Методики обследования состояния глаза. Часть 2.

Описание

↑ Биомикроскопия

Для детального исследования прозрачных структур глаза и его оболочек используют метод биомикроскопии. Он заключается в использовании узкого, резко отграниченного и гомогенного пучка света, фокус которого можно помещать на различной глубине, в различных отделах глаза. Такой пучок света позволяет создать выраженную контрастность между освещенными и неосвещенными участками глаза, получить тонкий срез прозрачных его тканей. Исследование полученных срезов осуществляется с помощью бинокулярного микроскопа. Для биомикроскопии используют щелевую лампу (рис. 47, 48),









в которой специальный свободно перемещающийся осветитель смонтирован на общей оси вращения с микроскопом.

Этот прибор позволяет рассмотреть очень незначительные изменения в роговице, хрусталике, стекловидном теле и на глазном дне. В связи с тем что световой пучок пересекает прозрачные ткани спереди назад под разным углом, можно легко установить глубину расположения изменений, их характер.

Например, при биомикроскспии роговицы четко видны даже точечные дефекты ее эпителия, особенно после окрашивания флюоресцейном, легче судить о глубине расположения помутнений, инфильтратов, инородных тел; с уверенностью можно говорить о поверхностном или глубоком характере васкуляризации. С помощью щелевой лампы можно увидеть нежные изменения эндотелия роговицы, его отек, преципитаты, рассмотреть взвесь форменных элементов крови во влаге передней камеры, появление в ней стекловидного тела (грыжа) после травм, операций.

Не менее ценные данные получают и при исследовании под микроскопом радужной оболочки. В случаях патологии в ней можно увидеть расширенные и новообразованные сосуды, участки атрофии, появление бугорков, задних синехий и т. д.

Неоценима роль биомикроскопии при изучении состояния хрусталика и стекловидного тела. Она позволяет определить выраженность, локализацию помутнений хрусталика, судить о степени зрелости катаракты, происхождении ее, состоянии капсулы. Исследуя стекловидное тело, судят о характере изменений в нем, о виде деструктивных нарушений и т. д.

Большие возможности дает этот метод для изучения патологических изменений сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва. Например, тонкие изменения в макулярной области при некоторых видах, дегенерации можно увидеть только с помощью щелевой лампы. При этом целесообразны исследования в бескрасном свете и со светом различной интенсивности.

Биомикроскопия глаза у детей младшего возраста возможна лишь с помощью ручной щелевой лампы (рис. 49)


[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]



и иногда только во время медикаментозно углубленного сна или под наркозом.

↑ Гониоскопия

Гониоскопией (от лат. gonia — угол) называется специальный метод исследования угла передней камеры. Он может быть осуществлен только с помощью оптических приборов — гониоскопов.

Исследование камерного угла имеет большое значение для диагноза, терапии и прогноза ряда заболеваний (глаукома, увеиты, травмы и др.). В углу камеры начинается наиболее важный путь оттока внутриглазной жидкости. Угол может быть сужен, облитерирован, в нем могут быть обнаружены инородные тела, прорастающая опухоль.

Чаще пользуются гониоскопами М. М. Краснова и Ван Бойнингена, представляющими собой четырехгранную стеклянную призму или пирамиду с зеркальными внутренними поверхностями. Передняя часть приборов предназначена для контакта с роговицей и имеет соответствующую ей кривизну. На пути лучей, выходящих из камерного угла, стоит отражающее зеркало таким образом, что в нем виден противолежащий угол.

Перед исследованием производится капельная анестезия глаза 0,5% раствором дикаина. Обследуемого усаживают перед щелевой лампой и фиксируют его голову на лицевом установе. Совмещенные фокусы осветителя и микроскопа наводят на роговицу. Гониоскоп вставляют в конъюнктивальную полость, корпус его удерживает левой рукой исследователь. Ориентировочный осмотр угла производят обычно в диффузном свете; для детальной гониоскопии пользуются щелевой диафрагмой. В углу передней камеры можно видеть шлеммов канал, корнеосклеральные трабекулы, цилиарное тело.

↑ Тонометрия

Это метод измерения внутриглазного давления. Последнее совершенно необходимо во всех случаях, когда возникает мысль о наличии у больного ребенка глаукомы, вторичной гипертензии глаза или его гипотонии, при различных общих и местных заболеваниях.

Ориентировочно давление в глазу прежде всего определяется пальпаторно (рис. 50).





Для этого пациент должен смотреть вниз, а исследователь указательными пальцами, помещенными выше уровня хряща, поочередно надавливает через верхнее веко (при взгляде вверх — через нижнее) на глазное яблоко (подобно исследованию флюктуации абсцесса). О давлении судят, сравнивая его величину в одном и другом глазу. Если офтальмотонус в пределах нормы, его обозначают Тп, если 28— 35 мм рт. ст.—Т+1, более 36 мм — Т+2; если выявлена гипотония 15—22 мм —Т-1, менее 12 мм рт. ст.—Т-2.

Для количественного определения офтальмотонуса в нашей стране наиболее широко распространен тонометр Маклакова (рис. 51).





Он представляет собой цилиндр весом 10 г с основаниями из фарфоровых матовых пластинок. Перед измерением внутриглазного давления пластинки протирают ватой, смоченной спиртом и смазывают тонким слоем краски (колларгол, метиленовый синий). Внутриглазное давление измеряют в горизонтальном положении ребенка, предлагая ему смотреть на потолок или на собственный палец. Цилиндр, удерживаемый специальным держателем, ставят на центр предварительно анестезированной 0,5% раствором дикаина роговицы (через 3—5 минут после анестезии). Опустив держатель примерно до 73 цилиндра (в одно касание), дают возможность грузу сплющить роговицу. Полученный на пластинке отпечаток кружка сплющивания отпечатывают на бумагу (рис. 52),





слегка увлажненную спиртом. С помощью специальной линейки-измерителя определяют по диаметру кружка внутриглазное давление в миллиметрах ртутного столба.

Цифры тонометрического давления (11—16 мм рт. ст.) всегда выше истинного (18—26 мм рт. ст.), так как тонометр поповышает внутриглазное давление в момент измерения.

Нередко используют апланационный тонометр Дашевского (рис. 53).





Он состоит из пластмассовой рамы-коробки, внутри которой на двух подвесных стержнях качается горизонтальный стержень с призмой на конце. На передней грани ее нанесены две окружности диаметром 3,95 и 7,9 мм. Измерение производят в положении больного сидя. После капельной дикаиновой анестезии призму приставляют к роговице, раму прибора продвигают вперед. Давление на роговицу повышают до тех пор, пока кружок сплющивания роговицы не станет равным 3,95 или 7,9 мм (не впишется в окружность). На верхней шкале прибора по отклонению вертикального стержня отсчитывают величину офтальмотонуса в миллиметрах ртутного столба, на нижней — истинное внутриглазное давление.

Используя тонометры разного веса (5; 7,5; 10 и 15 г) в возрастающем порядке, можно определить реакцию оболочек глаза на разный вес. Результаты этих четырех измерений можно представить в виде восходящей эластотонометрической кривой. При обследовании здоровых лиц отмечается определенное соотношение между весом тонометра и вызываемым им повышением внутриглазного давления. При некоторых заболеваниях эти отношения меняются.

При проведении массовых осмотров органа зрения пользуются индикатором внутриглазного давления (рис. 54).





Прибор не дает цифровых данных тонометрического давления, но позволяет установить выше или ниже оно 26 мм рт. ст. Определение офтальмотонуса производят в положении больного сидя. В приборе имеется стеклянная призма, на передней грани которой нанесена окружность. При тонометрии производят надавливание призмой на роговую оболочку, и если кружок сплющивания роговицы оказывается меньше окружности, делается
заключение о повышенном офтальмотонусе.

↑ Тонография

Это метод изучения гидродинамики глаза. Он позволяет определить состояние оттока внутриглазной жидкости и применяется в основном при обследовании больных глаукомой или подозрении на нее. Тонография — один из наиболее точных и объективных методов диагностики.

При тонографии тонометр устанавливают на роговицу исследуемого глаза и удерживают на ней в течение 3—5 минут (рис. 55).



.

Вследствие компрессии происходит повышение офтальмотонуса, отток жидкости из глаза усиливается, что приводит к постепенному понижению внутриглазного давления. Степень снижения различна у здоровых лиц и у больных глаукомой, что находит отражение в характере топографической кривой. Графическая регистрация изменений офтальмотонуса становится возможной благодаря подключению регистрирующего устройства. Данные записываются на движущейся бумажной ленте.

Степень снижения внутриглазного давления при тонографии зависит от объема водянистой влаги, вытесненной из глаза, что в свою очередь связано с состоянием путей оттока. По полученным данным, используя специальные таблицы и формулы, можно определить коэффициент легкости оттока, количественно характеризующий функцию?дренажной системы глаза. Коэффициент легкости оттока — чувствительный показатель при диагностике глаукомы. Уменьшение его величины даже при нормальном уровне офтальмотонуса может служить указанием о наличии глаукомы.

Тонографические исследования целесообразны для контроля эффективности медикаментозного и оперативного лечения глаукомы.

↑ Эхоофталография

Для изучения оптической системы глаза, измерения передне-заднего и других размеров глаза используют метод ультразвуковой эхоофталографии. Он заключается в регистрации ультразвуковых сигналов, отражающихся от поверхностей разделов между средами и тканями глаза с различными акустическими свойствами.

Исследования осуществляются на диагностическом аппарате—эхоофталографе (рис. 56, а).





Перед исследованием в глаз закапывают 0,25% дикаин и стерильное вазелиновое масло, служащее контактной средой между?глазом и датчиком прибора. Датчик приставляют сначала к роговице; при контакте со склерой его последовательно устанавливают по различным меридианам, благодаря чему достигается ультразвуковое зондирование всех отделов глазного яблока. Отраженные ультразвуковые колебания регистрируются на экране в виде эхосигналов (рис. 56, б).

При роговичном отведении на эхограмме определяется передний зубец, соответствующий отражению ультразвука от роговицы, 2—3-й зубцы — отражение от передней и задней поверхностей хрусталика. Стекловидное тело акустически гомогенно и не дает зубцов на эхограмме.

Задний комплекс зубцов соответствует отражению ультразвука от глазного дна и ретробульбарных тканей.

Ультразвуковое исследование применяют также для обнаружения инородных тел в глазу, диагностике отслоек сетчатки, опухолей и т. д., особенно в тех случаях когда исследование глазного дна невозможно из-за помутнения прозрачных сред.

↑ Экзофтальмометрия

При наличии у больного экзофтальма или энофтальма (выстояния или западения глазного яблока) для количественной их оценки и суждения о динамике процесса (опухоль орбиты, ретробульбарная гематома, перелом костей орбиты и т. д.) служат специальные приборы. Наиболее распространен зеркальный экзофтальмометр (рис. 57).





Он состоит из двух рамок, двигающихся по стержню на салазках. Последние снабжены перекрещивающимися и поставленными под углом 45° к зрительной оси глаза зеркалами и миллиметровой шкалой. На краях рамок имеются выемки, которые при исследовании приставляются к наружным стенкам орбиты больного ребенка. Больной ребенок должен смотреть прямо вперед. В зеркале экзофтальмометр а отражается вершина роговой оболочки, по миллиметровой шкале линейки можно видеть расстояние центра роговицы от края орбиты. Эта цифра показывает выстояние глаза. Поочередно определяют степень выстояния каждого глаза.

Практические навыки

1. Сделать простой выворот век.
2. Произвести осмотр глаза с боковым освещением и комбинированным методом.
3. Осмотреть глаз в проходящем свете.
4. Произвести биомикроскопию ручной и стационарной щелевыми лампами.
5. Освоить офтальмоскопию в обратном и прямом виде.
6. Определить офтальмотонус пальпаторно, тонометром Маклакова и индикатором внутриглазного давления.
7. Освоить экзофтальмометрию.
8. Определить проходимость слезно-носовых путей (проба с колларголом).
9. Определить чувствительность роговицы (волосками, ваткой, альгезиметром).
10. Определить дефект поверхности роговицы с помощью флюоресцеиновой пробы.


---

Статья из книги: Руководство к практическим занятиям по детской офтальмологии | Ковалевский Е. И.