, субхориоидальные инъекции и др.

Глазные капли. Закапывание глазных капель называют инсталляционной терапией. В каплях используют различные вещества, обладающие антибактериальными, противовирусными, анестезирующими и другими свойствами.

Государственная фармакопея предъявляет к глазным каплям?
строгие требования: они должны быть стерильными, стабильными и не содержать видимых загрязнений, иметь рН и осмотическое давление, соответствующие этим показателям слезы.

Глазные капли готовят в асептических условиях с использованием буферных растворов, консервантов, пролонгирующих средств. Лекарственные средства в каплях должны хорошо растворяться в изотоническом растворе хлорида натрия либо в маслах (персиковом, оливковом) и оказывать терапевтическое действие в нетоксических и не раздражающих глаз дозах.

Следует помнить, что сразу после закапывания избыток жидкости выжимается веками. Остающееся в конъюнктивальном мешке количество медикаментов сразу же разбавляется слезной жидкостью, частично проникает в конъюнктиву и роговицу, но больше всего отводится в полость носа и всасывается там ее слизистой оболочкой.

Высокотоксичные вещества даже в лечебных дозах создают при этом угрозу отравления. При введении мидриатиков это проявляется сухостью в горле, кашлем, а иногда, особенно у детей, гиперемией лица, тахикардией и даже спутанностью сознания. Миотики могут вызвать болезненные колики и понос. На закапывание адреналина люди с изменениями сердечно-сосудистой системы реагируют болями в сердце, нарушениями пульса и пр. Менее токсичные вещества, всасываясь в кровь, могут вызвать аллергические реакции.

Для закапывания капель в глаза больной смотрит вверх, указательным пальцем одной руки человек, закапывающий капли, оттягивает нижнее веко, а другой закапывает лекарство Конъюнктивальная полость вмещает только одну каплю, больше и не требуется Вторую каплю закапывают для большей уверенности в попадании капли в глаз.

Стараются не коснуться кончиком пипетки ресниц и глазного яблока, чтобы не нарушить стерильность лекарства и не травмировать глазное яблоко. Правда, большинство флаконов с глазными каплями сейчас снабжают пластмассовыми капельницами с травмобезопасными наконечниками. Усиленное всасывание в кровь снижает местное лечебное действие капель.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Способы повышения эффективности глазных капель. Для того чтобы действующее вещество глазных капель в большем количестве проникало в глазное яблоко, нужно изменить способ закапывания. Капли следует закапывать не в нижнюю переходную складку при поднятой голове, взгляде больного кверху и оттягивании нижнего века, а на верхнюю половину глазного яблока, приподнимая верхнее веко при взгляде книзу и слегка опущенной голове.

Во-первых, пережать пальцем слезоотводящие пути в месте проекции на кожу лица слезного мешка, во-вторых, вставить в слезные точки специальную пломбу, в-третьих, рекомендовать пациенту посидеть 3—5 мин с закрытыми глазами после закапывания капель и, наконец, в-четвертых, добавить к глазным каплям вещества, суживающие сосуды конъюнктивы (адреналин) или повышающие проницаемость роговицы

Проницаемость роговицы для лекарственных веществ повышают дионин, вводимый в виде капель или путем инъекции под конъюнктиву, дикаин, вводимый в виде капель, а также водный раствор димексида. Действие глазных капель надежно продлевают и усиливают пролонгирующие вещества: поливиниловый спирт, полиглюкин, метилцеллюлоза и др.

Во многих случаях, особенно в детской практике, хорошие результаты дает метод форсированных инсталляций, когда лекарственное средство закапывают через каждые 5 мин на протяжении 1 ч. Нельзя закапывать несколько глазных капель, не делая интервала в несколько минут между инсталляциями веществ различного действия.

Капли, вводимые вторыми, вымывают первые, вводимые третьими - вторые, и лечебное действие проявляет в большей мере только тот препарат, который ввели последним. Экспресс-инсталляции — это многократные (до 6—8 раз) в течение 1 ч инсталляции в конъюнктивальный мешок. По эффективности они равноценны однократной подконъюнктивальной инъекции 0,2—0,3 мл препарата.

Повысить эффективность глазных капель и исключить нежелательную реакцию больного на их закапывание можно подогреванием капель. Нерационально закапывать капли комнатной температуры и тем более непосредственно взятые из холодильника. Подогретые до температуры тела капли лучше переносятся больным, легче проникают в конъюнктиву и роговицу.

Для подогревания флакон с жидкостью до половины на несколько минут погружают в теплую воду или используют пипетку, которую только что извлекли из кипящей воды.
Глазные ванночки также повышают терапевтический эффект глазных капель, но увеличивают расход лекарственного средства.

Глазные мази. Различают глазные мази, эмульсии, масла и гели. Перечисленные лекарственные формы отличаются от мазей лишь большей дисперсностью основы и действующего вещества. Существуют лекарственные формы, включающие антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, алкалоиды, регенерирующие и другие средства. Глазные мази действуют дольше, чем капли.

Лекарственные вещества в глазных мазях максимально дисперсны, абсолютно исключаются даже мельчайшие твердые частицы. После введения мази в глаз рекомендуется помассировать глазное яблоко через веки, чтобы мазь равномерно распределилась по его поверхности.

Глазные стеклянные палочки после каждого употребления подлежат стерилизации кипячением. Многие мази перед употреблением нужно подогревать, для чего баночку или тубу несколько минут держат в теплой воде.

К мазям близки масла (вазелиновое, облепиховое, оливковое и др.), нашедшие применение в офтальмологии при лечении некоторых болезней конъюнктивы и роговицы.
Глазные лекарственные пленки представляют собой овальную эластичную пластинку размером 9x4,5x0,35 мм и массой 15-16 мг. Цвет пластинки зависит от заключенного в ней вещества.

Пленки обеспечивают пролонгирование лечебного действия включенных в них средств, что позволяет ограничиться аппликацией 1—2 пленок в сутки. Постепенно высвобождаясь из пленок, лекарственное вещество длительно и равномерно поступает в конъюнктивальную полость.

В нос со слезной жидкостью отводится немного лекарства. Ценным качеством глазных пленок является стабильность, позволяющая хранить их до 2 лет. Испытаны и разрешены к применению в практике лекарственные пленки, содержащие миотики, мидриатики, ферменты, антибиотики, глюкокортикоиды, противовирусные средства.

Глазные инъекции - введение лекарственных растворов под конъюнктиву, парабульбарно (периокулярно), ретробульбарно, субхориоидально и в ирригационную систему. Ирригационной системой называют капилляр, проксимальный конец которого помещен за глазным яблоком.

Инъекциям под конъюнктиву предшествует эпибульбарная анестезия, при которой в конъюнктивальную полость троекратно с интервалом 1—2 мин вводят раствор анестезирующего вещества (дикаин, лидокаин и др.). Инъекционную иглу вкалывают в средней трети промежутка от лимба до нижней переходной складки на 6 ч условного циферблата.

Лекарственное вещество из подконъюнктивального депо проходит в глаз по лимфатическим путям через краевую сеть в лимфатические щели роговицы, из них — в переднюю камеру глаза, а непосредственно в месте инъекции - через склеру и лимб. Однако основная масса лекарственного раствора после инъекции через инъекционное отверстие просачивается в конъюнктивальный мешок, из которого через роговицу частично проникает в глаз, а частично уносится слезной жидкостью.

Парабульбарные (периокулярные) инъекции заключаются во введении лекарственных растворов через кожу нижнего века на глубину 1—1,5 см по направлению к экватору глаза. Обычно такую инъекцию делают в нижненаружном квадранте глазницы. Периокулярные инъекции менее болезненны, чем подконъюнктивальные.

При ретробульбарных инъекциях иглу вводят на глубину до 2 см по направлению к вершине глазницы. Орбитальная клетчатка очень рыхлая и нежная, поэтому вводимое лекарство довольно быстро распространяется в ней. В последнее время офтальмологи стали реже применять ретробульбарные инъекции в связи с возможностью различных осложнений (кровоизлияния в глазницу, ранение иглой склеры, зрительного нерва, проникновение концом иглы в нижнюю глазничную щель).

Парабульбарные и ретробульбарные методы введения лекарств малоболезненны и не вызывают отеков конъюнктивы и век.
Введение лекарственных средств в переднюю камеру глаза часто сочетают с ее промыванием, возможно введение лекарств в стекловидное тело и субхориоидально. Такие способы обычно применяют в офтальмохирургии. В глаз вводят глюкокортикоиды, ферменты, антибиотики и другие препараты.

На дистальном конце капилляра расположена пробка-заглушка, через которую в определенное время вводят лекарственные средства. Этот метод получил особое распространение в детской практике, поскольку безболезнен и допускает комбинацию лекарств.

Через капилляр-проводник можно делать до 8—10 инъекций в сутки, а периокулярно или подконъюнктивально лекарства вводят не более 2 раз в сутки. Лекарственные растворы в капилляр может вводить специально обученная медсестра, а для выполнения других инъекций в области глаза нужен врач-офтальмолог.

Разработан способ непрерывного орошения заднего полюса глаза путем присоединения дистального конца капилляра к шприцу, поршень которого медленно сдвигается при помощи специального портативного устройства, расположенного поверх одежды больного. Ретробульбарный капилляр или ирригационную систему устанавливают у детей дошкольного возраста под наркозом, а у школьников и взрослых пациентов — под местной проводниковой анестезией.

Общее лечение. Местная терапия весьма эффективна при болезнях вспомогательного аппарата и переднего отрезка глазного яблока. Однако нередко при болезнях век, слезных органов и конъюнктивы местное лечение дополняется общими назначениями, а при патологии переднего отдела глаза потребность в них значительно увеличивается.

Болезни хориоидеи, сетчатой оболочки и зрительного нерва лечат преимущественно методами общей терапии в сочетании с введением лекарственных средств парабульбарно, а также при помощи электро- и фонофореза. Эти методы лечения и пути введения препаратов позволяют доставить по кровеносному руслу лечебные препараты к патологическому очагу в глазу; оказать терапевтическое влияние через нервную и эндокринную системы; санировать организм, чтобы прервать этиологические и патогенетические связи инфекционных и других патологических очагов с больным глазом; отрегулировать нарушенные гуморальные, эндокринные и другие функции, добиться максимальной компенсации и стабилизации обусловливающих глазные изменения общих заболеваний; повысить защитные силы и репаративные способности организма.

Средства специфического и симптоматического лечения болезней глаз назначают внутрь и вводят парентерально. Внутрь назначают антибиотики, сульфаниламиды, глюкокортикоиды, витамины, антигистаминные, противотуберкулезные, антисклеротические, сосудорасширяющие и другие препараты. Эти лекарственные препараты в других формах, а также другие медикаменты вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно.

Совместимость и побочное действие лекарств. Множество медикаментов различного действия, которыми располагает современная медицина, появление новых средств и препаратов затрудняют их рациональное использование. Врач должен знать фармакологические особенности назначаемых препаратов, их физико-химические свойства, положительные и отрицательные качества и возможности их совмещения с другими лечебными средствами.

При физической несовместимости применяемые вещества ухудшают растворимость друг друга либо коагулируют, адсорбируют одно другое, а иногда даже становятся ядовитыми. Химическая несовместимость выражается во взаимных реакциях лекарств или их ингредиентов. Продукты таких реакций ухудшают, извращают лечебное действие. Чаще наблюдается фармакологическая несовместимость — ослабление или извращение действия одного лекарства другим в силу их функционального антагонизма.

Столь часто применяемые сульфаниламиды несовместимы с производными парааминобензойной кислоты. В период лечения сульфаниламидами не показаны дикаин в каплях, мазях, новокаиновые блокады, мази с анестезином и др. Неблагоприятны сочетания "..."а с колларголом, сульфацил-натрия с колларголом и др.

При лечении больных с патологией глаз необходимо учитывать совместимость одновременно применяемых препаратов; синергизм или антагонизм их действия; очередность введения (закапывания); временной интервал между инсталляциями; частоту инсталляций в течение дня; продолжительность закапывания (длительность лечения); температуру раствора; механизм и продолжительность действия препарата; возможные общие и местные отрицательные реакции; возможность равноценной замены одного препарата другим.

Для эффективности фармакотерапии глазных болезней важны правильно и своевременно установленный диагноз, индивидуальный выбор лекарственного средства, определение оптимальной дозы и лекарственной формы препарата, способа его введения, своевременное назначение комбинированного лечения и определение длительности курса лечения.