Физиологическая оптика. Рефракция. Аккомодация.

Описание

Основные задачи занятия. Изучить глаз как оптическую систему, определить ее составные части; физическая рефракция глаза и динамика ее развития у детей от рождения до 15 лет; клиническая рефракция у детей; связь клинической рефракции со зрительными функциями; характеристика различных видов клинической рефракции по взаиморасположению главного фокуса и сетчатки, положению дальнейшей точки ясного зрения, отношению к оптическим стеклам; гиперметропия, принципы коррекции, изменения органа зрения, возможные при гиперметропии; миопия, принципы ее коррекции, изменения органа зрения, возможные при миопии; анизометропия, принципы ее коррекции у детей и взрослых; астигматизм, его виды, принципы коррекции; механизм аккомодации; абсолютная и относительная аккомодация, ее составные части, методы определения; понятие объема и длины аккомодации и ближайшей точки ясного видения; клиника, лечение и профилактике расстройств аккомодации у детей; пресбиопия, причины и сроки ее появления у лиц с различной клинической рефракцией и принципы коррекции.

Порядок занятия. Рассматривается глаз как сложная оптическая система и единица измерения силы преломления этой оптической системы — диоптрия. На примерах разбирается обратная зависимость между фокусным расстоянием и диоптрией. Уточняют эти данные для оптической системы глаза и его отдельных частей у детей разного возраста. Проводится знакомство с набором оптических стекол и осваивается методика определения характера стекла и его силы.

Выясняется разница между стеклами сферическими и цилиндрическими. После этого студенты друг у друга определяют субъективным методом вид и силу клинической рефракции. В каждом отдельном случае определяется положение главного фокуса по отношению к сетчатке, расположение дальнейшей точки ясного видения, вид стекла, которое параллельные лучи собирает на сетчатке.

Метод объективного исследования рефракции — скиаскопия — осваивается при обследовании детей или друг друга после циклоплегии 1% раствором томатропина и кокаина или 0,1—0,25% раствором скополамина. Сначала по движению тени с учетом расстояния между обследуемым и обследующим и вида зеркала определяют вид клинической рефракции, а затем методом нейтрализации — ее силу. Полученные результаты проверяют на рефрактометре.

Все данные обсуждают и записывают на доске и в индивидуальную карту обследования органа зрения студента. Назначается коррекция аметропии, выявленной как у детей, так и у студентов.

На офтальмометре демонстрируются принципы диагностики астигматизма.

У ребенка с астигматизмом определяют рефракцию в главных меридианах методом скиаскопии, а также субъективно с применением стенопеической щели и подбора корригирующего стекла. На этом примере разбирается принцип коррекции астигматизма. После определения расстояния между центрами зрачков выписывают очки.

Изучение аккомодации начинают с разбора ее механизма по схемам и рисункам. Затем определяют друг у друга ближайшую точку ясного видения и по формуле Дондерса, воспользовавшись полученными ранее данными о клинической рефракции, вычисляют объем аккомодации. У одного — двух студентов определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации. Разбирается практическое значение этого исследования. После этого обследуют ребенка с параличом аккомодации (после закапывания атропина) и проводят дифференциацию этого расстройства от спазма аккомодации. Уточняют возможные причины их появления у детей, профилактику, лечение.

В заключение рассматривается пресбиопия и на ряде примеров осваиваются принципы ее коррекции.

Чтобы правильно осуществить все исследования в области рефракции, аккомодации и правильно решить вопрос о необходимости и выборе оптимальной очковой коррекции, необходимо уточнить некоторые основные теоретические положения, к которым придется прибегать в процессе практической работы.

↑ Физическая и клиническая рефракция

Рефракция — это преломляющая способность (сила) оптической системы (в том числе и глаза), выраженная в диоптриях (D). За 1 диоптрию принимается сила преломления линзы с фокусным расстоянием 1 метр. Зная фокусное расстояние, можно определить силу преломления и, наоборот, по силе стекла можно определить его фокусное расстояние.

Например, стекло имеет фокусное расстояние 20 см. Значит сила преломления его равна 5 D. Фокусное расстояние линзы в 10 D равно 10 см. Преломляющая способность оптических сред глаза составляет 60—80 D — это физическая рефракция глаза, из них 2/3 приходится на роговицу и 1/3 на хрусталик. Однако физическая рефракция глаза не дает представления о состоянии его зрительных функций.

Четкое изображение на сетчатке получается в том случае, когда параллельные лучи извне после преломления в оптической системе глаза соберутся на сетчатке, а это связано с понятием о клинической рефракции.

Клиническая рефракция характеризуется соотношением между силой преломляющего аппарата и длиной оси глаза. В зависимости от расположения главного фокуса по отношению к сетчатке различают три типа клинической рефракции: эмметропию, гиперметропию и миопию.

Эмметропия — нормальная, соразмерная, правильная рефракция, при которой параллельные лучи, преломившись, соединяются на сетчатке.

Миопия (близорукость) — сильная клиническая рефракция, характеризуется тем, что после преломления параллельные лучи собираются перед сетчаткой.

Гиперметропия (дальнозоркость) — слабая клиническая рефракция, при которой параллельные лучи после преломления не собираются на сетчатке, а пересеклись бы за сетчаткой (в отрицательном пространстве).

Таким образом, положение главного фокуса по отношению к сетчатке определяет вид клинической рефракции (рис.25).





В эмметропическом глазу собираются на сетчатке параллельные лучи, идущие из бесконечности. Такой глаз установлен в бесконечность.

В миопическом глазу на сетчатке могут соединяться только расходящиеся лучи, которые идут с какого-нибудь определенного расстояния, т. е. миопический глаз установлен к точке, находящейся на определенном расстоянии перед глазом. Чем ближе к глазу эта точка, тем сильнее расхождение посылаемых ею лучей, тем сильнее и степень близорукости.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В гиперметропическом глазу на сетчатке могли бы соединиться такие лучи, которые до попадания в глаз уже имели бы сходящееся направление, но таких лучей в природе нет, значит перед глазом гиперметропа нет точки, к которой он установлен. Гиперметропический глаз установлен к точке, которая лежит позади глаза, и показывает ту степень схождения лучей света, которую они должны были бы иметь, чтобы после преломления соединиться на сетчатке.

Таким образом, дальнейшая точка ясного зрения (punctum remotum)—это точка, исходящие из которой лучи после преломления собираются на сетчатке; положение ее, так же как и взаиморасположение главного фокуса и сетчатки, характеризует вид клинической рефракции, а расстояние ее от глаза указывает на степень рефракции.

Если дальнейшая точка ясного зрения лежит перед глазом или в отрицательном пространстве, то параллельные
лучи после преломления не соберутся на сетчатке. Для того чтобы этим лучам придать нужное направление — расходящееся для миопа и сходящееся для гиперметропа, надо перед глазом поставить оптическое стекло. Вогнутое стекло сделает параллельные лучи расходящимися и соберет их на сетчатке в миопическом глазу. Выпуклое стекло придаст параллельным лучам сходящееся направление, и фокус переместится на сетчатку в гиперметропическом глазу.

Таким образом, отношение к сферическим стеклам также определяет вид клинической рефракции.

Стекло, на которое надо усилить или ослабить физическую рефракцию глаза, чтобы параллельные лучи собрались на сетчатке, показывает вид и степень клинической рефракции. Это положение легло в основу определения клинической рефракции субъективным методом. Для проведения этого исследования используют набор оптических стекол (рис. 26),





который состоит из парных сферических выпуклых и вогнутых линз силой от 0,25 до 20,0 D. Разница силы стекла в первых 12 линзах — 0,25 D, затем идут линзы с разницей 0,5 и 1,0 D, потом 2,0 D. Выпуклые собирательные (convex) и вогнутые рассеивающие стекла (concav) вставлены в разную по цвету оправу на которой обозначена сила стекла.

Кроме сферических выпуклых и вогнутых стекол, в наборе оптических стекол для коррекции имеются цилиндрические стекла, которые обладают максимальной преломляющей способностью в одном меридиане, а перпендикулярный к нему меридиан, оптически недеятельный, называется осью цилиндрического стекла. Эти стекла набраны попарно от 0,25 до 8,0 D выпуклой и вогнутой шлифовки.

В наборе есть призматические стекла для изучения и коррекции расстройства функции мышечного аппарата глаза. Преломляющая сила этих стекол определяется от 1 до 180° и выражает степень отклонения лучей к основанию призмы.

Для подбора стекол имеется сложная очковая оправа, а также, непрозрачная заслонка для выключения одного глаза, дырчатые диафрагмы для исследования остроты зрения при расширенных зрачках, щитки с продольной шелью для определения рефракции в отдельных меридианах при астигматизме.

В практике врачей-офтальмологов бывает необходимо определить, соответствуют ли очки у ребенка его рефракции. Вначале определяют вид очкового стекла. Для этого, рассматривая через него отдельные предметы, передвигают его сверху вниз или справа налево и отмечают кажущееcя перемещение предметов, зависящее от призматического действия стекла. Изображение предмета будет передвигаться в сторону движения стекла в рассеивающих линзах— concav (отрицательных, обозначаемых знаком —) и против движения стекла в собирательных — convex (положительных, обозначаемых знаком +) линзах.

Для определения силы стекла к нему приставляют из набора стекло противоположного знака (к рассеивающему—собирательное и наоборот), начиная с наименьшего, и постепенно подбирают такое, при котором движения рассматриваемого предмета не будет. Сила стекла, которое необходимо было для нейтрализации, и будет силой стекла, которое находится в очках, но с противоположным зтаком (метод нейтрализации).

↑ Клинические методы исследования рефракции

Субъективное определение рефракции заключается в подборе корригирующего стекла под контролем проверки остроты зрения, при этом каждый глаз исследуют отдельно. Если острота зрения без коррекции равна 1,0, то это чаще указывает на эмметропию или гиперметропию слабой степени. Однако если нормальной является острота зрения более 1,0, то суждение о виде и степени рефракции может быть иным.

Для уточнения клинической рефракции, как правило, необходимо перед исследуемым глазом ребенка поставить двояковыпуклое стекло силой в +0,5 D. При эмметропии фокус лучей соберется перед сетчаткой — зрение ухудшится.
Если же с приставлением собирательного стекла силой в 0,5 D отмечается улучшение зрения, то это указывает на наличие гиперметропии, при которой это стекло уменьшает напряжение аккомодации и приближает главный фокус к сетчатке.

Если же острота зрения меньше 1,0, то исследование рефракции также начинают с приставления слабого (0,5 D) собирательного стекла. Это стекло исключает импульс к аккомодации и дает возможность получить четкий ответ
об ухудшении или улучшении зрения.

Если собирательное стекло улучшило зрение, то у ребенка гиперметропия; далее, приставляя более сильные собирательные стекла, находят такое, с которым обследуемый дает наилучшую остроту зрения. Приставление нескольких следующих стекол может не изменить остроты зрения. Наконец, более сильное стекло, поставленное перед глазом, ухудшает остроту зрения. На степень гиперметропии укажет наиболее сильное стекло, с которым получена наилучшая острота зрения.

Например, острота зрения 0,3. Если приставляют к глазу сферическое стекло sph. convex ( + ) 0,5 D, обследуемый отмечает улучшение зрения (рис. 27).

Рис. 27. Определение гиперметропии.

Со стеклом силой в +3,0 D острота зрения составляет 1,0, но и с +3,5 D, и с +4,0 D острота зрения равна 1,0. Со стеклом в +4,5 D острота зрения ухудшилась. Следовательно, у ребенка субъективно выявлена гиперметропия в 4,0 D.

Если слабое собирательное стекло ухудшает зрение, надо поставить перед глазом слабое рассеивающее стекло. Улучшение остроты зрения при этом укажет на наличие у обследуемого близорукости. Постепенно ставят более сильные стекла и, наконец, такое, при котором у обследуемого отмечается наибольшая острота зрения. Но и со стеклом большей силы также можно получить такую же остроту зрения. В данном случае при миопии на степень ее укажет наименьшее стекло, с которым получена наилучшая острота зрения. Более сильные рассеивающие стекла переносят фокус лучей за сетчатку, и включающаяся при этом рефлекторно аккомодация нейтрализует появившуюся гиперметропию. Постоянное включение миопом аккомодации приводит к ряду неприятных субъективных ощущений (астенопии), поэтому степень миопии определяет самое слабое рассеивающее стекло, с которым достигается наивысшая острота зрения.

Например, острота зрения на правый глаз у обследуемого равна 0,1. Если поставить перед глазом собирательное стекло в 0,5 D, зрение ухудшается (рис. 28).

Рис. 28. Определение миопии.

Этим исследованием исключается гиперметропия. Затем ставят рассеивающее стекло в 0,5 D. Обследуемый отмечает улучшение зрения, что указывает на миопическую рефракцию. Увеличивая силу стекла, можно, например, установить, что со стеклом sph. concav (—) 2,5 D обследуемый видит 10-ю строчку, т. е. острота зрения равна 1,0. Подставление следующих стекол: —3,0 D; —3,5D; —4,0 D почти не меняет остроты зрения, а со стеклом —4,5 D зрение ухудшается. В этом случае можно полагать, что правый глаз у обследуемого близорук и степень близорукости равна 2,5 D, со всеми остальными стеклами до —4,0 D включительно обследуемый видел за счет включения аккомодации.

Полученные данные записывают следующим образом: Visus OD = 0,1, с sph. concav (—) 2,5 D = 1,0. В этой записи Visus OD = 0,1 является показателем относительной остроты зрения, a Visus = 1,0—абсолютной остроты зрения, указывающей на нормальное состояние зрительного анализатора.

В отдельных случаях при приставлении тех или иных сферических стекол не наблюдается повышения остроты
зрения или зрение повышается незначительно. При этом обследуемый называет ряд букв более мелкой строчки и не может назвать всех в предыдущей; иногда больной видит лучше, если каким-либо образом повернет голову. В таких случаях возникает мысль об астигматизме, т. е. неодинаковом преломлении в различных меридианах. При астигматизме два взаимно перпендикулярных меридиана, чаще в роговой оболочке, имеют разную преломляющую силу. При этом возникает комбинация разных видов или различных степеней одного вида клинической рефракции. Вследствие этого при астигматизме отсутствует единый главный фокус преломления лучей, идущих извне.

Сферические стекла, преломляющие одинаково во всех направлениях, не могут при астигматизме совместить различно расположенные фокусы главных меридианов на сетчатке.

У детей для определения рефракции широкое применение нашли объективные методы: скиаскопия, рефрактометрия и офтальмометрия; последний метод позволяет выявить астигматизм роговицы.

Рефракцию чаще определяют скиаскопическим методом. Исследованию рефракции предшествует определение остроты зрения. Затем необходимо добиться у ребенка паралича аккомодации. С этой целью назначают закапывание в конъюнктивальный мешок 1% раствора атропина в течение 7—10 дней по 2 капли 2 раза в день. В некоторых случаях при одинаковых скиаскопических данных, полученных после однократного закапывания атропина и после 3-дневной атропинизации, можно считать их достаточно точными.

Скиаскопия — теневая проба, проводится в затемненной комнате. Источник света — матовая электрическая лампочка 60—80 ватт. Ее помещают слева и несколько сзади от больного ребенка так, чтобы его лицо оставалось в тени. Врач садится напротив на расстоянии 1 м и освещает глаз обследуемого плоским зеркалом офтальмоскопа, который держит перед своим правым глазом. Лучи, отраженные от глаза обследуемого, попадают в глаз исследующего, и зрачок светится красным цветом. Если врач повернет офтальмоскоп сверху вниз или слева направо, то в зрачке с одного края будет появляться затемнение — тень, постепенно распространяющаяся на весь зрачок. Направление движения этой тени зависит от вида зеркала (плоское или вогнутое), расстояния, на котором находится исследующий, и от положения дальнейшей точки ясного зрения обследуемого, т. е. от его рефракции. Так как более четкая тень получается при плоском зеркале, а предпочтительным является расстояние 1м, то направление движения тени указывает на вид клинической рефракции. Так, например, при исследовании на расстоянии 1 м плоским зеркалом при повороте его слева направо (со стороны наблюдателя) зрачок затемняется также слева направо (рис. 29).





Это указывает на то, что у больного гиперметропия, эмметропия или миопия меньше 1,0 D. Если тень перемещается в противоположном движению зеркала направлении, т. е. справа налево, то это характерно для миопии больше 1,0 D. В тех случаях, когда при повороте зеркала тени нет, а также если зрачок остается красным или при сильном повороте затемняется весь, у обследуемого имеется миопия в 1,0 D.

После того как решен вопрос о виде клинической рефракции, методом нейтрализации уточняют степень рефракции. Для этого перед глазом ребенка ставят стекла, которые нейтрализуют его рефракцию до миопии в 1,0 D, что определяется по исчезновению движения тени. Так, при эмметропии, гиперметропии и миопии меньше 1,0 D приставляют собирательные стекла, постепенно увеличивая их силу, пока не подберут стекло, с которым тень исчезает, т. е. исследуемый станет миопом в 1,0 D. При миопии приставляют рассеивающие стекла до исчезновения тени. Эти стекла вмонтированы в скиаскопические линейки (рис. 30).





Иногда трудно уловить момент исчезновения тени. В таких случаях следует остановиться на том последнем стекле, при котором тень движется в сторону, характеризующую рефракцию.

Затем делают поправку с учетом того, что исследование ведется с расстояния 1 м, т. е. в этом случае рефракция усиливается на 1,0 D. Поэтому при гиперметропии вычитают, а при миопии прибавляют 1,0 D.

Для решения вопроса об астигматизме с помощью скиаскопа по описанной методике проверяют рефракцию в горизонтальном меридиане поворотом зеркала справа налево и наоборот, а в вертикальном меридиане поворотом зеркала сверху вниз и наоборот. Если получают одинаковые показатели клинической рефракции в обоих меридианах, то астигматизма нет, а если рефракция в главных меридианах различна, то это свидетельствует об астигматизме. Подтвердить наличие астигматизма, определить его степень, т. е. разницу в рефракции главных меридианов, а также вид астигматизма — прямой или обратный, и направление главных меридианов можно на специальном аппарате— офтальмометре (ОФ-3), построенном на принципе изучения отраженных от роговицы изображений (рис. 31, а).





Исследующий устанавливает изображение освещенных фигур в офтальмометре в горизонтальном направлении так, чтобы они соприкасались своим внутренними гранями (рис. 31, б). Затем поворачивают трубу на 90° и устанавливают изображение вертикально; при одинаковой преломляющей способности вертикального и горизонтального меридианов роговицы фигурки не изменяют своего положения. Если же кривизна в вертикальном меридиане большая, то изображение фигур накладывается друг на друга (рис. 31, в). Количество делений на шкале, на которое надо переместить фигурки, чтобы они только соприкасались, укажет на степень роговичного астигматизма.

Распространенной системой обозначения осей астигматизма является стандартная система «Табо». По этой системе 0° ставится на горизонтальном меридиане слева по отношению к больному ребенку и отсчет ведется против часовой стрелки. При косом направлении главных меридианов фигурки будут расположены не на одном уровне, поворотом дуги в косых направлениях необходимо установить фигурки на одной линии. Угол отклонения меридиана виден на круговой шкале и указывает направление главных меридианов, что должно быть учтено при установке оси цилиндрического стекла.

Рефрактометры, помимо степени астигматизма, направления главных меридианов, дают возможность определить рефракцию каждого меридиана и общую аметропию.

Объективные исследования рефракции после циклоплегии, медикаментозного паралича аккомодации, проведенные в различном возрасте, показывают, что она постепенно усиливается.

Аметропия подлежит исправлению путем назначения сферических собирательных стекол при дальнозоркости и сферических рассеивающих стекол при близорукости.

При дальнозоркости назначают очки слабее выявленной ее степени. Корригируют 1/2 гиперметропии превышающей возрастную на 2—3 D. Это делается с целью сохранения импульса к аккомодации.

Так, например, у ребенка 3 лет скиаскопически после 7-дневной атропинизации выявлена гиперметропия в 5,0 D; острота зрения остается высокой при коррекции 2,0— 5,0 D. Необходимо прописать очки для постоянного ношения со стеклами силой в +2,0 D. При миопии назначается чаще полная (оптимальная) коррекция для дали и на 1—2 D меньше для близи. После подбора очков должна быть достигнута наиболее выоокая острота зрения и проверена сохранность бинокулярного и стереоскопического зрения.

Для изготовления очков на оптическом производстве должен быть выписан рецепт. На бланке ставят дату выписки очков, фамилию и возраст пациента, фамилию врача, указывают вид и силу стекла на правый и левый глаз. Указывают также расстояние между центрами зрачков, чтобы центры стекол, которые шлифуют соответственно указанной их силе, были против центров зрачков. Для измерения расстояния между центрами зрачков пользуются миллиметровой линейкой и отсчитывают расстояние от наружного края роговицы одного глаза до внутреннего края роговицы другого глаза (рис. 32).





При этом пациент должен смотреть вдаль выше головы врача. Врач, закрывая свой правый глаз, смотрит левым глазом в правый глаз обследуемого и устанавливает линейку на наружном крае роговицы (рис. 32, а). Затем врач закрывает левый глаз, а правым смотрит на левый глаз пациента и отмечает деление, на которое приходится внутренний край роговицы этого глаза (рис. 32, б). Расстояние между центрами зрачков у детей составляет 40—62 мм, у взрослых—от 58 до 70 мм.

При анизометропии корригируется до получения наиболее высокого зрения глаз, которым больной видит хуже, а через 2—3 месяца тот, который видит лучше. Очки с разной преломляющей силой стекол могут быть непереносимыми, так как возникающая при этом анизейкония (неравное по величине изображение предметов на сетчатках обоих глаз) затрудняет или делает невозможным их слияние. Дети нередко переносят разницу в стеклах до 6,0 D, а взрослые — в пределах 3,0 D. Переносимость должна определяться по устойчивости бинокулярного зрения.

Пример рецепта

Иванову Пете, 10 лет Rp: OD — sph. convex (+) 1,5 D OS — sph. convex (+) 2,0 D Dpp. = 58 мм
Длина заушников = высота переносья = D. S. Очки для постоянного ношения. Подпись врача:

↑ Аккомодация

Аккомодация — приспособление зрительного аппарата к рассматриванию предметов на различных расстояниях, т. е. возможность глаза фокусировать на сетчатке лучи различного направления. В повседневной жизни это необходимо для того, чтобы рассматривать предметы, находящиеся ближе, чем расположена дальнейшая точка ясного зрения. Такая возможность появляется вследствие увеличения преломляющей силы глаза за счет изменения кривизны преимущественно передней поверхности хрусталика.

Предельную (максимальную) аккомодацию определяет положение ближайшей точки ясного зрения (punctum proximum). Чтобы ее найти, надо придвигать к глазу текст, напечатанный мелким шрифтом, до тех пор, пока он не станет трудно различимым, начнет сливаться. Измерив минимальное расстояние от шрифта до глаза, на котором он еще различим, определяют положение ближайшей точки ясного видения.

Сила, или объем, аккомодации измеряется тем количеством диоптрий, на которое глаз может увеличить свою рефракцию за счет максимальной аккомодации. По формуле Дондерса можно определить силу аккомодации в каждую точку:
A = Pp - (±R),
где: А — сила аккомодации при взгляде на ближайшую точку ясного видения;
Рр — оптическая сила глаза в момент установки его на ближайшую точку ясного видения;
R — клиническая рефракция глаза.
Все величины выражаются в диоптриях.

Так вычисляется аккомодация одного глаза (абсолютная), однако практически зрение осуществляется двумя глазами, и аккомодация обязательно связана с конвергенцией — сведением зрительных осей обоих глаз на фиксируемом предмете.

Аккомодация, связанная с конвергенцией, называется относительной, потому что конвергенция ограничивает аккомодацию, уменьшая ее напряжение. На практике чаще приходится иметь дело с относительной аккомодацией и определять ее две составные части — отрицательную (израсходованную) и положительную (оставшуюся), которые в сумме дают силу относительной аккомодации.

Для работы на близком расстоянии без утомления глаз большое значение имеет правильное соотношение обеих частей относительной аккомодации. При выраженном резерве аккомодации работа на близком расстоянии может проводиться длительное время без утомления глаз. Это возможно в тех случаях, когда отрицательная часть относительной аккомодации равна положительной, или когда расходуется 2/3 всей аккомодации, а 1/3 остается в запасе.

Чтобы определить отрицательную часть относительной аккомодации, необходимо перед глазами, которые конвергируют на 33 см, ставить собирательные (convex) линзы и тем самым заставлять глаза постепенно выключать аккомодацию. Если затем, не меняя расстояния, перед глазами ставить рассеивающие (concav) стекла, то для сохранения ясного зрения будет включаться дополнительная аккомодация, за счет чего будет нейтрализоваться сила рассеивающего стекла. Сила собирательного стекла покажет отрицательную, а сила рассеивающего стекла — положительную часть относительной аккомодации.

С возрастом хрусталик становится менее эластичным, поэтому постепенно уменьшается объем аккомодации, а ближайшая точка ясного зрения отдаляется от глаза.

Примерно к 40 годам аккомодация начинает заметно ослабевать, такое явление называется пресбиопией (старческое зрение). При этом человек испытывает затруднения при чтении или работе с мелкими предметами вблизи. У эмметропа явление пресбиопии наступает к 40 годам, так как к этому времени объем аккомодации соответствует 4,5 D. Поскольку при чтении на расстоянии 33 см расходуется 3,0 D, в запасе остается всего 1,5 D. Недостаточную и отсутствующую аккомодацию компенсируют собирательными линзами. Ориентировочно для коррекции пресбиопии необходимо на каждые 10 лет свыше 30 прибавлять по 1,0 D.

Чтобы подобрать стекла при пресбиопии, необходимо определить рефракцию и с учетом ее и возраста подбирать очки для работы вблизи.

Пример 1. Гиперметроп в 3,0D на оба глаза, возраст 60 лет. Нуждается в очках для близи convex ( + ) 6,0 D. Из них 3,0 D необходимы для исправления гиперметролической рефракции и 3,0 D для компенсации возрастного уменьшения аккомодации.

Пример 2. Пациенту с миопической рефракцией обоих глаз в 1,0 D в 50 лет необходимо для близи convex ( + ) 1,0 D. Расчет в данном случае ведется следующим образом: в 50 лет эмметропу, учитывая ослабление аккомодации, необходимо назначить convex ( + ) 2,0 D, однако при миопии в 1,0 D имеется избыток преломлений в 1,0 D, поэтому дополнительно достаточно назначить стекла +1,0 D.

При некорригированной гиперметропии, ослаблении цилиарной мышцы при общем переутомлении, тяжелых инфекционных и других болезнях возникает зрительное утомление (астенопия). Оно проявляется в необходимости отодвигать ближайшую точку ясного зрения при работе вблизи, так как в противном случае сливаются буквы во время чтения, появляется ощущение боли в глазах и во лбу. В таких случаях можно думать об аккомодативной астенопии.

Лечение заключается в коррекции имеющейся аномалии рефракции, общеукрепляющей терапии. Показаны упражнения, направленные на тренировку цилиарной мышцы.

У младших школьников под влиянием зрительных перегрузок может наблюдаться чрезмерное напряжение цилиарной мышцы — спазм аккомодации.

При этом дети жалуются на плохое зрение вдаль, так как рефракция усиливается (ложная близорукость), становятся раздражительными, быстро устают при занятиях, жалуются на головную боль.

При исследовании рефракции субъективным способом выявляется миопия, сила которой все время изменяется. Окончательно установить спазм можно после полного паралича аккомодации в результате проведенной атропинизации и после этого определить истинную рефракцию.

Лечение включает комплекс общих лечебных оздоровительных и гигиенических мероприятий; снятие спазма проведением атропинизации и коррекцией аномалий рефракции.

Жалобы на невозможность видеть вблизи, внезапное ухудшение зрения вдаль (у гиперметропа), расширение зрачков указывают на паралич аккомодации, который может наступить при дифтерии в период выздоровления, реже при диабете и ботулизме, иногда после ушиба глаза, а также при местном применении мидриатиков.

Лечение направлено на устранение соответствующей причины.

Практические навыки

1. Ознакомиться с набором очковых стекол.
2. Определить силу очкового стекла методом нейтрализации.
3. Определить клиническую рефракцию субъективным способом.
4. Определить вид клинической рефракции методом скиаскопии.
5. Произвести очковую коррекцию аметропии.
6. Выписать рецепт на очки.
7. Ознакомиться с работой офтальмометра.
8. Корригировать простой астигматизм.


---

Статья из книги: Руководство к практическим занятиям по детской офтальмологии | Ковалевский Е. И.