Заболевания стекловидного тела

Описание

Стекловидное тело — прозрачная гелеобразная масса, заполняющая пространство между задней поверхностью хрусталика, плоской частью цилиарного тела и сетчаткой. Стекловидное тело является постоянной структурой глазного яблока, не регенерирует и в случае потери при травмах глаза заполняется внутриглазной жидкостью. Стекловидное тело состоит из волокнистого остова и рыхлого вещества, заполняющего промежутки между волокнами.

В стекловидном теле присутствуют особые белки — витрохин и муцин, которые определяют его вязкость, в несколько десятков раз превышающую вязкость воды.

Стекловидное тело условно делят на 3 части:

? захрусталиковую, отделенную от хрусталика щелевидным пространством и имеющую на своей передней поверхности углубление в виде стекловидной ямки;

? цилиарную, прилегающую к плоской части цилиарного тела;

? заднюю, примыкающую к сетчатке.

Внутри стекловидного тела может сохраняться полностью или частично стекловидный (клокетов) канал (узкая S-образная капиллярная щель), идущий от диска зрительного нерва к хрусталику. В эмбриональном периоде в этом канале проходит артерия, питающая стекловидное тело и хрусталик. Поверхность стекловидного тела покрыта тонкой оболочкой, граничащей непосредственно с внутренней пограничной мембраной сетчатки.

Стекловидное тело спаяно с окружающими тканями в нескольких местах: в зоне прикрепления вдоль плоской части цилиарного тела и задней поверхности волокон цинновой связки (ресничный поясок), в области задней поверхности капсулы хрусталика (ближе к его экватору), по окружности диска зрительного нерва и желтого пятна. К сетчатке стекловидное тело прикрепляется в местах прохождения ее сосудов, в областях, соответствующих экватору глазного яблока и местам прикрепления наружных мышц глаза. Сосудов и нервов стекловидное тело не содержит. Таким образом, стекловидное тело, заполняя полость глазного яблока, за исключением передней и задней камер глаза, способствует сохранению формы глаза и, оказывая давление на окружающие его оболочки (в первую очередь на сетчатку), удерживает их в нормальном состоянии. Нарушение связи стекловидного тела с окружающими тканями приводит к его отслойке. Следует учитывать также, что стекловидное тело является частью преломляющей системы глаза.

Заболевания стекловидного тела в большинстве случаев вторичны и развиваются вследствие воспалительных и дистрофических процессов сосудистой оболочки и сетчатки, травм глаза, при наличии инородных тел внутри глаза, высокой близорукости, внутриглазных паразитов, диабетической и гипертонической ретинопатии. Патологические процессы в стекловидном теле проявляются нарушением его прозрачности, помутнением, кровоизлияниями, деструкцией, разжижением и сморщиванием.

Наиболее часто изменения в стекловидном теле наблюдаются при воспалении сосудистой оболочки глаза. При иридоциклитах, хориоретинитах и увеитах отмечается серозная экссудация в стекловидное тело, ведущая к его помутнениям. Клетки экссудата, склеиваясь между собой и с другими продуктами воспаления, могут находиться в различных отделах стекловидного тела и имеют вид плавающих хлопьевидных помутнений различной величины, плотности и формы.

Для деструктивных процессов стекловидного тела характерно его разжижение и появление в нем хлопьевидных помутнений.

При нитчатой деструкции в стекловидном теле определяются тонкие нити серовато-беловатого цвета, переплетающиеся между собой. Нитчатая деструкция стекловидного тела наблюдается у больных атеросклерозом и с высокой осложненной близорукостью. При зернистой деструкции в стекловидном теле появляется взвесь мельчайших частиц в виде зерен серовато-коричневого цвета.

Зернистая деструкция стекловидного тела возникает вследствие воспалительных процессов в сосудистой оболочке глаза, наблюдается также при отслойке сетчатки, травме глаза и внутриглазной опухоли.

У больных с нарушениями холестеринового обмена и при сахарном диабете возможно развитие деструкции стекловидного тела с кристаллическими включениями холестерина, кальциевых и магниевых солей (Sinchisis scintillans — серебристо-золотистые мерцания). Кровоизлияния в стекловидное тело возникают у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом, при травмах глаза, внутриглазных операциях и вследствие других причин. Они могут приводить к образованию соединительнотканных шварт с последующей тракционной отслойкой сетчатки.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В стекловидное тело могут проникать паразиты в основном из субретинального пространства. Чаще обнаруживают цистицерк, реже филярии, эхинококк и др. Паразитов удаляют хирургическим путем. При проникающих ранениях глаза, а также во время операций, сопровождающихся вскрытием глазного яблока, возможно выпадение стекловидного тела. При этом происходят потеря его вещества, смещение и натяжение витреальных волокон в сторону раневого отверстия. Потеря не более 1/3 массы стекловидного тела замещается внутриглазной жидкостью. При потере большей массы стекловидного тела для предупреждения субатрофии глазного яблока показано замещение выпавшей части стекловидного тела изотоническим раствором натрия хлорида, силиконом, гиалоном и другими веществами, используемыми для этой цели.

При вывихе и подвывихе хрусталика (чаще травматического происхождения), а также после интракапсулярной экстракции катаракты в зрачковой области радужки возможно образование грыжи стекловидного тела, которая при контакте с эндотелием роговицы может привести к развитию буллезной дистрофии роговицы (см. Дистрофии роговицы — кератопатии). Обычно грыжа стекловидного тела не нарушает зрительных функций и не требует лечения. При грыже, контактирующей с эндотелием роговицы, рекомендуется витреоэктомия.

При проникающих травмах глаза в стекловидное тело могут попадать различные микроорганизмы и инородные тела (металлические и неметаллические), которые приводят к развитию воспалительного процесса (см. Иридоциклит, Эндофтальмит), а при длительном нахождении в глазу металлического инородного тела — к развитию сидероза или халькоза.

Основными признаками патологии стекловидного тела являются помутнения в нем, приводящие к понижению остроты зрения. Наличие и характер помутнений в стекловидном теле определяются с помощью офтальмоскопии, биомикроскопии, ультразвуковых исследований.

Для целенаправленной терапии необходимо проводить дифференциальную диагностику между воспалительными, дистрофическими и возрастными изменениями стекловидного тела. Лечение помутнений стекловидного тела при воспалительных процессах в сосудистой оболочке и сетчатке должно быть направлено на своевременное и полное устранение основной причины заболевания (см. Заболевания сосудистой оболочки глаза; Заболевания сетчатки). В последнее время для лечения заболеваний стекловидного тела широко применяют интравитреальную микрохирургию (витреошвартотомия и витреошвартэктомия).

Помутнения стекловидного тела воспалительного происхождения бывают только вторичными вследствие заболеваний сетчатки или увеального тракта. При этом в стекловидном теле появляются клеточные элементы и нитевидные отложения фибрина. Помутнения стекловидного тела имеют вид бело-серых точек и пятен, могут быть порошковидными, дисковидными, нитевидными и пленчатыми. Наблюдается экссудат в виде точек и узелков по ходу фибрилл стекловидного тела, в котором образуются тяжи и пленки. При хроническом воспалении внутренних оболочек глаза в стекловидном теле определяется отложение множественного мелкоточечного пигмента коричневого цвета. Локализуются помутнения в передних, средних, задних отделах стекловидного тела или во всех его отделах. Острота зрения снижается в различной степени.

Лечение заключается в интенсивной терапии основного воспалительного заболевания глаза. При выраженных воспалительных явлениях радужки и ресничного тела — инстилляции 0,25 % раствора скополамина гидробромида или 1 % раствора атропина сульфата, кортикостероиды (0,1 % раствор дексаметазона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,5—2,5 % суспензия гидрокортизона, глазные капли пренацид). Обязательно проводят общее противовоспалительное, десенсибилизирующее, а при необходимости — специфическое лечение (см. Ириты и иридоциклиты; Хориоидиты). Для рассасывания помутнений в стекловидном теле местно назначают инстилляции 2—3 % раствора калия йодида 3—4 раза в день, 0,1 % раствора лидазы 3—4 раза в день, 1—8 % раствора этилморфина гидрохлорида 3 раза в день (в постепенно возрастающей концентрации), инъекции кислорода под конъюнктиву по 1—1,5 см3 через 1—2 дня, подконъюнктивальные введения 2—3 % раствора натрия хлорида по 0,3— 0,5 мл; электрофорез лидазы (с анода, 32 УЕ на процедуру, сила тока 0,5—1,5 мА, ежедневно по 15 мин, 15—20 процедур) с последующим применением ультразвука. После месячного интервала проводят электрофорез стекловидного тела и 3 % раствора калия йодида (по 15 процедур) через ванночковый электрод. Общее лечение: осмотерапия, аутогемотерапия, тканевая терапия (экстракт алоэ жидкий для инъекций, ФиБС, стекловидное тело, торфот, экстракт плаценты для инъекций), подкожные введения лидазы.

Изменения стекловидного тела при миопической болезни. Частота и степень деструктивных изменений стекловидного тела обычно не зависят от степени миопической рефракции.

Изменения стекловидного тела заключаются в разрушении его трабекулярной сети: трабекулы разрознены, фибриллы стекловидного тела расщепляются и затем склеиваются в грубые пучки.

Наблюдается разжижение геля стекловидного тела. В проходящем свете фибриллы видны в виде темных пятен или хлопьев на фоне глазного дна. При движении глаз они легко смещаются. Количество их бывает различным. Помутнения эти довольно стабильны и мало меняются с течением времени.

При высокой миопии вследствие деструкции стекловидного тела может возникнуть его отслойка с наиболее частой локализацией в заднем отделе глазного дна. При этом задняя пограничная мембрана стекловидного тела отрывается от места своего прикрепления вокруг диска зрительного нерва. Офтальмоскопически отмечается появление овального или круглого кольца в мембране стекловидного тела, которое как бы плавает перед диском зрительного нерва. Иногда в мембране стекловидного тела обнаруживается несколько дырчатых отверстий. Отслойка стекловидного тела в заднем отделе глаза нередко является предвестником отслойки сетчатки.

Лечение. При прогрессирующих патологических формах близорукости показаны препараты кальция, витамины (В2, С, К, РР), внутримышечные инъекции рибофлавин-мононуклеотида, внутрь — рутин, аскорутин, аминокапроновая кислота. Для рассасывания помутнений стекловидного тела, возникших вследствие миопической болезни, инсталлируют йодистые препараты в виде 1—3 % растворов калия йодида и 1—6 % раствор этилморфина гидрохлорида в возрастающей концентрации. Путем электрофореза вводят стекловидное тело и 3 % раствор калий йодида по 15 процедур через ванночковый электрод. Йодистые препараты дают также внутрь (3 % раствор калия йодида по столовой ложке 3 раза в день 10—15 дней). Внутривенно вливают 40 % раствор глюкозы по 20 мл с 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты (20— 25 вливаний), делают инъекции кислорода под конъюнктиву по 1—1,5 см3; парентерально — тканевые препараты (экстракт алоэ, ФиБС, пелоидодистиллат для инъекций). Тканевые препараты не следует назначать детям в период роста и полового созревания. Рекомендуется микроволновая терапия ежедневно или через день, 20 процедур на курс.

Гемофтальм полный возникает чаще при тяжелых контузиях глаза и проникающих его ранениях. При этом стекловидное тело пропитывается излившейся кровью. Резко падает острота зрения. При боковом освещении за хрусталиком видна аморфная масса с красноватым оттенком. Рефлекс с глазного дна отсутствует. Состояние стекловидного тела и сетчатки, характер гемофтальма определяются с помощью ультразвуковых исследований. Функция сетчатки при гемофтальме исследуется с помощью хроматической электроретинографии.

Лечение проводят в условиях стационара. В свежих случаях — постельный режим с бинокулярной повязкой, холод на область глаза на 2—3 ч. Для предупреждения возможных новых кровоизлияний больному дают внутрь препараты кальция, местно — инстилляции 3 % раствора кальция хлорида, 2 % раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой и рибофлавином 3—4 раза в день, 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида 2 раза в день. Под конъюнктиву вводят 12,5 % раствор дицинона по 0,5 мл 3 дня подряд. Общее лечение в этот период: внутрь — рутин по 0,02 г, викасол по 0,015 г, аскорбиновая кислота по 0,2 г, дицинон по 0,25 г 3 раза в день; внутримышечно — 10 % раствор кальция глкжоната по 5—10 мл, 12,5 % раствор дицинона по 2 мл. Спустя 1—2 дня после возникновения гемофтальма начинают лечение средствами, обладающими рассасывающим действием. Местно назначают в каплях 3 % раствор калия йодида, растворы этилморфина гидрохлорида в возрастающих концентрациях (1—6 %), 0,1 % раствор лидазы, 0,1 % раствор ронидазы.

Для замедления образования соединительной ткани в стекловидном теле показаны кортикостероиды в инстилляциях и под конъюнктиву (0,1 % раствор дексаметазона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,5—2,5 % суспензия гидрокортизона), а также па-рабульбарные инъекции коллализина (10 КЕ растворяют в 0,5 мл 0,5 % раствора новокаина, вводят через день, 10 инъекций на курс, при аллергической реакции введение препарата отменяют), фибринолизина (1000 ЕД растворяют в 0,5 мл 2 % раствора новокаина). Вводят парабульбарно также лекозим в дозе 2 FGP через день, 5 инъекций на курс лечения. Рекомендуется введение под конъюнктиву также 0,2 мл (750 ЕД) гепарина, 0,3 мл раствора стрептодеказы для инъекций (30 000— 45 000 ФЕ). Для предупреждения возможных осложнений при лечении стрептодеказой (значительный отек) необходимо за 1 ч до ее введения под конъюнктиву ввести 0,3 мл 0,1 % раствора дексаметазона. Стрептодеказу назначают при отсутствии общих для ее введения противопоказаний (острые стрептококковые инфекции, очаги хронической инфекции в стадии обострения, склонность к аллергическим реакциям, геморрагический диатез, выраженная аллергическая реакция после первой инъекции стрептодеказы).

Вводят кислород под конъюнктиву каждые 2—3 дня по 0,5 см3, 2—3 % раствор натрия хлорида по 0,2—0,5 мл; внутривенно — 10 % раствор натрия хлорида, 40 % раствор глюкозы, 10 % раствор натрия йодида. Назначают аутогемотерапию в виде внутримышечных инъекций по 2—4—6—8 мл крови, взятой из вены больного; тканевую терапию (экстракт алоэ жидкий для инъекций, ФиБС, пелоидодистиллат для инъекций, стекловидное тело). Полезны подкожные введения лидазы по 64 УЕ через день (10—15 инъекций), электрофорез папаина, фибринолизина, 1—10 % раствора калия йодида, 1—3 % раствора этилморфина гидрохлорида (дионина), лидазы, стекловидного тела. Проводят электрофорез лидазы (с анода, 32 УЕ на процедуру, сила тока 0,5—1,5 мА, ежедневно по 15 мин, 15—20 процедур) с последующим применением ультразвука. После месячного интервала назначают электрофорез стекловидного тела и 3 % раствора калия йодида по 15 процедур через ванночковый электрод; электрофорез 0,5 % раствора протолизина (с анода, сила тока 1,5 мА, сеанс 15 мин). Показаны ультразвуковые процедуры: фонофорез калия йодида, алоэ, гепарина.

При неэффективности медикаментозной терапии в течение первых 7—10 дней для предупреждения неблагоприятного действия излившейся крови на сетчатку и образования грубых шварт в стекловидном теле, которые могут привести впоследствии к тракционной отслойке сетчатки и субатрофии глаза, следует удалить излившуюся кровь по методу Неддена или путем витрэктомии с последующим введением изотонического раствора натрия хлорида, гиалуронидазы, гиалона или луронита. В случаях хирургического вмешательства при гемофтальме последующие лечебные мероприятия направлены на рассасывание оставшихся помутнений стекловидного тела.

Гемофтальм частичный наблюдается при травмах глаз, геморрагической глаукоме, диабетической ретинопатии, артериальной гипертензии, атеросклерозе и других заболеваниях. Острота зрения снижается в различной степени в зависимости от количества излившейся крови и зоны ее распространения в стекловидном теле. За хрусталиком определяются красноватого цвета помутнения в виде неправильной формы гомогенных образований. хлопьев, перемещающихся при движении глаза. При этом в свободных от излившейся крови зонах стекловидного тела имеются полупрозрачные участки с сохранением рефлекса с глазного дна. Иногда сквозь эти участки видны некоторые детали глазного дна.

Лечение проводят в зависимости от причин (диабетическая ретинопатия, артериальная гипертензия и др.), вызвавших гемофтальм. Местное и общее лечение такое же, как при полном гемофгальме, однако меньшее по интенсивности. Медикаментозное лечение должно проводиться длительно; нередко оно дает положительный результат. Хирургические методы лечения частичного гемофтальма применяются редко (см. Гемофтальм полный).

Эндофтальмит — гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока, при котором гной пропитывает стекловидное тело или формируется абсцесс в стекловидном теле. Может произойти полное расплавление внутренних оболочек глазного яблока.

Эндофтальмит развивается в результате инфицирования внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, главным образом после проникающего ранения глаза, полостных операций на глазном яблоке, при прободных язвах роговицы или, значительно реже, вследствие метастазирования возбудителя из какого-либо очага воспаления при гнойных септических процессах в ткани глаза.

Характерны боли в глазу, умеренный отек век и конъюнктивы, резкая смешанная инъекция глазного яблока и резкое снижение остроты зрения, иногда до светоощущения. Эндотелий роговицы отечен, в передней камере нередко имеется гипопион или фибринозный экссудат. Радужка гиперемирована, инфильтрирована. При наличии прозрачного хрусталика в начальном периоде развития эндофтальмита при исследовании в проходящем свете видны плавающие помутнения в стекловидном теле, затем появляется желто-серый или желто-зеленоватый рефлекс с глазного дна. При исследовании в проходящем свете отмечается резкое ослабление рефлекса с глазного дна или его отсутствие.

Характерным признаком эндофтальмита является образование абсцесса в стекловидном теле, который обусловливает желтоватое свечение зрачка. Внутриглазное давление, обычно снижается, гнойный септический эндофтальмит быстро переходит в панофтальмит. В регрессивном периоде развития эндофтальмита рефлекс за хрусталиком приобретает беловатый оттенок вследствие образования на месте абсцесса соединительной ткани. Поверхность экссудата стекловидного тела гладкая. Появляются грубые соединительнотканные шварты. Это нередко ведет к тракционной отслойке сетчатки, субатрофии глазного яблока.

Лечение. При септическом эндофгальмите — массивная общая и местная противовоспалительная терапия антибиотиками в комбинации с сульфаниламидами и осмотерапия. Местно под конъюнктиву вводят бензилпенициллина натриевую соль ежедневно по 200 ООО ЕД, стрептомицин-хлоркальциевый комплекс по 100 ООО ЕД или мономицин по 50 000 ЕД, 20—40 мг гентамицина сульфата, 50—100 мг ампициллина, 10 мг карбенициллина динатриевой соли, 50 мг цефалоридина, 5 мг полимиксина сульфата В, 50 мг канамицина, 40 мг тобрамицина. Эти антибиотики применяют также парабульбарно.

Переднюю камеру глаза промывают раствором трипсина (1:5000) и вводят в нее 0,1—0,25 мл растворов антибиотиков: 2 мг левомицетина, 2 мг эритромицина, 2,5 мг неомицина сульфата, 0,1 мг полимиксина сульфата В, 5 мг стрептомицина, 10 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли. В стекловидное тело вводят 0,1 мл (2000 ЕД) бензилпенициллина натриевой соли, 1 мг стрептомицина, 8 мкг/мл гентамицина.

Общее лечение заключается в назначении больших доз антибиотиков. Внутримышечно вводят бензилпенициллина натриевую соль по 250 000 ЕД через каждые 4 ч в комбинации с 500 000 ЕД стрептомицина сульфата 2 раза в день (на курс — до 10 000 000—15 000 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли и 5 000 000—8 000 000 ЕД стрептомицина сульфата), 4 % раствор гентамицина по 40 мг ежедневно; внутривенно — бензилпенициллина натриевую соль, ристомицина сульфат, имипенем, нетромицин (см. Флегмона глазницы). Внутрь рекомендуются рулид, ципробай, амоксиклав, кларитромицин, эритромицин по 0,25 г, метациклина гидрохлорид по 0,3 г, левомицетин по 0,5 г, ампициллин по 0,25 г, оксациллина натриевая соль по 0,25 г, офлоксацин (таривид); сульфаниламиды: сульфадимезин по 1 г 4 раза в день, сульфапиридазин-натрий — 2 г в 1-й день и по 0,5—1 г в последующие 5—7 дней; внутривенно — 40 % раствор гексаметилентетрамина по 5—10 мл ежедневно (12— 15 вливаний).

При начальных явлениях травматического эндофтальмита рекомендуется парацентез с промыванием передней камеры глаза раствором бензилпенициллина натриевой соли (100 000 ЕД) и стрептомицин-хлоркальциевого комплекса (100 000 ЕД), разведенными в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Применяют также кортикостероидную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и рассасывающую терапию. Часть гнойно-измененного стекловидного тела удаляют (витрэктомия и криовитрэктомия). Несмотря на проводимое интенсивное комплексное лечение, функции глаза удается сохранить лишь в редких случаях, глазное яблоко впоследствии подвергается субатрофии.


----

Статья из книги: Фармакотерапия глазных болезней | Морозов В. И., Яковлев А. А.