Методика диафаноскопического исследования

Описание

↑ Объект исследования, физические основы и принципы диафаноскопии

Под диафаноскопией понимается осмотр просвечиваемых тканей. Это дает возможность выявить участки, пропускающие видимый свет хуже или лучше, чем обычно. Естественно, что лучи, направляющиеся к наблюдателю, должны прежде пройти сквозь просвечиваемый объект. Как правило, для диафаноскопии (например, придаточных пазух носа, век, кистей рук, ушных раковин и др.) оптимальным является положение, когда изучаемый объект находится между источником света и наблюдателем. Но диафаноскопия глазного яблока возможна, а иногда и более эффективна при иных вариантах взаиморасположения источника света и наблюдателя, в том числе и при таком, когда они находятся по одну сторону от исследуемого объекта. Это обусловлено известными особенностями глаза как органа: его шаровидностью и большой смещаемостью, наличием зрачка, оболочек, отражающих свет, прозрачностью преломляющих сред и др.

Помутнения роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела лишь частично задерживают свет. Сосудистые сплетения глазного яблока в его оболочках очень тонки и нежны, а потому довольно светопроницаемы; только наиболее крупные из сосудов создают тени. Источником более выраженного тенеобразования могут служить скопления пигмента крови в массивных внутриглазных кровоизлияниях. Однако главным тенеобразующим фактором как в здоровом, так и в больном глазу является пигмент сосудистого тракта. На местах нормального и, особенно, патологического утолщения тканей, содержащих меланин, возникают плотные тени. Нельзя, наконец, не отметить, что и в толще склеры поглощается значительная часть света. Поэтому не всякие инородные тела, находящиеся в склере, могут быть обнаружены при диафаноскопии, а лишь те из них, которые обладают либо более выраженной непрозрачностью, чем склера (например, осколки металла), либо значительно большей прозрачностью (например, осколки стекла).

Существует еще одна важная зависимость. Как можно видеть из рис. 60,





условия для различения объекта тем хуже, чем больший слой тканей отделяет тенеобразующий объект от поверхности, на которую смотрит исследователь. Диффузное свечение этих тканей ослабляет или полностью уничтожает тень и полутени от рассматриваемого объекта. Отсюда правило: чем ближе к рассматриваемой поверхности лежит тенеобразующий или тенеослабляющий объект, тем выше разрешающая способность метода, тем более мелкие осколки, сосуды, кисты и другие образования удается распознать.

Особенно типичны для глаза объекты, наибольший размер которых составляет всего несколько миллиметров. При расположении этих объектов в толще тканей — на глубине 3 мм и более от рассматриваемой на просвет поверхности — их почти не удается видеть диафаноскопически.

Зачастую при диафаноскопии стремятся заводить источник света как можно глубже за глаз и вести просвечивание сзади. Это далеко не всегда необходимо. Хорошо прикрытый с боков источник света может подводиться вплотную к глазу и спереди: к роговице или к склере. Таким образом освещают все содержимое глазного яблока и осматривают не только передние, но, используя вращения глаза, и экваториальные его отделы.

При просвечивании сзади и осмотре спереди чаще следят за свечением зрачка, реже — за рисунком светотеней на склере и еще реже—за световым пятном от трансиллюминатора на внутренней стенке глаза, для чего используются офтальмоскоп или гониоскоп. При этом на дне глаза или в углу передней камеры можно уловить световое пятно, соответствующее тому месту на склере или лимбе, на которое снаружи направлен ограниченный, но достаточно сильный пучок света.

Когда и просвечивание и осмотр проводятся спереди, в глаз наблюдателя могут попасть только лучи, отраженные от внутренних оболочек исследуемого глаза. В этом варианте диафаноскопия проводится при диффузном освещении. Лучшими входными (конечно и выходными) «воротами» для света является зрачок. Просвечивание через склеру и сосудистую также применяется, но оно сопровождается поглощением в оболочках большой доли светового потока.

Если свет входит в исследуемый глаз спереди (через зрачок) и рассматривается также передний отдел глаза, на поверхности склеры наряду с тенями можно наблюдать иногда и полутени. Так, при высоких опухолях цилиарного тела соответственно основанию опухоли возникает интенсивная тень (рис. 61).





Массой опухоли в этом месте задерживается свет, не только отраженный от глазного дна, но не пропускаются наружу также и те лучи, которые освещают опухоль непосредственно через зрачок. Возникшая в проекции опухоли на склеру тень (а) по направлению к экватору переходит в полутень (б). Образование последней связано с тем, что для некоторой части прямых лучей из основного пучка, входящего через зрачок в глаз, опухоль становится препятствием и участок глазного дна, расположенный за ней, освещается только отраженными лучами. В то же время симметричные участки глазного дна освещаются также и прямыми лучами, а потому и светятся более сильно.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Как и гониоскопия, диафаноскопии применяется по специальным показаниям. Но следует помнить, что элементы ее неизбежно присутствуют при биомикроскопии и офтальмоскопии. Не лишне заметить, что такое бесконтактное просвечивание тканей глаза может оказаться полезным в диагностике свежих прободных ранений глазного яблока.

Для контактного просвечивания глаза и его придатков существуют специально созданные приборы. Прежде чем приступить к ознакомлению с ними, целесообразно разграничить возможные виды такого исследования.

По целевому назначению исследование можно подразделить на поисково-диагностическое (нередко предоперационное) и вспомогательно-операционное (при хирургической обработке ран, извлечении инородных тел и опухолей из глаза и т. п.). В первом случае диафаноскопия обычно носит характер обзорной, во втором— уточняющей. В процессе операции могут уточняться характер, размер и локализация нормальных и патологических образований в глазу. Для обзорной диафаноскопии используется диффузный засвет широкой зоны, для уточняющей— наряду с диффузным освещением может применяться и локальное, при котором направленно освещается небольшой участок тканей.

Для обзорной и уточняющей диафаноскопии глазного яблока применяются два вида трансиллюминации (просвечивания): а) через роговицу; б) через склеру.

Транссклеральное просвечивание может быть передним (преэкваториальным) или задним (постэкваториальным). Последнее обычно требует разреза конъюнктивы и применяется при так называемой «кровавой» диафаноскопии. Просвечивание через роговицу чаще ведется в транспупиллярном варианте, реже свет направляется мимо зрачка.

В зависимости же от того, какое место выбирается для осмотра, мы различаем две разновидности собственно диафаноскопии: склеральную и иридо-лимбо-корнеальную. В последнем случае объектом наблюдения нередко является только зрачок (такая диафаноскопия по существу является пупиллярной).

С учетом дополнительно применяемой для наблюдения аппаратуры, кроме обычной диафаноскопии, когда проводится простой (или с использованием увеличения) визуальный осмотр, следует выделить «диафанобиомикроскопию», «диафаноофтальмоскопию» и «диафаногониоскопию». Они могут быть полезны для обнаружения и локализации образований, которые вообще не дают теней.

Наконец, по способу регистрации наблюдаемой картины следовало бы различать диафаноскопию и «диафанографию». Последняя пока еще почти не находит применения.

В зависимости от целей исследования и выбирается подходящий прибор как для просвечивания, так и для осмотра.

↑ Аппаратура для контактного просвечивания глаза

Наряду с диафаноскопами — приборами, специально предназначенными для контактного просвечивания глаза, офтальмологами используются и другие более или менее приспособленные осветители. В одних осветителях лампочка подносится вплотную к тканям. Она расположена на конце длинного, иногда гибкого стержня, который позволяет заводить источник света в глубину тканей не по прямому, а по изогнутому каналу. В других — имеется световод той или иной конструкции, позволяющий подводить свет к тканям без опасности их нагрева, поскольку лампочка находится на отдалении. Иногда осветитель комбинируется с измерителем (локализатором-отметчиком для склеры), а иногда и с диатермокоагулятором и даже со счетчиком бета-частиц.

Естественно, при просвечивании спереди можно применить значительно более сильные источники света. В то же время просвечивание сзади (особенно когда осветитель через маленький разрез нужно продвинуть до заднего полюса глазного яблока) невозможно без миниатюрных, специально приспособленных к кривизне глаза трансиллюминаторов.

Наиболее универсален по своим возможностям осветитель, построенный по типу склеральной лампы Ланге. Он выпускается отечественной промышленностью серийно (рис. 62).





В этом трансиллюминаторе, сделанном на основе ручного электрического офтальмоскопа (ЭО-61), сочетаются достаточно сильный источник света и тонкий, слегка изогнутый на конце световод. Осветитель (1)—лампочка 6 вт, 0,18 а, помещен в непрозрачный кожух (2), На пути лучей установлен конденсор (3), придающий лучам параллельный ход. К кожуху присоединяется стеклянный конус (4), выполняющий роль световода. Благодаря тому, что вся его поверхность (кроме площадок на усеченной вершине и на основании) имеет зеркальное покрытие, защищенное снаружи слоем краски, свет, многократно отражаясь от стенок кожуха, направленно перемещается внутри него и в виде узкого, сильного, но расходящегося пучка выходит на вершине конуса (5). Прибор позволяет вести просвечивание век и глазного яблока (как в транскорнеальном, так и в трансклеральном вариантах) . Светить можно не только из конъюнктивальных сводов (переднее транссклеральное просвечивание); «клюв» инструмента через узкую рану в конъюнктиве без особых трудностей заводится далеко за глазное яблоко (заднее транссклеральное просвечивание). Все это делается без опасения перегрева соседних тканей, так как лампочка находится на значительном удалении от них.

Многие из известных трансиллюминаторов предназначаются либо для просвечивания глаза только спереди (транскорнеально или транссклерально), либо только для просвечивания глаза сзади (танссклерально).

Для транскорнеального и переднего транссклерального просвечивания может быть использована лампа Закса (рис. 63, I),





но наиболее удобным, по-видимому, является трансиллюминатор Ушакова (рис. 63, II). Этот прибор изготавливается следующим образом. От стеклянного конуса — световода ЭО примерно на середине расстояния между вершиной и основанием отрезается узкая часть и срез полируется. На конец оставшейся широкой части (диаметр около 8 мм) надевается резиновая манжетка высотой в 10 мм, которая своим гладким бортиком на 2—3 мм выступает над стеклянной площадкой новой усеченной вершины конуса. Свободный край манжетки после анестезии устанавливается на лимб или на другой участок глаза. Это позволяет приближать световод почти до прямого контакта с глазным яблоком без опасения повредить ткани и направлять весь световой поток через просвечиваемый участок. Вместо обычно используемой в ЭО-61 лампочки в этом приборе лучше применить несколько более мощную (7 вт, 0,5 а).

За рубежом широко применяется аналогичный прибор Финхофа (рис. 63, III). Достоинством этого прибора является батарейное питание.

Новые возможности открываются благодаря использованию волоконной оптики. Сохраняя миниатюрность, эти трансиллюминаторы обладают способностью давать очень сильный и, вместе с тем, «холодный» свет (рис. 63, IV). Благодаря этому время исследования строго не лимитируется.

Для заднего транссклерального просвечивания первоначально прибегали к урологическим осветителям: приспосабливали для этой цели катетеры из достаточно жесткой резины с цистоскопической лампочкой на конце, иногда использовали детский цистоскоп из металла (рис. 64, I).





В последние годы офтальмологи все шире прибегают к миниатюрным лампочкам на длинном и тонком гибком стержне (рис. 64, II), которые в хирургии и нейрохирургии используются для освещения в глубине ран. Недостаток указанных конструкций — нагрев соседних тканей лампочкой и нерациональное рассеивание света во всех направлениях. Приборы, дающие сильный свет, но вместе с тем способные вызвать перегрев тканей, могут быть использованы лишь для кратковременных исследований.

О сравнительной силе света некоторых трансиллюминаторов можно составить представление по следующим данным, которые были получены на нашей кафедре Михайловым (1968). Освещенность на расстоянии 25 мм от конца трансиллюминатора Ушакова составляет около 7600 лк; при тех же условиях трансиллюминатор на базе ЭО-61 с обычной насадкой дает 1250 лк, а лампочка цистоскопа — всего 50 лк.

↑ Общие рекомендации по технике исследования

Прежде всего необходимо тщательно проверить надежность контактов в приборе, соответствие установки трансформатора вольтажу лампочек. Свет трансиллюминатора должен быть не только достаточно сильным, но и немигающим, а освещение — равномерным по площади. Последнее легко проверить, отбросив свет от прибора на стену с расстояния в 20—30 см. Целесообразно иметь устройство, позволяющее изменять интенсивность светового потока в процессе исследования (в рукоятке транс-иллюминатора или в трансформаторе). В смотровой должна быть предусмотрена возможность быстрого изменения общей освещенности, вплоть до полной темноты.

Если диафаноскопия не сочетается с операцией, достаточно протереть наконечник спиртом, осушить его и убедиться в отсутствии трещин, зазубрин, острых выступов и т. д. Попутно (на ощупь) проверяется — не слишком ли силен нагрев наконечника прибора при включении осветителя в сеть: при 10-секундной экспозиции температура той части прибора, которая вплотную или почти вплотную прикладывается к тканям, не должна заметно превышать температуры тела. Перед операцией наконечник осветителя стерилизуют погружением резиновых манжет в спирт, диоцид или тройной раствор. Стеклянные части протираются спиртом, а на корпус осветителя надевается матерчатый стерильный чехол.

К исследованию глазного яблока можно приступать после анестезии роговицы и конъюнктивы (достаточны трехкратные инстилляции 0,25% раствора дикаина с интервалом в одну минуту). Иногда, несмотря на хорошую анестезию, больной из осторожности постепенно отводит голову от прибора. Чтобы избежать этого, еще до начала исследования больного просят слегка прислонить голову затылком к стенке и запрокинуть кверху подбородок. Веки разводят с помощью векорасширителя, векоподъемников или просто оттягивают пальцами.

Весьма существенной является подготовка условий, которые максимально способствовали бы различению даже слабоконтрастных объектов в зоне осмотра.

1. Какой для этого должна быть освещенность в помещении? Изучать слабое свечение объектов лучше всего в полной темноте. При этом удается улавливать очень небольшие различия в яркости свечения тех или иных отделов глаза.

2. В какие сроки после затемнения нужно приступать к исследованию? Можно начинать исследование медленно, но если ожидаемая тень не улавливается, лучше не спешить с выводами. После 5—10-минутной адаптации к темноте тень может оказаться отчетливо видимой.

3. Но каким же образом можно начать исследование в темноте? Для установки прибора на глаз больного используют свет самого трансиллюминатора при минимальном накале нити лампы, по возможности защищая собственные глаза от прямого света и дезадаптации.

4. Как должен располагаться трансиллюминатор в ходе исследования? Осветитель следует всегда ориентировать так, чтобы весь световой поток направлялся в исследуемый глаз. Это достигается при полном контакте торцевой части наконечника с наружной капсулой. Если прибор без дефектов, то при правильном положении его прямой свет не должен проходить в зазор между наконечником и оболочками. В соответствии с этим и изменяется ориентация осветителя при осмотре различных отделов глаза.

5. Как быть, когда источником излишне яркого света оказывается зрачок, сильно светящийся при заднем транссклеральном просвечивании? Если нужно осмотреть не зрачок, а склеральную зону, то его необходимо прикрыть накладыванием на роговицу смоченного физиологическим раствором ватного диска либо просто с помощью указательного пальца, который подводится к роговице почти до соприкосновения. Полезным, наконец, может оказаться сильный медикаментозный миоз.

6. Какой силой света трансиллюминатора лучше всего пользоваться? На этот вопрос ответить не легко, а однозначно — вообще невозможно. Стремление применять очень яркий источник света не всегда оправдано, так как в некоторых случаях яркостный контраст объекта и фона при этом не возрастает, а уменьшается. Очертания наметившегося было фокуса смазываются, вплоть до полного его исчезновения. Нередко при уменьшении яркости источника света этот фокус становится вновь заметным. С другой стороны, для исследования некоторых грубых патологических образований, расположенных в среде, плохо пропускающей свет (например, плоская часть цилиарного тела), выгодно использовать как можно более сильные трансиллюминаторы. Лампочку порой приходится эксплуатировать в режиме перекала.

Теперь, зная оптимальные условия для диафаноскопии и познакомившись с устройством приборов, вы можете приступить к тренировочным упражнениям.

Упражнение 1. Подготовка серийного трансиллюминатора к работе и приобретение первоначальных навыков манипуляций с прибором.

1. Возьмите электроофтальмоскоп ЭО-61 и включите его в сеть (через понижающий трансформатор).

2. Установите наибольшую диафрагму (надпись «свободно» на переднем барабане).

3. Переместите движок реостата вверх и вниз, обращая внимание на то, достаточно ли ярко световое пятно при верхнем положении движка и плавно ли изменяется накал лампочки при его перемещениях. Если это так, то отвинтите офтальмоскопическую головку и замените ее диафаноскопической насадкой.

4. Возьмите теперь прибор в руку, как писчее перо. Удерживая его таким образом, потренируйтесь в перемещениях движка реостата большим или указательным пальцами, не прибегая к помощи второй руки. Помните, что во время операций эти действия вам придется выполнять «на ощупь», так как на прибор будет надет стерильный чехол. Поэтому постарайтесь приобрести автоматизм в управлении трансиллюминатором.

5. Теперь можно познакомиться с собственно просвечиванием живых тканей и возникающей при этом диафаноскопической картиной. В затемненном помещении приложите торец световода к подушечке любого из пальцев вашей руки. Посмотрите на палец со стороны ногтя. Сейчас вы видите нормальную диафаноскопическую картину мягких тканей. Положите на ноготь кусочек черной бумаги, и вам станет ясен основной принцип диафаноскопического исследования. Заодно подумайте, почему в этом случае не видна кость.

6. Изготовьте из парафина шарик диаметром около 25 мм (лучше воспользоваться энуклеированным глазом животного). Проткните его (или энуклеированный глаз) инъекционной иглой с мандреном; иглу извлеките, а мандрен оставьте неизвлечен-ным. Приставьте вплотную к шарику (глазу) наконечник трансиллюминатора. Смещая его клювовидный конец по поверхности шарика (глаза), найдите условия, при которых лучше всего видна тень от мандрена. Обратите особое внимание на то, что части мандрена, расположенные на разной глубине, видны далеко не одинаково. Убедитесь в справедливости всех приведенных выше рекомендаций, касающихся выбора оптимальных условий общего и местного освещения.
Приступая к поисково-диагностической трансиллюминации, необходимо усвоить нормальную диафаноскопическую картину.

Диафаноскопическая картина различных отделов глаза неодинакова. Ткани века при просвечивании представляются розовыми, с ярким световым пятном соответственно местоположению трансиллюминатора. К периферии от него яркость постелено убывает. Чтобы заметить крупные поверхностные сосуды кожи век, нужно ослабить освещение и адаптироваться к темноте. Каких-либо иных деталей при диафаноскопии нормальных век выявить не удается.

Еще более скудна диафаноскопическая картина нормальной глазницы. Это едва светящиеся поля, окруженные участками более сильного свечения придаточных пазух носа.

Глазное яблоко, как уже указывалось, просвечивают либо транссклерально, либо транскорнеально.

При транссклеральном просвечивании зрачок в норме начинает равномерно светиться интенсивно-розовым или красновато-желтым светом (рис. 65).





Радужка задерживает свет так же, как и все остальные отделы сосудистого тракта. Поэтому глазное яблоко, за исключением области зрачка, светится слабо и довольно равномерно.

При более сильном транскорнеальном просвечивании (прибором Ушакова) выявляется неоднородная оптическая плотность разных участков переднего отдела нормального глазного яблока. Такая картина представлена на рис. 66.





При этом способе трансиллюминации можно отчетливо увидеть всю переднюю границу цилиарного тела. Неприкрытая диафаноскопом часть роговицы и лимба сильно освещена, а по соседству за счет corona ciliaris создается интенсивная тень с четким передним краем. Граница света и тени служит ориентиром для диафаноскопической локализации угла передней камеры. Несколько далее к экватору можно заметить поясок более слабой тени, соответствующей проекции на склеру плоской части цилиарного тела, вплоть до зубчатой линии.

При такой методике диафаноскопии без труда определяется ширина цилиарного тела. Если окажется, что оно несколько растянуто в передне-заднем направлении (как бывает при высокой миопии), то это полезно учитывать при операции, например, по поводу отслойки сетчатки.

Собственно сосудистая оболочка, по сравнению с цилиарным телом, задерживает света меньше и просвечивает сильнее. На фоне светящегося глазного яблока можно уловить также полоски затемнения, которые возникают по ходу прямых мышц глаза, и очень тоненькие извитые полоски теней от вортикозных и крупных эписклеральных вен.

Индивидуальная вариабельность в степени свечения при диафаноскопии глазного яблока обусловлена прежде веего разным количеством пигмента в сосудистом тракте. Обычно у блондинов свечение значительно более сильное, чем у брюнетов. С возрастом в связи с депигментацией сосудистого тракта и некоторым истончением склеры глаза начинают просвечиваться лучше. То же наблюдается и у лиц с высокой близорукостью.

Упражнение 2. Приобретение навыков трансиллюминации глаза больного и знакомство с нормальной диафаноскопической картиной.

1. Подготовьте к работе прибор, пригласите больного (желательно с расширенными зрачками), которому показано диафаноскопическое исследование, хорошо анестезируйте оба глаза и затемните помещение. Начинать исследование всегда полезно с контрольной диафаноскопии здорового глаза.

2. После нескольких минут адаптации включите прибор и слегка прижмите торец световода к верхнему веку (выше хряща). Теперь посмотрите на зрачок: он светится красным светом. Смещая трансиллюиминатор вместе с тканью век и прикладывая его к разным участкам, просветите глазное яблоко со всех доступных направлений, не забывая наблюдать за зрачком. Вы применили сейчас наиболее щадящий метод преэкваториального просвечивания, который может быть полезен при обследовании особо чувствительных больных.

3. Обработайте наконечник прибора спиртом. После просушки введите его за веко и разверните так, чтобы торец световода уперся в конъюнктиву хряща или свода (рис. 67).





Сейчас вы видите диафаноскопическую картину века. Изменяя яркость света и перемещая наконечник, понаблюдайте, что при этом происходит.

4. Разверните теперь световод торцом к склере и, придерживая пальцами другой руки веки больного, познакомьтесь с диафаноскопической картиной при транссклеральном просвечивании, которое постарайтесь провести со всех доступных позиций.

5. Установите торец световода в центр роговицы и внимательно осмотрите область, прилегающую к лимбу. Свет от серийного прибора недостаточен, чтобы стала видна тень всего ресничного тела, но переднюю часть ее вы все же различите Если вы располагаете прибором типа трансиллюминатора Ушакова, воспроизведите технику манипуляции с ним, как это показано на рис. 68.





6. По окончании исследования закапайте больному раствор флюоресцеина и синтомицина (сульфацила), после чего проконтролируйте себя, достаточно ли осторожно выполнена манипуляция и нет ли участков прокрашивания, т. е. не поврежден ли эпителий. Если это произошло,— сделайте необходимые выводы на будущее.

----

Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.